Pacijenti ili članovi njihovih obitelji mogu primijetiti tvorbe na vratu, ili jedna može biti otkrivena tijekom rutinskog pregleda. Tvorba na vratu može biti bolna ili bezbolna, ovisno o uzroku. Kada je tvorba na vratu bezbolna, može proći mnogo vremena prije nego pacijent potraži stručnu pomoć.
Etiologija
Postoje mnogi mogući uzroci tvorbi na vratu, uključujući infektivne, tumorske i kongenitalne (vidi tablicu Neki uzroci tvorbi na vratu)
Neki uzroci tvorbi na vratu
|
Uzrok
|
Sugestivni nalazi
|
Dijagnostički pristup
|
|
* Pacijentima kod kojih se sumnja na karcinom moraju biti pregledani glava i vrata od strane otorinolaringologa.
|
|
Zarazne bolesti kao uzrok limfadenopatije
|
|
HIV
|
Skupine visokog rizika
Generalizirana, bezbolna adenopatija
|
Serološko testiranje na HIV
|
|
Mononukleoza
|
Multipli, neosjetljivi ili djelomično osjetljivi vratni limfni čvorovi kod adelescenata.
Obično se javlja i faringitis i značajna opća slabost
|
Serološko testiranje za Epstein-Barr virus
|
|
Infekcije orofarinksa, virusne ili bakterijske (najčešće faringitis ili infekcije gornjeg dišnog sustava, ponekad zubna infekcija)
|
Često simptomi gornjeg dišnog sustava, grlobolja ili zubobolja
Akutna, gumenasta adenopatija, obično osjetljiva
Multipli uvećani limfni čvorovi su ponekad prisutni kod virusnih infekcija gornjeg dišnog sustava
|
Klinički pregled
Ponekad bris grla
|
|
Primarni bakterijski limfadenitis
|
Akutna, izolirana, osjetljiva adenopatija
|
Klinički pregled
|
|
Tuberkuloza
|
Skupine visokog rizika
Bezbolni konglomerat limfnih čvorova koji ponekad može fluktuirati
|
PPD
Uzgoj u kulturi
|
|
Rak*
|
|
Lokalni primarni (npr, ždrijelo, štitnjača, slinovnica)
Čvorovi iz udaljenog primarnog (npr. limfom, prostata, dojka, debelo crijevo, bubreg)
Čvorovi iz lokoregionalnih primarnih (npr. pluća, gornji probavni sustav)
|
Za većinu uobičajenih lokalnih primarnih karcinoma, najčešće u starijih bolesnika, obično sa značajnom konzumacijom duhana i/ili alkohola; može ili ne mora imati vidljive ili opipljive primarni (npr. u orofarinksu)
Kancerogene mase će češće biti tvrde ili jako tvrde te fiksirane za podlogu, a ne pomične
Regionalne ili udaljene metastaze s ili bez lokalnih simptoma
|
Vidjeti Tvorba na vratu: Pretrage
Laringoskopija, bronhoskopija i ezofagoskopija uz biopsiju svih suspektnih područja
CT glave i vrata i prsnih organa, po mogućnosti i scintigrafiju štitnjače
|
|
Kongenitalne bolesti
|
|
Branhijalna cista
|
Lateralna tvorba, uobičajeno iznad sternokleidomastoidnog mišića, često sa šupljinom ili fistulom
|
Kod djece, ultrazvuk
U odraslih, CT
|
|
Dermoidna ili lojna cista
|
Gumena i mekana (osim ako je inficirana)
|
|
Cista duktusa tireoglosusa
|
U središnjoj liniji, neosjetljiva tvorba
Obično se manifestira u djetinjstvu ili adolescenciji, ali ponekad i kasnije
|
|
Drugi poremećaji:
|
|
Difuzna ili nodularna struma
|
Povećanje štitnjače ili jedan ili više čvorova
|
Ispitivanje funkcije štitnjače
Scintigrafija štitnjače
Ultrazvučni pregled
|
|
Subakutni tireoiditis
|
Groznica, obično uz osjetljivost štitnjače i povećanje
|
|
Povećanje submandibularne žlijezde (npr. zbog sijaloadenitisa ili kamenaca)
|
Uobičajeno bezbolna masa lateralno ispod mandibule
|
CT i MR
Biopsija
|
Najčešći uzroci tvorbi na vratu u mlađih bolesnika uključuju sljedeće:
Reaktivni adenitis se javlja kao odgovor na virusnu ili bakterijsku infekciju u području orofarinksa. Neki primjeri primarne bakterijske infekcije limfnih čvorova su bolest mačjeg ogreba, toksoplazmoza, tuberkulozni limfadenitis i aktinomikoza. Neke sistemske infekcije (npr. mononukleoza, HIV,TBC) uzrokuju povećanje vratnih limfnih čvorova— obično generalizirano, a ne pojedinačno.
Kongenitalni poremećji mogu uzrokovati tvorbu na vratu, uobičajeno dugotrajnu. Najčešće su cista duktusa tiroglosusa, branhijalna cista i dermoidna ili lojna cista.
Kancerozne tvorbe su češće kod starijih pacijenata, ali se mogu pojaviti u mlađih. Ove tvorbe mogu biti lokalni primarni tumor ili metastaza lokalnog, regionalnog ili distalnog primarnog karcinoma. Oko 60% tvorbi supraklavikularnog trokuta su metastaze iz udaljenih primarnih sijela. Na drugim dijelovima vrata, 80% kanceroznih vratnih limfnih čvorova potječe iz gornjeg dišnog ili probavnog sustaba. Vjerojatna mjesta primarnog sijela su stražnji-lateralni rub jezika i dno usne šupljine, nakon čega slijedi nazofarinks, nepčana tonzila, laringealna površina epiglotisa i hipofarinks, uključujući piriformne sinuse.
Štitnjača može biti uvećana u raznim poremećajima, uključujući Jednostavnu netoksičnu gušavost, subakutni tireoiditis, i, rjeđe,karcinom štitnjače.
Submandibularne žlijezde mogu biti uvećane ako su blokirane kamencom, inficirane ili ako se u njima razvija karcinom.
Pregled
Anamneza
U povijesti bolesti treba biti naznačeno koliko je tvorba dugo prisutna te je li bolna. Važni pridruženi akutni simptomi uključuju grlobolju, simptome infekcije gornjeg dišnog sustava i zubobolju.
U sistematskom pregledu treba pitati o otežanom gutanju ili govoru i simptomi kronične bolesti (npr, groznica, gubitak težine, slabost). Regionalni i udaljeni karcinomi koji daju vratne metastaze ponekad uzrokuju simptome u sustavu iz kojeg potječu (npr. kašalj kod karcinoma pluća, otežano gutanje kod karcinoma jednjaka). Zbog toga što mnogobrojne vrste karcinoma mogu metastazirati u vrat, potpuni pregled svih organskih sustava je važan u otkrivanju izvora karcinoma.
U anamnezi se treba raspitati o HIV-u ili tuberkulozi te o rizičnim čimbenicima povezanim s njima. Procjenjuju se čimbenici rizika za razvoj karcinoma, uključujući uživanje alkohola ili duhana (osobito burmuta ili duhana za žvakanje), loše pristajuće zubne proteze te kroničnu kandidijazu usne šupljine. Loša oralna higijena može biti i rizik.
Fizikalni pregled
Tvorba vrata se palpira da bi se odredila konzistencija (npr. je li mekana i fluktuirajuća, gumena ili tvrda) i prisutnost i stupanj osjetljivosti. Također treba odrediti je li tvorba pomična ili fiksirana za kožu i podležeće tkivo.
Vlasište, uši, nosne šupljine, usna šupljina, nazofarinks, orofarinks, hipofarinks i larinks se pregledavaju tražeći znakove infekcije ili bilo koje druge vidljive lezije. Zubi se perkutiraju da bi se otkrila izrazita osjetljvost koja se javlja u sklopu infekcije korijena. Korijen jezika, dno usne šupljine, štitnjača i slinovnice se palpiraju zbog mogućih tvorbi.
Dojke i prostata se palpiraju zbog tvorbi, slezena se palpira zbog uvećanja. Okultno krvarenja se pregledava u stolici, što je sugestivno za karcinom gastrintestinalnog sustava.
Ostali limfni čvorovi se palpiraju (npr aksilarni, slabinski).
Upozoravajući znakovi
Sljedeći nalazisu od posebne važnosti:
Interpretacija nalaza
Važni razlikovni čimbenici za tvorbe vrata (vidi tablicu Neki uzroci tvorbi na vratu) su oštrina, bol i osjetljivost, konzistencija i pokretljivost.
Novonastala tvorba (nastala preko nekoliko dana), pogotovo nakon simptoma infekcije gornjeg dišnog sustava ili faringitisa sugerira benignu reaktivnu limfadenopatiju. Akutno nastala osjetljiva tvorba sugerira limfadenitis ili inficiranu dermoidnu cistu.
Kronična tvorba kod mlađih pacijenata sugerira cistu. Tvorbe koje se ne nalaze u središnjoj liniji kod starijih pacijenata, pogotovo kod onih s čimbenicima rizika, se trebaju smatrati karcinomom dok se ne dokaže drugačije; tvorba u središnjoj liniji je vjerojatno podrijetla štitnjače (benigna ili maligna).
Bolnost, osjetljivost ili oboje u tvorbi sugeriraju upalu (prvenstveno infektivnu), dok bezbolna tvorba ukazuje na cistu ili tumor. Čvrsta, fiksirana, bezbolna masa ukazuje na karcinom, dok gumasta konzistencija i pomičnost ukazuju drugačije.
Generalizirana limfadenopatija i splenomegalija ukazuju na infektivnu mononukleozu ili limforetikularni karcinom. Samostalna generalizirana adenopatija može ukazivati na HIV, pogotovo kod pacijenata s čimbenicima rizika.
Crvene i bijele mrlje na sluznici (eritroplakija i leukoplakija) u orofarinksu mogu biti zloćudne lezije odgovorne za tvorbe na vratu.
Otežano gutanje može se javiti kod uvećane štitnjače ili karcinoma koji ishodište imaju u raznim područjim a vrata. Otežani govor sugerira karcinom larinksa ili karcinom koji oštećuje povratni živac.
Pretrage
Ako je priroda tvorbe jasna (npr. limfadenopatija uslijed nedavnog faringitisa) ili se nalazi u zdravog mladog bolesnika sa nedavnim, bolnim oticanjem i bez drugih patoloških nalaza, ne treba provoditi daljnja testiranja. Ipak, pacijenta se redovito klinički prati; ako se tvorba ne povuče, daljnje pretrage su potrebne.
U većine drugih bolesnika treba učiniti KKS i rendgen prsnog koša. Oni bolesnici s nalazima koji ukazuju na specifični uzrok se trebaju testirati na te uzroke (vidi tablicu Neki uzroci tvorbi na vratu)
Ako se pregledom otkrije promjena u usnoj šupljini ili nazofarinksu, koja se ne povuče za 2 tjedna, pretrage mogu uključivati i CT, MR ili citološku punkciju.
U mlađih bolesnika bez čimbenika rizika za zloćudne promjene glave i vrata i bez drugih suspektnih lezija, masa na vratu se može bioptirati.
Stariji pacijenti, osobito onih s faktorima rizika za karcinom, prvo trebaju proći daljnju obradu da bi se otkrilo mjesto primarnog tumora; biopsija tvorbe na vratu može otkriti samo da se radi o nediferenciranom planocelularnom karcinomu bez otkrivaranja ishodišta bolesti. Takvim bolesnicima treba učiniti direktnu laringoskopiju, bronhoskopiju i ezofageoskopiju uz biopsiju svih sumnjivih područja. Uzorke koji su dokazano planocelularni karcinom bi trebalo testirati na HPV. Treba se učiniti CT glave, vrata i prsnog koša i po mogućnosti scintigrafiju štitnjače. Ultrazvuk je povoljan za djecu kako bi se izbjeglo izlaganje zračenju i može se koristiti u odraslih osoba ako se sumnja na tvorbu štitnjače. Ako se primarni tumor ne pronađe, tada treba učiniti citopunkciju tvorbe na vratu, što je poželjnjije učiniti nego incizijsku biopsiju jer ne ostavlja presjecanu u tvorbu u vratu. Ako je tvorba na vratu kancerozna i primarni tumor se ne nađe, trebalo bi razmotriti nasumično bioptiranje nazofarinksa, nepčanih tonzila i korijena jezika.
Liječenje
Liječenje je usmjereno na uzrok.
Ključne poruke
-
Akutna tvorba na vratu kod mladih je najčešće benigna.
-
Tvorba na vratu kod starijih bolesnika izaziva zabrinutost da se radi o karcinomu.
-
Temeljit pregled ždrijela je važan.