Bolest minimalnih promjena

Autor: Navin Jaipaul, MD, MHS
Urednica sekcije: doc. dr. sc. Karmela Altabas, dr. med.
Prijevod: dr. sc. Josipa Josipović, dr. med.

Bolest minimlanih promjena uzrokuje Iznenadni nastanak edema i teške proteinurije, većinom kod djece. Funkcija bubrega je tipično uredna. Dijagnoza počiva na kliničkim nalazima i biopsiji bubrega. Prognoza je odlična. Liječi se kortikosteroidima ili, u slučaju refraktornosti, ciklofosfamidom ili ciklosporinom.

Vidi također Pregled nefrotskog sindroma

Bolest minimalnih promjena (engl. minimal change disease = MCD) je vodeći uzrok NS u djece dobi 4–8 god (80-90% NS u djece), ali se također javlja kod odraslih (10-20% odraslih s NS). Uzrok je mahom nepoznat, premda u rijetkim slučajevima može biti posljedica lijekova (posebno NSAR) i hematoloških maligniteta (posebno Hodgkin limfoma).

Simptomi i znakovi

MCD uzrokuje nefrotski sindrom, obično bez hipertenzije ili azotemije; mikroskopska hematurija se javlja u oko 20% bolesnika, uglavnom odraslih. Azotemija se nalazi u sekundarnim oblicima te u starijih osoba (>60 god.). Albumini se gube mokraćom više nego drugi, veći serumski proteini, vjerojatno jer MCD uzrokuje više promjene naboja koji pogađa selektivno albumine.

Dijagnoza

  • Kod odraslih s idiopatskim nefrotskim sindromom, renalna biopsija

U djece se može posumnjati na dijagnozu (i započeti liječenje) na temelju sljedećih karakteristika:

  • Nagli početak neobjašnjive nefrotske proteinurije koja se uglavnom sastoji od albumina

  • Normalan funkcija bubrega

  • Ne-nefritički sediment urina

Biopsija bubrega je potrebna u atipičnim slučajevima kod djece i odraslih. Elektronska mikroskopija pokazuje edem s difuznim otjecanjem izdanaka nožica podocita (SL. 235–1). U nalazu imunofluorescencije nema depozita komplementa i Ig. Premda se ove promjene ne opažaju bez proteinurije, tešku proteinuriju znadu pratiti normalni izdanci podocita.

Značajke elektronske mikroskopije u imunološkim poremećajima glomerularnim.

Liječenje

Kortikosteroidi

Do spontane remisije dolazi u 40% slučajeva, no većina bolesnika prima kortikosteroide. Oko 80–90% oboljelih pokazuje povoljan odgovor na početno davanje (prednison 60 mg/m2 PO 1×/dan kroz 4–6 tjedana u djece ili 1–1,5 mg/kg/dan kroz 6–8 tjedana u odraslih), ali 40–73% takvih kasnije dobiva recidiv. U slučaju povoljnog odgovora (tj. prestanak proteinurije ili obilna diureza u slučaju edema) prednison se nastavlja još 2 tjedna, a potom se ide na dozu održavanja da se smanje nuspojave (2–3 mg/kg alternativne dane tijekom 4–6 tjedna u djece, a 8–12 tjedana u odraslih uz postupno snižavanje u iduća 4 mjeseca). Dugotrajnije inicijalno liječenje i sporije snižavanje doze održavanja smanjuju stopu recidiva. Nepovoljni odgovor može biti posljedica žarišne skleroze koja je propuštena na biopsiju zbog greške pri uzorkovanju.

Potpuna remisija se postižu u >80% bolesnika liječenih kortikosteroidima, a liječenje se obično nastavlja 1–2 god. Međutim, polovica ili više relapsa, zahtijeva liječenje s istim ili različitim režimom.

Oralni citotoksični lijekovi

Pri lošem odgovoru na kortikosteroide (<5% djece, >10% odraslih), čestim relapsima i ovisnosti o kortikosteroidima, produžene se remisije mogu postići PO davanjem citostatika (obično ciklofosfamid 2–3 mg/ kg 1×/dan kroz 12 tjedana ili klorambucil 0,15 mg mg/kg 1×/dan kroz 8 tjedana). (Vidi Cochrane sažetak revijskog rada Non-corticosteroid treatment for nephrotic syndrome in children.) Ovi lijekovi međutim koče funkciju gonada (najopasnije u prepubertetu), a ciklofosfamid može usto uzrokovati hemoraški cistitis te potisnuti funkciju koštane srži i limfocita. Doziranje treba pratiti učestala provjera KKS, a hemoraški cistitis valja tražiti pretragama mokraće. Odrasli, posebno stariji i hipertoničari, posebno su skloni nuspojavama ovih citostatika. Alternativu predstavlja ciklosporin 3 mg/kg PO 2×/dan, podešen tako da mu najniža koncentracija bude 50– 150 ug/l(40–125 nmol/l). Bolesnici koji povoljno odgovore na ciklosporin većinom upadaju u recidiv kad se taj lijek prekine.

Ostalo liječenje:

Refraktorni bolesnici uglavnom povoljno reagiraju na alternativne pristupe, poput ACE inhibitora, tioguanina, levamisola, azatioprina i mikofenolat mofetila, pa ih <5% ide u zatajenje bubrega.

Ključne točke

  • MCD uzrokuje većinu slučajeva nefrotskog sindroma u djece i obično je idiopatski.

  • Posumnjaj na MCD u djece koja imaju iznenadni napad nefrotske proteinurije s normalnom funkcijom bubrega i ne-nefritičkim sedimentom urina.

  • Potvrdi dijagnozu biopsijom bubrega u odraslih i atipičnim slučajevima u djece.

  • Obično je dostatna kortikosteroidna terapija.

Politika privatnosti