Kako napraviti kanilaciju radijalne arterije

Autor: Yiju Teresa Liu, MD
Urednik sekcije: doc. dr. sc. Damir Mihić, dr. med.
Prijevod: Ana Posavi, dr. med. i Josipa Glavaš, dr. med.

Za uvođenje katetera u radijalnu arteriju koristi se ili integrirani kateter preko žice vodilice ili angiokateter (kateter preko igle).

Radijalna arterija je mjesto koje se najčešće koristi za arterijsku kateterizaciju.

Ultrazvučno vođenje, kada su dostupni oprema i obučeno osoblje, pomaže u kaniliranju nepalpabilnih arterija (npr. zbog pretilosti ili male arterije).

(Vidi također Vaskularni pristup i Kako napraviti kanilaciju radijalne arterije, uz ultrazvuk.)

Indikacije

U kritično bolesnih, nestabilnih pacijenata, posebno onih s refraktornim šokom i respiratornim zatajenjem, ili u pacijenata koji se podvrgavaju složenim operacijama s promjenama tekućine ili gubitkom krvi:

  • Mjerenje krvnog tlaka

  • Ponovljena mjerenja plina u arterijskoj krvi

  • Ponovljeno vađenje krvi za laboratorijske pretrage

Kontraindikacije

Apsolutne kontraindikacije

  • Arterija koja se ne može opipati niti detektirati ultrazvukom (nikada ne pokušavajte kanilirati mjesto samo zato što se očekuje da arterija bude tamo)

  • Neprikladna arterija (npr. dijalizna fistula na istom udu, trombozirana ili nedostupna arterija, generalizirana ishemija uda)

  • Neadekvatan kolateralni protok krvi iz cirkulacije ulnarne arterije

  • opekline pune debljine kože

  • Blaga svrbež na mjestu uboda

Relativne kontraindikacije

  • Koagulopatija (uključujući terapijsku antikoagulaciju*) ili nedavna tromboliza/tromboliza koja je u tijeku: radijalna arterija je preferirano mjesto arterijske kanile u ovim situacijama; može biti potreban produljeni pritisak (npr. 10 minuta ili više) da se zaustavi krvarenje/hematom na mjestu.

  • Lokalna anatomska distorzija (traumatska ili kongenitalna) ili teška pretilost

  • Povijest prethodnih operacija u tom području

  • Distalna ishemija/gangrena ekstremiteta

* Terapeutska antikoagulacija (npr. za fibrilaciju atrija) povećava rizik od krvarenja s kanilacijom radijalne arterije, ali to mora biti u ravnoteži s povećanim rizikom od tromboze (npr. moždanog udara) ako se antikoagulacija poništi. Razgovarajte o bilo kakvom planiranom poništenju s kliničarom koji vodi pacijentovu antikoagulantnu terapiju, a zatim s pacijentom.

Komplikacije

Komplikacije uključuju

  • Hematom

  • Infekcija

  • Oštećenje arterije

  • Tromboza (zbog samog katetera)

  • Oštećenje živaca

  • Pogrešno postavljanje katetera

Kako bi se smanjio rizik od infekcija povezanih s kateterima, kateteri radijalne arterije ne bi trebali ostati na mjestu dulje od 7 dana, a njihovi prozirni, okluzivni zavoji ostavljeni netaknuti. Katetere treba ukloniti čim više nisu potrebni ili ako postoje bilo kakvi znakovi infekcije.

Glavne komplikacije su:

  • Ishemija tkiva ili nekroza

  • Pseudoaneurizmu

  • Arteriovenska fistula

  • Kolesterol (ateroma); embolija zraka, žice vodilice ili katetera

Ishemija šake javlja se rijetko, zbog tromboze ili embolije, disekcije intime ili arterijskog spazma. Kolateralni protok krvi iz ulne arterije obično sprječava značajnu ishemiju. Rizik tromboze je veći kod manjih arterija (što objašnjava višu incidenciju u žena) i dugotrajnijeg uvođenja. Učestalost tromboze i distalne ishemije mnogo je niža za kateterizaciju femoralne arterije. Začepljene arterije se gotovo uvijek rekanaliziraju nakon uklanjanja katetera.

Oprema

Sterilni postupak, barijerna zaštita

  • Antiseptička otopina (npr. klorheksadin, povidon jod)

  • Sterilne zavjese, ručnici

  • Sterilni ogrtač, maska, rukavice

  • Štitnici za lice

Kanulacija radijalne arterije

  • Daska za ruke, smotuljak gaze i traka

  • Lokalni anestetik (npr. 10 ml 1%-tnog lidokaina), igle kalibra od 25 i 20 do 22 Frencha, te šprica od 10 ml

  • Sterilna gaza (npr. 10 cm × kvadrati od 10 cm)

  • šprice od 10 ml i 20 ml

  • Uređaj za kanilaciju (npr. integrirani kateter i uređaj sa žicom vodilicom; odvojena igla, žica vodilica i kateter; ili periferni venski angiokateter [kateter preko igle], kalibra 20 ili 22)

  • Monitor krvnog tlaka; IV vrećica fiziološke otopine (500 mL), vrećica pod pritiskom i vješalica; integrirani vod arterijskog tlaka ili pojedinačne komponente (tj. sonda tlaka, cijev arterijskog voda [nesukladna tlačna cijev], trosmjerne slavine)

  • Konac koji se ne upija (npr. 3-0 ili 4-0 najlon ili svila)

  • Klorheksidinski flaster, prozirni okluzivni zavoj

Pomoćnik ili dva su od pomoći.

Dodatno razmotriti

  • Arterijska kateterizacija se provodi uz univerzalne (barijerne) mjere opreza i sterilne uvjete.

  • Neuspjeli pokušaj kanile radijalne arterije može biti praćen pokušajima proksimalnije, ali samo ako ne dođe do spazma arterije i radijalni puls ostane opipljiv. Ako se puls izgubi, daljnji pokušaji kaniliranja arterije—kao i ipsilateralne ulnarne arterije—su zabranjeni.

  • Ako se radijalne arterije ne mogu kanilirati, alternativna arterijska mjesta uključuju periferno brahijalne ili dorzalne arterije pedis ili femoralne ili aksilarne arterije u središtu.

Važne anatomske strukture

Desna radijalna arterija

  • Radijalna arterija leži blizu kože preko ventrolateralnog distalnog zapešća, medijalno od radijalne glave i lateralno od tetive flexor carpi radialis.

Položaj bolesnika

  • Postavite pacijenta udobno naslonjen ili ležeći.

  • Oslonite pacijentovu podlakticu supiniranu i s ispruženim zglobom na krevet ili noćni ormarić; podrška može biti korisna ispod zgloba.

  • Stanite ili sjednite uz rub kreveta tako da vaša nedominantna šaka bude proksimalno na ruci s arterijom kojoj se kanilira; to omogućuje prirodno kretanje vaše dominantne ruke za umetanje katetera u proksimalnom smjeru.

Opis postupaka i ključnih točaka korak po korak

  • Detaljno palpirati radijalnu arteriju vrhom kažiprsta svoje nedominantne ruke. Sustavno palpirajte, otpustite i malo pomaknite preko arterije, kako biste precizno razabrali središnju os arterije (područje najjačeg pulsa).

  • Neki kliničari to rade Allenov test kako bi se utvrdilo postoji li dovoljan kolateralni protok kroz ulnarnu arteriju za perfuziju ruke ako kateter začepi radijalnu arteriju. Dok pacijent stišće šaku, digitalno stisnite i ulnarnu i radijalnu arteriju. Dok nastavljate s arterijskom kompresijom, neka pacijent otvori šaku i raširi prste koji bi trebali prikazivati blijedi dlan i prste. Zatim otpustite kompresiju lakatne arterije dok održavate kompresiju radijalne arterije. Ako ruka i prsti na radijalno bočne reperfuzije unutar 5 do 10 sekundi, kolateralna cirkulacija se smatra adekvatnom. Alternativno, samo utvrdite prisutnost protoka ulnarne arterije palpacijom ili dopplerskom procjenom.

  • Supinirajte podlakticu i zalijepite šaku i srednji dio podlaktice na dorzalno postavljenu dasku za ruku, s gazom ispod zapešća kako biste održali umjerenu ekstenziju zapešća.

Pripremite opremu i sterilno polje

  • Sastavite opremu za praćenje arterijskog tlaka: stavite IV vrećicu s fiziološkom otopinom unutar tlačne vrećice (bez tlaka), spojite cijev arterijskog tlaka na vrećicu s fiziološkom otopinom i istisnite preostali zrak iz vrećice u cjevovod. Objesite vrećicu, stisnite komoru za kapanje kako biste je dopola napunili tekućinom i provucite otopinu kroz cijev da biste isprali zrak. Spojite (priključite) pretvarač tlaka na monitor tlaka. Postavite sondu u razinu srca (tj. bočno od sjecišta srednje aksilarne linije i 4. međurebarnog prostora). Otvorite sondu za zrak, postavite signal sonde na nulu na monitoru, a zatim zatvorite sondu za zrak. Uklonite sve poklopce za ventilaciju i zamijenite ih zatvorenim poklopcima na svim otvorima. Zatim stavite vrećicu pod tlak od 300 mm Hg. Tijekom procesa održavajte sterilnost svih spojnih točaka cijevi.

  • Stavite sterilnu opremu na sterilno pokrivene posude za opremu.

  • Obucite se u sterilnu odjeću i koristite zaštitu.

  • Testirajte opremu za kaniliranje: Okrenite kateter oko igle i gurnite žicu vodilicu u i iz igle kako biste provjerili glatko kretanje. Gurajte i povlačite klipove štrcaljki kako biste uspostavili slobodno kretanje i izbacili zrak iz štrcaljki.

  • Uvucite lokalni anestetik u štrcaljku od 3 mL s pričvršćenom iglom kalibra 25.

  • Trbušno područje ručnog zgloba široko istrljajte antiseptičkom otopinom (npr. klorheksidin/alkohol).

  • Ostavite antiseptičku otopinu da se osuši najmanje 1 minutu.

  • Stavite sterilne ručnike i zavjese oko mjesta.

Anestezirati mjesto kanilacije

  • Ubrizgajte 1 do 2 mL anestetika u kožu i supkutano duž predviđenog puta uboda igle. Nemojte napraviti kožni mjehur tako velik da zaklanja palpaciju radijalne arterije.

  • Održavajte blagi negativni pritisak na klip štrcaljke dok pomičete iglu, kako biste identificirali intravaskularni položaj i spriječili intravaskularnu injekciju.

Umetnite iglu u arteriju

  • Premjestite radijalnu arteriju u zapešću kao što je prethodno opisano, koristeći svoju nedominantnu ruku i nastavite s palpacijom kako biste vodili umetanje igle u arteriju.

  • Svojom dominantnom rukom držite uređaj za kanilaciju između palca i kažiprsta. Usmjerite kosinu igle prema gore.

  • Umetnite uređaj za kanilaciju s kosim vrhom igle okrenutim prema gore izravno preko središnje crte radijalnog pulsa najmanje 1 cm proksimalno od radijalne glave i pomaknite ga proksimalno (cefalad) pod kutom od oko 30 do 45 stupnjeva u kožu, kako biste presijecali arterija.

  • Postupno pomičite uređaj za kaniliranje dok se bljesak svijetlo crvene krvi ne pojavi u spremniku ili cijevi uređaja, što znači da je vrh igle ušao u lumen arterije.

  • Držite uređaj nepomično na ovom mjestu.

Ako se ne pojavi bljesak krvi nakon umetanja katetera preko žice 1 do 2 cm, polako i postupno izvucite uređaj. Ako je u početku potpuno prošao kroz arteriju, sada se može pojaviti bljesak krvi kada se vrh igle povuče, vraćajući se natrag u lumen. Ako se bljesak i dalje ne pojavljuje, povucite uređaj gotovo do površine kože, promijenite smjer i pokušajte ga ponovno pomaknuti u arteriju.

Ako se nakon umetanja angiokatetera 1 do 2 cm ne pojavi bljesak krvi, čvrsto držite kateter i polako izvucite iglu iz njega. Bljesak krvi može se pojaviti ako je sam vrh igle probio duboku arterijsku stijenku. Ako se bljesak ne pojavi, nastavite povlačiti iglu dok se ne izvadi, a zatim polako izvucite kateter. Ako se pojavi bljesak, prestanite povlačiti i pokušajte pomaknuti kateter u arteriju (neki operateri umetnu žicu vodilicu prije ponovnog pomicanja katetera kako bi olakšali prolaz katetera u lumen arterije).

Ako se pojavi brzo lokalno oticanje, krv ekstravazira. Završite postupak: Uklonite iglu i upotrijebite jastučiće gaze da zadržite vanjski pritisak na područje 10 minuta ili više, kako biste spriječili krvarenje i hematom.

Insertion of an Arterial Catheter into the Radial Artery

Video izradili Hospital Procedures Consultants dostupno na www.hospitalprocedures.org.

Procijenite povrat krvi

  • Postavite kvadrat gaze ispod uređaja za kaniliranje na mjestu umetanja.

  • Promatrajte spremnik ili cijev uređaja kako biste provjerili pulsirajući protok krvi. Ako je potrebno, lagano pomaknite ili povucite uređaj sve dok pulsirajući protok ne postane vidljiv, što potvrđuje intraarterijski položaj.

  • Neprekidno držite uređaj za kanilaciju nepomičan na ovom mjestu.

arterijski kateter

Tehnika katetera preko žice

  • Provucite žicu vodilicu kroz iglu u arteriju. Ne forsirajte žicu; trebao bi glatko kliziti.

    Ako žica vodilica naiđe na otpor, možda je prošla u arterijsku stijenku ili kroz nju. Uklonite kateter preko žice kao cjelinu, koristite jastučiće gaze 10 minuta da pritisnete to područje (kako biste spriječili krvarenje i hematom) i počnite ispočetka na novom mjestu umetanja s novim kateterom preko žice. .

  • Čvrsto držite središte igle i gurnite kateter, okretanjem, preko igle i žice vodilice u arteriju.

Angiokateter

Metoda umetanja je u biti ista kao i početak IV u perifernoj veni.

  • Dodatno smanjite kut umetanja i pomaknite angiokateter dodatnih 2 mm kako biste bili sigurni da je vrh katetera ušao u lumen. Ovaj korak se radi jer je vrh igle malo ispred vrha katetera.

  • Čvrsto držite središte igle i gurnite kateter preko igle u arteriju; trebao bi glatko kliziti.

    Ako kateter naiđe na otpor, polako izvucite iglu, a zatim i kateter, odmah se zaustavite i pokušajte ponovno pomaknuti kateter ako se protok krvi nastavi. Ako se kateter ne može umetnuti, izvucite ga i počnite ispočetka. Nikada nemojte povlačiti kateter natrag preko igle ili ponovno umetati iglu natrag u kateter (to može odrezati kraj katetera unutar pacijenta). Napredovanje žice vodilje kroz iglu Koristite jastučiće gaze 10 minuta kako biste izvršili vanjski pritisak na područje.

    Ponekad se kateter ne može pomaknuti iako je u lumenu; pokušajte pomaknuti kateter dok ga ispirete tekućinom iz šprice.

Spojite arterijsku liniju

  • Pričvrstite tlačnu cijev (koja je prethodno isprana fiziološkom otopinom) na čvorište katetera i provjerite valni oblik arterijskog tlaka na zaslonu monitora.

Obucite mjesto

  • Koristite gazu da obrišete svu krv i tekućinu s mjesta, pazeći da ne poremetite kateter.

  • Zašijte kateter na mjesto umetanja. Kako biste izbjegli nekrozu kože, zavežite zračne petlje na koži, a zatim zavežite krajeve šavova za središte katetera.

  • Stavite prozirni okluzivni zavoj. Diskovi impregnirani klorheksidinom na mjestu umetanja obično se postavljaju prije obloga.

  • Umotajte arterijsku cijev i zalijepite je na kožu dalje od mjesta umetanja, kako biste spriječili da slučajno povlačenje cijevi pomakne kateter.

  • Zapišite datum i vrijeme kanilacije na zavoj.

Upozorenja i uobičajene pogreške

  • Nepažljivo određivanje točnog središta pulsa povećava vjerojatnost da će promašiti arteriju.

  • Klizanje prstom s jedne strane na drugu dok pokušavate locirati točku najvećeg pulsiranja može dati netočan rezultat; podignite i premjestite prst bočno na svako novo mjesto.

  • Ako se u arteriju ne uđe kad je igla dosegla odgovarajuću dubinu, ne pokušavajte ponovno postaviti iglu pomicanjem vrha na jednu ili drugu stranu; ovo može oštetiti tkivo. Umjesto toga, izvucite iglu gotovo do površine kože prije promjene kuta i smjera uboda.

  • Nikada nemojte ubrizgavati lijekove u arterijski vod.

  • Tijekom kardiopulmonalnog zastoja ili drugih stanja niskog krvnog tlaka i hipoksije, arterijska krv može biti tamna i ne pulsirati te se može zamijeniti s venskom krvlju.

Savjeti i trikovi

  • Izbjegavajte prejako pritiskanje arterije tijekom palpacije pulsa tijekom umetanja igle; to može stisnuti arteriju i otežati stavljanje kanile.

  • Neke arterijske linije osjetljive su na položaj zapešća; budite oprezni na promjene tlaka i/ili valnog oblika s pokretima pacijenta. Zapešće će možda trebati imobilizirati u najzadovoljavajućem položaju.

Politika privatnosti