Onhocerkoza (Riječna Sljepoća)

Autor: Richard D. Pearson, MD
Urednici sekcije: prof. dr. sc. Adriana Vince, dr. med. i dr. sc. Neven Papić, dr. med.
Prijevod: Ante Šokota, dr. med.

Onhocerkoza je infekcija s filarijom Onchocerca volvulus. Simptomi su potkožni čvorovi, svrbež, adenopatija i limfna opstrukcija, kronična kožna bolest i očne promjene koje mogu dovesti do sljepoće. Dijagnoza se postavlja pronalaženjem mikrofilarija u uzorcima kože, rožnici ili prednjoj očnoj komorici; identificiranjem odraslog crva iz potkožnih čvorića ili pomoću PCR ili DNA probi. Liječi se ivermektinom.

(Vidi također Pristup Parazitskim Infekcijama i Pregled Filarijalnih Nematodnih Infekcija.)

Zaraženo je oko 18 milijuna ljudi, od kojih je oko 270.000 slijepo , a dodatnih 750.000 ima oštećen vid. Onhocerkoza je širom svijeta 2. po redu uzrok sljepoće (nakon trahoma).

Onhocerkoza je najčešća u tropskim i subsaharskim područjima Afrike. Mala žarišta postoje u Jemenu, južnom Meksiku, Gvatemali, Ekvadoru, Kolumbiji, Venezueli i brazilskoj Amazoni. U obje Amerike je sljepoća prilično rijetka kao posljedica onhocerkoze.

Patofiziologija

Onhocerkoza se širi mušicama svrbljivicama (Simulium sp) koje se razmnožavaju u brzim vodenim tokovima (stoga i naziv riječna sljepoća).

Zarazne ličinke, koje ulaze u kožu tijekom uboda muhe svrbljivice, se razvijaju u odrasle parazite za 12 do 18 mj. U potkožnim čvorovima, odrasle ženke mogu živjeti i do 15 god. Ženke su duge 33 do 50 cm; mužjaci su dugi od 19 do 42 mm. Zrele ženke stvaraju mikrofilarije koje prodiru uglavnom kroz kožu i invadiraju u oči.

Simptomi i Znakovi

Onhocerkoza obično zahvaća

  • Kožu (čvorići, dermatitis)

  • Oči

Čvorići

Potkožni (ili dublji) čvorovi (onhocerkomi) koji sadrže odrasle parazite se mogu vidjeti ili napipati, no inače su bez simptoma. Sastoje se od upalnih stanica i vezivnog tkiva u različitom omjeru. Stari čvorovi mogu kazeirati ili kalcificirati.

Dermatitis

Onhocerkalni dermatitis je uzrokovan mikrofilarijskim stadijem parazita. U blago zaraženih ljudi jedini simptom može biti jak svrbež.

Kožne promjene se obično sastoje od neupadljivog makulopapularnog osipa sa sekundarnim ekskorijacijama, ljuskavim vrijedovima i lihenifikacijom te blagom do umjerenom limfadenopatijom. Može doći do prijevremenog nastanka bora, atrofije kože, povećanja ingvinalnih ili femoralnih limfnih čvorova, limfatične opstrukcije, mrljaste hipopigmentacije i prolaznih ograničenih područja edema i eritema.

U većine bolesnika, onhocerkalni je dermatitis generaliziran, no u Jemenu i Saudijskoj Arabiji je čest jasno ograničeni oblik ekcematoznog dermatitisa s hiperkeratozom, ljuskanjem i promjenama pigmentacije (Sowdah).

Očna bolest

Zahvaćanje oka je u rasponu od blagog oštećenja vida do potpune sljepoće. Lezije prednjeg dijela oka uključuju

  • Točkasti (pahuljasti) keratitis (akutni upalni infiltrat koji okružuje umiruće mikrofilarije i koji se povlači bez trajnog oštećenja;

  • Sklerozirajući keratitis (urastanje fibrovaskularnog ožiljnog tkiva koji može uzrokovati subluksaciju leće i sljepoću)

  • Prednji uveitis ili iridociklitis (koji mogu deformirati zjenicu)

Korioretinitis, neuritis vidnog živca i njegova atrofije također se mogu pojaviti.

Dijagnoza

  • Mikroskopski pregled uzorka kože

  • Pregled rožnice i prednje očne komore na biomikroskopu

  • PCR kožne promjene

Tradicionalna dijagnostička metoda je prikaz mikrofilarija u višekratnim uzorcima kože ( vidi: Uzimanje i postupanje s uzorcima za mikroskopsku dijagnostiku parazitarnih infekcija). Pretrage za otkrivanje parazita na osnovi PCR– a u isječcima kože mogu biti osjetljivije od uobičajenih, no dostupne su tek u svrhu istraživanja.

Mikrofilarije mogu biti vidljive na rožnici i u prednjoj očnoj sobici prilikom pretrage oka procjepnom svjetiljkom (biomikroskopom).

Detekcija antitijela je ograničene vrijednosti zbog velike antigene križne reaktivnosti među filarijama i drugim helmintima stoga pozitivan test serologije ne može diferencirati aktivnu od prijašnje infekcije..

Opipljiva kvržica (ili duboki čvorići viđeni ultrazvukom ili MR-om) se mogu izrezati u svrhu pronalaska odraslog crva, no takav postupak je rijetko potreban.

Liječenje

  • Ivermektin

Sve do nestanka simptoma primjenjuje se ivermektin u obliku pojedinačne PO doze od 150 μg/kg i ponavlja se svakih 6 do 12 mj. Ivermektin smanjuje broj mikrofilarija u koži i očima te smanjuje stvaranje mikrofilarija tijekom nekoliko mjeseci. Ne ubija odrasle ženske crva, ali će kumulativne doze smanjiti njihovu plodnost. Optimalna dužina liječenja nije poznata. Iako se godišnje liječenje teoretski može provoditi za vrijeme životnog vijeka odrasle ženke (10-14 god), često se prekida nakon nekoliko godina ako svrbež nestane i nema dokaza mikrofilarija u biopsiji kože ili pri pregledu oka.

Nepoželjni učinci su slični onima dietilkarbamazina (DEC-a) no puno su rjeđi i slabiji. DEC se više ne primjenjuje za liječenje onhocerkoze jer može uzrokovati tešku reakciju preosjetljivosti (Mazzotti), koja još više može oštetiti kožu i oči te dovesti do kardiovaskularnog kolapsa.

Prije tretmana s ivermektinom, bolesnike treba procijeniti za koinfekciju s Loa Loa, drugim filarijalnim parazitom, ako su bili u područjima središnje Afrike gdje su prisutna oba parazita jer ivermektin može izazvati ozbiljne reakcije u bolesnika koinficiranih s Loa loa.

Savjeti i zamke

  • Prije liječenja onhocerkoze s ivermektinom treba isključiti koinfekciju s Loa loa ako su pacijenti bili izloženi ovom parazitu u središnjoj Africi.

Doksiciklin može ubiti endosimbiotsku bakteriju Wolbachia, koju O. volvulus zahtijeva za opstanak i embriogenezu. Doksiciklin ubije> 60% odraslih ženki i sterilizira ih ili smanjuje plodnost onih koje prežive. Noviji režim liječenja uključuje jednu dozu ivermektiina 150 mcg/kg, a zatim za tjedan dana doksiciklin 100 mg PO jednom ili dva puta/dan kroz 6 tjedana; ivermektin se zatim nastavlja u godišnjim intervalima kao što je gore navedeno.

Kirurško odstranjenje dostupnih onhocerkoma može smanjiti broj kožnih mikrofilarija, no liječenjem ivermektinom je zamijenilo taj postupak.

Prevencija

Niti jedan lijek nije pokazao protektivno djelovanje protiv O. volvulus. Međutim, godišnja ili polugodišnja primjena ivermektina učinkovito nadzire bolest i može smanjiti prijenos.

Ubode Simuliuma je teoretski moguće svesti na najmanju mjeru izbjegavanjem područja s mušicama, nošenjem zaštitne odjeće i obilnom primjenom repelenata.

Ključne Točke
Politika privatnosti