Limfadenopatija je opipljivo uvećanje ≥ 1 limfnih čvorova. Dijagnoza se postavlja klinički. Liječenje ovisi o etiologiji.
(Vidi također Pregled imunološkog sustava.)
Limfni čvorovi su prisutni u cijelom tijelu, ali pojedine grupe čvorova su prisutne u vratu, pazusima i preponama; nekoliko malih (<1 cm) čvorova često se mogu palpirati u tim područjima u zdravih ljudi.
limfadenopatija je opipljivo uvećanje (> 1 cm) ≥ 1 limfnih čvorova; kategorizirano je kao
limfadenitis
je limfadenopatija s boli i / ili znakovima upale (npr, crvenilo, osjetljivost).
Ostali simptomi mogu biti prisutni ovisno o etiologiji poremećaja.
Patofiziologija
Dio plazme i neke stanice (npr stanice raka, infektivnih mikroorganizama) u intersticijskom prostoru, uz stanični materijal, antigene i strane čestice ušavši u limfne žile, postaje limfna tekućina. Limfni čvorovi filtriraju limfnu tekućinu na putu do središnje venske cirkulacije, uklanjajući stanice i druge tvari. Proces filtriranja uključuje i prezentiranje antigena limfocitima koji se nalaze unutar čvorova. Imunološki odgovor tih limfocita uključuje staničnu proliferaciju, što može uzrokovati uvećanje čvorova (reaktivna limfadenopatija). Patogeni mikroorganizami putem struje limfne tekućine mogu izravno zaraziti čvorove, što uzrokuje limfadenitis, i stanice raka mogu prodrijeti i razmnožiti u čvorovima.
Etiologija
Obzirom da limfni čvorovi sudjeluju u imunološkom odgovoru, veliki broj infektivnih i upalnih bolesti i raka su potencijalni uzroci (vidi tablicu). Ovdje ćemo spomenuti češće uzroke. Uzroci najvjerojatnije ovise o dobi pacijenta, s tim povezanim stanjima i faktorima rizika, ali sve u svemu Najčešći uzroci su
-
Idiopatska, samoograničavajuća
-
(Infekcija gornjeg dišnog sustava)
-
Lokalizirane infekcije mekih tkiva
Najopasniji uzroci su
Međutim, u većini slučajeva riječ je o benignim poremećajima ili klinički jasnim lokalnim infekcijama. Vjerojatno <1% nediferenciranih slučajeva pregledanih u primarnoj zdravstvenoj zaštiti uključuje rak.
Neki uzroci limfadenopatija
|
UZROK
|
Nalazi koji upućuju na uzrok
|
DIJAGNOSTIČKI PRISTUP
|
|
Infekcije
|
|
URI
|
Adenopatija na vratu uz minimalnu bolnu osjetljivost ili bez nje
Grlobolja, curenje iz nosa, kašalj
|
Klinička procjena
|
|
Infekcija ždrijela (npr faringitis, stomatitis, zubni apsces)
|
Adenopatija na vratu (uz bolnu osjetljivost)
Klinički jasna infekcija ždrijela
|
Klinička procjena
|
|
mononukleoza
|
Simetrična adenopatija, obično na vratu, ali ponekad u pazusima i / ili preponama
Visoka temperatura, grlobolja, jača iscrpljenost
često splenomegalija
Obično u adolescenata i mladih odraslih
|
Test na heterofilna antitijela
Ponekad serološko testiranje na Epstein-Barrov virus
|
|
TB (izvanplućni-tuberkulozni limfadenitis)
|
Obično adenopatija na vratu iii supraklavikularnoj regiji, ponekad inflamacija sa ili bez drenaže
Često kod pacijenata s HIV infekcijom
|
Tuberkulinski test kože ili testiranje gama-interferona
Obično aspiracija ili biopsija čvora
|
|
HIV(primarna infekcija)
|
Generalizirana adenopatija
Obično povišena temperatura (groznica), malaksalost, osip, artralgija
Često anamneza izloženosti HIV-u ili rizično ponašanje
|
Testiranje HIV antitijela
Ponekad test HIV-RNA (ako se sumnja na recentnu primoinfekciju)
|
|
Spolno prenosive bolesti (SPB-osobito herpes simplex, klamidijske infekcije i sifilis)
|
Osim sekundarnog sifilisa, samo ingvinalna adenopatija (fluktuacija u tom području uz drenažu upućuje na venerični limfogranulom)
Često urinarnih simptomi, uključujući iscjedak iz uretre ili cerviksa
Ponekad genitalne lezije
U sekundarnom sifilisu, često raširene mukokutane lezije, generalizirana limfadenopatija
|
Za herpes simplex, kultura
Za klamidijske infekcije, testiranje nukleinske kiseline
Za sifilis, serološko testiranje
|
|
Infekcije kože i mekih tkiva (npr, celulitisapsces, bolest mačjeg ogreba, uključujući direktne infekcije limfnih čvorova
|
Obično vidljiva lokalna lezija (ili recentna lezija) distalno mjestu adenopatije
Ponekad samo eritem, bolna osjetljivost čvora (često na vratu) bez vidljivog primarnog mjesta ulaska
|
Obično klinička procjena
Za bolest mačjeg ogrebai, titar serumskih antitijela
|
|
Toksoplazmoza
|
Bilateralna adenopatija na vratu ili pazusima, bez bolne osjetljivosti
Ponekad sindrom sličan gripi, hepatosplenomegalija
Često anamneza doticaja s mačjim izmetom
|
serološko testiranje
|
|
Ostale infekcije (npr bruceloza, citomegalovirus, histoplazmoza, parakoksidioidomikoza, kuga, mišja groznica, tularemija)
|
Varira
Često faktori rizika (npr geografski položaj, izloženost)
|
Varira
|
|
karcinomi
|
|
Leukemije (obično kronična i ponekad akutna limfocitna leukemija)
|
Umor, groznica, gubitak težine, splenomegalija
Uz akutne leukemije, često sklonost dobivanju modrica i / ili krvarenja
|
CBC, periferni bris, protočna citometrija, analiza koštane srži
|
|
LIMFOMI
|
Bezbolna adenopatija (lokalna ili generalizirana), često čvorovi elastični poput gume
Često groznica, noćno znojenje, gubitak tjelesne težine, splenomegalija
|
Biopsija limfnog čvora ili protočna citometrija
|
|
Metastatski karcinomi (često glave i vrata, tiroidni, dojke, pluća)
|
Jedan ili više bezbolnih lokalnih čvorova
Čvorovi su često tvrdi, ponekad fiksirani na podlogu
|
Obično procjena za identifikaciju primarnog tumora
|
|
Bolesti vezivnog tkiva
|
|
Sistemski lupus eritematodes:
|
Generalizirana adenopatija
Tipično artritis ili artralgija
Ponekad malarni osip, druge kožne promjene
|
Klinički kriteriji, testiranje antitijela
|
|
sarkoidoza
|
Bezbolna adenopatija (lokalna ili generalizirana)
Često kašalj i / ili dispneja, groznica, iscrpljenost, slabost mišića, gubitak težine, bolovi u zglobovima
|
Snimanje prsnog koša (X-zrake ili CT)
Ako je radiološka obrada pozitivna, biopsija čvora
|
|
Kawasakijeva bolest;
|
Bolno osjetljivi limfni čvorovi na vratu u djece
Vrućica (groznica) (obično > 39 ° C), osip prsa i trbuha, jezik nalik jagodama, ljuštenje noktiju, dlanova i tabana
|
Klinički kriteriji
|
|
Drugi poremećaji vezivnog tkiva (primjerice, juvenilni idiopatski artritis, Kikuchi limfadenopatija, RA, Sjogrenov sindrom)
|
Varirati
|
Varira
|
|
Ostali uvjeti
|
|
Lijekovi kao što su alopurinol, antibiotici (npr cefalosporini, penicilini, sulfonamidi), atenolol, kaptopril, karbamazepin, fenitoin, pirimetamin i kinidin
|
Povijest uzimanja inkriminirajućih lijekova
Osim fenitoina, bolest tipa serumske reakcije (npr, osip, artritis i / ili artralgija, mialgija, groznica)
|
Klinička procjena
|
|
Silikonski implantati grudi
|
Lokalizirana adenopatija u bolesnika s implantatima grudi
|
Isključenje drugih uzroka adenopatije
|
Procjena
Adenopatija može biti razlog javljanja bolesnika liječniku ili može biti slučajan nalaz tijekom obrade druge bolesti
Dijagnoza se zasniva na podacima iz anamneze, životnih navika, tjelesnom pregledu, analizi sastava tijela i odabranim laboratorijskim pretragama. Anamneza:
Povijest bolesti treba odrediti lokaciju i trajanje adenopatije i prisutnost bolnosti. Nedavne ozljede kože (posebno grebanje mačke ili ugriz štakora) i infekcije u području koje je drenirano od strane zahvaćenih čvorova
Pregledom sustava treba tražiti simptome mogućih uzroka, uključujući i curenje i kongestiju nosa (URI); grlobolju (faringitis, mononukleoza); osjetljivost usta, desni, ili zubobolju (oralno-dentalne infekcije); kašalj i / ili dispneju (sarkoidoza, rak pluća, TB, neke gljivične infekcije); vrućica, umor i slabost (mononukleoza i mnoge druge infekcije, rak, bolesti vezivnog tkiva); genitalne lezije ili iscjedak (herpes simplex, klamidija, sifilis); bol u zglobovima i / ili oticanje (SLE ili drugi poremećaji vezivnog tkiva); blaže krvarenje i / ili modrice (leukemija); i suhe oči sklone iritaciji (Sjogrenov sindrom).
Povijest bolesti treba identificirati faktore rizika za (ili poznatu) TB ili HIV infekciju i rak (posebno korištenje alkohola i / ili duhana). Pacijente se pita o kontaktima s bolesnim ljudima i/ili životinjama (za procjenu rizika od tuberkuloze ili virusnih bolesti, kao što su Epstein-Barr virus), seksualnu aktivnost (za procjenu rizika od spolno prenosivih bolesti), putovanja na područjima endemske infekcije (npr Srednji Istok za brucelozu , američki jugozapad za kugu) i moguće izloženosti (primjerice, mačjem izmetu za toksoplazmozu, domaćim životinjama za brucelozu, divljim životinjama za tularemiju). Povijest uzimanja lijekova za specifične poznate uzročnike.
Fizikalni pregled:
Vitalni znakovi s naglaskom na groznicu. Područja veće koncentracije limfnih čvorova na vratu (uključujući okcipitalna i supraklavikularna područja), pazusi i ingvinalne regije se palpiraju. veličina čvora, osjetljivost, i konzistancija su notirani kao i mobilnost čvorova
Ispituje se prisutnost osipa i lezija na koži, s posebnim naglaskom na područja koja su drenirana od strane zahvaćenih čvorova. Orofarinks se pregledava i ispituju znakovi infekcije i potencijalno kancerogenih lezija Štitnjača se palpira te utvrđuje veličina i prisutnost čvorića Grudi (uključujući i kod muškaraca) su opipavaju radi nalaženja kvržica Prisutnost krepitacija kod auskultacije pluća može upućivati na sarkoidozu ili infekciju. Palpacijom abdomena utvrđuje se hepatomegalija ili splenomegalija. Pregledom genitalija traže se vezikule i druge lezije te znakovi abnormalne sekracije. Zglobovi se pregledavaju i utvrđuju znakovi upale.
Upozoravajući znakovi
-
Čvor> 2 cm
-
Čvor koji se drenira, tvrd čvor ili fiksiran na podlogu
-
supraklavikularni čvor
-
Faktori rizika za HIV ili tuberkulozu
-
Groznica i / ili mršavljenje
-
splenomegalija
Interpretacija nalaza
Pacijenti s generaliziranom adenopatijom obično imaju sistemski poremećaj. Međutim, bolesnici s lokaliziranomm adenopatijom mogu imati lokalizirani ili sistemski poremećaj (uključujući i onaj koji često uzrokuje generaliziranu adenopatiju).
Ponekad, anamneza i fizikalni pregled ukazuju na uzrok (vidi tablicu) i mogu biti dijagnostički kod bolesnika s jasnim virusnim URI ili s infekcijom lokalnog mekog tkiva ili dentalnom infekcijom. U drugim slučajevima, nalazi mogu upućivati na ozbiljnu bolest ali nisu nužno jednoznačni.
Čvorovi koji su tvrdi, znatno uvećani (> 2 do 2,5 cm), i / ili pričvršćeni na podlogu, osobito čvorovi u supraklavikularnoj regiji ili u bolesnika s dugogodišnjim uzimanjem duhana i / ili alkohola, mogu upućivati na rak. Naznačena osjetljivost, eritem i toplina čvora može biti posljedica gnojne infekcije čvora (npr zbog stafilokoka ili streptokoka).
Groznica može pratiti mnoge zarazne, maligne i bolesti vezivnog tkiva. Splenomegalija može biti znak mononukleoze, toksoplazmoze, leukemije i limfoma. Gubitak težine se događa kod bolesnika koji boluju od tuberkuloze i raka. Čimbenici rizika, povijest putovanja i povijest izloženosti mogu biti sugestivni.
Konačno, adenopatija može biti jedini simptom u bolesnika koji nemaju nikakvih drugih manifestacija bolesti, a ozbiljno su bolesni
Testiranje
Ako se sumnja na određeni poremećaj (npr mononukleozu u mladog pacijenta s groznicom, grloboljom, i splenomegalijom), početno ispitivanje usmjereno je prema tom stanju (vidi tablicu).
Ako anamneza i fizikalni pregled ne pokazuju vjerojatni uzrok, daljnja evaluacija ovisi o čvorovima koji su aficirani te ostalim kliničkim nalaima.
Pacijenti s upozoravajućim nalazima, kao i oni s generaliziranom adenopatijom, moraju napraviti kompletnu krvnu sliku i rentgenogram pluća. Ako krvna slika ukazuje na abnormalnost bijelih krvnih stanica, potrebno je napraviti periferni razmaz i protočnu citometriju radi dijagnosticiranja leukemije i limfoma. Kod generalizirane adenopatije, većina liječnika će napraviti i tuberkulinski test (ili otpuštanje gama-interferona) i serološke testove na HIV, mononukleozu, te ponekad toksoplazmozu i sifilis. Pacijentima sa osipom i afekcijom veziva se radi testiranje antitijela za SLE.
Većina liječnika vjeruju da bolesnici s lokaliziranom adenopatijom i bez drugih znakova mogu biti opservirani kroz 3 do 4 tjedna, osim ako se sumnja na rak. Ako se sumnja na rak, bolesnici obično trebaju biopsiju čvora (bolesnici s masom na vratu zahtijevaju opsežniju evaluaciju prije biopsije). Biopsija se radi i ako se lokalizirana ili generalizirana adenopatija ne povuče u roku od 3 do 4 tjedna.
Liječenje
Početno liječenje je usmjereno na uzrok; sama adenopatija ne zahtjeva liječenje. Kratko davanje kortikosteroida nije potrebno za liječenje adenopatije nepoznate etiologije, jer kortikosteroidi mogu smanjiti adenopatiju uzrokovanu leukemijom i limfomom, a time i odgoditi dijagnozu; dodatno, kortikosteroidi mogu pogoršati TB. Pokušaj liječenja antibiotikom također nije indiciran, osim kada se sumnja na gnojnu infekciju limfnog čvora.
Ključne točke
-
Većina slučajeva su idiopatski i samoograničavajući ili proizlaze iz klinički vidljivih lokalnih uzroka
-
Početno ispitivanje trebalo bi biti učinjeno ako postoje upozoravajući znakovi, ako klinička slika ili rizični čimbenici ukazuju na određeni poremećaj, ili kod pojave generalizirane adenopatije bez očitog razloga.
-
Bolesnike s akutnom lokaliziranom limfadenopatijom i bez drugih nalaza može se promatrati tijekom 3 do 4 tjedna, nakon čega se biopsija treba uzeti u obzir.