Onhocerkoza je filarijska nematodna infekcija uzrokovana Onchocerca volvulus. crne muhe (Simulium vrste) odgovorne su za prijenos. Simptomi su potkožni čvorovi, svrbež, adenopatija i limfna opstrukcija, kronična kožna bolest i očne promjene koje mogu dovesti do sljepoće. Dijagnoza se postavlja pronalaženjem mikrofilarija u uzorcima kože, rožnici ili prednjoj očnoj komorici; identificiranjem odraslog crva iz potkožnih čvorića ili pomoću PCR ili DNA probi. Liječi se ivermektinom.

(Vidi također Pristup parazitarnim infekcijama i Pregled filarijskih nematodnih infekcija.)

Procjenjuje se da je 21 milijun ljudi diljem svijeta zaražen onhocerkozom; oko 14,6 milijuna ima kožnu bolest, a 1,15 milijuna ima oštećenje ili gubitak vida. Onhocerkoza je 2. najčešći infektivni uzročnik sljepoće u svijetu (nakon trahoma).

Onkocerkoza je najčešća u tropskim i subsaharskim područjima Afrike. Mala žarišta postoje u Jemenu, južnom Meksiku, Gvatemali, Ekvadoru, Kolumbiji, Venezueli i brazilskoj Amazoni. Sljepoća zbog onhocerkoze prilično je rijetka u Americi; Svjetska zdravstvena organizacija (WHO) proglasila je Kolumbiju, Ekvador, Meksiko i Gvatemalu slobodnima od onkocerkoze. Ljudi koji žive ili rade u blizini brzih potoka ili rijeka imaju najveću vjerojatnost zaraze. Osim stanovnika, ugroženi su i dugotrajni putnici (npr. misionari, humanitarni radnici, terenski istraživači).

Patofiziologija

Patofiziologija onhocerkoze

Onhocerkozu šire crne mušice (vrsta Simulium) (vrsta Simulium ) koje se razmnožavaju u brzim potocima (otuda naziv riječna sljepoća). Potrebno je mnogo ugriza crne mušice prije nego što se bolest razvije.

Zarazne ličinke, koje ulaze u kožu tijekom uboda muhe svrbljivice, se razvijaju u odrasle parazite za 12 do 18 mj. U potkožnim čvorovima, odrasle ženke mogu živjeti i do 15 god. Ženke su duge 33 do 50 cm; mužjaci su dugi od 19 do 42 mm. Zrele ženke stvaraju mikrofilarije koje prodiru uglavnom kroz kožu i invadiraju u oči.

Životni ciklus Onchocerca volvulus

• 1. Tijekom krvnog obroka, zaražena crna mušica prenosi ličinke filarije na kožu ljudskog domaćina, gdje ličinke ulaze u ranu od ugriza.

• 2. Ličinke migriraju u potkožna tkiva.

• 3. Tamo se ličinke razvijaju u odrasle filarije, koje obično borave u potkožnim kvržicama do otprilike 15 godina.

• 4. Nakon parenja, ženke crva proizvode mikrofilarije bez omotača, koje su obično prisutne u koži i limfnim žilama vezivnog tkiva, ali su povremeno prisutne u perifernoj krvi, urinu i ispljuvku.

• 5. Crna mušica proguta mikrofilarije tijekom krvnog obroka.

• 6. Nakon gutanja, mikrofilarije prodiru u središnje crijevo mušice i migriraju do prsnih mišića.

• 7–8. Tu mikrofilarije prolaze kroz 3 stadija (L1-L3) razvoja ličinke.

• 9. Larve migriraju na proboscis od crne muhe i mogu zaraziti drugog čovjeka kada muha uzme krvni obrok.

Slika iz Centra za kontrolu i prevenciju bolesti, Global Health, Odjela za parazitske bolesti i malariju.

Simptomi i znakovi

Simptomi i znakovi onhocerkoze

Onhocerkoza obično zahvaća

• Kožu (čvorići, dermatitis)

• Oči

Čvorići (noduli)

Potkožni (ili dublji) čvorovi (onhocerkomi) koji sadrže odrasle parazite se mogu vidjeti ili napipati, no inače su bez simptoma. Sastoje se od upalnih stanica i vezivnog tkiva u različitom omjeru. Stari čvorovi mogu kazeirati ili kalcificirati.

Bolesnici mogu imati povećanje ingvinalnih, femoralnih ili drugih limfnih čvorova. Može se razviti lokalizirano oticanje genitalija i ingvinalne kile.

Teška kožna bolest

Onhocerkalni dermatitis je uzrokovan mikrofilarijskim stadijem parazita. U blago zaraženih ljudi jedini simptom može biti jak svrbež.

Kožne promjene se obično sastoje od neupadljivog makulopapularnog osipa sa sekundarnim ekskorijacijama, ljuskavim vrijedovima i lihenifikacijom te blagom do umjerenom limfadenopatijom. Ostale abnormalnosti kože mogu uključivati prerano boranje, atrofiju, mrljastu hipopigmentaciju i gubitak elastičnosti. U teškim slučajevima, pacijenti mogu razviti nabore atrofične kože u donjem dijelu trbuha i gornjim medijalnim bedrima ("viseće prepone").

U većine bolesnika, onhocerkalni je dermatitis generaliziran, no u Jemenu i Saudijskoj Arabiji je čest jasno ograničeni oblik ekcematoznog dermatitisa s hiperkeratozom, ljuskanjem i promjenama pigmentacije (Sowdah).

Očna bolest

Zahvaćanje oka je u rasponu od blagog oštećenja vida do potpune sljepoće. Lezije prednjeg dijela oka uključuju

• Točkasti (snježni) keratitis (akutni upalni infiltrat koji okružuje umiruće mikrofilarije koji se povlači bez nanošenja trajnog oštećenja)

• Sklerozirajući keratitis (urastanje fibrovaskularnog ožiljnog tkiva koji može uzrokovati subluksaciju leće i sljepoću)

• Prednji uveitis ili iridociklitis (koji može deformirati zjenicu)

Korioretinitis, neuritis vidnog živca i njegova atrofije također se mogu pojaviti.

Sklerozirajući keratitis uzrokovan onhocerkozom

© Springer Science+Business Media

Dijagnoza

Dijagnoza onhocerkoze

• mikroskopski pregled uzorka biopsije kože

• Pregled rožnice i prednje očne komore na biomikroskopu

Dokazivanje mikrofilarija u izrezima kože ili biopsijama tradicionalna je dijagnostička metoda za onkocerkozu; obično se uzima više uzoraka (vidi tablicu Prikupljanje i rukovanje uzorcima za mikroskopsku dijagnostiku parazitskih infekcija). Pretrage za otkrivanje parazita na osnovi PCR– a u isječcima kože mogu biti osjetljivije od uobičajenih, no dostupne su tek u svrhu istraživanja.

Mikrofilarije mogu biti vidljive na rožnici i u prednjoj očnoj sobici prilikom pretrage oka procjepnom svjetiljkom (biomikroskopom).

Detekcija antitijela ima ograničenu vrijednost; postoji značajna antigena križna reaktivnost među O. volvulus i druge filarije i različite helminte, a pozitivan serološki test ne razlikuje prošlu od sadašnje infekcije.

Opipljiva kvržica (ili duboki čvorići viđeni ultrazvukom ili MR-om) se mogu izrezati u svrhu pronalaska odraslog crva, no takav postupak je rijetko potreban.

Liječenje

Liječenje onhocerkoze

• Ivermektin

Ivermektin smanjuje broj mikrofilarija u koži i očima te smanjuje stvaranje mikrofilarija tijekom nekoliko mjeseci. Ne ubija odrasle ženske crva, ali će kumulativne doze smanjiti njihovu plodnost. Sve do nestanka simptoma primjenjuje se ivermektin u obliku pojedinačne PO doze od 150 μg/kg i ponavlja se svakih 6 do 12 mj. Optimalna dužina liječenja nije poznata. Iako se godišnje liječenje teoretski može provoditi za vrijeme životnog vijeka odrasle ženke (10-14 god), često se prekida nakon nekoliko godina ako svrbež nestane i nema dokaza mikrofilarija u biopsiji kože ili pri pregledu oka.

Nepoželjni učinci su slični onima dietilkarbamazina (DEC-a) no puno su rjeđi i slabiji. DEC se više ne primjenjuje za liječenje onhocerkoze jer može uzrokovati tešku reakciju preosjetljivosti (Mazzotti), koja još više može oštetiti kožu i oči te dovesti do kardiovaskularnog kolapsa.

Prije početka liječenja ivermektinom, bolesnike treba evaluirati na Loa loa koinfekciju ukoliko su boravili u dijelovima središnje Afrike gdje su pristuna oba parazita; ivermektin naime uzrokuje tešku reakciju u bolesnika s teškom Loa loa koinfekcijom.

Doksiciklin može ubiti endosimbiontnu bakteriju Wolbachia, koja je potrebna O. volvulus za preživljavanje i enbriogenezu. Doksiciklin ubije> 60% odraslih ženki i sterilizira ih ili smanjuje plodnost onih koje prežive. Doksiciklin se može dati 1 tjedan nakon početne pojedinačne doze ivermektina od 150 mcg/kg, u dozi od 100 mg oralno jednom ili dva puta dnevno tijekom 6 tjedana. Zbog vjerojatnih poteškoća u pridržavanju ovog produljenog režima, nejasno je bi li to poboljšalo rezultate liječenja samo ivermektinom.

Kirurško odstranjenje dostupnih onhocerkoma može smanjiti broj kožnih mikrofilarija, no liječenjem ivermektinom je zamijenilo taj postupak.

Prevencija

Prevencija onhoverkoze

Nijedan lijek nije se pokazao uspješnim u zaštiti od infekcije s O. volvulus. Međutim, godišnja ili polugodišnja primjena ivermektina učinkovito nadzire bolest i može smanjiti prijenos. Onkocerkoza je praktički iskorijenjena u zapadnoafričkim zemljama koje su sudjelovale (osim Sierra Leonea) raspršivanjem insekticidima iz zraka Simulium uzgojna mjesta i ivermektinska terapija pacijenata pod pokroviteljstvom Svjetske zdravstvene organizacije (WHO) Onchocerciasis Control Programme koja je zaključena 2002. Opsežno liječenje ivermektinom rezultiralo je eliminacijom onkocerkoze iz nekih endemskih područja i nastavlja se u područjima gdje bolest i dalje postoji (WHO: Onchocerciasis).

Simulium ugrizi se mogu svesti na najmanju moguću mjeru izbjegavanjem područja zaraženih muhama, nošenjem zaštitne odjeće i po mogućnosti obilnim nanošenjem sredstava protiv insekata.

Ključne poruke

• Onhocerkoza je filarijalna infekcija koja uzrokuje kožne lezije, osip, i, još važnije, bolesti oka koje dovode do oštećenja vida, a ponekad i sljepoće.

• Dijagnosticiranje se provodi pregledom oka i mikroskopskim pregledom uzorka kože; gdje je to moguće, PCR testiranje može biti korisno.

• Liječenje se provodi ivermektinom koji ubija mikrofilarije i smanjuje plodnost odraslih ženki; ivermektin ne ubija odrasle crve.

• Prije liječenja ivermektinom, pacijente treba evaluirati na Loa loa koinfekciju ukoliko su boravili u dijelovima središnje Afrike u kojima su prisutna oba parazita.