Ultrazvučno vođena kanilacija femoralne arterije koristi (dinamički) ultrazvuk u stvarnom vremenu za vođenje arterijske punkcije i žicu vodilicu (Seldingerova tehnika) za provlačenje katetera kroz femoralnu arteriju i u distalnu aortu.

Ultrazvučno vođenje je korisno kod kaniliranja nepalpabilnih arterija (npr. zbog pretilosti ili male arterije). Kada je ultrazvučno vođenje i obučeno osoblje dostupno, isto se može koristiti.

(Vidjeti Krvožilni pristup i Kateterizacija centralne vene.)

Indikacije

Indikacije za ultrazvučno vođenu kanilaciju femoralne arterije

Za uporabu u kritično bolesnih, nestabilnih pacijenata, naročito onih s refraktornim šokom i zatajenjem disanja

• Kontinuirano mjerenje krvnog tlaka

• Ponovljena mjerenja plinova u krvi (PO2, PCO2, pH)

• Kontinuirano praćenje srčane funkcije, umjesto kateterizacije plućne arterije

• Ponovljeno uzorkovanja krvi za laboratorijske pretrage

Arterijska kanilacija također se koristi u uvjetima izmjene velikiih količina tekućine ili gubitka krvi (npr. velika operacija), inotropne potpore i hipotermije (uključujući induciranu) te za angiografiju i terapijsku embolizaciju.

Kontraindikacije

kontraindikacije za ultrazvučno vođenu kanilaciju femoralne arterije

Apsolutne kontraindikacije

• Neobučeni ili neiskusni ultrazvučni operater

• Neprikladna arterija, trombozirana, jako aterosklerotična ili nepristupačna ultrazvučnoj sondi

• Arterija koja nije niti palpabilna niti detektibilna ultrazvukom (tj. arterijsko mjesto se ne smije kanilirati ako se arterija nije vidljiva)

• Neadekvatna cirkulacija (npr. Raynaudov sindrom, Buergerova bolest)

• Opekline pune debljine kože

• Lokalna infekcija na mjestu pristupa

• Antibiotikom impregnirani kateter u bolessnika koji je alergičan na isti antibiotik.

Relativne kontraindikacije

• Koagulopatija, uključujući terapijsku antikoagulaciju*

• Promjena mjesne anatomije, traumatska ili kongenitalna, ili teška pretilost

• Prethodna operacija ili kateterizacije predviđenog mjesta†

• Ateroskleroza

• Neadekvatan kolateralni protok

• Nesuradljivi bolesnik: takve bolesnike je potrebo sedirati

* Terapeutska antikoagulacija (npr. za plućnu emboliju) povećava rizik od krvarenja uslijed kanilacije femoralne arterije, ali mora biti uravnotežena s rizikom povećane tromboze ( npr. moždanog udara ), u slučaju poništavanja anitkoagulacije. Diskutirajte o bilo kakvom planiranom poništenju s kliničarom koji vodi blesnikovu antikoagulantnu terapiju, a zatim s bolesnikom.

† Femorlna arterija bi se trebala izbjegavati nakon operacije s postavljanjem vaskularne premosnice (zbog potencijalne ozljede premosnice) i u bolesnika s distalnom vaskularnom insuficijencijom (kako bi se izbjeglo izazivanje ishemije).

Komplikacije

Komplikacije ultrazvučno vođene kanilacije femoralne arterije

Komplikacije uključuju

• Hematom

• Infekciju

• Oštećenje arterije

• Tromboza (zbog samog katetera)

• Embolija (kolesterol) tijekom umetanja žice vodilice

• Ishemija

• Arterijska punkcija

• Oštećenje živaca

• Zračna embolija (npr. nastaje tijekom ispiranja katetera)

• Pogrešno postavljanje katetera

• Perforacija ( probijanje ) mokraćnog mjehura ili crijeva

Kako bi se smanjio rizik od kateterske sepse, katetere femoralne arterije treba ukloniti čim više nisu potrebni.

Učestalost tromboze i distalne ishemije je značajno niža nego iste povezane s kateterizacijom radijalne arterije.

Rijetke komplikacije uključuju ishemiju i nekrozu ekstremiteta, pseudoaneurizme i arteriovenske fistule. Rijetko se javlja i embolija žice vodilice, katetera ili kolesterolska embolija.

Oprema

Oprema za ultrazvučno vođenu kanilaciju femoralne arterije

Sterilni postupak, barijerna zaštita

• Antiseptička otopina (npr. klorheksidin, povidon jod, alkohol)

• Veliki sterilni pokrivači, ručnici

• Sterilne kape, maske, mantili, rukavice

• Zaštita za lice

Ultrazvučno vođenje

• Ultrazvučni uređaj s visokofrekventnom (npr. 5 do 10 MHz), linearnom sondom (pretvornik)

• Ultrazvučni gel, nesterilan i sterilan

• Sterilna navlaka za sondu za prekirvanje sonde i kabla sonde te sterilne gumene trake (alternativno, sonda se može staviti u sterilnu rukavicu, a kabal se može zamotati sterilnom pokrivkom)

Seldingerova (kateter preko žice vodilice) tehnika

• Lokalni anestetik (na primjer, 1% lidokain bez adrenalina, otprilike 5ml)

• Mala igla za anesteziju (npr.25 do 27 gauge [kalibar igle], duga oko 3 cm)

• Velika igla za anesteziju (22 gauge, duga oko 4 cm)

• Uvodnica za iglu za femoralnu arteriju (npr. 18 gauge, oko 7 cm duga)

• Šprice od 3 i 5 mL (koristite šprice s kliznim vrhom za uvodnicu)

• Žica vodilica (30 cm duga)

• skalpel (oštrica veličine 11)

• Femoralni arterijski kateter (4 French-a [ 18 ili 20 gauge] s jednim lumenom, duljine ≥ 15 cm)

• Sterilna gaza (npr. oblika kvadrata 10 × 10 cm)

• Sterilna fiziološka otopina za ispiranje tlačnih puteva i arterijskog katetera

• neapsorbirajući najlonski ili svileni konac (npr. 3-0 ili 4-0)

• Klorheksidinski flaster, prozirni okluzivni zavoj

Monitoriranje arterijskog tlaka

• Arterijska (linija) cijev (nepopustljiva tlačna cijev)

• Pretvornik i monitor krvnog tlaka (osciloskop)

• Dva trosmjerna sigurnosna ventila

• Kontinuirano ispiranje fiziološkom otopinom (vrećica od 0,5 ili 1 L fiziološke otopine, dozirana pumpa i uređaj za kontinuirano ispiranje [omogućuje istovremeno praćenje arterijskog tlaka i polagano kapanje fiziološke otopine kako bi se kateter održao prohodnim])

Ne preporučuje se uporaba dilatatora tkiva za kateterizaciju femoralne arterije kako bi se spriječio prekomjerni gubitak krvi zbog nenamjerne arterijske dilatacije ili oštećenja. Ako se koristi dilatator, dilatirajte samo put kroz tkivo i nemojte pokušavati uvesti dilatator u samu arteriju.

Nemojte koristiti kateter-preko-igle ili kateter-kroz- iglu uređaje za kateterizaciju femoralne arterije.

Korisno je imati jednog ili dva pomočnika

Dodatno razmotriti

• Ultrazvučni prikaz kratke osi (poprečni presjek, transverzalni) jednostavno se uspostavlja i bolji je prikaz za identifikaciju vena i arterija te njihovu orijentaciju međusobnu orijentaciju. Prepoznavanje vrha igle u poprečnom presjeku zahtijeva određenu vještinu jer se igla pojavljuje kao ehogena (tj. bijela) točka, a vrh se može razlikovati samo po nestanku i ponovnom pojavljivanju točke dok vrh igle prelazi naprijed-natrag po ravnini snimanja. Prikaz kratkom osi obično se koristi za određivanje prikladnog mjesta pristupa krvnoj žili i za vođenje postavljanja igle pod strmim kutom (npr. ≥ 45°).

• Ultrazvučni prikaz uzdužne osi (uzdužno, u ravnini) tehnički je teže postići (potreno je držati sondu, arteriju i iglu u jednoj ravnini), ali prikazuje iglu uzdužno, tako da cijela igla — uključujući vrh — može biti kontinuirano prikazana dok se približava i ulazi u krvnu žilu; ovo pomaže u izbjegavanju neprikladnog postavljanja. Prikaz duge osi je koristan kada je kut uvođenja igle plitak (npr. kod aksilarnih/subklavijskih kanulacija) i za potvrdu pravilnog uzdužnog poravnanja igle tijekom postavljanja igle putem kratke osi.

• Ako je potreban novi pokušaj kanilacije, upotrijebite novu opremu (tj. nemojte ponovno koristiti igle, katetere ili drugu opremu jer mogu biti začepljeni tkivom ili krvlju).

• Tijekom kardiopulmonalnog zastoja, ili čak niskog krvnog tlaka i hipoksije, arterijska krv može biti tamna i ne pulsirati te se može zamijeniti s venskom krvlju.

Relevantne (važne) anatomske strukture

Relevantna anatomija za ultrazvučno vođenu kanilaciju femoralne arterije

• Femoralna arterija i vena dostupne su unutar femoralnog trokuta, koji je određen ingvinalnim ligamentom s gornje strane, mišićem adductor longus medijalno i mišićem sartoriusom lateralno.

• Ingvinalni ligament je definiran kao linija povučena između pubične simfize i prednje gorenje ilijačne kvržice.

• Femoralna arterija se prikazuje inferiorno u odnosu na sredinu ingvinalnog ligamenta.

• Femoralna vena se prikazuje medijalno uz arteriju. Udaljavanjem od ingvinalnog ligamenta, vena prolazi ispod arterije. Međutim, redovito su prisutne različite orijentacija ovih krvnih žila.

• Femoralni živac leži lateralno od arterije.

• Femoralna arterija je velika i leži duboko. Kanilacija zahtijeva oštar kut uvođenja igle (45°), kao i duže i većeg promjera igle i katetere te tehniku katetera preko žice vodilice (Seldinger) (u usporedbi s kanilacijom radijalne arterije).

• Mjesto pristupa ovisi o prikazima i dimenziji vrha sonde.

• Željeno mjesto pristupa femoralnoj arteriji je proksimalno od bifurkacije u površinsku i dubinsku femoralnu arteriju i inferiorno od ingvinalnog ligamenta. Krvarenje uslijed probijanja prednje i stražnje stijenke krvne žile ovdje se može kontrolirati vanjskim pritiskom žila na glavu bedrene kosti.

• Retroperitonealni prostor se nalazi iznad ingvinalnog ligamenta. Probijanje prednje i stražnje stijenke krvne žile ovdje može uzrokovati retroperitonealno krvarenje, a vanjska kompresija žila može biti nemoguća.  

Krvožilna anatomija femoralnog područja

Položaj bolesnika

Pozicioniranje za kanilaciju femoralne arterije, ultrazvučno vođenu

• Podignite krevet na visinu koja vam odgovara (tj. kako biste mogli stajati uspravno dok izvodite postupak).

• Postavite bolesnika na leđa.

• Udobno abducirajte i rotirajte nogu prema van.

• Povucite panus ili uretralni kateter dalje od ingvinalnog područja (po potrebi pomoću trake ili pomoćnika).

Koraci procedure

• Provjerite je li ultrazvučni uređaj konfiguriran i radi li ispravno: Provjerite odgovara li slika na ekranu koju vidite prostornoj orijentaciji sonde dok je držite i pomičete. Bočna oznaka na vrhu sonde odgovara plavoj točki na ultrazvučnom ekranu. Podesite postavke zaslona i položaj sonde ako je potrebno postizanje točne lijevo-desne orijentacije

• Napravite nesterilni ultrazvučni pregled (tj. korištenjem nepokrivene sonde i nesterilnog gela) femoralne arterije oko 2,5 cm niže od ingvinalnog ligamenta i odredite je li arterija prikladna za kanilaciju. Koristite prikaz kratke osi (poprečni presjek). Krvne žile su hipoehogene (na ultrazvučnom ekranu su crne). Arterije su općenito manje, debelih stijenki i okrugle (umjesto tankih stijenki i jajolikih) te ih je teže pritisnuti (blagim pritiskom na kožu iznad njih) od njihovih parnih vena.

• Upotrijebite obojeni Doppler modalitet radi prepoznavanja prohodnog lumena i spektralni Doppler modalitet kako bi se prepoznao protok krvi u arteriji. Kanilirajte femoralnu arteriju na mjestu optimalnog prikaza kratke osi (tj. poprečni presjek arterije velikog promjera, bez vene iznad).

• Višak dlačica može se ošišati, ali ne i obrijati s mjesta. Brijanje povećava rizik infekcije

Priprema opreme

• Postavite sterilnu opremu na sterilno prekrivene pladnjeve.

• Obucite sterilnu odjeću i koristite zaštitu

• Navucite lokalni anestetik u špricu.

• Pričvrstite uvodnu iglu femoralne arterije na špricu od 5 mL s 1 do 2 mL sterilne fiziološke otopine u njoj.

• Navucite sterilnu fiziološku otopinu u špricu od 3 ili 5 ml koja će se koristiti za ispiranje

• Pričvrstite cijev pretvarača na pretvarač krvnog tlaka i isperite cijev sterilnom fiziološkom otopinom.

Pripremite sterilno polje

• Obrišite široku površinu kože antiseptičkom otopinom, od prednje gornje ilijačne krvžice prema središnjoj liniji i do 15 cm ispod ingvinalnog ligamenta.

• Ostavite antiseptičku otopinu da se osuši najmanje 1 minutu.

• Postavite sterilne ručnike oko mjesta.

• Postavite velike sterilne pokrivače (npr. pokrivke za cijelo tijelo) kako biste uspostavili veliko sterilno polje.

Postavite sterilnu navlaku preko ultrazvučne sonde

• Uputite svog pomoćnika (nesterilnog) da premaže vrh sonde nesterilnim ultrazvučnim gelom i zatim da pridrži sondu, s vrhom usmjerenim prema gore, izvan sterilnog polja.

• Umetnite dominantnu ruku u rukavici u sterilnu navlkau za sondu

• Uhvatite vrh sonde svojom dominantnom rukom (koja je sada pokrivena navlakom za sondu).

• Svojom nedominantnom rukom u rukavici odmotajte sterilni prekrivač preko sonde i do kraja niz kabel. Nemojte dodirivati nepokrivenu vrpcu niti dopustiti da dodiruje sterilno polje dok odmotavate prekrivač.

• Čvrsto povucite prekrivač preko vrha sonde kako biste uklonili sve mjehuriće zraka.

• Omotajte sterilne gumene trake oko sonde kako biste učvrstili prekrivač na mjestu.

• Prekrivena sonda sada može ležati na sterilnim zastorima.

Anestezirajte mjesto kanilacije

Primjenite sterilni ultrazvučni gel na prekriveni vrh sonde

Koristite ultrazvučno navođenje uz kratku os:

• Pridobijte optimalni prikaz sliku presjeka femoralne arterije oko 2,5 cm niže od ingvinalnog ligamenta.

• Prema potrebi poprečno pomaknite sondu kako bi prikazali arteriju u središtu ultrazvučnog priakza. Kada je arterija centrirana na ultrazvučnom ekranu, središnja točka sonde postaje površinski marker koji označava središte lumena podležeće arterije.

• Držite sondu na ovom mjestu.

• Na ultrazvučnom ekranu odredite dubinu do središta arterije. Tijekom korištenja ultrazvučnog navođenja kratkom osi, umetnite proceduralne igle ( igle za lokalnu aneteziju i uvodne igle) na kožu distalno i okomito na središte probe na istoj udaljenosti kao išto je dubina arterije. Zatim najprije postavite iglu u kožu pod kutom od 45° usmjerenu prema središtu sonde. Održavajte blagi negativni pritisak na klip šprice dok napredujete.

• Anestezirajte mjesto ulaska igle i zatim ubrizgajte anestetik u kožu i meka tkiva duž putanje od 45° koja vodi prema arteriji.

• Blago nagnite sondu naprijed-natrag dok pomičete iglu za anesteziju kako biste neprestano identificirali vrh igle i držali ga na sigurnoj udaljenosti od arterije i vene.

Postavljanje uvodne igle femoralne arterije uz ultrazvučno navođenje

• Nastavite koristiti ultrazvučno navođenje kratke osi (kao što je gore opisano za injekciju lokalnog anestetika).

• Umetnite uvodnu iglu (s otvorom igle okrenutim prema gore).

• Održavajte ultrazvučnu vizualizaciju vrha igle dok napredujete neprestanim blagim naginjanjem sonde naprijed i nazad (vrh igle se pojavljuje i nestaje dok ultrazvučna ravnina prikaza prelazi naprijed-natrag preko njega).

  Ako vrh igle skrene s arterije, namjestite bočni smjer igle kako bi održali vrh igle iznad središta arterije. Ako se vrh igle presporo približava arteriji, malo povucite iglu, povećajte kut uboda i ponovno pomaknite iglu prema naprijed

• Kako se vrh igle približava arteriji, smanjite brzinu i kut uvođenja kako bi igla ušla sa što je više moguće kontrole. Površniji zid arterije će se uvući kada vrh igle naiđe na njega. Igla zatim prolazi kroz stijenku i ulazi u lumen, popraćena nalteom svijetlo crvene (ako je normalno oksigenirane) krvi u cijevi šprice.

• Držite spricu nepomično na ovom mjestu i cijelo vrijeme vizualizirajte vrh igle. Pomicanje igle je uobičajeno, a čak i blagi pokret može pomaknuti vrh igle s arterije.

• Skinite špricu s igle svojom dominantnom rukom. Obratite pozornost na pulsirajuću svijetlo crvenu krv.

• Zatim odmah stavite palac preko vrha igle kako biste zaustavili krvarenje (koje može biti obilno zbog arterijske kanilacije) i ulazak zraka u arterijski sustav.

Izborno: Ako je dostupni segment femoralne arterije dovoljno dugačak da se prikaže dugom osi sonde, onda možete upotrijebili prikaz kratke osi (poprečnog presjeka) da biste usmjerili iglu prema arteriji, a zatim rotirali sondu za 90° kako bi se dobio prikaz uzdužne osi (u ravnini, uzdužno) na iglu i arteriju, što omogućuje bolju sliku arterijske punkcije. Po potrebi pomaknite sondu kako biste održali iglu i arteriju u vidnom polju (u ravnini). Lagano pritisnite vrhom sonde tako da arterija ostane ispod vrha i da se ne pomakne u stranu.

Postavljanje žice vodilice

• Održavajte uvodu iglu nepomično.

• Umetnite zakrivljeni kraj žice vodilice oblika J u uvodnu iglu s J krajem okrenutim prema gore. Možete koristiti ultrazvučno navođenje (bilo kratke ili duge osi) za provjeru ulaska žice vodilice u arteriju.

• Postavite žicu vodilicu kroz uvodu iglu u arteriju. Ne forsirajte prolazak žice; žica bi trebala glatko kliziti. Pod ultrazvučnim navođenjem duge osi, možete pažljivo poravnati kut umetanja igle dok vrh igle ostaje unutar arterije, što olakšava prolaz žice. Postavite žicu najmanje 8 do 10 cm unutar krvne žile.

Ako osjetite otpor dok pomičete žicu vodilicu, zaustavite se i pomoću ultrazvučnog navođenja provjerite položaj žice i igle. Pokušajte lagano izvući žicu, lagano je zarotirati, a zatim je ponovno pomaknuti naprijed ili pokušajte nježno u potpunosti izvući žicu, ponovno postaviti vrh igle unutar arterije (potvrđeno povratkom arterijske krvi), a zatim ponovno umetnite žicu.

Međutim, ako osjetite otpor dok izvlačite žicu, prekinite postupak i izvucite iglu i žicu vodilicu zajedno kao cjelinu (kako biste spriječili smicanje vrha igle kroz žicu vodilicu unutar pacijenta). Zatim koristite gaze oblika kvadrata 10x10 cm 10 minuta kako biste održali vanjski pritisak na područje i spriječili krvarenje i hematom.

Jednom kada je žica vodilica umetnuta, nastavite je čvrsto držati jednom rukom i kontrolirajte je tijekom ostatka postupka.

Ultrazvučno navođeno postavljanje arterijskog katetera u femoralnu arteriju

Video izradili Hospital Procedures Consultants dostupno na www.hospitalprocedures.org.

Uklonite uvodnu iglu (nakon uspješnog umetanja žice vodilice)

• Najprije čvrsto držite žicu vodilicu distalno od igle dok izvlačite iglu iz kože.

• Zatim čvrsto držite žicu vodilicu na površini kože dok klizite iglom niz preostalu duljinu žice vodilice biste uklonili iglu.

Proširite mjesto postavaljanja katetera na koži

• Koristeći se skalpelom, napravite mali ubodni rez (< 5 mm) na mjestu umetanja u kožu, izbjegavajući kontakt sa žicom vodilicom, kako biste povećali mjesto i omogućili postavljanje femoralnog katetera većeg promjera.

Postavljanje katetera

• Postavite kateter preko žice vodilice do površine kože: Držite žicu vodilicu fiksiranu na površini kože, provucite vrh katetera preko distalnog kraja žice vodilice i gurnite kateter dolje do površine kože. Distalni kraj žice vodilic bi sada treabo izlazitiiz priključka katetera.

• Ako distalni kraj žice vodilice ne strši iz priključka katetera povucite žicu vodilicu prema van od površine kože držeći vrh katetera blizu površine dok žica vodilica ne strši iz kraja katetera.

• Provucite kateter u arteriju: Uhvatite i kontrolirajte žicu vodilicu na mjestu gdje strši iz mjesta priključivanja. Držite kateter blizu vrha i umetnite vrh kroz kožu. Zatim, rotirajućim pokretima, postupno postavite femoralni arterijski kateter cijelom duljinom.

• Upotrijebite ultrazvuk za provjeru intraarterijskog postavljanja katetera.

• Držite i žicu vodilicu i kateter.

• Uklonite žicu vodilicu: izvucite žicu vodilicu držeći kateter čvrsto na mjestu na površini kože. Pokrijte čvorište palcem.

• Pričvrstite cijev sonde arterijskog tlaka (prethodno ispranu fiziološkom otopinom) na čvorište katetera i provjerite valni oblik arterijskog tlaka na zaslonu monitora.

Previjte mjesto

• Ako je bolesnik budan ili minimalno sediran, upotrijebite 1% lidokain da anestezirate kožu na planiranim mjestima postavljanja šavova.

• Stavite disk natopljen klorheksidinom na kožu na mjestu umetanja katetera.

• Zašijte kožu na kopču za pričvršćivanje na kateteru.

• Stavite sterilni okluzivni zavoj. Obično se koriste prozirni membranski zavoji

Upozorenja i uobičajene pogreške

• Nikada nemojte ispustiti žicu za navođenje.

• Tijekom kardiopulmonalnog zastoja, ili čak niskog krvnog tlaka i hipoksije, arterijska krv može biti tamna i ne pulsirati te se može zamijeniti s venskom krvlju.

• Kako bi se spriječila zračna embolija, središnje vaskularne katetere treba umetnuti (i ukloniti) s mjestom vaskularne kanile postavljenom ispod razine srca.