Radi najčešćih simptoma dojki (npr. kvržice, iscjedak iz bradavica, bol) liječnički pregled zatraži > 15 milijuna pacijenata godišnje. Premda >90% simptoma ima dobroćudne uzroke, uvijek treba posumnjati na karcinom dojke. Budući da je rak dojke čest i može oponašati dobroćudne promjene, pristup svim simptomima i promjenama na dojci treba biti usmjeren ka isključivanju ili potvrđivanju raka dojke.
Procjena
Povijest bolesti
Povijest bolesti uključuje sljedeće:
-
Duljinu trajanja simptoma;
-
Povezanost simptoma s menstruacijom i trudnoćom;
-
Prisustvo simptoma poput boli, vrsti boli, prisutnost iscjetka i promjena na koži;
-
Primjena lijekova, uključujući i hormonsku terapiju;
-
Osobna i obiteljska anamneza raka dojke;
-
Datum i rezultati posljednje mamografije
Pregled dojki
Principi pregleda dojki slični su za liječnika i bolesnicu.
Pregledom se utvrđuje postojanost asimetrije dojki, uvučene bradavice, izbočenje i udubljenje na koži (za uobičajene položaje vidividi sliku i B). Premda je razlika u veličini česta, svaka dojka bi trebala imati pravilan obris. Rak dojke smješten u dubljim slojevima ponekad se otkriva tako da bolesnica pritisne bokove objema rukama ili stisne dlanove ispred čela (vidi vidi slikuC i D). U tim položajima se prsni mišići kontrahiraju, te se može uočiti neupadljivo uvlačenje kože ako je rastući tumor zahvatio Cooperov ligament.
Bradavice je potrebno stisnuti da se provjeri prisutnost iscjetka i ujedno odrediti njegov izvor (npr. ako proizlazi iz više kanalića).
Pregled dojki.
|
Pozicije pacijenta prilikom pregleda u sjedećem ili stojećem položaju su: (A) s rukama sa strane; (B) s rukama podignutim iznad glave, pritom uzdižući prsni pojas i grudi; (C) s rukama čvrsto pritišćući kukove; ili (D) s pritisnutim dlanovima u razini čela, pritom kontrahirajući prsni mišići. (E) Palpacija aksilarne regije; ruka je poduprta na prikazani način, opuštajući pektoralne mišiće. (F) Bolesnica leži na leđima s jastukom ispod ramena i rukom podignutom iznad glave na onoj strani koja se pregledava. (G) Palpacija dojke kružnim pokretima od bradavice prema van.
|
Aksilarni i supraklavikularni limfni čvorovi se najlakše pregledavaju dok bolesnica sjedi ili stoji (vidi vidi sliku E). Podupiranje ruke bolesnice tijekom pregleda pazuha (aksilarne regije) omogućuje da se ruka potpuno opusti, te se tako mogu opipati čvorovi duboko u pazušnoj jami.
Dojka se palpira dok bolesnica sjedi i ponovno dok je u ležećem položaju na leđima, s istostranom rukom ispod glave i jastukom ispod istostranog ramena (vidi vidi sliku F). Potonji stav se također koristi za samopregled dojki; kada pacijentica pregledava dojke suprotnom rukom. Okretanje bolesnice na bok, tako da se pregledavana dojka spusti prema podlozi na kojoj bolesnica leži, može pomoći pri razlikovanju bolnosti dojke i bolnosti stijenke prsnoga koša jer se prsni koš može opipati odvojeno od tkiva dojke.
Dojku bi trebalo opipavati palmarnom površinom 2., 3. i 4. prsta, pomičući ih sustavno malim kružnim pokretima od bradavice prema vanjskim rubovima (vidi vidi sliku G). Na crtežu dojke, koji je dio povijesti bolesti, bilježi se točan smještaj i veličina svake abnormalnosti (mjerena šestarom). Također u povijesti bolesti treba opisati konzistenciju abnormalnosti i stupanj njenog razlikovanja od okolnog tkiva dojke. Otkrivanje abnormalnosti tijekom fizikalnog pregleda u najvećoj mjeri određuje je li potrebna biopsija, čak i ako mamogram ili UZV dojke ne pokazuju abnormalnosti.
Upozoravajući znakovi
Sljedeći nalazi su od posebne važnosti:
-
Tvorba koja se palpatorno značajno razlikuje od drugih tkiva dojke
-
Tvorba prirasla za kožu ili prsni koš
-
Stalno prisutna tvorba
-
Stalno prisutna oteklina dojke
-
Peau d'orange (otok dojke koji izgleda poput narančine kore - nabiranje, crvenilo, zadebljanje ili udubljenje u koži dojke)
-
Ljuskasta koža oko bradavice
-
Promjene oblika dojke
-
Promjene bradavice (npr. njeno uvlačenje)
-
Iscjedak iz bradavice samo jedne dojke, osobito ako je krvav i / ili se javlja spontano
Testiranje
Radiološki pregledi koriste se za:
-
Program ranog otkrivanja raka dojke (probir): Ispitivanje asimptomatskih žena za rano otkrivanje raka
-
Dijagnostika: Procjena abnormalnosti dojke (npr mase, iscjetka iz bradavice)
Za sve žene treba učiniti probir na karcinom dojke. Sva profesionalna društva i grupe slažu po tom konceptu, iako se razlikuju po preporučenoj dobi u kojoj započeti screening i koliko učestalo.
Probirna mamografija
preporuke za žene s prosječnim rizikom se razlikuju, ali općenito, probir počinje u dobi od 40 ili 50 godina života i ponavlja se svakih godinu ili dvije do 75 godine života ili ako je očekivani životni vijek <10 god(vidi tablicu). Mamografija je učinkovitija u starijih žena zbog zamjene vezivno–žljezdanog tkiva dojke masnim tkivom, koje je lakše razlikovati od abnormalnog tkiva. Mamografija je manje osjetljiva u žena s gustim tkivom dojke; u nekim državama žene koje imaju gusto tkivo dojke budu informirane kada je ono otkriveno probirnom mamografijom.
Preporuke za probirnu mamografiju raka dojke u žena s prosječnim rizikom
|
Preporuke
|
USPSTF
|
ACS
|
ACP
|
AAFP
|
ACOG
|
ACR
|
NCCN
|
|
* Žene u dobi od 40 do 50 godina: Preporučuje se savjetovanje o rizicima i koristima mamografije, te se testiranje može obaviti na temelju postojanja rizičnih faktora i želja pacijentica.
|
|
†Žene dobi ≥ 75: Probir se može učiniti u slučaju dobre očekivane životne dobi ili ako ga pacijentica zatraži.
|
|
AAFP = American Academy of Family Physicians; ACOG = American College of Obstetricians and Gynecologists; ACP = American College of Physicians; ACR = American College of Radiology; ACS = American Cancer Society; NCCN = National Comprehensive Cancer Network; USPSTF = US Preventive Services Task Force.
|
|
Probir na temelju starosne dobi:
|
50*
|
45
|
50*
|
50*
|
40
|
40
|
40
|
|
Učestalost (god)
|
2
|
Godišnje do 54. godine života, potom svake 2 godine
|
1–2
|
2
|
1
|
1
|
1
|
|
Krajnja starosna dob (god)
|
75
|
Kada je očekivano trajanje života <10 god
|
75
|
75
|
75†
|
75†
|
75†
|
Prilikom mamografije primjenjuju se rendgenske zrake s niskom dozom zračenja obje dojke u 1 (kosom) ili 2 smjera (kosom i kraniokaudalnom). Samo oko 10-15% otkrivenih abnormalnosti je uzrokovano rakom. Točnost mamografije djelomice ovisi o primijenjenim tehnikama i iskustvu rendgenologa ; lažno pozitivni rezultati mogu se javiti u 15% slučajeva U nekim se centrima za dijagnostiku rabi kompjutorska analiza digitaliziranih mamografskih slika. Takvi sustavi nisu preporučljivi za samostalno postavljanje dijagnoze, no čini se kako poboljšavaju osjetljivost za otkrivanje malih karcinoma.
Tomosinteza dojki (trodimenzionalna mamografija) ako se uz nju učini i digitalna mamografija povećava se stopa otkrivanja raka dojke, a smanjuje stopa ponavljanja postupka; ovaj test je koristan za žene s gustim tkivom dojke. Međutim, test izlaže žene gotovo dvostrukoj količini zračenja nego li tradicionalna mamografija.
Dijagnostička mamografija koristi se za sljedeće:
-
Procjenu pronađene mase ili zbog boli dojke i iscjetka iz bradavice
-
Njome se može utvrditi veličina i smještaj promjena, te prikazati okolno tkivo i limfne čvorove
-
Kao orijentacija za izvođenje biopsije
-
Nakon operacije dojke i ukolonjene mase služi da bi se utvrdilo je li zahvaćeno tkivo u potpunosti uklonjeno
Za dijagnostičku je mamografiju potrebno učiniti snimke iz više smjerova za razliku od probirne mamografije. Snimanje iz više smjerova omogućuju bolji pogled i prikaz za bolju vizualizaciju sumnjivih područja.
Ultrazvučna dijagnostika može se koristiti za sljedeće:
-
Dijagnosticiranje abnormalnosti dojki
-
Prepoznavanje abnormalnih aksilarnih limfnih čvorova koji mogu zahtijevati biopsiju
-
Stupnjevanje raka dojke
-
Procjenu abnormalnosti otkrivene MRI ili mamografijom (npr. utvrditi jesu li solidne ili cistične)
MRI se može koristiti za sljedeće:
-
Dijagnosticiranje abnormalnosti dojki
-
Prije operacije, točno odrediti veličinu tumora, njihov broj i proširenje na prsni koš.
-
Prepoznavanje promijenjenih aksilarnih limfnih čvorova (radi utvrđivanja stadija raka dojke)
Za žene s visokim rizikom od raka dojke (npr. sa BRCA genskom mutacijom ili izračunati rizik od obolijevanja od raka dojke koji iznosi više od 20%), osim kliničkog pregleda dojki i mamografije treba uraditi i MRI kao sastavni dio probira. MRI se ne koristi za probir u žena s prosječnim ili blago povećanim rizikom za rak dojke.
Ako žene imaju gusto ili heterogeno gusto tkivo dojke, treba razmotriti dopunsko snimanje (npr. ultrazvuk i mamografiju).