Ventilacija putem samoširećeg balona s maskom (engl. bag-valve-mask, BVM) standardna je metoda brze uspostave ventilacije kod pacijenata koji ne dišu ili dišu nedostatno.

(Vidi također Uspostava i kontrola dišnog puta, Kako izvesti manevar zabacivanje glave-podizanje brade i potiskivanje donje čeljusti, Kako postaviti orofaringealni tubus i Kako postaviti nazofaringealni tubus.)

Kod BVM ventilacije, samošireći balon pričvršćen je na ventil koji sprječava cirkuliranje izdahnutog zraka, a zatim na masku za lice koja se prilagođava mekim tkivima lica. Suprotni kraj balona pričvršćen je na izvor kisika (100 % kisik) i većinom na vrećicu s rezervoarom. Maska se rukama čvrsto drži uz lice, a pritiskom na balon pacijent se ventilira kroz nos i usta. Osim ako nije kontraindicirano, pomagala za osiguravanje dišnog puta kao što su nazofaringealni i/ili orofaringealni tubus koriste se tijekom BVM ventilacije kako bi se uspostavio slobodni dišni put. Ventil za pozitivni tlak na kraju izdisaja (PEEP) koristan je ako nije moguće uspostaviti adekvatnu oksigenaciju, a ne postoji kontraindikacija za njegovu upotrebu.

Uspješna BVM ventilacija zahtijeva tehničku kompetenciju i ovisi o 4 stvari:

• Prohodan dišni put

• Adekvatno prianjanje maske

• Dobra tehnika ventilacije

• Ventil za PEEP, prema potrebi, za poboljšanje oksigenacije

Uspostavljanje prohodnog dišnog puta za BVM ventilaciju zahtijeva

• Otklanjanje fizičkih prepreka u usnom dijelu ždrijela (npr. jezik, meko nepce, sekret, povraćane tvari, strana tijela)

• Ispravan položaj pacijenta i ručni manevri za otklanjanje opstrukcije gornjeg dišnog puta jezikom i mekim tkivima

• Pomagala za oslobađanje dišnog puta kao što su nazofaringealni ili orofaringealni tubus za omogućavanje učinkovite izmjene zraka (vidi također Uspostava i kontrola dišnog puta)

Cilj je brzo osigurati uspješnu ventilaciju i oksigenaciju.

Indikacije

Indikacije za BVM ventilaciju

• Hitna uspostava ventilacije kod prestanka disanja, nedostatnog disanja ili prijetećeg prestanka disanja

• Ventilacija i/ili oksigenacije prije ili tijekom pripreme za osiguranje dišnog puta naprednim tehnikama (npr. endotrahealna intubacija)

Kontraindikacije

Kontraindikacije za BVM ventilaciju

Apsolutne kontraindikacije

• Ne postoji medicinska kontraindikacija za pružanje ventilacijske potpore pacijentu; međutim, može postojati zakonska kontraindikacija (naredba ne-oživljavati (engl. do-not-resuscitate order) ili specifični pacijentov plan za kraj života (engl. advance directive).

Relativne kontraindikacije

• Nema

Komplikacije

Komplikacije BVM ventilacije

Ako se ventilacija samoširećim balonom s maskom koristi dulje vrijeme ili ako se neispravno provodi, zrak može ući u želudac. Ako se to dogodi i primijeti se napirenost želuca, potrebno je postaviti nazogastričnu sondu kako bi se zrak iz želuca odstranio.

Oprema

Oprema za BVM ventilaciju

• Rukavice, maska, ogrtač i zaštita za oči (tj. opće mjere opreza)

• Orofaringealni tubus, nazofaringealni tubus, gel

• Samošireći balon

• Ventil za PEEP

• Ventilacijske maske za lice različitih veličina

• Izvor kisika (100% kisik, 15 L/minuta)

• Nazogastrična sonda

• Aparat za sukciju i Yankauerov kateter; Magillova kliješta (ako bude bilo potrebe za uklanjanjem lako dostupnih stranih tijela, a pacijent nema refleks gutanja) za čišćenje ždrijela prema potrebi

• Pulsni oksimetar

• Oprema za kapnografiju

Dodatna razmatranja

Dodatna razmatranja za BVM ventilaciju

• Kad god je to moguće, ventilaciju sa samoširećim balonom i maskom (engl. bag-valve-mask, BVM) trebaju provoditi dvije osobe. Ventilaciju sa samoširećim balonom i maskom može provoditi jedna ili dvije osobe, ali BVM ventilacija s dvije osobe je lakša i učinkovitija jer se mora postići čvrsto prianjanje maske na lice, a to obično zahtijeva obje ruke na maski.

• Osim ako nije kontraindicirano, prilikom izvođenja BVM ventilacije koristi se faringealno pomagalo za oslobađanje dišnog puta. Orofaringealni tubus se koristi ako pacijent nema očuvan refleks gutanja; u ostalim slučajevima koristi se nazofaringealni tubus (nosna truba). Za ventilaciju se koriste obostrani nazofaringealni tubusi i orofaringealni tubus, ako je to potrebno.

• Značajke koje predviđaju otežanu ventilaciju putem samoširećeg balona (i stoga mogu pomoći u rješavanju problema otežane ventilacije) opisane su mnemotehnikom MOANS:

  • M – Prianjanje maske (Mask seal): dlake na licu ili ozljeda lica mogu ometati stvaranje odgovarajućeg prianjanja.

  • O – Pretilost/opstrukcija (Obesity/Obstruction): Pretilost može biti znak veće količine mekog tkiva u dišnom putu i stoga može uzrokovati daljnje zatvaranje dišnog puta kada je pacijent poremećene razine svijesti. Opstrukcija drugim mekim tkivima ili stranim tijelom također može spriječiti odgovarajuću ventilaciju.

  • A – Dob (Age): Ekstremi dobi predstavljaju veći rizik otežane ventilacije putem BVM-a zbog anatomskih promjena.

  • N – Manjkavo zubalo (No teeth): Izvođenje BVM-a na pacijentu bez zuba obično je neučinkovito; supraglotično pomagalo može biti potrebno.

  • S – Hrkanje (Snoring): Zvuk hrkanja prilikom disanja može ukazivati na to da meko tkivo, obično jezik, zatvara dišne putove i da je potrebno ponovno pozicioniranje (npr. zabacivanje glave, podizanje brade, potiskivanje donje čeljusti).

• Za poboljšanje oksigenacije tijekom BVM-a može se koristiti ventil za pozitivni tlak na kraju izdisaja (PEEP). PEEP povećava broj alveola koje sudjeluju u izmjeni plinova, time i oksigenaciju, čak i ako je oksigenacija sa 100% kisikom neadekvatna zbog atelektaze. Pokazano je kako PEEP prevenira ozljedu pluća. Međutim, PEEP treba primjenjivati s oprezom u pacijenata koji imaju nizak arterijski tlak ili su ovisni o predopterećenju jer smanjuje venski povrat.

Važne anatomske strukture

Važne anatomske strukture za BVM ventilaciju

• Postavljanje u ravninu vanjskog zvukovoda s urezom prsne kosti može pomoći u otvaranju gornjeg dišnog puta kako bi izmjena zraka bila što efikasnija te omogućava najbolji položaj za pregled dišnog puta u slučaju potrebe endotrahealne intubacije.

• Stupanj elevacije glave koji najbolje postavlja u ravninu uho i urez prsne kosti varira (npr. jednak je nuli kod djece s velikim zatiljkom, dok je kod pretilih pacijenata velik).

Položaj pacijenta

Položaj pacijenta za BVM ventilaciju

Položaj "njušenja" - samo ako nema ozljede vratne kralježnice

• Položite pacijenta na leđa na nosilima ili krevetu.

• Poravnajte gornji dišni put za optimalan prolaz zraka postavljanjem pacijenta u položaj "njušenja". Pravilan položaj "njušenja" postavlja u ravninu vanjski zvukovod s urezom prsne kosti. Da bi se postigao položaj njušenja, možda će biti potrebno staviti presavijene ručnike ili druge materijale ispod glave, vrata ili ramena, tako da je vrat savijen prema tijelu, a glava ispružena prema vratu. Kod pretilih pacijenata može biti potrebno mnogo presavijenih ručnika ili komercijalna rampa za dovoljno podizanje ramena i vrata. Kod djece je obično potrebna podstava iza ramena zbog velikog zatiljka.

Ako postoji sumnja na ozljedu vratne kralježnice:

• Položite pacijenta na krevet ili nosila na leđima ili blago nagnutog.

• Pozicionirajte se na uzglavlje nosila.

• Izbjegavajte pomicanje vrata i, ako je moguće, koristite samo manevar potiskivanja donje čeljusti ili podizanja brade bez zabacivanja glave kako bi se olakšalo otvaranje gornjeg dišnog puta.

Opis postupka korak po korak

Opis postupka BVM ventilacije korak po korak

• Umetnite orofaringealni tubus (ako pacijent nema refleks gutanja) ili jedan do dva nazofaringealna tubusa prije ventilacije samoširećim balonom i maskom (engl. bag-valve-mask, BVM).

• Odaberite masku koja prianja preko usta i nosa, ali ne ide preko očiju.

• Ako je moguće, provodite BVM ventilaciju s dvije osobe. (NAPOMENA: Prateći video prvo predstavlja tehniku za jednu osobu.)

• Koristite kapnometriju za praćenje razine ugljikovog dioksida na kraju izdisaja kako biste procijenili primjerenost ventilacije.

Tehnika za dvije osobe

• U tehnici BVM ventilacije s dvije osobe, iskusniji rukuje maskom, jer je održavanje ispravnog prianjanja maske najteži zadatak. Drugi član tima stišće balon.

• Postavite se na uzglavlje nosila, a drugi član neka stoji sa strane nosila.

• Objema rukama držite masku između palčeva i kažiprsta s obje strane konektora za masku.

• Pazeći da ne stavite ruke ili masku na pacijentove oči, prvo namjestite nosni dio maske preko nosa dovoljno visoko da pokrije korijen nosa bez curenja zraka. Zatim spustite masku preko brade tako da prianja preko najizbočenijih dijelova obraza. Pokrijte korijen nosa, najizbočenije dijelove obraza i pacijentovu donju usnu maskom kako biste postigli pravilno prianjanje maske. Rastezanje unutarnjeg dijela maske prije stavljanja na nos i usta može pomoći u stvaranju čvršćeg prianjanja.

• Tradicionalni položaj ruke je "C-E" stisak, stavljajući srednji, prstenjak i mali prst ("E") ispod donje čeljusti i povlačeći donju čeljust prema gore, dok palac i kažiprst stvaraju "C" pritiskajući masku prema licu.

• Alternativna, često preferirana metoda, (1, 2) može se koristiti u kojem tenarne izbočine (mišići dlana ispod palca) drže masku na licu. Postavite tenarne izbočine duž oba bočna ruba maske. Zatim spustite masku na lice i stavite ostala 4 prsta ispod donje čeljusti. Pritisnite masku na lice tenarnim izbočinama dok prstima povlačite donju čeljust prema gore. Istodobno se može primijeniti manevar zabacivanja glave. Ova tehnika je lakša za izvođenje; omogućuje korištenje jačih mišića šake za održavanje pravilnog prianjanja, smanjujući umor; i omogućuje podizanje donje čeljusti s 4 umjesto 3 prsta (postižući podizanje brade i potiskivanje donje čeljusti).

• Ako se koristi tradicionalni položaj ruku, upotrijebite manevar zabacivanja glave–podizanje brade povlačenjem maske i pacijentovog lica srednjim, prstenjakom i malim prstom dok držite masku na pacijentovom licu, kako biste dodatno otvorili dišni put. Ako su ruke dovoljno velike, stavite male prste iza krakova donje čeljusti da napravite i manevar potiskivanja donje čeljusti. Ova promjena položaja pomaže u usmjeravanju zraka u dušnik umjesto u jednjak i sprječava preveliko nakupljanje zraka u želucu.

• Budite oprezni da se pritisak vrši samo na koštanim dijelovima donje čeljusti jer pritisak na meka tkiva vrata ili ispod brade može zatvoriti dišni put.

• Nakon što se postigne odgovarajuće prianjanje, neka drugi član pričvrsti samošireći balon na masku i započne ventilaciju.

Tehnika za jednu osobu

• Jednom rukom držite masku s palcem i kažiprstom omotanim oko konektora maske. Većinom se koristi nedominantna ruka za hvatanje maske, ali može se koristiti bilo koja ruka sve dok se može održati dobro prianjanje maske.

• Pazeći da ne stavite svoju ruku ili masku na pacijentove oči, prvo stavite gornji dio maske preko nosa, a zatim spustite donji dio preko pacijentovih usta. Korijen nosa, najizbočeniji dijelovi obraza i dio donje čeljusti gdje se nalaze korijeni zuba moraju biti prekriveni maskom kako bi se postiglo pravilno prianjanje.

• Ispružite srednji, prstenjak i mali prst ispod donje čeljusti pacijenta i povucite ju prema gore u masku. Ovaj manevar je sličan tehnici zabacivanja glave–podizanje brade te dodatno otvara dišni put.

• Dok povlačite donju čeljust prema gore, pritisnite masku prema dolje na lice kako biste postigli čvrsto prianjanje maske. Ako vam je ruka dovoljno velika, stavite mali prst iza kraka donje čeljusti kako biste napravili i manevar potiskivanja donje čeljusti te dodatno otvorili dišni put.

• Budite oprezni da povlačite samo koštane dijelove donje čeljusti jer pritisak na meka tkiva vrata ili ispod brade može zatvoriti dišni put.

• Nakon što se postigne pravilno prianjanje, drugom rukom započnite ventilaciju.

Ventilacija samoširećim balonom i oksigenacija

• Za svaki udisaj, ravnomjerno stisnite balon kako biste isporučili disajni volumen od 6 do 7 mL/kg (ili oko 500 mL za odraslu osobu prosječne veličine) tijekom 1 sekunde, a zatim otpustite balon kako bi se ponovno napuhao. Ako koristite balon od 1000 mL volumena, stisnite samo do polovine kako biste dobili ispravan dišni volumen.

• U slučajevima srčanog zastoja nemojte prekoračiti 8 do 10 udisaja u minuti (tj. jedan potpuni udah svakih 6 do 7,5 sekundi).

• Pripazite na pravilno podizanje prsnog koša tijekom ventilacije; u praksi, koristi se disajni volumen dovoljno velik da izazove podizanje prsnog koša.  

• Pratite pacijenta, provjeravajte zvuk disanja i, ako je moguće, ugljični dioksid na kraju izdisaja i pulsni oksimetar. (Pulsna oksimetrija možda neće biti korisna tijekom srčanog zastoja zbog loše periferne cirkulacije.) Procijenite je li odgovarajuća ventilacija kontinuirana i održiva ili zahtijeva previše fizičkog napora. Ako je moguće, upotrijebite kapnografiju koja je odličan pokazatelj dobrog prianjanja maske i pravilne ventilacije.

• Ako je oksigenacija neadekvatna usprkos pravilnom izvođenju ventilacije i upotrebi 100% kisika, spojite ventil za pozitivni tlak na kraju izdisaja (PEEP) kako biste angažirali više alveola za izmjenu plina. Postavite ventil za PEEP na početku na 5 i povećavajte prema potrebi za poboljšanje zasićenja krvi kisikom. Međutim, izbjegavajte PEEP u pacijenata s niskim arterijskim tlakom.

• Ako ventilacija ili oksigenacija još uvijek nisu odgovarajuće, pripremite se za druge manevre osiguranja dišnog puta kao što su korištenje supraglotičnih pomagala ili endotrahealna intubacija.

Kako izvoditi ventilaciju sa samoširećim balonom i maskom

Snimano na lokaciji i uz pomoć Einstein Center for Clinical Competence, Einstein Healthcare Network, Charles Bortle, EdD, Director.

Naknadna skrb

Naknadna skrb za BVM ventilaciju

• Nastavite s ventilacijom samoširećim balonom i maskom (engl. bag-valve-mask, BVM) sve dok se ne osigura napredan dišni put (npr. endotrahealnim tubusom) ili dok spontana ventilacija ne bude odgovarajuća (npr. nakon primjene naloksona za predoziranje opioidima).

• Ako pacijent postane svjestan ili se povrati refleks gutanja tijekom provođenja BVM ventilacije s postavljenim orofaringealnim tubusom, uklonite orofaringealni tubus i nastavite liječenje prema potrebi. Nazofaringealni tubus se bolje podnosi.

• Ako je potrebna endotrahealna intubacija, ventilirajte koristeći najveći protok kisika kroz masku s nepovratnim ventilom 3 do 5 minuta prije intubacije ako je to moguće; ako to nije izvedivo jer je intubacija neophodna odmah, preoksigenirajte pacijenta davanjem 5 do 8 udisaja veličine vitalnog kapaciteta s pomoću ventila za PEEP.

Upozorenja i uobičajene pogreške

Upozorenja i uobičajene pogreške kod BVM ventilacije

• Nemojte stavljati ruke ili masku na oči pacijenta. To može oštetiti oči ili uzrokovati vazovagalnu reakciju.

Savjeti i trikovi

Savjeti i trikovi za BVM ventilaciju

• Za ventilaciju se ne smije koristiti niti pretjerana sila niti se smije prebrzo pritiskati balon; na taj se način povećava napirenost želuca, ugrožavajući ventilaciju.

• Nazogastrična sonda se postavlja za dekompresiju želuca kada je to moguće.

Literatura

• 1. Soleimanpour M, Rahmani F, Ala A, et al: Usporedba četiri tehnike za mogućnost dvoručne ventilacije vrećica-ventil-maska (BVM): E-C, tenarna eminencija, tenarna eminencija (dominantna ruka)-E-C (nedominantna ruka) i tenarna eminencija (nedominantna ruka) - E-C (dominantna ruka). J Cardiovasc Thorac Res 8(4):147-151, 2016. doi:10.15171/jcvtr.2016.30

• 2. Otten D, Liao MM, Wolken R, et al: Usporedba tehnika ručnog brtvljenja vrećica-ventil-maska u simuliranom modelu. Ann Emerg Med 63(1):6-12.e3, 2014. doi:10.1016/j.annemergmed.2013.07.014

Više informacija

Sljedeći alati na engleskom jeziku mogu biti korisni: Imajte na umu da THE MANUAL nije odgovoran za sadržaj ovog izvora.

• Jarvis JL, Gonzales J, Johns D, et al: Implementation of a clinical bundle to reduce out-of-hospital peri-intubation hypoxia. Ann Emerg Med 72(3):272-279.e1, 2018. doi: 10.1016/j.annemergmed.2015.08.007.