Novorođenački meningitis podrazumijeva upalu moždanih ovojnica uzrokovanu bakterijskom infekcijom. Klinička slika meningitisa nalikuje sepsi uz simptome nadražaja središnjeg živčanog sustava kao što je letargija, konvulzije, povraćanje, razdražljivost, ukočenost vrata, izbočena ili napeta fontanela uz ispade moždanih živaca. Dijagnoza se postavlja lumbalnom punkcijom. Liječi se antibioticima.

vidi: Pregled meningitisa, bakterijski meningitis u novorođenčadi > 3 mjeseca i pregled novorođenačkih infekcija

Incidencija novorodenačlog meningitisa je 2/10,000 kod terminske novorođenčadi i 2/1,000 kod nedonoščadi, češće se javlja kod muške djece. U 15% slučaja novorođenčke sepse razvije se meningitis, rijetko je izorliran nalaz.

Etiologija

Etiologija Bakterijskog Meningitisau Novorođenčadi

Glavni uzročnici su

• Beta hemolitički streptokok grupe B (BHSB-pretežno tip III)

• Escherichia coli (osobito sojevi koji sadrže K1 polisaharid)

• Listeria monocytogenes

Ostali važno uzročnici uključuju Enterokoke, Streptokok grupe D, Streptokok grupe A, Staphylococcus aureus, koagulaza-negativni stafilokok (CONS), i gram-negativne enterične organizme (npr. Klebsiella sp, Enterobacter sp, Citrobacter diversus). Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis i Streptococcus pneumoniae.

Bakterijski meningitis kod novorođenčeta najčešće proizlazi iz bakterijemije koja se javlja u sklopu novorodenačke sepse, što je veći broj kolonija u hemokulturi to je veći rizik za meningitis. Rizik za meningitis postoji i kod defekta kože glave novorođenčeta, osobito kada se radi o razvojnoj anomaliji komunikacije kože i subarahnoidalnog prostora, što rezultira i povećanom riziku tromboflebitisa diploidnih vena. Rijetko, postoji neposredno širenje upale iz susjednog gnojnog žarišta (npr. otitis media) u središnji živčani sustav.

Simptomi

Simptomi Novorodenačkog Bakterijskog Meningitisa

Često su prisutni samo tipični simptomi novorođenačke sepse kao što su termolabilnost, respiratorni distres, žutica, apneja. Specifični znakovi od strane središnjeg živčanog sustava kao šta su letargija, konvulzije -osobito žarišne, povraćanje i iritabilnost, ukazuju na meningitis. Takozvana paradoksalna razdražljivost, u kojoj maženje i utjeha roditelja iritira više nego što umiruje, specifično je za meningitis. Upaljene moždane ovojnice su bolne kod pokreta. Izbočena napeta fontanela javlja se u oko 25% novorođenčadi s meningitisom a ukočenost vrata u samo 15%. Što je pacijent mlađi rjeđi su specifični znakovi meningitisa. Može doći i do ispada moždanih živaca (osobito su zahvaćeni 3. 6. i 7. moždani živac).

Meningitis uzrokovan Streptokom grupe B (BHSB meningitis) u sklopu rane novorođenačke sepse rijetko se javlja u prvom tjednu života. Najčešće se manifestira nakon ovog razdoblja (u prva 3 mj. života) kao izdvojena bolest bez prethodnih komplikacija majke ili novorođenčeta s prisutnošću specifičnih znakova za meningitis (npr. vrućica, letargija, konvulzije).

Meningitis kod novorođenčadi je često praćen ventrikulitisom, osobito kada je uzročnik gram negativni crijevni bacil. Organisms that cause meningitis together with severe vasculitis, particularly C. diversus and Cronobacter sakazakii (formerly Enterobacter sakazakii), are likely to cause cysts and abscesses. Pseudomonas aeruginosa, E. coli K1 i Serratia sp. također mogu uzrokovati moždane apscese. Povišen intrakranijalni tlak koji se očituje povraćanjem, izbočenom, napetom fontanelom i ponekad povećanjem opsega glave, rani je klinički znak apscesa na mozgu. Pogoršanje stanja kod inače stabilnog novorođenčeta s meningitisom ukazuje na progresivni porast intrakranijalnog tlaka zbog apscesa, hidrocefalusa, ili rupture apscesa u sustav moždanih komora.

Dijagnoza

Dijagnoza Bakterijskog Meningitisa u Novorođenčadi

• Lumbalna punkcija -citološki i biokemijski nalaz likvora (broj stanica, proteini, glukoza), te bojenje po Gramu i kultura likvora.

• Testiranje putem reakcije lančane polimeraze (PCR).

• Ponekad je potrebno napraviti ultrazvuk, CT ili MRI mozga.

Kod sumnje na sepsu ili meningitis novorođenčeta indicirano je učiniti lumbalnu punkciju kako bi se postavila definitivna dijagnoza bakterijskog meningitisa. Međutim, ponekad lumbalna punkcija može biti otežana, te postoji opasnost od hipoksije tijekom izvodenja zahvata. Kod nestabilnog novorođenčeta (npr. respiratorni distres, šok, trombocitopenija) lumbalna punkcija nije sigurna. U slučaju odgode lumbalne punkcije zbog kliničkog stanja, novorođenče se liječi kao da ima meningitis. Nakon kliničkog oporavka od meningitisa, patološki nalaz upalnih stanica i biokemije likvora perzistiraju danima te ukazuju na dijagnozu. Za lumbalnu punkciju korisiti se igla s troakarom kako bi se izbjeglo unošenje epitelnih gnijezda i posljedični razvoj epitelnih tumora.

Kultura likvora se uvijek radi, čak i kad je likvor krvav ili acelularan. Oko 15% do 35% novorođenčadi s negativnom hemokulturom ima pozitivnu kulturu likvora, ovisno o kojoj se populaciji radi. Ako se sumnja na bakterijski meningitis a kultura likvora je negativna (moguće zbog prethodne upotrebe antibiotika), koriste se multipli PCR panel testovi za testiranje likvora na višestruke uobičajene patogene. Lumbalna punkcija ponovlja se nakon 24 do 48 h ako je klinički odgovor upitan, a nakon 72 h ako se radi o gram–negativnim uzročnicima (kako bi se potvrdila sterilizacija uzorka).

Ponavljanje analize likvora pomaže u određivanju trajanja terapije i predviđanju prognoze. Neki stručnjaci smatraju kako ponavljanje LP nakon 24 do 48 h u novorođenčeta s BHSB meningitisom ima prognostičku vrijednost. Ako je stanje novorođenčeta dobro, LP se ne ponavlja nakon završetka liječenja.

Uredna analize likvora je dvojbena i ovisi o dobi djeteta. Terminska i prijevremeno rodena novorodenčad bez meningitisa u principu imaju ≤ 20 bijelih krvnih stanica/mcL (0.02 × 10⁹/L) u likvoru, od kojih jedna petina mogu biti polimorfonuklearni leukociti. Razina proteina u likvoru u odsustvu meningitisa varira; terminska novorođenčad ima <100 mg/dL (1g/L), dok nedonoščad ima razinu do 150 mg/dL (1,5 g/L). Razina glukoze u odsustvu meningitisa je > 75% od vrijednosti glukoze u serumu, izmjerene u isto vrijeme. Vrijednost glukoze može biti niska, čak 1,1 do 1,7 mmol/L. Potvrđeni su slučajevi bakterijskog meningitisa s pozitivnom kulturom uz normalnu biokemiju što potvrđuje kako normalne biokemijske vrijednosti likvora ne isključuju meningitis.

U slučaju neadekvatnog odgovora na antimikrobno liječenje potrebno je posumnjati na ventrikulitis. Dijagnoza ventrikulitisa postavlja se punkcijom komora gdje se nalazi veći broj leukocita od onog dobivenog lumbalnom punkcijom, bojenjem po Gramu ili kultura iz tekućine komora ili u slučaju povišenog tlaka u komorama. Kod sumnje na ventrikulitis ili moždani apsces, ultrazvuk, MRI ili CT s kontrastom može pomoći kod dijagnoze; proširene komore potvrđuju ventrikulitis.

Prognoza

Prognoza Bakterijskog Meningitisa u Novorođenčadi

Bez liječenja smrtnost je gotovo 100%. Uz liječenje, prognoza ovisi o porođajnoj težini, uzročniku i težini kliničke slike. Stopa smrtnosti liječenog bakterijskog meningitisa je od 5 do 20%. Infekcija mikroorganizmima koji uzrokuju vaskulitis i moždane apscese (nekrotizirajući meningitis) smrtnost je i do 75%. Neurološke posljedice (npr. hidrocefalus, gubitak sluha, mentalna zaostalost) nastaju kod 20 do 50% preživjele novorođenčadi. Lošiju prognozu imaju gram negativni enterični bacili.

Prognoza ovisi i o količini uzročnika prisutnih u likvoru. Trajanje pozitivnosti kulture likvora neposredno je povezano s incidencijom komplikacija. Općenito, kulture likvora novorođenčadi s BHSB meningitisom postaju sterilne unutar 24 h od početka antimikrobnog liječenja. Kod gram negativnog bacilarnog meningitisa kulture ostaju pozitivne duže, oko 48 h.

BHSB meningitis ima nižu stopu smrtnosti od rane BHSB sepse.

Liječenje

Liječenje Bakterijskog Meningitisa u Novorođenčadi

• Empirijski ampicilin plus gentamicin, cefotaksim, ili oboje, nakon kulture likvora ciljana terapija prema antibiogramu.

vidi: Preporučene doze odabranih antibiotika za parenteralnu primjenu u novorođenčadi

Empirijska antibiotska terapija

Početno empirijsko liječenje ovisi o dobi bolesnika, još uvijek ne postoje točne preporuke. Za novorođenčad preporučuje se ampicilin plus aminoglikozid (vidi: tablicu preporučenih doza za određene aminoglikozide kod novorođenčadi). U slučaju sumnje na gram negativni uzročnik, uvodi se i 3. generacija cefalosporina (npr. cefotaksim) dok rezultati kulture i osjetljivosti mikroorganizma nisu dostupni. Ipak, rezistencija se može razviti brže kada se cefotaksim rutinski koristi kao empirijska terapija a prolongirana terapija s trećom generacijom cefalosporina je rizik za invazivnu kandidijazu. Ampicillin je aktivan protiv organizama kao što su BHSB, enterokoki i Listeria. Gentamicin djeluje protiv gram negativnih i sinergistički s ampicilinom protiv gram pozitivnih mikroorganizama. Treća generacija cefalosporina pruža adekvatnu pokrivenost za većinu gram-negativnih uzročnika.

Hospitalizirana septična novorođenčad koja su prethodno primila antibiotike (npr. za ranu sepsu), mogu imati rezistentne mikroorganizme. Potrebno je misliti i na gljivične infekcije nakon duljeg boravka u bolnici. Bolesna novorodenčad sa bolnički stečenom infekcijom inicijalno se liječe vankomicinom (vidi tablicu Vankomicin Doze za Novorodenčad) uz aminoglikozid s ili bez treće generacije cefalosporina ili kabapenema koji ima aktivnost protiv Pseudomonas aeruginosa, kao šta je cefepim ili meropenem, ovisno o mogučnosti meningitisa.

Antibiotici se kasnije revidiraju prema kulturi i antibiogramu likvora. Rezultati dobiveni bojenjem po Gramu ne koriste se za revidiranje antibiotika prije nego su dostupni rezultati kulture.

Ciljana antibiotska terapija

Preporučeno inicijalno liječenje BHSB meningitisa novorođenčadi < 1 tjedan života je penicilin G u dozi od 100,000 jedinica/kg IV svakih 6 h ili ampicilin u dozi od 100 mg/kg IV svakih 8 h za novorođenčad < 7 dana ili 75 mg/kg svakih 6 sati nakon 7 dana. Gentamicin se daje uz penicilin jer djeluje sinergistički protiv BHSB ( vidi: Preporučene doze odabranih aminoglikozida za novorođenčad). Gentamicin se može ukinuti ako nastupi kliničko poboljšanje, organizam je osjetljiv na penicilin, ili je sterilizacija likvora dokumentirana.

Za enterokoke ili L. monocytogenes, liječenje se generalno cijelo vrijeme provodu ampicillinom uz gentamicin.

Liječenje gram negativnog bacilarnog meningitisa je teško. Tradicionalni režim ampicilin plus aminoglikozid dovodi do smrtnosti u 15 do 20% slučajeva, uz visoku stopu posljedica kod preživjelih. Umjesto toga, 3. generacija cefalosporina (npr. cefotaksim) koristi se kod novorođenčadi s dokazanim gram negativnim meningitisom. Ako postoji sumnja ne rezistenciju antibiotika primjenjuje se aminoglikozid i cefalosporin 3. generacije ili beta laktamski antibiotik širokog spektra (meropenem) do nalaza antibiograma.

Intravenska terapija gram pozitivnog meningitisa traje najmanje 14 dana, a kompliciranog gram pozitivnog ili gram negativnog meningitisa najmanje 21 dan. Intraventrikularna instalacija antibiotika se ne preporučuje.

Dodatne mjere

Budući da se meningitis može smatrati usko vezanim uz novorođenačku sepsu, dodatne mjere koje se poduzimaju pri liječenju novorođenačke sepse primijenjuju se i kod novorođenačkog meningitisa. Kortikosteroidi se ne koriste kod liječenja neonatalnog meningitisa. Bolesnici se prate zbog mogučnosti nastanka neuroloških komplikacija tijekom ranog djetinjstva, uključujući zamjedbenu nagluhost.

Ključne točke

• Najčešći uzročnici bakterijskog meningitisa kod novorođenčadi su BHSB, E. coli, i L. monocytogenes.

• Klinički simptomi su često nespecifični (npr. termolabilnost, respiratorni distres, žutica, apnea) i nalikuju sepsi.

• Simptomi od strane središnjeg živčanog sustava (npr. letargija, konvulzije, povraćanje, razdražljivost) mogu biti prisutni, ipak klasični znakovi kao što je napeta, izbočena fontanela i ukočenost vrata nisu uobičajeni.

• Kultura likvora iznimno je važna kod postavljanja dijagnoze s obzirom da novorođenče s meningitisom mo že imati uredne nalaze likvora (npr. leukocite, proteine i razinu glukoze).

• Empirijsko liječenje se započinje ampicilinom, gentamicinom i cefotaksimom, nakon čega se terapija revidira prema antibiogramu.

• Kortikosteroidi se ne koriste u liječenju novorođenačkog meningitisa.