Krikotirotomija, bilo klasična kirurška krikotirodotomija ili perkutana krikotirotomija pomoću žice vodilice, koristi rez kroz kožu i krikotireoidnu membranu kroz koji se umjetni dišni put umeće u dušnik. Krikotirotomija se obično radi u hitnoći, kada je endotrahealna intubacija kontraindicirana ili se drugim metodama ne može postići intubacija, a privremenim se metodama osiguravanja dišnog puta i ventilacije (tj. ekstraglotična pomagala kao što je laringealna maska) ne uspijeva postići adekvatna ventilacija i oksigeniracija pacijenta .

(Pogledaj i Osiguravanje i kontrola dišnog puta.)

Krikotiroidotomija pomoću žice vodilice slična je Seldingerovoj tehnici (kateter preko žice vodilice) umetanja središnje venske linije i može biti prikladnija za operatere s ograničenim kirurškim iskustvom.

Krikotirotomija iglom je preferirana metoda kriokotirotomije za djecu mlađu od 10 godina, a koristi se angiokateter promjera 12 do 14 gauge koji je spojen na "jet" ventilator. Ovaj se aparat može jednostavno sastaviti pričvršćivanjem angiokatetera na špricu od 3 mL s uklonjenim klipom. Adapter iz endotrahealnog (ET) tubusa promjera 6,5 mm zatim se pričvrsti na špricu, a pacijent se ventilira pomoću maske sa samonapuhućom vrećicom spojene na adapter ET cijevi.

Indikacije

Indikacije za perkutanu krikotirotomiju

Apneja, ozbiljno zatajenje disanja ili prijeteći respiratorni arest koji zahtijeva endotrahealnu intubaciju i

• Neuspjeli pokušaji orotrahealne ili nazotrahealne intubacije s nemogućnošću oksigenacije ili ventilacije alternativnim metodama (npr. maska s vrećastim ventilom, dišni put laringealne maske)

• Kontraindikacije za orotrahealnu ili nazotrahealnu intubaciju kao što su masivno oralno krvarenje, teška trauma lica ili intraoralni tumorski proces

Kontraindikacije

Kontraindikacije za perkutanu krikotirotomiju

Apsolutne kontraindikacije

• Dob <1 god.

Relativne kontraindikacije

• Nemogućnost orijentiranja prilikom laringoskopije zbog značajne ozljede grkljana, tiroidne hrskavice ili krikoidne hrskavice

• Djelomična ili potpuna transekcija distalnog dijela traheje

• Dob od 8 do 12 (različita dobna granica bez konačnog konsenzusa stručnjaka)

Komplikacije

Komplikacije perkutane krikotireotomije

Rane komplikacije, koja se prepoznaju odmah ili unutar nekoliko sati nakon krikotirotomije, uključuju sljedeće:

• Krvarenje, ponekad nekontrolirano

• Umetanje cjevčice u tkivo vrata, a ne u dušnik, što se prepoznaje odmah po odsutnosti zvukova disanja pri auskultaciji pluća, a sanira se ponovnim umetanjem cjevčice u dušnik

• Ozljeda ili perforacija stražnjeg dijela dušnika

• Ozljeda grkljana, glasnica ili štitnjače

Kasne komplikacije, koje se prepoznaju tjednima ili mjesecima nakon krikotirotomije, a obuhvaćaju sljedeće:

• Progresivna opstrukcija dišnih putova zbog subglotične stenoze i stomalnog granulacijskog tkiva

• Promjene glasa, koje su kronične, ali se mogu riješiti s vremenom

• Infekcija rane

Oprema

Oprema za perkutanu krikotirotomiju

• Antiseptička otopina (npr. klorheksidin, povidon jod) i sterilne gaze

• Sterilne pokrivke

• Sterilne rukavice i ogrtači zajedno sa zaštitom za oči i lice (univerzalne mjere opreza)

• Lokalni anestetik (na primjer,1% ili 2% lidokain), igle 25-gauge i 20 do 22-gauge i šprice od 3 mL)

• Igla s kateterom kroz koju može proći žica vodilica, a pričvršćena je na špricu od 3 do 6 ml do pola napunjenu fiziološkom otopinom

• Fleksibilna žica vodilica u plastičnom kućištu

• Trahealni kateter koji ima plastičnu manžetu na napuhavanje i uklonjivi intraluminalni zakrivljeni tupi dilatator (koji olakšava umetanje)

• #15 skalpel

• Izvor usisavanja i usisni kateter

• Maska sa samonapuhujućim (ambu) balonom i izvor kisika

• Oprema za monitoring pacijenta, uključujući monitoriranje srčane funkcije, pulsni oksimetar, neinvazivni monitoring krvnog tlaka

• Kapnometar (monitor ugljičnog dioksida na kraju izdaha), ako je dostupan

Neki komercijalno dostupni setovi sadrže sve ili neke od ovih: kateter za dišne putove, žicu vodilicu, špricu i iglu s kateterom

Dodatno uzeti u obzir

Dodatna razmatranja za perkutanu krikotireotomiju

• Krikotiroidna membrana trebala bi se lako prepoznati jer kod tehnike sa žicom vodilicom često se inicijalno ne napravi rez kože. Izmijenjena anatomija učinit će krikotiroidnu membranu manje prepoznatljivom.

• Sterilna tehnika je neophodna kako bi se spriječila lokalna kontaminacija tijekom postupka.

Važne anatomske strukture

Relevantna anatomija za perkutanu krikotireotomiju

• Krikotiroidna membrana nalazi se između tiroidne hrskavice i krikoidne hrskavice. Membrana je otprike veličine 1 cm uzdužno i 2 do 3 cm poprečno. Trahealne hrskavice protežu se kaudalno od krikoidne hrskavice do juguluma.

• Područje oko krikotiroidne membrane bogato je krvnim žilama (gornja štitnjača i arterije štitnjače).

Položaj bolesnika

Pozicioniranje za perkutanu krikotirotomiju

• Postavite pacijenta u ležeći položaj i, ukoliko nema ozljedu vratne kralješnice, hiperekstenzirajte vrat. Njušeći položaj nije neophodan za krikotireotomiju.

Opis postupka korak po korak

Kako napraviti krikotirotomiju uz pomoć žice vodilice

Postupak je demonstrirao Eric Sanders, MD. Walter A. Schrading, MD, FACEP, faculty supervisor. WellSpan York Hospital Emergency Medicine Residency Program York, PA. Kadaver je osigurao Maryland State Anatomy Board, DHMH. Snimljeno na lokaciji: School of Medicine, Anatomical Services Division, Univ. of Maryland.

• Ukoliko je moguće, osigurajte odgovarajuću oksigenaciju i ventilaciju tijekom postupka, koristeći a masku sa samonapuhujućim balonom (ambu maska) ili laringealnu masku uz dodani kisik

• Provjerite propuštanje manžete balona malog endotrahealnog tubusa pomoću šprice, tako što ćete je napuhati zrakom. Nakon provjere ispustite zrak iz manžete. Zatim ispuhnite balon.

• Prstom (s prethodno navučenom rukavicom) nanesite malu količinu lubrikanta topljivog u vodi na dilatator i endotrahealni tubus.

• Stavite iglu na špricu prethodno do pola napunjenu vodom.

• Odredite poziciju krikotiroidne membrane. Pomičite prst kaudalno od laringealne prominencije (najistaknutijeg dijela prednje tireoidne hrskavice, "Adamova jabučica") dok ne osjetite krikotiroidnu membranu, koja se osjeti kao razmak između kaudalnog kraja tireoidne hrskavice i krikoidne hrskavice.

• Operite prednji dio vrata sredstvom za čišćenje kože kao što je klorheksidin ili povidon-jod i stavite sterilnu pokrivku.

• Ubrizgajte lokalni anestetik duž predviđenog mjesta reza kože (vidi sljedeću točku) ako pacijent može osjetiti bol.

• Neki operateri rade središnju uzdužnu inciziju od 2 do 3 cm kože i potkožnog tkiva iznad krikotiroidne membrane.

• Svojom nedominantnom rukom stabilizirajte grkljan tako da palcem i srednjim prstom uhvatite sa svake strane tiroidne hrksavice. Stabilizirajte grkljan dokle god se ne pozicionira trahealni kateter.

• Umetnite iglu (obično unutar katetera), s pričvršćenom špricom napunjenom tekućinom, kroz krikotiroidnu membranu, usmjerenu kaudalno pod kutom od oko 45 stupnjeva. Povlačite klip šprice dok napredujete iglom.

• Potvrdite položaj igle u dišnom put tako što ćete osjetiti gubitak otpora kad igla prođe u dušnik i tako što ćete vidjeti kako se šprica puni zrakom, vidljivo kao mjehurići zraka u fiziološkoj otopini. Kod pojave zraka prestaniite povlačiti klip šprice. Prestanite pomicati iglu čim se zrak vrati.

• Odvojite špricu od igle. Ako se iznad igle nalazi kateter, dok izvlačite iglu, pomičite kateter u dušnik.

• Zatim provucite žicu vodilicu kroz iglu ili kateter u dušnik.

• Čvrsto držeći žicu vodilicu, nježno uklonite iglu ili kateter, ostavljajući žicu vodilicu na mjestu.

• Napravite rez kože izravno ispod mjesta umetanja žice vodilice (ako nije prethodno napravljen) kako biste olakšali prolaz tupog dilatatora i umjetnog dišnog puta, koji se zajedno postavljaju u dušnik. Pažljivo vodite dilatator preko žice vodilice. Provjerite je li žica vodilica u potpunosti prošla kroz dilatator i kontrolirate li proksimalni kraj žice prije nastavka.

• Ukoliko je potrebno proširite rez kako biste olakšali prolaz kroz tkiva u dušnik. Ako osjetite značajan otpor prilikom prolaska, pokušajte koristiti blagu, ali postojanu silu, rotirajući dilatator dok napreduje i ako je potrebno još proširite rez kože. Kada su potpuno umetnuti, prirubnica trahealnog katetera treba biti u ravnini kože.

• Izvucite žicu vodilicu i dilatator.

• Ispunite balon manšetu zrakom do minimalnog volumena potrebnog za učinkovitu ventilaciju.

• Nastavite mehaničku ventilaciju koristeći postavljenu kanilu.

• Učvrstite kanilu pomoću trake provučene kroz rubove katetera.

• Kada je dišni put osiguran, potvrdite pravilno postavljanje dišnog puta auskultacijom i detekcijom ugljičnog dioksida na kraju izdaha.

Kontrola

Njega nakon perkutane krikotirotomije

• Može se učiniti rentgenska snimka prsnog koša kako bi se provjerila ispravna pozicija.

• Kriokotiroidotomija se smatra premoštenjem do trajnije traheostomije, koja se obično izvodi unutar 72 sata od prve hitne krikotireoidotomije. Smatra se kako zamjena traheostom smanjuje rizik od subglotične stenoze; međutim, ne postoji literatura koja to potvrđuje.

Savjeti i trikovi

Savjeti i trikovi za perkutanu krikotireotomiju

• Uređaj za elektrokauterizaciju na baterije može se koristiti za kontrolu bilo kakvog značajnog krvarenja zbog reza kože.