Gastrointestinalno (GI) krvarenje može se pojaviti bilo gdje od usta do anusa, a krvarenje može biti vidljivo (manifestno) ili skriveno (okultno). Kliničke manifestacije gastrointestinalnog krvarenja ovise o mjestu i jačini krvarenja. (Vidi također Varikoziteti i Vaskularne gastrointestinalne lezije)

Hematemesis is vomiting of red blood and indicates upper GI bleeding, usually from a peptic ulcer, vascular lesion, or varix. Povraćanje sadržaja poput taloga kave je povraćanje tamno smeđeg, granuliranog materijala poput kave. Povraćanje tamnije krvi (poput taloga crne kave) pojavljuje se kod krvarenja koje je usporilo ili se zaustavilo, s pretvaranjem crvenog hemoglobina u smeđi hematin pod djelovanjem želučane kiseline.

Hematokezija je pojava krvave stolice iz rektuma i obično ukazuje na krvarenje iz donjeg GI trakta, ali se može vidjeti i kod snažnog krvarenja iz gornjeg gastrointestinalnog trakta s brzom pasažom krvi kroz crijeva.

Melena je crna stolica i obično ukazuje na krvarenje iz gornjeg gastrointestinalog trakta, međutim izvor krvarenja ponekad može biti i u tankom crijevu ili uzlaznom kolonu. Da bi se dobila melena, obično je potrebno da u gornji gastrointestinalni trakt iskrvari oko 100-200 ml krvi, a melena može trajati i nekoliko dana nakon što je krvarenje prestalo. Crna stolica koja ne sadrži krv može nastati unosom željeza, bizmuta i razne hrane pa se ne smije zamijeniti za melenu.

Kronično skriveno krvarenje može se javiti bilo gdje u gastrointestinalnom traktu, a otkriva se kemijskim testiranjem uzorka stolice.

Acute, severe bleeding also can occur from anywhere in the GI tract. Patients may present with signs of shock. Bolesnici sa ishemičnom bolesti srca mogu razviti anginu pektoris ili infarkt miokarda zbog hipoperfuzije.

GI krvarenje u bolesnika s podležećom bolesti jetre može precipitiratiportosistemsku encefalopatiju ili hepatorenalni sindrom (zatajenje bubrega kao posljedica zatajenja jetre).

Etiologija

Etiologija GI krvarenja

Postoji mnogo potencijalnih uzroka (vidi vidi tablicu), koji su podijeljeni na one iz gornjeg gastrointestinalnog (iznad Treitzova ligamenta), donjeg gastrointestinalnog trakta i tankog crijeva.

Krvarenje bilo kojeg uzroka vjerojatnije je i potencijalno teže u bolesnika s kroničnom bolešću jetre (npr, alkoholna bolest jetre, kronični hepatitis), u onih s nasljednim poremećajima zgrušavanja ili u onih koji uzimaju određene lijekove. Lijekovi koji se povezuju s GI krvarenjem su antikoagulansi (heparin, varfarin, dabigatran, apixaban, rivaroxaban, edoxaban), zatim oni koji mijenjaju funkciju trombocita (npr. acetilsalicilna kiselina i neki drugi nesteroidni protuupalni lijekovi [NSAR], klopidogrel, selektivni inhibitori ponovnog unosa serotonina [SSRI]) i oni koji djeluju na obrambene mehanizme sluznice (npr. nesteroidni protuupalni lijekovi).

Procjena

Procjena GI krvarenja

U akutno bolesnik pacijenata prije i tijekom dijagnostičke obrade potrebno je stabilizirati bolesnika osiguranjem dišnog puta, IV primjenom tekućine ili transfuzijama.

Anamneza

Povijest bolesti treba pokušati utvrditi količinu i učestalost prolaska krvi. Međutim, količinu može biti teško procijeniti, jer čak i male količine (5 do 10 ml) krvi mogu pretvoriti vodu u WC školjci u crvenu, dok i umjerene količine povraćanja krvi izgledaju ogromne anksioznom bolesniku. Međutim, većina može razlikovati između krvnih žila, nekoliko kapljica krvi i ugrušaka.

Bolesnike s hematemezom treba pitati da li je krv pojavila s inicijalnim povraćanjem ili tek nakon inicijalnog (ili više njih) povraćanja želučanog sadržaja bez primjesa krvi. Osim toga, kliničar treba postaviti specifična pitanja za razlikovanje hematemeze i hemoptize jer bolesnici mogu pomijašati ta dva simptoma.

Bolesnike s rektalnim krvarenjem treba pitati da li je bila svježa krv; da li je bila pomiješana sa stolicom, gnojem ili sluzi; ili da li je krv jednostavno prekrila stolicu ili toaletni papir. One s krvavim proljevima treba pitati o putovanjima ili drugim mogućim izlaganjima GI patogenima.

Pregled simptoma treba uključivati prisutnost abdominalne nelagode, gubitak težine, lako krvarenje ili pojavu modrica, nalaz prethodne kolonoskopije, simptome anemije (npr, slabost, umaranje, vrtoglavica).

Povijest bolesti treba sadržavati podatke o prethodnom GI krvarenju, upalnoj bolesti crijeva, bolesti jetre te korištenju bilo kakvih lijekova koji povećavaju vjerojatnost krvarenja.

Fizikalni pregled

Opći pregled fokusira se na vitalne znakove i druge pokazatelje šoka ili hipovolemije (npr, tahikardija, tahipneja, bljedilo, znojenje, oligurija, konfuzija) i anemiju (npr. bljedilo). Bolesnici s nižim stupnjem krvarenja mogu imati samo umjerenu tahikardiju (frekvencija srca > 100/min) .

Ortostatske promjene pulsa (razlika za > 10/min) ili pad krvnog tlaka( ≥10 mmHg) često se razviju nakon akutnog gubitka ≥ 2 jedinice krvi. Međutim, ortostatska mjerenja se ne preporučuju kod bolesnika s teškim krvarenjem (zbog moguće sinkope) i nisu točna mjera intravaskularnog volumena kod bolesnika s laganim krvarenjem, pogotovo u starijih bolesnika.

Potrebno je potražiti vanjske pokazatelje poremećaja zgrušavanja (npr. petehije, ekhimoze), kao i znakove kronične bolesti jetre (npr paukoliki nevusi, ascites, palmarni eritem) i portalne hipertenzije (npr. splenomegalija, proširene vene trbušne stijenke).

Digitorektalni pregled je potreban kako bi se utvrdila boja stolice, uočile tumorske tvorbe i fisure. Anoskopija se radi u svrhu dijagnosticiranja hemoroida. Kemijska ispitivanja uzoraka stolice za okultno krvarenje upotpunjuje pregled ukoliko nije prisutno manifestno krvarenje.

Upozoravajući znakovi

Nekoliko nalaza koji sugeriraju hipovolemiju ili hemoragični šok:

• Sinkopa

• Hipotenzija

• Bljedilo

• Preznojavanje

• Tahikardija

Krvarenje iz donjeg probavnog sustava i rizik od teškog krvarenja

Interpretacija nalaza

Anamneza i fizikalni pregled ukazuju na dijagnozu u oko 50% bolesnika, ali nalazi rijetko imaju dijagnostičku vrijednost pa su za potvrdu dijagnoze potrebne dodatne pretrage.

Epigastric abdominal discomfort relieved by food or antacids suggests peptic ulcer disease. Međutim, mnogi bolesnici s krvarećim ulkusom nemaju bolova. Gubitak težine i anoreksija, sa ili bez promjene u stolici, ukazuju na tumor probavnog trakta. Postojanje ciroze jetre ili kroničnog hepatitisa ukazuje navarikozitete jednjaka. Disfagijaukazuje nakaricnom jednjaka ili strikturu. Povraćanje prije pojave krvarenja ukazuje na Mallory-Weiss sindrom jednjaka, iako kod oko 50% pacijenata s Mallory-Weiss nemamo taj podatak.

Raniji podatak o krvarenju (npr., purpura, ekhimoza, hematurija) može ukazivati na hemoragijsku dijatezu (npr., hemofilija, zatajenje jetre). Krvavi proljevi, vrućica i bolovi u trbuhu ukazuju na ishemijski kolitis, upalnu bolest crijeva (npr. ulcerozni kolitis, Crohnova bolest), ili na infektivni kolitis (npr., Shigella, Salmonella, Campylobacter, amebijaza). Hematokezija ukazuje na divertikulozu ili angiodisplaziju. Svježa krv samo na toaletnom papiru ili površini formirane stolice ukazuje na unutarnje hemoroide ili fisure, dok krv pomiješana sa stolicom ukazuje na proksimalniji izvog krvarenja. Okultna krv u stolici može biti prvi znak karcinoma debelog crijeva ili polipa, posebice kod pacijenata > 45 godina.

Krv u nosu ili krv koja kaplje niz ždrijelo ukazuje na nazofarinks kao izvor krvarenja. Paukoliki nevusi, hepatosplenomegalija ili ascites su spojivi s kroničnom bolesti jetre pa ukazuju na moguće varikozitete jednjaka. Arteriovenske malformacije, posebice sluznice, ukazuju na hereditarrnu hemoragičnu telangiektaziju (Rendu-Osler-Weber syndrome). Cutaneous nail bed and GI telangiectasia may indicate systemic sclerosis or mixed connective tissue disease.

Obrada

Nekoliko pretraga je potrebno učiniti kako bi potvrdili sumnju na dijagnozu.

• Kompletna krva slika (KKS), profil koagulacije, a često i druge laboratorijske pretrage

• Nazogastrična sonda (NGS) za sve, osim za one s minimalnim rektalnim krvarenjem

• Gornja endoskopija zbog sumnje na krvarenje iz gornjeg gastrointestinalnog trakta

• Kolonoskopija za krvarenje iz donjeg dijela probavnog trakta (osim ako je uzrokovana hemoroidima)

CBC should be obtained in patients with large-volume or occult blood loss. Pacijentima s opsežnijim krvarenjem također je potrebno učiniti koagulacijske pretrage (npr. broj trombocita, protrombinsko vrijeme [PV], parcijalno tromboplastinsko vrijeme [PTV]) i jetrene pretrage (npr., bilirubin, alkalna fosfataza, albumin, aspartat aminotransferaza [AST], alanin aminotransferaza [ ALT]). Ako je krvarenje trajno treba odrediti i krvnu grupu i intereakciju. U bolesnika s jakim krvarenjem hemoglobin i hematokrit treba određivati svakih 6 sati. Obično su potrebne i dodatne pretrage.

Nasogastric aspiration and lavage should be done in all patients with suspected upper GI bleeding (eg, hematemesis, coffee-ground emesis, melena, massive rectal bleeding). Krvavi nazogastrični aspirat ukazuje na aktivno krvarenje iz gornjeg gastrointestinalnog trakta, ali oko 10% bolesnika s krvarenjem iz gornjeg gastrointestinalnog trakta nema krvi u nazogastričnom aspiratu. Povraćanje sadržaja poput taloga crne kave ukazuje na krvarenje koje je polagano ili je prestalo. Ako nema znakova krvarenja, a aspiracijom se dobije žuč, nazogastrična sonda se može ukloniti. U protivnom se ona ostavlja na mjestu za praćenje recidiva krvarenja ili trajnog krvarenja. Aspirat bez krvi i žuči smatra se nedijagnostičkim aspiratom.

Gornju endoskopiju (pregled jednjaka, želuca i dvanaesnika) trebalo bi učiniti za krvarenje iz gornjeg dijela probavnog sustava. Budući da gastroskopija može biti dijagnostička kao i terapijska, potrebno ju je učiniti brzo kod značajnog krvarenja, ali se može i odgoditi za 24 sata ako krvarenje prestane ili je minimalno. Radiološki pregledi barijem nemaju značaja kod akutnog krvarenja iz gornjeg gastrointestinalnog trakta. Angiografija ima ograničenu ulogu u dijagnostici krvarenja iz gornjeg gastrointestinalnog trakta (većinom kod krvarenja iz hepatobilijarnih fistula), premda dozvoljava određene terapijske zahvate (npr. embolizaciju, infuziju vazokonstriktora).

Fleksibilna siigmoidoskopija ili rektoskopija mogu se učiniti kod pacijenata s akutnim krvarenjem tipičnim za hemoroide. Svima drugim pacijentima s hematokezijom trebalo bi učiniti kolonoskopiju, koja se može učiniti elektivno nakon adekvatne pripreme, osim ako je prisutno aktivno krvarenje. U takvih bolesnika adekvatna vizualizacija se postiže brzom pripremom (5-6 L otopine polietilenglikola kroz nazogastričnu sondu ili na usta kroz 3-4 sata). Ako se kolonoskopijom ne može vizualizirati izvor krvarenja, a krvarenje je brzo (>0,5 do 1 ml/min), izvor krvarenja se može dokazati angiografijom. Neki koriste radionuklidne pretrage kako bi omogućili ciljanu angiografiju, ali korist ovakve metode nije dokazana. The American College of Gastroenterology’s 2016 guidelines on management of patients with acute lower GI bleeding suggest doing CT angiography to localize the bleeding site before angiography or surgery.

CT angiografija koja pokazuje gastrointestinalno krvarenje

Ove slike pokazuju aspekte CT angiografije akutnog krvarenja iz donjeg probavnog sustava koje potječe iz divertikula desnog debelog crijeva. Gornja lijeva slika prikazuje nepoboljšan prikaz. Gornja desna slika prikazuje arterijsku fazu s ekstravaziranim kontrastnim sredstvom unutar divertikula (strelica). Donja lijeva slika prikazuje portalnu fazu s povećanjem rumenila unutar lumena debelog crijeva (strelice). Donja desna slika prikazuje odgovarajuću projekciju koronarnog maksimalnog intenziteta (MIP).

© Springer Science+Business Media

Dijagnoza okultnog krvarenja može biti teška jer stolica pozitivna na hem može nastati zbog krvarenja iz bilo kojeg dijela gastrointestinalnog trakta. Endoskopija je metoda izbora, gdje se prema simptomima odlučujemo hoćemo li najprije gledati gornji ili donji gastrointestinalni trakt. Barijeva klizma s dvostrukim kontrastom i sigmoidoskopija mogu poslužiti za pregled donjeg gastrointestinalnog trakta kad nam kolonoskopija nije na raspolaganju ili je bolesnik odbija.

Ako su rezultati endoskopije i kolonoskopije negativni, a skriveno krvarenje u stolici traje, potrebno je razmotriti pasažu tankog crijeva, CT enterografiju, enteroskopiju (endoskopiju tankog crijeva), scintigrafiju eritrocitima ili koloidom označenima tehnecijem, ili angiografiju. Endoskopska pretraga videokapsulom ima ograničenu vrijednost kod bolesnika s aktivnim krvarenjem.

Liječenje

Liječenje krvarenja iz probavnog sustava

• Osiguranje dišnih putova, ako je potrebno

• Intravenska nadoknada tekućine

• Transfuzija krvi, ako je potrebno

• Ponekad primjena lijekova

• Kod nekih bolesnika, endoskopska ili angiografska hemostaza

(Vidi također American College of Gastroenterology’s [ACG] practice guidelines on management of patients with acute lower GI bleeding, the practice guidelines on management of patients with ulcer bleeding, and the practice guidelines on diagnosis and management of small bowel bleeding.)

Hematemezu, hematokeziju i melenu treba smatrati hitnim stanjima. Sve bolesnike s teškim gastrointestinalnim krvarenjem preporučuje se primiti u jedinicu intenzivnog liječenja ili neku drugu jedinicu s aktivnim monitoringom, uz konzultaciju s gastroenterologom i kirurgom. Opće liječenje obuhvaća opskrbu dišnog puta i nadoknadu cirkulirajućeg volumena. Hemostaza i ostalo liječenje ovise o uzroku krvarenja.

Dišni put

Glavni uzrok morbiditeta i mortaliteta u bolesnika s aktivnim krvarenjem iz gornjeg gastrointestinalnog trakta je aspiracija krvi s posljedičnim kompromitiranjem disanja. Da bi se to spriječilo, treba razmotriti endotrahealnu intubaciju kod bolesnika sa oslabljenim faringealnim refleksima ili u onih koji nisu pri svijesti - pogotovo ako će im se učiniti endoskopija ili postaviti Sengstaken-Blakemoreova sonda.

Nadoknada tekućine i transfuzija krvnih pripravaka

Odmah treba postaviti intravenski pristup. Ukratko, intravenski katetera velikih rupa (npr14- do 16-gauge) u antekubitalne vene su prednost u centralni venski kateter ako se koristi velika (8,5 Fr) ovojnica. Kod svih bolesnika s hipovolemijom ili hemoragičnim šokom treba započeti s intravenskom nadoknadom tekućine vidi: Intravenska nadoknada tekućine. Zdravim odraslim osobama daje se fiziološka otopina intravenski u količini od 500 do 1000 ml dok se znakovi hipovolemije ne povuku - maksimalno do 2 L (za djecu 20 ml/kg, što se može jednom ponoviti).

Bolesnici kojima je potrebna dodatna nadoknada trebaju primiti transfuzije deplazmatirizanih eritrocita. Transfuzije se nastavljaju dok se ne povrati intravaskularni volumen, a onda se daju po potrebi da se nadoknadi trajni gubitak krvi. Transfuzije se mogu obustaviti kad je hematokrit stabilan na 30 osim ako bolesnik ima simptome. Bolesnicima s kroničnim krvarenjem se obično ne daju transfuzije osim ako je hematokrit < 23 ili imaju simptome kao što su dispneja ili koronarna ishemija.

Broj trombocita treba pratiti; transfuzija trombocita može biti potrebna kod teškog krvarenja. Bolesnici koji uzimaju antikoagulanse (npr. klopidogrel, acetilsalicilna kiselina) imaju poremećaj trombocita koji često dovodi do pojačanog krvarenja. Kad ovakvi bolesnici imaju trajno teško krvarenje, treba razmotriti transfuziju trombocita, premda rezidualni lijek u krvotoku (pogotovo klopidogrel) može deaktivirati transfundirane trombocite. Ako pacijenti uzimaju antitrombocitni lijek ili antikoagulant za nedavnu kardiovaskularnu indikaciju, treba se posavjetovati s kardiologom, ako je moguće, prije zaustavljanja lijeka, promjene lijeka ili davanja transfuzije trombocita.

Ako je potrebna značajna transfuzija krvi, svježe zamrznuta plazma i trombociti također se moraju transfuzirati zajedno s pakiranim eritrocitima prema masovnim transfuzijskim protokolima ustanove. Ako je krvarenje teško, treba dati transfuziju koagulacijskih faktora, svježe smrznutu plazmu ili koncentrat protrombina.

Lijekovi

U slučaju mogućeg krvarenja iz gornjeg gastrointestinalnog treba započeti s intravenskom primjenom inhibitora protonske pumpe (IPP).

Oktreotid (sintetički analog somatostatina) koristi se u bolesnika sa sumnjom na krvarenje iz varikoziteta. Uobičajena doza je 50 mcg intravenski odjednom, a nakon toga infuzija od 50 mcg/h.

Hemostaza

Gastrointestinalno krvarenje se spontano zaustavlja u oko 80% slučajeva. Ostali zahtijevaju neku vrstu intervencije. Specifična terapija ovisi o mjestu krvarenja. Za kontrolu krvarenja vrlo je važna rana intervencija, jer se njome mortalitet svodi na minimum, pogotovo u starijih bolesnika.

Zapeptički vrijed, aktivnim krvernjem ili rekrvarenjem trezman je endoskooska koagulacija (s bipolarnom elektrokoagulacijom, injekctiona skleroterapija, "vruća" kliješta ili hemostatska kopča 1). Nekrvareće krvne žile koje su vidljive unutar vrijeda se također liječe. Ukoliko se krvarenje ne zaustavi endoskopski, tebalo bi pokušati angiografiju s embolizacijom krvareće žile, ili je potreban operativan zahvat kako bi se šavovima saniralo mjesto krvarenja. Hemostatski prašak može se koristiti kao privremeni agens, posebno kod peptičkih ulkusa ili raka. Ukoliko je pacijent liječen medikamentozno za petički vrijed, ali ima ponavljajuće krvarenje, kirurzi mogu istovremeno učinitioperaciju smanjenja kiselosti.

Aktivno varicealno krvarenje može biti tretirano s endoskopskim postavljanjem ligatura, injekction skleroterapijom ili postavljanjem transjugularnog intrahepatičnog portosistemskog šunta (TIPS) (1).

Teško, aktivno krvarenje iz donjeg dijela probavnog sustava prouzročeno divertkulima ili angiomimamože ponekad biti tretirano i kolonoskopijom postavljanjem hemostatskih kopči, eletrokauterizacijom, koagulacijom "vrućim" kliještima ili injekcionom terapijom razrijeđenim adreanalinom (vidi ACG practice guidelines on management of patients with acute lower GI bleeding). Polipi se mogu odstraniti omčom ili kauterizacijom. Ako su ove metode bezuspješne ili nedostupne, uspješna može biti angiografija s embolizacijom ili infuzija vazopresina. Međutim, zbog toga što je kolateralni krvotok do crijeva ograničen, angiografske metode nose velik rizik od ishemije ili infarkta crijeva, iako se koriste sperselektivne tehnike kateterizacije. U većini slučajeva, stopa ishemijskih komplikacija je < 5%. Infuzija vazopresina uspješno zaustavlja krvarenje u oko 80% slučajeva, ali se krvarenje ponavlja u 50% bolesnika. Također, postoji i rizik od hipertenzije i koronarne ishemije. Nadalje, angiografija se može koristiti za preciznije lokaliziranje izvora krvarenja.

Kod bolesnika s kontinuiranim krvarenjem iz donjeg dijela gastrointestinalnog trakta (ako su potrebne transfuzije > 6 jedinica deplazmatiziranih eritrocita) može se pristupiti operativnom zahvatu, ali je vrlo važno odrediti izvor krvarenja. Ukoliko se ne može odrediti mjesto krvarenja, preporučuje se subtotalna kolektomija. Slijepa hemikolektomija (bez prijeoperativne identifikacije mjesta krvarenja) nosi mnogo veći rizik od smrtnosti nego usmjerena segmentalna resekcija i ne mora se ukloniti mjesto krvarenja; stopa recidiva krvarenja je 40%. Međutim, obrada bolesnika mora biti brza tako da se operativni zahvat ne odgađa bez potrebe. U bolesnika koji su primili > 10 jedinica deplazmatiziranih eritrocita smrtnost je oko 30%.

U većini slučajeva akutno ili kronično krvarenje iz unutrašnjih hemeroida zaustavlja se spontano. Pacijenti s refratktornim krvarenjem mogu biiti tretirani rektoskopski s postavljanjem gumenih ligatura, injekcionom terapijom, koagulacijom ili kirurški.

Literatura

• 1. Hwang JH, Shergill AK, Acosta RD, et al: The role of endoscopy in the management of variceal hemorrhage. Gastrointest Endosc 80(2):221–227, 2014. doi: 10.1016/j.gie.2013.07.023

 

Kod starijihhemoroidi i kolorektalni karcinom su najčešći uzrok manjeg krvarenja. Peptički vrijed, divertikulozai angiodisplazija su najčešći uzrok većeg krvarenja. Varicealno krvarenje rjeđe je nego u mlađih bolesnika.

Stariji bolesnici slabije toleriraju masivno krvarenje iz probavnog sustava. Dijagnoza se mora biti brzo, a liječenje treba započeti prije nego u mlađih bolesnika, koji bolje podnose ponovljene epizode krvarenja.

Ključne poruke

• Rektalno krvarenje može biti rezultat krvarenja iz gornjeg ili donjeg gastrointestinalnog trakta.

• Ortostatske promjene vitalnih znakova nepouzdani su markeri za ozbiljno krvarenje.

• Hematemezu, hematokeziju i melenu treba smatrati hitnim stanjima i pacijenta smjestiti u jedinicu intezivnog liječenja.

• Intravenska nadoknada tekućine treba započeti odmah i može zahtijevati transfuziju s krvnim pripravcima.

• Oko 80% bolesnika se zaustavi krvarenje spontano; različite endoskopske tehnike su obično prvi izbor za zaustavljanje krvarenja.

Više informacija

Mogu bit korisni sljedeći alati za procjenu: Imajte na umu da PRIRUČNIK nije odgovoran za sadržaj ovih izvora.

• The American College of Gastroenterology: Practice guidelines on management of patients with acute lower GI bleeding

• The American College of Gastroenterology: Practice guidelines on management of patients with ulcer bleeding

• The American College of Gastroenterology: Practice guidelines on diagnosis and management of small bowel bleeding