Tuberozna skleroza je autonomno dominatno nasljedna bolest u kojoj dolazi do razvoja tumora (obično hamartoma) u različitim organima. Dijagnoza zahtijeva slikovne pretrage zahvaćenog organa. Liječenje je simptomatsko ili everolimus ako su tumori SŽS-a. Bolesnike treba redovito pratiti za komplikacije.
.
Tuberozna skleroza kompleks (TSC) je neurokutani sindrom koji se javlja u 1 na 6000 djece; 85% slučajeva ima mutaciju u genu TSC1 TSC1 (9q34), koji kontrolira proizvodnju hamartina ili gena TSC2 TSC2 (16p13.3), koji kontrolira proizvodnju tuberina. Ovi proteini djeluju kao supresori rasta. Ako bilo koji od roditelja ima poremećaj, djeca imaju rizik od 50% da ga nasljede. Međutim, nove mutacije čine dvije trećine slučajeva.
Bolesnici imaju tumore ili abnormalnosti koji se očituju u različitoj životnoj dobi i na više organa, uključujući:
-
Mozak
-
Srce
-
Oči
-
Bubrege
-
Pluća
-
Kožu
Tuberi CNS-a ometaju prijenos signala između neurona te dovode do usporenoga psihomotornoga razvoja,a mogu uzrokovati napade, uključujući infantilne spazme. Ponekad tuberi mozga mogu rastom uzrokovati jednostrani hidrocefalus. Ponekad tuberi mogu maligno alterirati u gliome, posebno SEGA ( eng. subependymal gigant cell astrocytomas).
Srčani miomi se mogu razviti prenatalno, katkada uzrokujući zatajenja srca kod novorođenčadi. Ovi miomi imaju tendenciju da nestanu s vremenom i obično ne uzrokuju simptome kasnije u djetinjstvu ili u odrasloj dobi.
Tumori bubrega (angiolipomi) mogu se razviti u odrasloj dobi, a policistična bolest bubrega može se razviti u bilo kojoj dobi. Bolest bubrega može uzrokovati hipertenziju.
Plućne lezije, kao limfangiolejomiomatoze, mogu se razviti, osobito u adolescentica.
Simptomi i znakovi
Klinička slika je vrlo širokoga raspona Lezije kože su obično prisutne.
Dojenčad s promjenama CNS-a može razviti infantilne spazme. Zahvaćena djeca mogu imati epilepsiju, intelektualne teškoće, autizam, poteškoće učenja ili ponašanja.
Promjene na mrežnici su tipične i vidljive na pregledu fundusa.
Promjene na caklini zuba su česte.
Promjene na koži uključuju
-
Prvo blijede, a onda postepeni razvoj tzv. "ash leaf" promjena ijekom dojenačkoga razdoblja i ranoga djetinjstva
-
Angiofibromi lica (adenoma sebaceum), koji se razvijaju u kasnijem djetinjstvu
-
Prirođene izdignute, tamnosmeđe promjene grube kože ( eng. shagreen patches) i to najčešće na leđima
-
Subkutani čvorići
-
Café-au-lait pjege
-
Subungualni fibromi, koji se mogu razviti bilo kad tijekom djetinjstva i rane odrasle dobi.
Kožne manifestacije kompleksa tubularne skleroze
Dijagnoza
Međunarodna konferencija o kompleksu tubularne skleroze 2012. definirala je glavne i sporedne kriterije za definiranje ili moguću dijagnozu TSC (1; vidjeti Tablica Kriteriji međunarodne konferencije o tubularnoj sklerozi (TSC) za dijagnozu TSC).
A - konačna dijagnoza TSC po tim kriterijima zahtijeva:
A- moguća dijagnoza TSC po ovim kriterijima zahtijeva slijedeće:
Koncenzus konferencije međunarodnog kompleksa tubularne skleroze (TSC) za dijagnozu TSCKriterij | Komentari |
|---|
Konačna dijagnoza TSC-a se postavlja ako: Moguća dijagnoza TSC-a zahtijeva sve od sljedećeg: |
†Uključuje tubere SŽS-a i promjene cerebralne bijele tvari. |
‡Kombinacija dviju glavnih kliničkih značajki (limfangioleiomiomatoze i angiomiolipoma) bez drugih svojstava ne zadovoljava kriterije za određenu dijagnozu. |
Prilagođeno iz Northrup H, Krueger D, and on behalf of the International Tuberous Sclerosis Complex Consensus Group: Tuberous sclerosis complex diagnostic criteria update: Recommendations of the 2012 International Tuberous Sclerosis Complex Consensus Conference. J Pediatr Neurol 49(4):243-254,2013. doi: 10.1016/j.pediatrneurol.2013.08.001. |
Glavni kriteriji* |
|---|
Hipomelaninske makule | > 3, promjera najmanje 5 mm |
Angiofibromi (adenoma sebaceum) ili vlaknasti cefalični plakovi | ≥ 3 angiofibroma |
Subungualni / ungualni fibromi | ≥ 2 |
Izdignute, tamnosmeđe promjene kože ( shagreen patches) | — |
Višestruki retinalni hamartomi | — |
Kortikalne displazije† | — |
Subependimalni čvorovi | — |
Subependimalni astrocitom velikih stanica | — |
Srčani rabdomiom | — |
Limfangioleomiomatoza‡ | — |
Angiomiolipom‡ | — |
Sporedne značajke * |
|---|
Promjene kože | Područja neravne hipopigmentacije, tipično na ekstremitetima |
Promjene cakline | > 3 |
Intraoralni fibromi | ≥ 2 |
Promjene rožnice | — |
Više bubrežnih cista | — |
Hamartomi | — |
Fizikalnim pregledom se utvrđuju promjene na koži. Obavezan je pregled fundusa.
Na TSC se može posumnjati kad fetalni ultrazvuk otkrije srčane miome ili kod infantilnih spazama.
Srčane i kranijalne promjene mogu biti vidljive na rutinskom prenatalnom ultrazvuku. Za potvrdu dijagnoze nužno je učiniti MR ili ultrazvuk zahvaćenih organa.
Moguće je obaviti gensko testiranje.
Literatura
1. Northrup H, D Krueger D, and on behalf of the International Tuberous Sclerosis Complex Consensus Group: Dijagnostički kriteriji kompleksa tubularne skleroze ažurirani: Preporuke međunarodne konferencijske konferencije o tubularnoj sklerozi za 2012. godinu. Pediatr Neurol 49(4):243-254, 2013. doi: 10.1016/j.pediatrneurol.2013.08.001.
Prognoza
Prognoza ovisi o težini simptoma. Djeca s blagim simptomima su obično dobrog stanja i žive dugim, produktivnom životima, dok djeca s težim simptomima mogu razviti ozbiljnu invalidnost.
Bez obzira na težinu bolesti, većina djece pokazuje trajno napredovanje u razvoju.
Liječenje
Liječenje je i simptomatsko i specifično:
Za napade: antikonvulzivi (posebno vigabatrin kod infantilnih spazama), a nekad neurokirurško liječenje
Za promjene kože: Dermoabrazija ili laserske tehnike
Za neurobihevioralne teškoće: tehnika upravljanja ponašanja ili lijekovi
Za hipertenziju uzrokovanu bubrežnim problemima: antihipertenzivi ili operacija za uklanjanje tumora
Za usporen psihomotorni razvoj: Posebna školovanja ili radne terapije
Za maligne i neke benigne tumore: everolimus
Adolescentima i odraslim osobama reproduktivne dobi preporučuje se genetičko savjetovanje.
Screening za komplikacije
potreban je redovni nadzor i kontrole.
Preporuča se:
MR glave za provjeru intrakranijskih komplikacija najmanje svake 3 godine
Bubrežni ultrazvuk za provjeru mogućih tumora svake 3 godine u djece školske dobi i svakih 1 do 2 godine u odraslih
U djevojčica ≥ 18 god, probir za dispneju jednom godišnje i CT visoke rezolucije svakih 5 do 10 godina
Neuropsihološko testiranje u djece kako bi se napravio plan za potporu u školi
Iako su do sada odobreni samo za liječenje supependimalnih astrocitoma divovskih stanica, rastući dokazi upućuju na to da se sirolimus i njegov derivat, everolimus, mogu koristiti za prevenciju i liječenje većine komplikacija TSC. Ovi lijekovi pokazali su kod nekih pacijenata smanjenje tubera mozga, srčanih rabdomioma koji su preveliki za resekciju, te lezije lica i za smanjenje napada. Studije koje su koristile ove lijekove za ove i druge komplikacije TSC-a su u tijeku.
Klinički nadzor je također važan, a ponekad traži češće testiranje. Razvoj glavobolje, gubitak sposobnosti ili novih vrsta napadaja može biti uzrokovan malignom degeneracijom ili rastom tubera CNS-a i indikacija je za slikovnu pretragu.