Vrućica je povišena tjelesna temperatura koja se javlja kad tjelesni termoregulator (koji se nalazi u hipotalamusu) odredi višu temperaturu, prvenstveno kao odgovor na infekciju. Povišena tjelesna temperatura koja nije uzrokovana postavljanjem nove, zadane temperature, naziva se hipertermija.

bazalna tjelesna temperatura

• Mjesto metastaza

• Razdoblje dana

Najčešća mjesta na kojima se mjeri temperatura su usna šupljina i rektum. Ostala mjesta uključuju bubnu opnu, kožu čela i mnogo manje poželjno kožu aksile. Temperature rektalne i bubne opne su oko 0,6°C viši nego oralne temperature, dok su temperature kože oko 0,6°C niži. Oralna i rektalna temperatura sada se tipično mjeri elektroničkim toplomjerom; starijim živinim toplomjerima treba više vremena da se uravnoteže i teže ih je očitati. Temperatura čela i bubnjića obično se mjeri infracrvenim uređajem za skeniranje.

Tijekom 24–satnog razdoblja, temperatura se mijenja od najnižih vrijednosti u rano jutro do najviših u kasno poslijepodne. Najveća razlika iznosi oko 0,6 °C.

Oralna temperatura se definira kao povišena kada je:

• ≥ 37,2° C rano ujutro ILI

• ≥ 37,8° C u bilo koje vrijeme nakon ranog jutra OR

• Viša od poznate normalne dnevne vrijednosti osobe

Ove granice se prilagođavaju kao što je gore navedeno kada se temperatura mjeri s drugih mjesta.

Mnogi bolesnici koriste riječ "vrućica" u vrlo općenitom smislu; često ona označava samo osjećaj pretjerane vrućine, hladnoće ili znojenja, a da zapravo tjelesna temperatura kod tih bolesnika nije ni izmjerena.

Simptomi su uglavnom posljedica stanja koje uzrokuje vrućicu, iako sama vrućica može izazvati zimicu, znojenje, nelagodu i osjećaje vrućine i crvenjenja u bolesnika.

Patofiziologija

Patofiziologija

Tjelesna je temperatura određena ravnotežom između stvaranja topline u tkivima, osobito u jetri i mišićima i gubitka topline na periferiji. U zdrave osobe, hipotalamički termoregulacijski centar održava tjelesnu temperaturu unutarnjih organa između 37 i 38 °C. Vrućica je rezultat povišenja zadane temperaturne točke u hipotalamusu što izazva vazokonstrikciju i pretok krvi s periferije zbog smanjenja gubitka topline; ponekad se inducira tresavica jer i ona povećava proizvodnju topline. Ovi procesi se nastavljaju sve dok temperatura krvi koja se nalazi oko hipotalamusa ne dosegne nove, zadane temperaturne vrijednosti. Postavljanjem hipotalamičke ciljne termoregulacijske točke prema nižim vrijednostima (npr. antipireticima) započinje se proces gubitka topline putem znojenja i vazodilatacije.

Sposobnost razvoja vrućice je u nekih bolesnika smanjena (npr. u osoba visoke dobi, jako mladih ili osoba koji pretjerano konzumiraju alkohol).

Tvari koje izazivaju vrućicu nazivaju se pirogeni. Egzogeni pirogeni su obično mikrobi ili njihovi proizvodi. Najbolje su proučeni lipopolisaharidi gram negativnih bakterija (obično zvani endotoksini) i toksin Staphylococcus aureusa koji izaziva sindrom toksičnog šoka. Vrućica je rezultat djelovanja egzogenih pirogena koji induciraju otpuštanje endogenih pirogena, kao što su interleukin-1 (IL-1), faktor tumorske nekroze -alfa (TNF-alfa), IL-6 i drugi citokini koji zatim pokreću citokinske receptore, ili egzogenih pirogena koji izravno aktiviraju Toll-like receptore.

Čini se da kritičnu ulogu ima sinteza prostaglandina E2.

Posljedice vrućice

Iako su mnogi bolesnici zabrinuti da im sama vrućica može naštetiti, umjerena i prolazna povišenja temperature (npr. 38 do 40°C) koja se javljaju u većini akutnih infekcija dobro se podnose u zdravih odraslih osoba.

Međutim, ekstremno povišenje temperature (obično > 41° C) može biti štetno. Takvo povišenje je češće u slučaju teške okolišne hipertermije, iako ponekad može nastati u slučaju izloženosti nekim lijekovima(npr: kokain, feniciklidin) anestetika, ili antipsihotika (vidi maligni neuroleptički sindrom). Na ovoj temperaturi nastaje denaturacija proteina i oslobađaju se proupalni citokini koji aktiviraju upalne kaskade. Kao rezultat toga, javlja se stanična disfunkcija, što uzrokuje disfunkciju i zatajenje većine organa; koagulacijska kaskada je također aktivirana, što uzrokuje diseminiranu intravaskularnu koagulaciju.

Vrućica može povećati bazalne metaboličke potrebe za 10 do 12% za svaki 1°C iznad 37 °C, što je osobito problematično u odraslih koji od ranije imaju srčanu ili plućnu insuficijenciju. Vrućica također može pogoršati mentalno stanje bolesnika s demencijom.

Vrućica u zdrave djece može uzrokovati febrilne konvulzije.

Etiologija

Etiology of Anemia

Mnogi poremećaji mogu uzrokovati vrućicu. Oni su općenito podijeljeni u

• Infektivne (najčešće)

• Neoplastične

• Upalne (uključujući reumatske, nereumatske i povezane s lijekovima)

Najvjerojatniji uzrok akutne vrućice (tj. trajanje ≤ 4 dana) u odraslih je infektivni. Kada bolesnik ima vrućicu uzrokovanu neinfektivnim uzrokom, vrućica je gotovo uvijek kronična ili rekurentna. Također, izolirana, akutna febrilna epizoda u bolesnika s poznatim inflamatornim ili neoplastičnim poremećajem, i dalje će najvjerojatnije biti infektivne etiologije. Akutna febrilna epizoda u zdravih osoba vjerojatno neće biti prvi znak kronične bolesti.

Infektivni uzroci

Gotovo sve infektivne bolesti mogu uzrokovati vrućicu. No općenito, najvjerojatniji uzroci su

• Infekcije gornjeg i donjeg dijela dišnog sustava

• gastrointestinalna infekcija

• Infekcije mokraćnog sustava

• Infekcije kože

Većina akutnih respiratornih i gastrointestinalnih infekcija su virusne.

Specifični čimbenici bolesnika i vanjski čimbenici također utječu na činjenicu koji je uzročnik najvjerojatniji.

Čimbenici bolesnika obuhvaćaju zdravstveni status, dob, zanimanje i rizične faktore (primjerice hospitalizacija, nedavni invazivni zahvat, prisutnost IV ili mokraćnog katetera, korištenje mehaničke ventilacije).

Vanjski čimbenici su oni koji izlažu bolesnike određenim bolestima - npr. preko zaraženih kontakata, lokalne epidemije, bolesti posredovane vektorima (npr. komarci, krpelji), uobičajenim prijenosnicima (npr. hrana, voda), ili zemljopisni položaj (npr. prebivalište ili nedavna putovanja u endemska područja).

Neki uzročnici su izgleda predominantni s obzirom na ove čimbenike (vidi Tablicu: Neki uzroci pivišene temperature).

Procjena

Obrada povišene temperature

U inicijalnoj evaluaciji akutne vrućice bitne su dvije stvari:

• Prepoznati specifični simptom (npr. glavobolja, kašalj): ovi simptomi pomažu suziti raspon mogućih uzroka. Specifični simptom može biti dio bolesnikovih glavnih tegoba ili može biti prepoznat samo nakon postavljanja specifičnih pitanja.

• Utvrditi je li bolesnik ozbiljno ili kronično bolestan (osobito ako je takva bolest dosad bila neprepoznata): mnogi uzroci vrućice u zdravih ljudi su samoograničavajući, a mnoge od mogućih virusnih infekcija teško je specifično dijagnosticirati. Ograničavanje testiranja na ozbiljno ili kronično bolesne može pomoći u izbjegavanju mnogih skupih, nepotrebnih pretraga koje često ne daju tražene rezultate.

Anamneza

Anamneza sadašnje bolesti treba obuhvatiti visinu i trajanje vrućice kao i metodu mjerenja temperature. Prave tresavice (snažne tresavice koje uzrokuju cvokotanje zubima - ne samo osjećaj zimice) ukazuju na vrućicu zbog infekcije, ali inače su nespecifičan znak. Važan trag koji upućuje na mogući uzrok je bol; bolesnika treba pitati o boli u ušima, glavi, vratu, zubima, grlu, prsima, trbuhu, bokovima, rektumu, mišićima i zglobovima.

Ostali specifični simptomi uključuju nazalnu kongestiju i/ ili sekreciju, kašalj, proljev i urinarne simptome (učestalost, urgencija, dizurija). Prisutnost osipa (uključujući prirodu, mjesto i vrijeme nastanka u odnosu na druge simptome) i limfadenopatija mogu također pomoći.

Trebaju se utvrditi kontakti sa zaraznim osobama kao i njihove dijagnoze.

Pregled organskih sustava treba utvrditi simptome kroničnih bolesti uključujući i rekurirajuće vrućice, noćno znojenje i gubitak težine.

Anamneza dosadašnjih bolesti posebice treba obuhvatiti sljedeće:

• Nedavne operacije

• Poznata stanja koja mogu doprinijeti infekciji (primjerice HIV infekcija, dijabetes, rak, transplantacija organa, bolest srpastih stanica, bolesti srčanih zalistaka, osobito ako je prisutna umjetna valvula)

• Ostali poznati poremećaji koji doprinose vrućici (npr. reumatološka bolest, sistemski eritemazotni lupus, giht, sarkoidoza, hipertireoza, rak)

Pitanja o nedavnom putovanju uključuju mjesto, vrijeme od povratka s putovanja, područje (primjerice u ruralnim područjima zemlje, samo u gradovima), cjepiva primljena prije putovanja kao i bilo kakvo korištenje profilaktičkih lijekova protiv malarije (ako je potrebno).

Sve bolesnike treba pitati o mogućoj ekspoziciji. Primjeri su neprovjerena hrana (npr. nepasterizirano mlijeko i mliječni proizvodi, sirovo ili nedovoljno kuhano meso, riba, školjke) ili voda, ujedi insekata, krpelja, ili drugih artropodnih prenooca, kontakt sa životinjama, nezaštićeni spolni odnos i profesionalne ili rekreativne izloženosti (npr. lov, planinarenje, sportovi na vodi).

Treba zapisati podatke o cijepljenju, osobito protiv hepatitisa A i B, gripe, pneumokoka, kao i protiv organizama koji uzrokuju meningitis.

Anamneza o lijekovima treba uključiti specifična pitanja o:

• Lijekovima koji mogu uzrokovati vrućicu (vidi tablicu)

• Lijekovima koji mogu povećati rizik od infekcija (npr. kortikosteroidi, anti-TNF lijekovi, lijekovi koji sprječavaju odbacivanje organa, kemoterapeutici, ostali imunosupresivi)

• Zlouporabi lijekova/droga koji se apliciraju injekcijom (predispozicija za endokarditis, hepatitis, septičku plućnu emboliju te infekcije kože i mekih tkiva)

Klinički pregled:

Klinički pregled počinje s utvrđivanjem vrućice. Vrućica se najtočnije određuje mjerenjem temperature rektalno. Oralne temperature su obično oko 0.6° C niže i mogu biti lažno čak i niže zbog puno razloga, kao što su nedavno uzimanje hladnog pića, disanje na usta, hiperventilacija i zbog neodgovarajućeg vremena mjerenja (do nekoliko minuta je potrebno sa živinim toplomjerima). Mjerenje temperature membrane bubnjića infracrvenm senzorom je manje točno nego mjerenje temperature rektalno, iako i dalje prihvatljivo. Mjerenje temperature kože pomoću termoosjetljivih kristala koji su ugrađeni u plastične trake koje se postavljaju na čelo ili mjerenje standardnim toplomjerom u aksili je neosjetljiv način za otkrivanje povišene tjelesne temperature i nije preporučen. Zbog pandemije COVID-19, uporaba infracrvenih uređaja za mjerenje temperature kože (npr. čela) za provjeru povišene temperature prije ulaska na javna mjesta postala je uobičajena unatoč nedostatku osjetljivosti; temperatura kože značajno varira ovisno o vazokonstrikciji, znojenju i drugim čimbenicima i ne smatra se točnom mjerom središnje temperature. Međutim, povišena temperatura kože je relativno specifična.

Drugi vitalni znakovi trebaju biti izmjereni da bi se mogla utvrditi tahipneja, tahikardija ili hipotenzija.

U bolesnika s lokaliziranim simptomima pregled se nastavlja kao što je objašnjeno u drugim dijelovima priručnika. Kod febrilnog bolesnika bez specifičnih simptoma potreban je sveobuhvatan pregled jer se tragovi koji mogu dovesti do dijagnoze mogu nalaziti u bilo kojem organskom sustavu.

Treba uočiti opće stanje bolesnika, uključujući bilo koji oblik slabosti, letargiju, zbunjenost, kaheksiju.

Cijelu kožu treba pregledati zbog mogućnosti osipa, posebno petehijalnog ili hemoragijskog, kao i bilo kakvog oštećenja, područja eritema ili mjehura koji mogu sugerirati infekciju kože i mekih tkiva. Vrat, aksile, epitrohlearna i ingvinalna područja trebaju biti pregledana zbog moguće adenopatije.

U hospitaliziranih bolesnika, treba zabilježiti prisustvo bilo kakvih intravenskih, nazogastričnih, mokraćnih katetera ili bilo kojih drugih cijevi ili tubusa umetnutih u tijelo. Ako su bolesnici nedavno imali operaciju, treba temeljito pregledati kirurške rane.

Kod pregleda glave i vrata, trebalo bi učiniti sljedeće:

• Bubnjić: pretraga zbog moguće infekcije

• Sinusi (frontalni i maksilarni): perkutirati

• Temporalne arterije: palpirati osjetljivost

• Nos: utvrđivanje kongestije ili sekrecije (bistra ili gnojna)

• Oči: utvrđivanje konjuktivitisa ili ikterusa

• Fundus: inspekcija mogućih Roth-ovih pjega (sugerira endokarditis)

• Orofarinksa i gingiva: pregledati zbog moguće upale ili ulceracija (uključujući sve lezije u sklopu kandidijaze, što upućuje na imunokompromitiranost)

• Vrat: flektirati da bi se otkrila nelagoda, ukočenost, ili oboje, što ukazuje na meningizam, i palpirati adenopatiju

Pluća se auskultiraju zbog krepitacija ili znakova konsolidacije, a srce se auskultira u potrazi za šumovima (upućuje na mogući endokarditis).

Trbuh se palpira u potrazi za hepatosplenomegalijom i osjetljivošću (upućuje na infekciju).

Lumbalna sukusija se ispituje zbog osjetljivosti iznad područja bubrega (upućuje na pijelonefritis).

U žena se pregled zdjelice obavlja zbog provjere cervikalne pokretljivosti ili osjetljivosti adneksa; genitalni pregled kod muškaraca provodi se zbog mogućeg uretralnog iscjetka i lokalne osjetljivosti.

Rektum se ispituje u potrazi za osjetljivošću i oteklinom, što može ukazati na perirektalni apsces (koji može biti okultni u imunosuprimiranih bolesnika).

Svi veći zglobovi moraju biti pregledani zbog mogućih oteklina, crvenila i osjetljivosti (koji ukazuju na infekciju zglobova ili reumatološku bolest). Ruke i noge trebaju biti pregledani zbog znakova endokarditisa, koji uključuju splinter krvarenja ispod noktiju, bolne eritematozne potkožne nodule na jagodicama prstiju (Oslerovi čvorići), i bezbolne hemoragijske makule na dlanovima ili tabanima (Janeway lezije).

Kralježnica se perkutira zbog utvrđivanja lokalizirane osjetljivosti.

Neurološki pregled se mora učiniti zbog utvrđivanja fokalnih ispada.

Upozoravajući znakovi

Sljedeći nalazi su od posebne važnosti:

• Promijenjen mentalni status

• Glavobolja, ukočen vrat ili oboje

• Petehijalni osip

• Hipotenzija

• Dispneja

• Značajna tahikardija ili tahipneja

• Temperatura >40°C ili <35°C

• Nedavna putovanja u područja koja su endemska za teške bolesti (npr. malarija)

• Nedavno korištenje imunosupresiva

Interpretacija nalaza

Stupanj povišenja temperature obično ne može predvidjeti vjerojatnost infekcije niti koji je njen uzročnik. Oblici vrućice, za koje se nekada smatralo da su bitni, rijetko mogu pomoći razlučiti uzročnika, osim u tercijarnoj i kvartarnoj malariji i relapsirajućim epizodama infekcija (npr, bruceloza).

Vjerojatnost teške bolesti uzima se u obzir. Ako se sumnja na tešku bolest, brzo i agresivno testiranje kao i hospitalizacija prijeko su potrebni.

Upozoravajući znakovi koji sugeriraju tešku bolest su sljedeći:

• Glavobolja, ukočen vrat i petehijalni ili purpurni osip sugeriraju meningitis.

• Tahikardija (iznad umjerene tahikardije povezane s vrućicom) i tahipneja, sa ili bez hipotenzije ili promjena mentalnog statusa, upućuju na sepsu.

• Na malariju treba posumnjati u bolesnika koji su nedavno putovali u endemska područja.

Imunokompromitiranost, bilo zbog poznatog poremećaja, upotrebe imunosupresiva ili moguća zbog znakova uočenih tijekom fizikalnog pregleda (npr. mršavljenje, oralna kandidijaza), također je izrazito značajna, kao i druge, od ranije poznate kronične bolesti, intravenozno injiciranje droga i prisutni srčani šumovi.

žStarije osobe, naročito one smještene u mirovnim domovima, su pojačano osjetljive na ozbiljne bakterijske i virusne infekcije (npr, COVID-19) (vidi Geriatrics Essentials: temperatura).

Specifični znakovi utvrđeni tijekom anamneze ili fizikalnog pregleda evaluiraju se i interpretiraju (vidi drugdje u PRIRUČNIKU). Drugi bitni znakovi koji mogu upućivati na dijagnozu su i generalizirana limfadenopatija i osip.

Generalizirana limfadenopatija može biti prisutna u starije djece i mlađih odraslih koji imaju akutnu mononukleozu; to stanje je obično praćeno faringitisom, umorom i hepatosplenomegalijom. Na primarnu HIV infekciju ili sekundarni sifilis treba posumnjati u bolesnika s generaliziranom limfadenopatijom, ponekad praćenom artralgijama, osipom ili s oboje. HIV infekcija se razvija 2 do 6 tjedana nakon izlaganja (iako bolesnici ne moraju uvijek prijaviti nezaštićeni spolni odnos ili druge faktore rizika). Sekundarnom sifilisu obično prethodi čankir, a sistemni simptomi se razvijaju 4 do 10 tjedana kasnije. Međutim, bolesnici ne moraju primijetiti čankir jer je bezbolan i može se nalaziti izvan vidokruga: u rektumu, vagini ili usnoj šupljini.

Mnogi infektivni uzročnici i lijekovi mogu uzrokovati vrućicu i osip. Petehijalni ili purpurni osip od posebnog je značaja; on upućuje na moguću meningokokcemiju, pjegavu groznicu Rocky Mountain (osobito ako su dlanovi i tabani uključeni), ili, rjeđe, neke virusne infekcije (npr. dengue groznica, hemoragične groznice). Other suggestive skin lesions include the classic erythema migrans rash of Lyme disease, target lesions of Stevens-Johnson syndrome, and the painful, tender erythema of cellulitis and other bacterial soft-tissue infections. The possibility of delayed drug hypersensitivity (even after long periods of use) should be kept in mind.

Ako uopće nema znakova lokalizirane infekcije zdravi ljudi s akutnom vrućicom i nespecifičnim simptomima (primjerice, malaksalošću, opći algički sindrom) najvjerojatnije imaju samoograničavajući virusnu bolest, osim ako u anamnezi nema podataka o izloženosti zaraženim kontaktima (uključujući i nove, nezaštićene spolne odnose), vektorima koji prenose bolesti, ili boravku u endemskom području (uključujući i nedavna putovanja) koji upućuju na drukčiju dijagnozu.

Bolesnici sa značajnim podležećim bolestima imaju veću vjerojatnost okultne bakterijske ili parazitarne infekcije. Intravenski ovisnici i bolesnici s prostetičkim srčanim valvulama ili intrakardijalnim stranim materijalom (npr. pacemaker) mogu imati endokarditis. Bolesnici s intravaskularnim stranim materijalom (npr. vaskularni graft) mogu imati infektivni endarteritis. Imunokompromitirani bolesnici predisponirani su za infekcije uzrokovane određenim mikroorganizmima (vidi tablicu).

Vrućica uzrokovana lijekovima (sa ili bez osipa) je dijagnoza koja se postavlja isključivanjem ostalih bolesti, te često zahtijeva probno razdoblje u kojem se isključuje lijek. Poteškoće se javljaju u slučaju ako su antibiotici uzrok vrućice, a bolest koja se liječi može također izazvati povišenu temperaturu. Ponekad je koristan podatak da su povišena temperatura i osip počeli nakon kliničkog poboljšanja od inicijalne infekcije i nema pogoršanja ili ponovne pojave izvornih simptoma (primjerice, u bolesnika koji se liječi od upale pluća, vrućica se ponovno pojavljuje bez kašlja, dispneje ili hipoksije).

Pretrage

Testiranje ovisi o tome jesu li prisutni specifični znakovi infekcije.

Ako su prisutni specifični znakovi pretrage se provode prema kliničkoj sumnji i nalazima (vidi i na drugim mjestima u PRIRUČNIK), kao primjerice u sljedećim slučajevima:

• Mononukleoza ili infekcija HIV-om: serološko testiranje

• Pjegava groznica Rocky Mountain: biopsija lezije kože zbog potvrde dijagnoze (akutno serološko testiranje nije od pomoći)

• Bakterijska ili gljivična infekcija: hemokulture koje mogu otkriti moguće infekcije koje se prenose krvlju

• Meningitis: odmah učiniti lumbalnu punkciju, primijeniti intravenski deksametazon i antibiotike (CT glave bi trebalo učiniti prije lumbalne punkcije ako su bolesnici pod rizikom moždane hernijacije; intravenski deksametazon i antibiotici se moraju dati odmah nakon što su uzete hemokulture, a prije nego što se učini CT glave)

• Specifične bolesti ovisno o izloženosti (primjerice kontaktima, vektorima ili u endemskim područjima): pretrage za te bolesti, naročito periferni razmaz krvi za malariju

• Respiratorne infekcije: brzi molekularni testovi (identifikacija na temelju nukleinske kiseline) za uobičajene virusne i bakterijske izvanbolničke infekcije respiratornog trakta i mjerenje razine prokalcitonina u krvi može pomoći u razlikovanju bakterijske od virusne etiologije; test urinarnog antigena na legionarsku bolest

Ako nisu prisutni lokalni znakovi u inače zdravih pacijenata i ne sumnja se na tešku bolest, pacijenti se obično mogu opservirati kod kuće, bez testiranja. U većine, simptomi ubrzo nestaju;oni rijetki kod kojih se pogoršaju ili razviju specifične simptome treba ponovno procijeniti i testirati na temelju novih saznanja.

Ako se posumnja na tešku bolest u pacijenta bez vodećeg znaka bolesti, potrebne su daljnje pretrage. Bolesnici s upozoravajućim znakovima koji upućuju na sepsu zahtijevaju uzimanje kultura (urinokultura i hemokultura), rendgenogram srca i pluća, procjenu metaboličkih odstupanja zajedno s mjerenjem serumskih elektrolita, glukoze, ureje, kreatinina, laktata i jetrenih enzima. Uobičajeno se analizira kompletna krvna slika, ali je njena osjetljivost i specifičnost niska u dijagnozi teške bakterijske infekcije. Međutim, ukupni broj leukocita je važan prognostički parametar kod bolesnika koji mogu biti imunosuprimirani (tj. nizak broj leukocita može biti povezan s lošom prognozom) i visokim postotkom nezrelih leukocita upućuje na bakterijsku infekciju. Povišenje C-reaktivnog proteina je osjetljiv, ali nespecifičan pokazatelj sepse. Povišena razina prokalcitonina ukazuje na bakterijski proces, ali nema dovoljno osjetljivosti da bi opravdala rutinsku upotrebu.

Kod pacijenata sa podležećim bolestima često treba učiniti pretrage čak i ako nema vodećeg znaka bolesti i klinički ne imponiraju teško bolesni. Zbog rizika i teških posljedica endokarditisa, febrilni intravenski ovisnici obično se hospitaliziraju te se uzimaju hemokulture u više navrata, a često radi i ehokardiografija. Pacijenti koji uzimaju imunosupresive zahtijevaju analizu kompletne krvne slike; u slučajevima neutropenije započinje se s daljnjim pretragama, potrebno je učiniti rendgenogram pluća i srca, uzeti hemokulture i kulture sputuma, urina, stolice i bilo koje sumnjive lezije kože. Zbog velike mogućnosti da se radi o bakterijemiji i sepsi kod febrilnih bolesnika s neutropenijom, odmah se treba započeti empirijska terapija s IV antibioticima širokog spektra, bez čekanja rezultata uzetih kultura.

Stariji bolesnici s vrućicom često trebaju testiranje (vidi Geriatrics Essentials: Vrućica).

Liječenje

Liječenje vrućice

Specifične uzroke vrućice treba liječiti antiinfektivnim lijekovima. Empirijska antiinfektivna terapija koja se temelji na najvjerojatnijem anatomskom mjestu i uključenim patogenima potrebna je kada je sumnja na ozbiljnu infekciju velika, uzimajući u obzir potencijalni rizik da infekcija uključuje bakterijski patogen otporan na više lijekova.

Sporno je treba li se vrućica uzrokovana infekcijom liječiti antipireticima. Eksperimentalni dokazi, ali ne i klinička ispitivanja, ukazuju na to da vrućica pojačava obranu domaćina.

Vrućicu vjerojatno treba tretirati u određenih bolesnika koji imaju povećani rizik, uključujući odrasle osobe sa srčanom ili plućnom insuficijencijom ili one s demencijom.

Vrućicu djelotvorno snižavaju lijekovi koji inhibiraju moždanu ciklooksigenazu:

• Paracetamol 650 do 1000 mg peroralno svakih 6h

• Ibuprofen 400 do 600 mg peroralno svakih 6h

Dnevna doza paracetamola ne bi trebala prelaziti 4 g kako bi se izbjegla toksičnost; pacijente treba upozoriti da ne smiju istovremeno uzimati lijekove protiv prehlade ili gripe koji sadrže paracetamol. Ostali NSAID (npr. aspirin, naproksen) također su učinkoviti antipiretici. Salicilate se ne smije koristiti za liječenje vrućice kod djece s virusnom bolesti, jer je upotreba povezana s Reyeovim sindromom.

Ako je temperatura ≥ 41° C, potrebno je započeti s drugim mjerama hlađenja (npr. hlađenje parama mlake vode, hladnim pokrivačima).

Gerijatrijske osnove: vrućica

U krhkih starijih osoba, manje je vjerojatno da će infekcija izazvati povišenu temperaturu, a čak i onda kada je povišena zbog infekcije, temperatura može biti niža od standardne definicije vrućice. Slično tome, drugi simptomi upale, kao što je žarišna bol, mogu biti manje izraženi. Često samo promjena mentalnog statusa ili smanjena sposobnost u svakodnevnom funkcioniranju mogu biti jedine inicijalne manifestacija pneumonije ili IMS.

Unatoč tome što najčešće imaju blage manifestacije bolesti, febrilne starije osobe imaju znatno veću vjerojatnost teške bakterijske bolesti nego febrilne mlađe odrasle osobe. Jednako kao i u mlađih odraslih, najčešći uzroci su infekcije dišnog sustava ili infekcije mokraćnog sustava, no uz njih kod starijih bolesnika također su česte i infekcije kože i mekih tkiva. Starije odrasle osobe s respiratornim virusnim infekcijama kao što su gripa, COVID-19, ili respiratorni sincicijski virus (RSV) također imaju veću vjerojatnost da će imati ozbiljne manifestacije.

Specifični znakovi infekcije procjenjuju se kao i kod mlađih osoba. No, za razliku od mlađih bolesnika, bolesnici starije životne dobi vjerojatno će zahtijevati pretrage urina, urinokulture i rendgenogram prsišta. Hemokulture je potrebno uzeti da bi se isključila bakterijemija; ako se sumnja na bakterijemiju i vitalni znakovi nisu u granicama normale, bolesnici trebaju biti primljeni u bolnicu.

Ključne riječi

• Većina vrućica u zdravih osoba javlja se zbog virusne dišne ili probavne infekcije.

• Daljnja evaluacija ovisi o nalazu specifičnih, lokaliziranih simptoma.

• Ukoliko nema specifičnih simptoma, pretrage je potrebno ograničiti na bolesnike koji klinički imponiraju ozbiljno ili kronično bolesni te se na taj način mogu izbjeći nepotrebne pretrage.

• Potrebno je razmišljati o podležećim kroničnim bolestima, posebice onima koji utječu na imunološki sustav.