Novorođenačke Konvulzije

Autori: Margaret C. McBride, MD
M. Cristina Victorio, MD
Urednik sekcije: doc. prim. dr. sc. Joško Markić, dr. med.
Prijevod: Anita Ursić, dr. med.

Novorođenačke konvulzije predstavljaju abnormalno električno pražnjenje SŽS–a novorođenčadi koja se klinički manifestira stereotipnom mišićnom aktivnosti ili autonomnim promjenama. Dijagnoza se potvrđuje EEG-om, a indicirana je dijagnostička obrada. Liječenje ovisi o uzroku.

( vidi: Epilepsija i epileptički napadaji.)

Konvulzije pogađaju do 1,4% djece rođene u terminu i 20% nedonoščadi. Napadi mogu biti posljedica ozbiljnih novorođenačkih stanja te je potrebna hitna evaluacija. Većina je novorođenačkih konvulzija žarišna, vjerojatno stoga što u novorođenčadi generalizaciju električne aktivnosti ometa nedostatna mijelinizacija i nepotpuno oblikovanje dendrita i sinapsa u mozgu.

Pronađeno je kako neka novorođenčad podvrgnuta EEG–u za procjenu napada i simptoma encefalopatije (npr. hipoaktivnosti, smanjene reaktivnosti) imaju epileptiformnu aktivnost na EEG–u, ali bez klinički vidljivih konvulzija. Povremeno, klinički tiha električna aktivnost je kontinuirana i traje > 20 min; u tom trenutku, ona je definirana kao električni status epileptikus.

Etiologija

Novorođenačke konvulzije mogu biti uzrokovane:

  • primarnim intrakranijskim procesom (npr. meningitis, ishemijski moždani udar, encefalitis, intrakranijalno krvarenje, tumor, malformacije)

  • sistemskim problemom (primjerice: hipoksijsko ishemijske promjene, hipoglikemija, hipokalcemija, hiponatrijemija, drugim poremećajima metabolizma)

Konvulzije koje nastaju uslijed intrakranijalnog zbivanja se obično ne mogu razlikovati od sistemskog zbivanja samo na osnovi kliničke slike (npr. žarišne ili generalizirane).

Hipoksijsko ishemijska ozljeda mozga, kao najčešći uzrok novorođenačkih konvulzija može nastati prije, za vrijeme ili nakon poroda ( vidi: Pregled poremećaja respiratornog sustava u perinatalnom razdoblju). Takve konvulzije su teške za liječenje, ali se smanjuju nakon otprilike 3 do 4 dana. Kad neonatalnu hipoksiju liječimo terapijskom hipotermijom (hlađenje cijelog tijela), napadaji mogu biti manje izraženi, a ponovno se pojačati tijekom utopljavanja.

Ishemični moždani udar je češći u novorođenčadi s policitemijom ili trombofilijom uslijed genskog poremećaja, ali se hipotenzija može dogoditi i bez ikakvih rizičnih čimbenika. Moždani udar nastaje obično u području opskrbe srednje cerebralne arterije, ili, ako je povezano s hipotenzijom onda u prijelaznim zonama. Konvulzije koje se zbivaju zbog moždanog udara su obično žarišne i mogu uzrokovati apneju.

Neonatalne infekcije kao što su meningitis i sepsa mogu uzrokovati napade; u takvim slučajevima napadajima su pridruženi i drugi simptomi i znakovi. Uobičajeni uzročnici takvih infekcija u novorođenčadi su streptokok grupe B i gram–negativne bakterije. Konvulzije mogu biti i posljednica encefalitisa uzrokovanoga citomegalovirusom, herpes simpleks virusom, rubela virusom; Treponema pallidum,Toxoplasma gondii, ili Zika virus mogu isto uzrokovati napadaje.

Hipoglikemija je česta u novorođenčadi čije majke boluju od dijabetesa, u nedostaščadi, ili kod onih s hipoksijsko ishemijskom ozljedom mozga. Konvulzije uslijed hipoglikemije su obično žarišne i varijabilne. Dugotrajna ili opetovana hipoglikemija može trajno oštetiti SŽS.

Intrakranijalno krvarenje, uključujući subarahnoidalno, intracerebralno i intraventrikularno, može uzrokovati konvulzije. Intraventrikularno krvarenje, koje se zbiva češće u nedonoščadi nastaje uslijed krvarenja u germinativni matriks (područje uz komore iz kojega se razvijaju neuroni i stanice glije).

Hipernatrijemija ili hiponatrijemija može uzrokovati konvulzije. Hipernatrijemija može nastati slučajnim peroralnim ili IV opterećenjem NaCl-om. Hiponatrijemija može nastati razrjeđivanjem (kad se na usta ili IV primijeni previše tekućine) ili uslijed gubitka Na stolicom ili mokraćom.

Hipokalcijemija (Ca u serumu <7,5 mg/dl [<1,87 mmol/L]) je obično praćena povećanom razinom P u serumu >3 mg/dl (>0,95 mmol/L), a može biti i bez simptoma. Čimbenici rizika za razvoj hipokalcijemije su nedonošenost i težak porod.

Hipomagnezijemija rijetko uzrokuje konvulzije, češće kad je razina Mg u serumu <1,4 mEq/L (<0,7 mmol/L). Hipomagnezijemija često prati hipokalcijemiju i o njoj treba razmišljati u novorođenčadi s hipokalcijemijom, ako konvulzije i dalje traju nakon odgovarajuće primjene Ca.

Prirođene greške metabolizma (npr. amino ili organska acidurija) mogu uzrokovati novorođenačke konvulzije. Rijetko je uzrok konvulzija nedostatak piridoksina koji se liječi lako.

CNS malformacije također mogu uzrokovati napadaje.

Sve je veći problem ovisnost majki o drogama i lijekovima (npr. o kokainu, heroinu, diazepamu); napadaji mogu pratiti ustezanje nakon poroda.

Novorođenački napadi mogu biti obiteljski; a neki imaju i genetske uzroke. Benigne obiteljske neonatalne konvulzije su posljedica kanalopatije K kanala koja se nasljeđuje autonomno dominantno. Rana infantilna epileptička encefalopatija (Ohtahara sindrom) je rijetka bolest povezana s nizom mutacija.

Simptomi i znakovi

Neonatalni napadaji su obično žarišni i teško ih je razlikovati od normalne neonatalne aktivnosti jer se mogu manifestirati žvakanjem/mljackanjem ili pokretima nogu koji imitiraju bicikliranje. Česti su migratorni klonički trzaji ekstremiteta, izmjenjujuće polu–konvulzije ili primitivne kortikalne konvulzije (koje izazivaju prestanak disanja, pokrete poput žvakanja, trajnu devijaciju pogleda ili nistagmoidne pokrete i epizodne promjene u tonusu mišića). Generalizirane toničko–kloničke konvulzije su rijetkost.

Klinički tiha patološka električna aktivnost često je prisutna nakon hipoksično ishemijskoga oštećenja mozga (uključujući i perinatalnu asfiksiju i moždani udar), a i kod novorođenčadi s CNS infekcijom, posebno nakon inicijalnog liječenja antikonvulzivima za koje je vjerojatnije da spriječe klinički vidljive napade, a ne patološku električnu aktivnost.

Dijagnoza

Obrada započinje uzimanjem podrobne obiteljske anamneze i fizikalnim pregledom.

Prepodražljivost/nemir (izmjenjivanje stezanja i opuštanja suprotnih mišića ekstremiteta) se mora razlikovati od prave konvulzijske aktivnosti. Prepodražljivost je posljedica stimulacije te se može zaustaviti hvatanjem ekstremiteta; za razliku od napadaja koji se javljaju spontano, a motorička aktivnost se osjeća čak i kada se ruka/noga čvrsto drži.

EEG

EEG (pri buđenju i spavanju) je od osnovne važnosti, osobito kad je teško utvrditi ima li dijete uopće konvulzije. EEG je također koristan za nadzor terapijskog odgovora.

EEG–om je potrebno obuhvatiti razdoblja aktivnog i mirnog spavanja te stoga može biti potrebno snimanje koje traje ≥2 h. Normalan EEG s očekivanom varijacija tijekom faze spavanja je dobar prognostički znak; a EEG s difuzno teškim poremećajima osnovne aktivnosti (npr. snižena osnovna aktivnost ili obrazac izbijanja tipa burst supression) je prognostički loš.

Noćni EEG s video nadzorom u trajanju ≥ 24 sata može otkriti klinički nijeme električne napadaje, osobito u prvih nekoliko dana nakon CNS inzulta.

Laboratorijske pretrage

Dijagnostička obrada je odmah potrebna uključujući: saturacija u krvi, mjerenje glukoze u serumu, natrij, kalij, klorid, bikarbonati, kalcij i magnezij; te lumbalna punkcija za analizu likvora (broj stanica i njihova diferencijacija, glukoza, proteini) i kulture. Uzimaju se uzorci krvi i mokraće za kulturu.

Potreba za izvođenjem drugih metaboličkih pretraga (npr. pH arterijske krvi, plinovi u krvi, bilirubin u serumu, amino ili organske kiseline u mokraći) ili pretraga na najčešće lijekove i droge (koji se novorođenčetu prenose transplacentarno ili dojenjem) ovisi o kliničkim okolnostima.

Slikovne dijagnostičke pretrage

Uglavnom se radi i slikovna pretraga, osim ako je uzrok odmah očit (npr. poremećaj glukoze ili elektrolita). MR je poželjna, ali ne nije lako dostupna; u takvim slučajevima, učini se MSCT .

Za vrlo bolesnu dojenčad koja se ne mogu premještati na radiologiju, učini se ultrazvuk mozga (može otkriti intraventrikularno krvarenje, ali ne SAH). MR ili CT se čine kada je dijete stabilno.

Većini djece treba učiniti CT jer se njime može otkriti intrakranijalno krvarenje i neke moždane malformacije. MR pokazuje malformacije jasnije i može otkriti ishemijskog tkiva u roku od nekoliko sati od početka.

Magnetska rezonancija spektroskopija može pomoći odrediti opseg ishemijske ozljede ili identificirati nakupljanje određenih neurotransmitera povezanih s poremećajima metabolizma.

Prognoza

Prognoza ovisi o uzroku konvulzija.

  • Oko 50% novorođenčadi s konvulzijama uslijed hipoksije–ishemije se normalno razvija.

  • Većina novorođenčadi s konvulzijama uslijed subarahnoidalnog krvarenja, hipokalcijemije ili hiponatrijemije bude dobro.

  • Oni s teškim intraventrikularnim krvarenjem imaju visoku stopu morbiditeta.

  • Kod idiopatskih konvulzija ili konvulzija uslijed malformacija, raniji početak je povezan s gorim neurorazvojnim ishodima.

Sumnja se, ali nije dokazano, da produljeni ili česti neonatalni napadaji mogu uzrokovati štetu veću od one koja je uzrokovana temeljnim poremećajem. Nije poznato dovode li novorođenačke konvulzije do oštećenja tkiva koje je jače od onoga izazvanog osnovnom bolešću, premda postoji bojazan da metabolički stres izazvan produljenim živčanim okidanjem tijekom dugotrajnih konvulzija može uzrokovati dodatno oštećenje mozga. Konvulzije koje su posljedica akutne ozljede mozga, kao što su hipoksija-ishemije, moždani udar, ili infekcije novorođenčadi mogu se javiti u serijama, no napadi se obično smanje nakon 3 do 4 dana; no ako je došlo do oštećenja mozga onda se mogu ponavljati mjesecima ili godinama. Konvulzije izazvane drugim uzrocima mogu u novorođenačkom razdoblju biti tvrdokornije.

Liječenje

  • Liječenje uzroka

  • Antikonvulzivi

Liječenje se usmjerava ponajprije na osnovnu bolest a sekundarno na konvulzije.

Liječenje uzroka

Za nisku razinu glukoze u serumu, daje se 10% dekstroza 2 mL / kg IV , uz redovito praćenje glukoze u serumu; dodatne infuzije se daju po potrebi, ali oprezno, kako bi se izbjegla hiperglikemije.

Za hipokalcemiju, daje se 10% kalcijev glukonat 1 ml / kg IV (9 mg / kg elementarnog kalcija); ova doza se može ponoviti za perzistirajuće hipokalcemične napade. Brzina davanja kalcij glukonat infuzije ne smije biti veća od 0,5 mL / min (50 mg / min); a kontinuirano praćenje rada srca je potrebno tijekom infuzije. Treba paziti da infuzija ne istječe u okolno tkivo jer se koža može oljuštiti.

Kod hipomagnezijemije se daje 0,2 ml/kg (100 mg/kg) otopina 50% Mg sulfata.

Bakterijske se infekcije liječe antibioticima.

Herpes encefalitis se liječi aciklovirom.

Antikonvulzivi

Ukoliko konvulzije ne prestanu ubrzo nakon korekcije hipoglikemije, hipomagnezijemije, hiponatrijemije, hipernatrijemije ili drugih osnovnih poremećaja, daju se antikonvulzivi.

Fenobarbital je još uvijek najčešće korišteni lijek, doza je od 15 do 20 mg / kg IV. Ako se konvulzije nastavljaju, može se primijeniti 5 do 10 mg/kg IV svakih 15-30 min, sve do njihovog prestanka ili do najveće doze od 40 mg/kg. Ako konvulzije perzistiraju, daje se terapija održavanja koja se može započeti oko 24 h od početka, i to u dozi 1,5 do 2 mg/kg svakih 12 h, a može se podignuti i do 2.5 mg/kg svakih 12 h ovisno o kliničkom odgovoru ili prestanku promjena na EEG-u te nalazu razine lijeka u krvi. S IV primjenom fenobarbitala se nastavlja ako su konvulzije česte ili traju duže. Kada je dojenče stabilno, fenobarbital može davati oralno u dozi 3 do 4 mg / kg jednom dnevno. Terapijska razina fenobarbitala u serumu iznosi 20 do 40 μg/ml (85 do 170 μmol/L), iako katkada postoji potreba i za većim vrijednostima.

Levetiracetam se sve više koristi za liječenje neonatalnih napadaje jer ima manji sedativni učinak od fenobarbitala. Daje se IV u dozama od 20-50 mg/kg kao početna doza i to 2-5 mg/kg/min, a terapija može biti nastavljena u dozi 10-25 mg/kg IV svakih 12h. Terapijske razine nisu uspostavljene u novorođenčadi.

Fosphenytoin se može koristiti ako se napadi i dalje nastavljaju, unatoč fenobarbitalu i levetiracetamu. Početna doza iznosi 20 mg FE (fenitoinskih ekvivalenata)/kg IV. Primjenjuje se tijekom 30 min kako bi se izbjegla hipotenzija ili aritmije. Potom se započinje terapija održavanja sa 2 do 3 mg/kg svakih 12 h te se podešava na osnovi kliničkog odgovora ili razine u serumu. Terapijska razina fenitoina u serumu novorođenčeta iznosi 8 do 15 μg/ml (32 do 60 μmol/L).

Za prolongirane ili rezistentne konvulzije se može primijeniti lorazepam u dozi od 0,1 mg/kg IV što se može ponoviti u razmacima od 5 do 10 min, do najviše 3 doze u bilo kojem razdoblju od 8 h.

Novorođenčad koja dobivaju IV antikonvulzive treba pomno promatrati; velike doze i kombinacije lijekova, posebice lorazepama plus fenobarbitala, mogu dovesti do respiratorne depresije.

Odgovarajući trajanje terapije ne zna se za bilo koji od antikonvulziva, ali ako napadi prestanu, antikonvulzivi mogu biti prekinuti prije otpusta.

Ključne točke
Politika privatnosti