Plućna alveolarna proteinoza je nakupljanje surfaktanta u alveolama. Etiologija je gotovo uvijek nepoznata. Simptomi su dispneja, umor i malaksalost. Dijagnoza se temelji na bronhoalveolarnom lavatu, iako se mogu naći karakteristične radiološke promjene i karakteristični patološki laboratorijski nalazi. Liječenje podrazumijeva ispiranje (lavažu) čitavih pluća ili, u nekim slučajevima, primjenu rekombinantnog faktora za stimulaciju kolonija granulocita i makrofaga. Petogodišnje preživljenje iznosi oko 80% uz liječenje.
Etiologija
Etiologija plućne alveolarne proteinoze
Plućna alveolarna proteinoza najčešće je idiopatska, a pogađa inače zdrave muškarce i žene u dobi između 30 i 50 godina. Rijetki sekundarni oblici bolesti viđaju se u pacijenata s akutnom silikozom, infekcijom Pneumocystis jirovecii, hematološkim malignitetima ili imunosupresivnim stanjima, odnosno u osoba izloženih značajnoj inhalaciji prašine aluminija, titana, cementa i celuloze. Postoje i rijetki kongenitalni oblici koji dovode do neonatalne respiratorne insuficijencije.
Nejasno je imaju li idiopatski i sekundarni slučajevi istu patofiziologiju.
Patofiziologija
Patofiziologija plućne alveolarne proteinoze
Zbog smanjene ili oštećene funkcija alveolarnih makrofaga ne odstranjuje se u dovoljnoj mjeri surfaktant iz alveola. Razlog je abnormalno stvaranje faktora koji stimulira granulocitno-makrofagne kolonije (GM-CSF), tj. poremećaj signalnih mehanizama, možda zbog smanjenja ili izostanka funkcije zajedničkog beta lanca GM-CFS/receptora za interleukin (IL)-13/IL-5 na mononuklearnim stanicama (nađeno u neke djece, ali ne i u odraslih s poremećajem). Antitijela protiv GM-CSF su također nađena u većine bolesnika. Sumnja se na toksično oštećenje pluća, ali to nije dokazano kod sekundarnih inhalacijskih uzroka, poput silikoproteinoze.
Alveole su ispunjene acelularnim lipoproteinskim surfaktantom koji se boja PAS-pozitivno (perjodna kiselina + Schiffov reagens). Alveolarne i intersticijske stanice ostaju normalne. Većinom su zahvaćeni posterobazalni segmenti pluća. Pleura i medijastinum su pošteđeni.
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi plućne alveolarne proteinoze
Većina bolesnika s plućnom alveolarnom proteinozom žali se na progresivnu dispneju u naporu, mršavljenje, umor, malaksalost ili na subfebrilitet. Kašalj je suh, rjeđe produktivan s iskašljavanjem ljepljivog ili žilavog sputuma. Batićasti prsti i cijanoza su neuobičajeni. Inspiratorne krepitacije su rijetke zbog gustog tekućeg sadržaja u alveolama. Ako su krepitacije čujne, ukazuju na infekciju.
Dijagnoza
Dijagnoza plućne alveolarne proteinoze
bronhoalveolarna lavaža
ponekad biopsija
Na plućnu alveolarnu proteinozu posumnja se obično na osnovu RTG-a pluća urađenog zbog nespecifičnih respiratornih simptoma. Na RTG-u pluća se vide obostrano, u srednjim i donjim plućnim poljima mrljaste sjene poput “leptirovih krila” s normalnim sjenama hilusa.
Plućna alveolarna proteinoza (RTG pluća)
RTG pluća pokazuje bilateralna zasjenjenja, pretežno bazalno.
Uz dopuštenje izdavača. Lynch III J, Myers J. In Bone's Atlas of Pulmonary and Critical Care Medicine. Urednik J Crapo. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Radi se bronhoalveolarna lavaža. Lavat (ispirak) je mliječna ili neprozirna tekućina, boji se PAS-pozitivno (fosfolipoproteini). Lavat sadrži razbacane makrofage ispunjene surfaktantom, povećan broj T limfocita i puno apoproteina A surfaktanta.
Torakoskopija ili otvorena biopsija plućna vrši se kada je bronhoskopija kontraindicirana ili kada uzorci lavata nemaju dijagnostičku vrijednost. Prije nego započne liječenje obično se rade slijedeće pretrage:
plinska analiza arterijske krvi (ABS; PAAK)
CT toraksa visoke rezolucije (HRCT)
laboratorijske pretrage
testovi za ispitivanje plućne funkcije
HRCT pokazuje sjene poput mliječnog stakla, zadebljanje intralobularnih struktura i interlobularnih septa, u pravilu poligonalnih oblika (kaldrma). Međutim, ovakav nalaz nije specifičan jer se može vidjeti i u bolesnika sa sindromom akutnog respiratornog distresa (ARDS), virusnom pneumonijom, lipoidnom pneumonijom, bronhoalveolarnim karcinomom i pneumonijom koju izaziva Pneumocystis jirovecii.
Plućna alveolarna proteinoza (CT)
CT visoke rezolucije pokazuje sjene poput mliječnog stakla te zadebljanje intralobularnih struktura i interlobularnih septa, u pravilu poligonalnih oblika (kaldrma).
Sliku ljubazno ustupio Talmadge E. King, MD.
Testovi za ispitivanje plućne funkcije pokazuju smanjenje difuzijskog kapaciteta za ugljični monoksid (DLCO) koje je neproporcionalno smanjenju vitalnog kapaciteta, rezidualnog volumena, funkcionalnog rezidualnog kapaciteta i ukupnog kapaciteta pluća.
ABS može pokazivati hipoksemiju pri blagom do umjerenom opterećenju (naporu) ili u mirovanju ako je bolest težeg stupnja.
Laboratorijski nalazi pokazuju policitemiju, hipergamaglobulinemiju, povišen serumski LDH, te povećane vrijednosti serumskih proteina A i D surfaktanta. Svi ovi nalazi su sugestivni, ali nemaju dijagnostičku vrijednost.
Prognoza
Prognoza za plućnu alveolarnu proteinozu
Bez liječenja, plućna alveolarna proteinoza prolazi spontano u 10% slučajeva. Jednokratna lavaža čitavih pluća je kurativna u do 40% bolesnika. Preostalim bolesnicima lavaža se radi svakih 6 do 12 mjeseci godinama. Petogodišnje preživljenje je oko 80%. Najčešći uzrok smrti je respiratorna insuficijencija, koja se obično javlja unutar prve godine od postavljanja dijagnoze. Sekundarne infekcije pluća koje izazivaju bakterije (npr. Mycobacteria, Nocardia) i drugi mikroorganizmi (npr. Aspergillus, Cryptococcus i druge oportunističke gljivice) povremeno nastaju zbog narušene (oslabljene) funkcije makrofaga i tada iziskuju liječenje.
Liječenje
Liječenje plućne alveolarne proteinoze
Bolesnike bez simptoma ili sa neznatnim simptomima nije potrebno liječiti.
Ispiranje čitavih pluća je indicirano kod bolesnika sa zabrinjavajućom dispnejom, u općoj anesteziji koristeći endotrahealni tubus s dvostrukim lumenom. Jedno plućno krilo se ispire 15 puta sa 1 do 2 L fiziološke otopine, dok se drugo ventilira. Proces se ponovi na drugom plućnom krilu.
Transplantacija pluća se ne izvodi jer u presatku dolazi do recidiva.
Sistemski kortikosteroidi nemaju nikakvu terapijsku ulogu, a mogu samo povećati rizik od sekundarne infekcije. Terapijsku ulogu GM-CSF (u obliku inhalacije ili supkutano) tek treba ispitati. Otvorena studija je pokazala kliničko poboljšanje u 57% slučajeva.
Ključne poruke
Uzmite u obzir plućnu alveolarnu proteinozu u inače zdravih ljudi u dobi između 30 i 50 godina ako RTG snimka pluća pokazuje bilateralna zasjenjenja srednjih i donjih plućnih polja u obliku leptira s urednom sjenom hilusa.
Učinite bronhoalveolarnu lavažu; ako je kontraindicirana ili ako rezultati nemaju dijagnostičku vrijednost, uradite biopsiju pluća.
Ako je dispneja umjerenog ili teškog stupnja, lavaža čitavih pluća predstavlja terapijski postupak.