Urednik sekcije: prof. dr. sc. Davor Vagić, dr. med.
Prijevod: dr. sc. Andro Košec, dr. med.
Epistaksa (krvarenje iz nosa) često se može zaustaviti kauterizacijom (zatvaranje krvne žile strujom ili kemikalijama).
Epistaksa može biti posljedica krvarenja iz prednjeg ili stražnjeg nosnog hodnika. Prednja epistaksa može se liječiti stiskanjem nosnih nosova punih 10 minuta. Ako je štipanje neuspješno, a mjesto krvarenja je vidljivo i lokalizirano, sljedeći korak je kauterizacija, a zatim tamponada nosa ako je kauterizacija neuspješna ili nije indicirana. Posteriorna epistaksa liječi se sasvim drugačije pa je prepoznavanje mjesta krvarenja ključno.
(vidi Epistaksa.)
Indikacije
Mjesta prednjih krvarenja su obično vidljiva neposrednim pregledom. Ako se ne uočava očito mjesto krvarenja i bile su samo jedna do dvije epizode krvarenja, daljnji pregled nije potreban. Ako krvarenje ne prestaje ili se ponavlja te se ne može naći očito mjesto krvarenja potrebno je učinitiprednju tamponadu .
Kontraindikacije
Apsolutne kontraindikacije
Ovdje opisani postupci namijenjeni su epistaksi koja je spontana ili je posljedica manje traume. Pacijenti sa epistaksom i signifikantnom traumom moraju biti upućeni specijalisti.
Relativne kontraindikacije
-
Pacijenti s pacemakerom i/ili defibrilatorom mogu zahtijevati konzultacije s kardiologom prije monopolarne elektrokauterizacije.
-
Pacijenti s kohlearnim implantatom možda se neće moći podvrgnuti monopolarnoj elektrokauterizaciji.
Komplikacije
Oprema
-
Koriste se rukavice, maske i jednokratni ogrtači.
-
Ogrtač ili zastori za pacijenta
-
Izvor usisavanja i Frazierov vrh i/ili drugi aspiracijski kateteri s vrhom usisavanja
-
Sterilne spužve od gaze
-
Sliv za povraćanje
-
Stolica s naslonom za glavu ili stolica za specijaliste za uho, nos i grlo (ENT).
-
Izvor svjetla i naglavno ogledalo ili prednje svjetlo s podesivim uskim snopom
-
Nosni spekulum
-
Sredstva za depresiju jezika
-
Sukcijski kateter s Frazierovim vrhom
-
Štapići srebrnog nitrata ili elektrokauter
-
Antibiotska mast (npr. bacitracin)
-
Mješavina lokalnog anestetika/vazokonstriktora (npr. 4% kokaina, 1% tetrakaina ili 4% lidokaina plus 0,5% oksimetazolina) ili samo lokalnog vazokonstriktora (npr. 0,5% oksimetazolin u spreju)
-
Pamučni štapići ili zalozi
Dodatno razmotriti
-
Potrebno je ispitati korištenje antikoagulantne terapije.
-
Provjerite kompletnu krvnu sliku (KKS), protrombinsko vrijeme (PT) i parcijalno tromboplastinsko vrijeme (PTT) ako postoje simptomi ili znakovi poremećaja krvarenja ili ako pacijent ima teške ili ponavljajuće epistakse.
Važne anatomske strukture
Položaj bolesnika
-
Pacijent bi trebao sjediti uspravno u položaju za njušenje s ispruženom glavom, po mogućnosti u ORL specijalističkoj stolici. Pacijentov zatiljak treba poduprijeti kako bi se spriječio nagli pomak unatrag. Idealno bi bilo da pacijentov nos bude u ravnini s očima liječnika.
-
Pacijent bi trebao držati posudu za povraćanje kako bi prikupio svako kontinuirano krvarenje ili povraćanje (npr. progutane krvi).
Opis postupaka i ključnih točaka korak po korak
-
Neka pacijent nježno ispuhne nos kako bi uklonio ugruške ili pažljivo usisajte nosni prolaz.
-
Umetnite nosni spekulum s kažiprstom naslonjenim na pacijentov nos i ručkom paralelnom s podom (tako da se oštrice otvaraju okomito).
-
Nos se pregledava koristeći nosni spekulum i čeono svjetlo ili čeono zrcalo, što ostavlja jednu ruku slobodnom za korištenje sukcije ili nekog drugog instrumenta.
-
Upotrijebite Frazierov kateter za usisavanje kako biste uklonili svu krv i ugruške koji zaklanjaju pogled.
-
Potražite krv koja teče iz prednjeg septuma u području Kiesselbachovog pleksusa i potražite krv koja teče iz stražnjeg dijela nosa.
-
Nanesite topikalnu smjesu vazokonstriktora/anestetika: stavite oko 3 mL 4% otopine kokaina ili 4% lidokaina s oksimetazolinom u malu čašicu za lijekove i namočite 2 ili 3 pamučna komadića vate s otopinom i umetnite ih u nos, naslagane okomito (ili poprskajte u topikalnom vazokonstriktoru kao što je oksimetazolin i stavite uloške koji sadrže samo lokalni anestetik).
-
Ostavite topikalne lijekove na mjestu 10 do 15 minuta kako biste zaustavili ili smanjili krvarenje, pružili anesteziju i smanjili oticanje sluznice.
-
Koristite štapiće srebrnog nitrata za kauterizaciju mjesta samo ako je vazokonstrikcija zaustavila krvarenje i ako je mjesto krvarenja jasno vidljivo. Prislonite vrh štapića srebrnog nitrata na mjesto i kotrljajte vrhom preko mjesta krvarenja 4 do 5 sekundi dok se ne formira eskar. To će sluznicu poprimiti sivkastu boju.
-
Obrišite ili isisajte sav višak srebrnog nitrata kako biste izbjegli daljnje kauteriziranje ovog mjesta ili drugih mjesta u nosu.
-
Pacijenti često kišu nakon kauterizacije srebrnim nitratom, što može ponovno pokrenuti krvarenje (i poprskati operatera krvlju), zbog čega je potrebno ponoviti kauterizaciju.
-
Ako kauterizacija nije zaustavila krvarenje nakon 2 pokušaja, druga tehnika, kao što je a tamponada nosa, trebalo bi se koristiti.
-
Nakon što je hemostaza uspješna, nanesite antibiotsku mast (kao što je bacitracin) na kauterizirano područje.
Kontrola
-
Savjetovati pacijenta da ne koristi aspirin ili nesteroidne protuupalne lijekove (NSAID) 4 dana nakon liječenja epistaksa.
-
Kauterizirano područje treba premazati vazelinom 2 do 3 puta dnevno tijekom 3 do 5 dana.
-
Obavijestite pacijenta da, ako se krvarenje ponovno pojavi, treba stisnuti nosnice 20 minuta bez prekida. Primjena oksimetazolin spreja za nos prije stiskanja nosnica može pomoći u kontroli krvarenja. Ako to ne zaustavi krvarenje ili ako je krvarenje obilno, pacijent se treba vratiti na odjel hitne pomoći.
Upozorenja i uobičajene pogreške
-
Nemojte otvarati nosni spekulum bočno ili koristiti nosni spekulum na način bez potpore. (Prislonite prst ruke koja drži spekulum na pacijentov obraz ili nos.)
-
Izbjegavajte preduboko spaljivanje sluznice. Manje je vjerojatno da će kauterizacija srebrnim nitratom izazvati preduboko opekotine i preferira se od elektrokauterizacije.
-
Nemojte kauterizirati nosni septum obostrano jer to povećava rizik od ozljede i perforacije septuma.
Savjeti i trikovi
-
Podizanje pacijentove stolice u visinu očiju je lakše za liječnikova leđa nego saginjanje.
-
Kada koristite štapiće srebrnog nitrata, primijenite nježan, a ne čvrst pritisak kako biste izbjegli preduboko kauterizaciju.
-
Kada koristite srebrni nitrat, počnite periferno oko mjesta krvarenja i krenite prema središtu. Izbjegavajte kauterizaciju velikih površina sluznice.
-
Ponovno pregledajte nosnu šupljinu 10 do 15 minuta nakon završetka kauterizacije kako biste se uvjerili da krvarenje nije ponovno počelo.