Ishemijski moždani udar

Autor: Elias A. Giraldo, MD, MS

Urednik sekcije: doc. prim. dr. sc. Hrvoje Budinčević, dr. med.

Prijevod: doc. prim. dr. sc. Hrvoje Budinčević, dr. med.

Ishemijski moždani udar je iznenadni neurološki deficit koji proizlazi iz fokalne moždane ishemije povezane s trajnim infarktom mozga (npr. pozitivni rezultati na difuzijskom MR). Najčešći uzroci su (od najčešćih do najrjeđih) aterotrombotska okluzija velikih arterija; moždana embolija (embolijski infarkt); netrombotska okluzija malih, dubokih moždanih arterija (lakunarni infarkti); i stenoza/suženje proksimalnih arterija s hipotenzijom koja smanjuje moždani protok krvi u arterijama "zadnjih livada" (hemodinamski moždani udar). Dijagnoza se uz klinički pregled postavlja CT–om ili MR–om mozga kako bi isključilo krvarenje te kako bi se utvrdilo mjesto i obim lezije. Trombolitička terapija može biti korisna u akutnoj fazi moždanog udara u određenih pacijenata. Ovisno o uzroku moždanog udara, može se kao terapija primijeniti karotidna endarterektomija, antiagregacijski lijekovi, dok antikoagulantna terapija može spriječiti recidiv moždanog udara.

Etiologija

Sljedeće su promjenjivi čimbenici rizika koji najviše doprinose povećanju rizika od ishemijskog moždanog udara:

Hipertenzija;
Pušenje cigareta
Dislipidemija
Šećerna bolest
Inzulinska rezistencija
Abdominalna pretilost
Alkoholizam
Nedostatak tjelesne aktivnosti
Dijeta visokog rizika (npr. visoke u zasićene masti, trans masti i kalorija)
Psihosocijalni stres (npr. depresija)
Srčane bolesti (posebno poremećaja koji su skloni embolijama, kao što su akutni infarkt miokarda, infektivni endokarditis, te fibrilacija atrija)
Upotreba određenih droga (npr. kokain, amfetamini)
Hiperkoagulabilnost
Vaskulitis

Nemodificirajući čimbenici rizika uključuju sljedeće:

Prethodni moždani udar
Starija dob
Obiteljska anamneza moždanog udara

Ishemija je obično posljedica tromboze ili embolije. Čak i infarkti klasificirani kao lakunarni na temelju kliničkih kriterija (morfologija, veličina i položaj), često uključuje male trombove ili embolije.

Tromboza

Aterotrombotska okluzija velikih arterija (tromba koji se superponira na aterosklerotsku arteriju) najčešći je uzrok ishemijskog moždanog udara.

Ateromi, posebno oni ulcerirani, potencijalni su izvori trombova . Ateromi mogu nastati u bilo kojoj velikoj moždanoj arteriji, najčešći su na mjestima turbulentnog strujanja krvi, osobito na bifurkaciji karotidne arterije. Proces parcijalne ili potpune trombotske okluzije najčešće zahvaća stablo srednje moždane arterije kao i njenih ograncima, no često se javlja i u ostalim velikim žilama na bazi mozga kao i u dubokim perforantnim arterijama te u malim kortikalnim ograncima. Najčešće su zahvaćeni bazilarna arterija i segment unutarnje karotidne arterije između kavernoznog sinusa i supraklinoidnog nastavka.

Rjeđi uzroci tromboze su vaskularna upala posljedična akutnom ili kroničnom meningitisu, vaskulitisu, sifilisu; disekciji intrakranijskih arterija ili aorte; hiperkoagulabilni poremećaji (npr antifosfolipidni sindrom, hiperhomocisteinemija); hiperviskozni poremećaji (npr. policitemija, trombocitoze, hemoglobinopatije, poremećaji plazma stanica); i rijetki poremećaji (npr. fibromuskularna displazija, Moyamoya bolest, Binswangerova bolest). Starije generacije oralnih kontraceptiva također povećavaju rizik od tromboze. U djece, bolest srpastih stanica je čest uzrok ishemijskog moždanog udara.

Embolija

Embolusi se mogu zaustaviti bilo gdje u arterijama moždanog krvotoka.

Embolije mogu potjecati od srčani tromba, posebno u sljedećim uvjetima:

Fibrilacija atrija.
Reumatska bolest srca (obično mitralna stenoza)
Post-MI
Vegetacije na srčanim zaliscima u bakterijskom ili marantičkom endokarditisu
Umjetni srčani zalisci
Uređaji za mehaničku cirkulacijsku pomoć (npr, LVAD [2])

Ostali izvori uključuju ugruške koji nastaju nakon operacije na otvorenom srcu i ateroma na vratnim arterijama ili u luku aorte. Embolije rijetko mogu biti masne (iz lomova dugih kostiju), zračne (dekompresijska bolest), ili se može raditi o trombima iz venske cirkulacije (paradoksalne embolije) koji su zbog arterio–venskog šanta (otvorenog foramen ovale) u srcu prošle direktno iz venske u arterijsku cirkulaciju. Embolusi se mogu resorbirati spontano ili nakon invazivnog vaskularnog zahvata (npr. kateterizacija i trombektomija). Rijetko, tromboza potključne arterije uzrokuje embolijski moždani udar u vertebralnoj arteriji ili njenim ograncima.

Lakunarni infarkti / lezije

Ishemijski moždani udar može biti posljedica i malih lakunarnih ishemijskih lezija. Ovi mali (≤ 1,5 cm) infarkti proizlaze iz neaterotrombotske opstrukcije malih, perforantnih arterije koje opskrbljuju duboke kortikalne strukture; uobičajeni uzrok je lipohijalinoza (degeneracija medije malih arterija i zamjene s lipidima i kolagenom). Kontroverzno je pitanje uzrokuju li embolusi lakunarne infarkte.

Lakunarni infarkti imaju tendenciju da se javljaju u starijih bolesnika sa šećernom bolesti ili slabo kontroliranom hipertenzijom.

Drugi uzroci

Svaki čimbenik koji narušava sistemsku perfuziju (npr. trovanje ugljičnim monoksidom, teška anemija ili hipoksija, policitemija, hipotenzija) povećava rizik od svih vrsta ishemijskih moždanih udara. Moždani udar može se pojaviti duž granica između teritorija arterija (granična područja); u takvim područjima, dotok krvi je normalno nizak, osobito ako pacijenti imaju hipotenziju i / ili ako su velike moždane arterije sužene/stenozirane.

Rijetko se ishemijski moždani udar razvija kao posljedica vazospazma (npr. u sklopu napada migrene, kod subarahnoidalnog krvarenja, nakon uporabe simpatikomimetičkih droga poput kokaina ili amfetamina) ili kao posljedica tromboze venskih sinusa / venskih infarkta (npr. kod intrakranijalne infekcije, postoperativno, tijekom puerperija, ili kao sekundarna manifestacija hiperkoagulabilnog stanja).

Literatura

1. Kernan WN, Viscoli CM, Furie KL, et al: Pioglitazon nakon ishemijskog moždanog udara ili prolaznog ishemijskog napada. N Engl J Med 374 (14):1321–1331, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1506930.
2. Morgan JA, Brewer RJ, Nemeh HW, et al. Morgan JA, Brewer RJ, Nemeh HW, et al: Moždani udar, a na dugoročnoj asistiranoj mehaničkoj potpori lijeve klijetke : učestalost, ishod i prediktora. ASAIO J 60 (3): 284-289, 2014. doi: 10.1097/MAT.0000000000000074.

Patofiziologija

Pad protoka u jednoj moždanoj arteriji može se nadoknaditi aktivacijom kolateralnog krvnog optoka, pogotovo preko kolaterala između cirkulacijskog sustava unutarnjih karotidnih arterija i vertebralnih arterija (Willisov krug). Anatomske varijacije Willisova kruga, proširenost aterosklerotskog procesa na kolateralne arterije kao i veličina njihovog promjera mogu znatno utjecati na vjerojatnost nastanka moždanog udara.

Neki neuroni umiru kada je perfuzija < 5% od normale za > 5 min; Međutim, opseg oštećenja ovisi o težini ishemije. Ako je blaga, oštećenje nastaje sporo; tako, čak i ako je perfuzija 40% od normale, 3 do 6 sati može proteći prije nego moždano tkivo bude potpuno izgubljeno. Međutim, u težim slučajevima ishemije koja traje > 15 do 30 minuta, sve zahvaćeno moždano tkivo može biti izgubljeno (infarkt). Ishemijska oštećenja brže se razvijaju kod hipertermije, a sporije kod hipotermije. Ako je moždani parenhim u ishemiji, ali nije nepovratno/ireverzibilno oštećen, ponovnom brzom uspostavom protoka može se smanjiti ili potpuno spriječiti ishemijska lezija parenhima. Na primjer, intervencija može spasiti umjereno ishemijske područja (penumbre) koja često okružuju područja teške ishemije (ta područja postoje zbog osiguranja kolateralnog protoka).

Mehanizmi ishemijske ozljede uključuju

Edem
Mikrovaskularna tromboza
Programirana stanična smrt (apoptoza)
Infarkt s nekrozom stanica

Posrednici upale (npr. IL–1B, TNF–α) pospješuju razvoj edema i mikrovaskularnu trombozu. Edem mozga ako je značajan, odnosno ako se brzo razvija može doprinijeti povećanju intrakranijalnog tlaka.

Mnogi čimbenici mogu doprinositi nekrozi odnosno smrti stanica, one uključuju smanjenje pričuvnog ATP–a, gubitak ionske homeostaze (uključujući intracelularno nakupljanje kalcijevih iona), oksidativno oštećenje staničnih membrana slobodnim radikalima (proces posredovan spojevima željeza), ekscitacijski neurotoksini (npr. glutamat) kao i intracelularna acidoza prouzročena nakupljanjem laktata.

Simptomi i znakovi

Simptomi i znakovi moždanog udara ovise o tome koje područje mozga je oštećeno. Premda vrsta neurološkog deficita obično ukazuje o opskrbnom području koje arterije se točno radi, korelacija ne mora uvijek biti precizna (vidi (vidi tablicu)).

Izabrani sindromi moždanog udara

Simptomi i znakovi	Sindrom
*Ipsilateralni gubitak osjeta ili motorička slabost na licu uz kontralateralnu hemianesteziju ili hemiparezu znak je lezije ponsa ili produžene moždine.
Kontralateralna hemipareza (najviše u nozi), inkontinencija urina, apatija, smetenost, slabo rasuđivanje, mutizam, refleks hvatanja, apraksija hoda	Prednja moždana arterija (neuobičajeno)
Kontralateralna hemipareza (najviše ruka i lice) dizartrija, hemihipestezija, kontralateralna homonimna hemianopsija, afazija ako je zahvaćena dominantna hemisfera) ili apraksija i osjetni neglekt / zanemarivanje (ako je pogođena nedominantna hemisfera)	Srednja moždana arterija (često)
Kontralateralna homonimna hemianopsija, jednostrana kortikalna sljepoća, gubitak pamćenja, jednostrana pareza III kranijskog živca, hemibalizam	Stražnja moždana arterija
Monokularan gubitak vida (slijepilo)	Oftalmička arterija (grana unutarnje karotidne arterije)
Unilateralni ili bilateralni deficiti kranijskih živaca (npr nistagmus, vrtoglavica, disfagija, dizartrija, dvoslike, sljepoća), ataksija trupa ili udova, , spastična pareza, ukriženi senzorički i motorički deficiti *, poremećaj stanja svijesti, komu i smrt (ako potpuna okluzija bazilarne arterije), tahikardija, labilni krvni tlak (RR)	Vertebrobazilarni sliv
Odsustvo kortikalnih deficita plus jedno od sljedećeg: Čista motorna hemipareza Čista osjetna hemianestezija Ataktična hemipareza Sindrom dizartrija-nespretna ruka	Lakunarni infarkti

Neurološki ispadi mogu postati klinički jasni unutar nekoliko minuta od nastanka simptoma, što je tipično za embolični moždani udar. Rjeđe, simptomi se mogu razvijati i puno duže 24 do 48 sati (moždani udar u razvoju) što je karakteristično za moždani udar kao posljedicu tromboze. U većini progresivnih moždanih udara javlja se jednostrani ispad motoričkih funkcija (najčešće započinje sa simptomima na ruci, a potom se širi ipsilateralno) bez pratećih znakova glavobolje, boli ili povišene tjelesne temperature. Progresija je obično postupna, s periodima u kojima je bolesnik klinički stabilan. Moždani udar se smatra submaksimalnim ako nije u potpunosti nestala motorička funkcija na oduzetim ekstremitetima što je znak da je dio moždanog tkiva u zahvaćenom području još vitalan.

Embolijski moždani udari često nastaju tijekom dana; Glavobolja može prethoditi neurološke deficite. Trombotski moždani udar obično se događa noću pa se simptomi zamijete po buđenju.

Lakunarni moždani udari mogu izazvati jedan od karakterističnih lakunarnih sindroma (npr. čistu motornu hemiparezu, čistu osjetnu hemianesteziju, ataktičnu hemiparezu, dizartriju); znaci kortikalne disfunkcije su odsutni (npr. afazija) Višestruki lakunarni infarkti mogu dovesti do multiinfarktne demencije.

Epileptički napadaji mogu se pojaviti pri nastupu moždanog udara, češće se javljaju kod embolijskog moždanog udara nego trombotskog moždanog udara. Epileptički napadaji se mogu pojaviti i nekoliko mjeseci do godina kasnije; epileptički napadaji koji se javljaju kasnije posljedica su ožiljaka ili odlaganja hemosiderina na mjestu ishemije.

Pogoršanje stanja bolesnika unutar prvih 48 do 72 sata nakon pojave simptoma, posebno poremećaj svijesti, najčešće su posljedica razvoja edema mozga negoli povećanja same infarktne lezije. Ako nije riječ o velikom infarktu, funkcija se obično poboljšava unutar prvih nekoliko dana; dalje poboljšanje dolazi postupno do 1 god.

Dijagnoza

Prvenstveno klinička procjena

Neuroimaging i testiranje razine glukoze (glukometrom)
Procjena kako bi se utvrdio uzrok

Dijagnoza ishemijskog moždanog udara postavlja se na temelju neurološkog deficita koji ukazuje na moždani udar u opskrbnom području jedne od velikih moždanih arterija. Kako bi se postavila točna dijagnoza ishemijskog moždanog udara potrebno je isključiti stanja koja ga mogu imitirati deficit ("stroke mimics" / imitatori moždanog udara) kao što su

Hipoglikemija
Postiktalna [Toddova] kljenut (prolazni neurološki deficit, obično kljenut, ekstremiteta kontralateralnog od epileptičkog fokusa)
Hemoragijski moždani udar
Rijetko, migrena

Glavobolja, koma ili sopor te povraćanje ukazuju na veću vjerojatnost hemoragijskog moždanog udara.

Kliničko razlikovanje između vrsta moždanog udara je neprecizno; Ipak, neki podaci temeljeni na progresiji simptoma , vremenu nastanka i vrsti deficita mogu pomoći.

Premda je dijagnoza klinička, potrebno je učiniti barem jednu od metoda slikovnog prikaza mozga te provjeriti razinu glukoze u krvi. CT se učini kako bi se isključilo moždano krvarenje, subduralni ili epiduralni hematom kao i krvarenje u/ili tumor. U prvih nekoliko sati u području prednje moždane cirkulacije ne mora biti jasno demarkiranih područja oštećenja parenhima, no mogu se vidjeti prvi znakovi razvoja ishemije u smislu brisanja sulkusa, brisanja granice inzule i korteksa, gubitka jasne granice između sive i bijele tvari, kao i znaka medije. U roku od 6 do 12 sati ishemije, srednji i veliki infarkti postat će vidljivi kao hipodenziteti; mali infarkti (npr lakunarni infarkti) mogu biti vidljivi samo na MR. Difuzijski MR prikaz (vrlo osjetljiva za ranu ishemiju) u nejasnim slučajevima može se obaviti odmah nakon inicijalnog CT-a.

Slikovne metode ishemijskog moždanog udara

Razlikovanje između lakunarnog, embolijskog i trombotskog moždanog udara temelji se na povijesti bolesti, dijagnostičke obrade i neuroslikovnog prikaza nije uvijek pouzdana, tako da testovi za identifikaciju zajedničkih uzroka ili uzroka koji se mogu liječiti te čimbenika rizika za sve ove vrste moždanih udara rutinski se primjenjuju. Pacijenti bi trebali biti evaluirani za sljedeće kategorije uzroka i čimbenika rizika:

Srčani (npr, fibrilacija atrija, potencijalni strukturni izvori embolija)
Vaskularni (npr. kritična stenoza arterije)
Hematološki (npr. hiperkoagulabilnost)

Za srčane uzroke, obrada obično uključuje EKG, telemetriju ili Holter monitoring, serumsku razinu troponina te transtorakalnu ili transezofagealnu ehokardiografiju.

Za vaskularne uzroke, obrada može uključivati magnetsku angiografiju (MRA), CT angiografija (CTA), ultrasonografiju karotida i transkranijsku dupleks ultrasonografiju, te konvencionalnu angiografiju. Izbor i redoslijed dijagnostičke obrade je individualiziran, na temelju kliničkih nalaza. MRA, CTA, i ultrasonografija karotida pokazuju prednju cirkulaciju; Međutim, MRA i CTA pružaju bolji uvid u stražnju cirkulaciju nego ultrasonografija karotida. MRA općenito je poželjnija pretraga naspram CTA ako bolesnik može ostati miran još tijekom snimanja MRA (kako bi se izbjegli artefakti pokreta).

Za hematološke uzroke (npr, trombotska stanja/poremećaje), provodi se analiza krvi. Rutinsko testiranje obično uključuje KKS, broj trombocita, PV / APTV, glukoze u krvi, i lipidogram.

Ovisno o pretpostavljenom uzroku moždanog udara, dodatni testovi mogu uključivati mjerenje homocisteina, testiranje trombotskih poremećaja (antifosfolipidnih antitijela, proteina S, proteina C, antitrombina III, faktora V Leiden), testiranje za reumatske bolesti (npr antinuklearna protutijela, reumatoidni faktor, SE), sifilis, serološko pretraživanje, elektroforeza i prosijavanje urina na droge (kokain i amfetamini).

U nekim slučajevima uzrok ne može biti identificiran (kriptogeni moždani udar).

Prognoza

Težina moždanog udara i njegova progresija procjenjuju se pomoću standardiziranih ljestvica koje se koriste u svakodnevnoj praksi - National institutes of health stroke scale / Ljestvica za moždani udar Nacionalnog instituta za zdravstvo; rezultat na ovoj ljestvici korelira s težinom funkcionalne onesposobljenosti i prognozom. Prvih dana od nastanka moždanog udara, tijek bolesti i prognozu teško je predvidjeti. Starija životna dob, poremećaj svijesti, afazija, kao i znakovi zahvaćenosti moždanog debla predznak su lošije prognoze. Raniji oporavak i mlađa životna dob predznak su za bolji oporavak.

Ljestvica moždanog udara nacionalnog instituta za zdravstvo/ the national institute of health stroke scale *

Kriterij	Nalaz	Bodovi
*Ukupni zbroj je zbroj bodova svake zasebne stavke.
^††Bolesnike se upita za dob te za tekući mjesec.
^‡‡Bolesnike se zamoli da otvore i zatvore oči te stisnu šaku.
1a stupanj svijesti (engl. level of consciousness = LOC)	Pri svijesti	0
	Pospanost / somnolencija	1
	Sopor	2
	Koma	3
LOC pitanja^†	Odgovara točno na oba pitanja	0
	Odgovara točno na jedno pitanje	1
	Oba netočna	2
LOC naredbe^‡	Odgovara točno na obje	0
	Odgovara točno na jednu	1
	Obje netočno	2
Pogled	Uredan	0
	Djelomična pareza	1
	Devijacija	2
Vidno polje	Bez ispada	0
	Parcijalna hemianopsija	1
	Kompletna hemianopsija	2
	Obostrana hemianopsija	3
Facijalna pareza	Bez ispada	0
	Neznatna pareza	1
	Djelomična pareza	2
	Potpuna pareza	3
Motorička funkcija ruke	Bez ispada	0
	Pronacija	1
	Mali pokret protiv gravitacije	2
	Ne savladava gravitaciju	3
	Nema pokreta	4
Motorička funkcija noge	Bez ispada	0
	Blagi ispad	1
	Mali pokret protiv gravitacije	2
	Ne savladava gravitaciju	3
	Nema pokreta	4
Ataksija udova	Odsutna	0
	Prisutna na jednom udu	1
	Prisutna u dva uda	2
	Ne može se testirati	—
Osjet	Uredan	0
	Djelomični gubitak	1
	Potpuni gubitak	2
Jezik	Bez afazije	0
	Blaga ili umjerena afazija	1
	Teška afazija	2
	Ne govori	3
Dizartrija;	Normalna artikulacija	0
	Blaga do umjerena dizartrija	1
	Teška dizartrija	2
	Ne može se testirati	—
Zanemarivanje	Bez zanemarivanja	0
	Djelomično zanemarivanje	1
	Potpuno zanemarivanje	2

Oko 50% pacijenata sa srednje teškim motoričkim deficitom i većina s blažim motoričkim deficitom može zadovoljiti svoje svakodnevne osnovne potrebe, u dobrom su kontaktu i orijentirani, hodaju sami ili uz pomoć. Potpuni oporavak javlja se u oko 10% slučajeva. Korištenje oduzetog uda može biti ograničeno, a neurološki ispad koji zaostane nakon 12 mjeseci najčešće je trajni. Pacijenti koji su imali moždani udar imaju povećani rizik od recidiva moždanog udara, a svaki moždani udar ima tendenciju da pogorša neurološki ispad. Oko 25% pacijenata koji se oporave od prvog moždanog udara imaju recidiv moždanog udara unutar 5 godina.

Nakon ishemijskog moždanog udara, oko 20% pacijenata umire u bolnici; stopa smrtnosti raste s dobi.

Liječenje

Opći principi zbrinjavanja moždanog udara
Akutna primjena antihipertenzivne terapije samo se primjenjuje u određenim okolnostima
Antiagregacijska terapija
Za akutno liječenje, indicirana je reperfuzija pomoću rekombinantnog tkivnog aktivatora plazminogena (IV ili tromboliza-in-situ), i / ili mehanički trombektomije
Ponekad antikoagulantna terapija
Dugoročna kontrola čimbenika rizika
Ponekad karotidna endarterektomija ili stentiranje

Akutno liječenje moždanog udara

Smjernice za rano zbrinjavanje moždanog udara su na raspolaganju od American Heart Association and American Stroke Association. Bolesnici s akutnim ishemijskim udaraca obično se liječe u bolnici. Suportivne/pomoćne mjere mogu biti potrebne tijekom inicijalne procjene i stabilizacije.

Perfuzija moždanog tkiva zahvaćenog ishemijom može zahtijevati viši krvni tlak, jer je moždana autoregulacija izgubljena; stoga se krvni tlak ne bi trebao snižavati osim u sljedećim slučajevima:

kada je sistolički krvni tlak > 220 mmHg ili kada je dijastolički krvni tlak > 120 mm Hg kroz 2 uzastopna mjerenja u razmaku od > 15 minuta.
kada postoje znakovi oštećenja drugih ciljnih organa (npr. disekcija luka aorte, akutnim infarkt miokarda, plućni edem, hipertenzivna encefalopatija, krvarenja mrežnice, akutno zatajenje bubrega).
kada je upotreba rekombinantnog tPA i / ili mehaničkim trombektomije vjerojatna.

Kako bi se snizio krvni tlak, može se primijenjiti nikardipin 2.5 mg/h IV u početnoj dozi, potom se doza povećava za 2,5 mg/ h svakih 5 minuta do maksimalne doze od 15 mg/h, kako bi se snizio krvni tlak za 10 do 15%. Alternativno, može se primijeniti IV labetalol 20 mg tijekom 2 min; ako odgovor nije adekvatan, 40 i 80 mg se mogu primijeniti svakih od 10 min do ukupne doze od 300 mg.

Pacijenti s pretpostavljenom trombozom ili embolijom mogu se liječiti s jednim ili kombinacijom od sljedećih postupaka:

tPA, tromboliza-in-situ, i / ili mehanička trombektomija (1)
Antiagregacijski lijekovi
Antikoagulansi

Većina pacijenata nisu kandidati za trombolitičku terapiju; u tim slučajevima treba primijeniti antiagregacijsku terapiju (najčešće acetilsalicilna kiselina 325 mg po) kada se prime u bolnicu. Kontraindikacije za antiagregacijsku terapiju koja uključuje acetilsalicilnom kiselinom ili NSAR induciranu astmu ili urtikariju, preosjetljivost na salicilate - acetilsalicilnu kiselinu ili tartrazin, akutno GI krvarenje, manjak G6PD te uporaba varfarina.

Rekombinantni tPA koristi se kod bolesnika s akutnim ishemijskim moždanim udarom unutar prva 3 sata od nastanka simptoma koji nemaju kontraindikacije za primjenu tPA (vidi tablicu). Neki eksperti preporučuju upotrebu tPA unutar 4.5 sati nakon nastupa simptoma (see Expansion of the Time Window for Treatment of Acute Ischemic Stroke With Intravenous Tissue Plasminogen Activator); međutim, u periodu između 3 i 4,5 sati od nastupa simptoma primjenjuju se dodatni kriteriji (vidi tablicu). Premda tPA može izazvati fatalno moždano krvarenje, velike studije su pokazale da kod bolesnika kod kojih se striktno držalo protokola njegova primjena povećava vjerojatnost boljeg neurološkog oporavka. Samo kliničari s iskustvom u liječenju moždanog udara trebali bi primjenjivati tPA za liječenje bolesnika s akutnim moždanim udarom; ostali manje iskusni liječnici imaju veću sklonost zanemarivanja protokola, te samim time povećanjem broja moždanih krvarenja i smrti. Kada se tPA pogrešno primjenjuje (primjerice, kada se primjenjuje unatoč prisutnosti kriterija za isključenje), visoki je rizik od krvarenja povezanih s tPA, uglavnom za pacijente koji su imali moždani udar; Rizik od moždanog krvarenja je vrlo niska (oko 0,5%, 95% interval pouzdanosti od 0 do 2.0% [2]) kod pacijenata koji su imali imitator moždanog udara ("stroke mimics"). Ako iskusni kliničari nisu dostupni, konzultacije sa stručnjakom u centru za liječenje moždanog udara (uključujući i video-evaluaciji bolesnika pomoću [telemedicine]), ako je to moguće, može omogućiti liječnicima primjenu tPA. Budući da većina loših ishoda nastaju zbog nepridržavanja protokola, treba koristiti kontrolnu /check listu koja sadrži uključujuće i isključujuće kriterije.

tPA se mora dati unutar 4,5 sati od nastupa simptoma moždanog udara - teški zahtjev Budući da točno vrijeme pojave simptoma ne mora biti poznato, liječnici moraju odrediti nastup simptoma kada je pacijent posljednji put viđen bez novonastalog deficita.

Prije primjene tPA, potrebno je sljedeće:

Krvarenjem u mozgu mora biti isključeno CT-om.
Sistolički krvni tlak mora biti <185 mmHg.
Dijastolički krvni tlak mora biti <110 mmHg.

Antihipertenzivi (IV nikardipin, IV labetalol) može se primijeniti, kako je prethodno opisano.

tPA se daje IV u dozi od 0,9mg/kg (maksimalna doza 90mg); 10% se daje u bolusu, dok se ostatak daje u infuziji kroz sat vremena. Vitalni znaci moraju se pratiti 24 sata po primjeni lijeka i održavati sistolički krvni tlak ispod 185 mm Hg i dijastolički krvni tlak ispod 110 mm Hg. Svaka krvareća komplikacija potrebno je agresivno zbrinjavati. Antikoagulantni i antiagregacijski lijekovi se ne primjenjuju u prvih 24 sata po primjeni tPA.

Kriteriji za isključenje tkivnog aktivatora plazminogena kod ishemijskog moždanog udara*

Kriterij za isključenje <3 sata nakon pojave simptoma
NIH = National Institutes of Health.
Intrakranijalno krvarenje potvrđeno CT–om
Multilobarni moždani udar (hipodenzitet >1/3 teritorija srednje moždane arterije) potvrđen CT–om
Znakovi subarahnoidalnog krvarenja čak i kad je CT negativan
Prethodno intrakranijalno krvarenje
Intrakranijalne aneurizme, arteriovenske malformacije ili tumor
U anamnezi trauma glave ili moždani udar u zadnjih 3 mjeseca
Sistolički tlak >185 mmHg ili dijastolički tlak >110 mmHg nakon antihipertenzivne terapije
Punkcija arterije na mjestu koje se ne može komprimirati ili lumbalna punkcija u zadnjih 7 dana
Aktivno unutarnje krvarenje
Sumnja poremećaj krvarenja
Broj trombocita <100.000/μL
Primanje heparina unutar zadnjih 48 sati, i produžen APTV
Liječenje oralnim antikoagulacijskim lijekovima, INR >1,7 ili PV >15
Glukoza u serumu <50 mg / dl (<2.8 mmol / L)
Primjena inhibitora trombina ili direktnih inhibitora faktora Xa s dokazima antikoagulantnog učinka, potvrđena testova kao što su PV, INR, i odgovarajućim testovima aktivnosti faktora Xa
GUK <50 ili >400 mg/dl (<2,78 ili >22,2 mmol/L)
Bakterijski endokarditis ili sumnja na perikarditis
Kriteriji isključivanja (relativni) (3)
Naglo povlačenje simptoma
Velika operacija ili teška trauma u zadnjih 14 dana
Krvarenje u probavnom ili urotraktu u zadnjih 21 dan
Epileptički napadaj kod pojave s postiktalnim zaostalim neurološkim deficitom
Trudnoća
Akutni infarkt miokarda (MI) u proteklih 3 mjeseca
Dodatni kriteriji za isključenje 3-4.5 sati nakon pojave simptoma
Dob> 80 god
Upotreba oralnih antikoagulansa, bez obzira na INR
NIHSS> 25
U anamnezi prethodni moždani udar i šećerna bolest

Tromboliza-in-situ (angiografski navođena intra-arterijska tromboliza) tromba ili embolusa može se ponekad koristiti za velike moždane udare ako su simptomi nastupili < 6 sati, posebno kod moždanih udara uzrokovanih okluzijom srednje moždane arterije koje se ne može liječiti iv rekombiniranim tPA. Ugrušci u bazilarnoj arterije mogu se intra-arterijski tretirati do 12 sati nakon početka moždanog udara, a ponekad čak i kasnije, ovisno o kliničkim okolnostima. Ovo liječenje dostupno je u samo nekim velikim centrima za liječenje moždanog udara, nije široko rasprostranjeno.

Mehanička trombektomija (Angiografski navođeno intra-arterijsko uklanjanje tromba ili embolusa pomoću uređaja - stent retrivera) se često koristi za liječenje pacijenata koji su imali teški moždani udar i imaju NIHSS ≥ 6 kada IV i / ili intra-arterijska tromboliza bio neučinkovita; mora biti učinjeno u roku od 6 sati od pojave simptoma (1). Mehanička trombektomija može biti dio standardne skrbi u velikim centrima za liječenje moždani udar. Ovaj postupak ne bi trebalo koristiti izvan centara za liječenje moždanog udara i ne bi se smjelo koristi umjesto IV rekombinantnog tPA unutar 4,5 h od početka simptoma u pogodnih bolesnika s akutnim ishemijskim moždanim udarom. Uređaji (kateteri) koji se koriste za uklanjanje ugrušaka stalno se poboljšavaju, a noviji modeli mogu uspostaviti rekanalizaciju - perfuzija u 90 do 100% bolesnika. Nejasno je da li su klinički rezultati bolji nakon uspješne mehaničke reperfuzije nego nakon tretmana s IV tPA; dokazi upućuju na to da je ranija reperfuzija povezana s boljim ishodom, bez obzira na metodu.

U nekim centrima za liječenje moždanog udara, IV tPA, tromboliza-in-situ, i / ili mehanička trombektomija ponekad se odabiru na osnovu kriterija neuroslikovnog prikaza mozga ("tkivni" kriterij) radije nego na temelju vremena od nastupa simptoma (vremenski kriterij) . Kriteriji temeljeni na oštećenu tkiva mogu se koristiti kada se ne može utvrditi točno vrijeme nastanka simptoma (npr. ako se pacijent budi sa simptomima moždanog udara nakon nekoliko sati spavanja ili ako pacijent ima afaziju i ne može dati podatak o vremenu nastanka simptoma). Kliničari koriste metode neuroslikovnog snimanja kako bi identificirali potencijalno moždano tkivo koje se može spasiti od oštećenja (penumbra) Volumen infarciranog tkiva identificiran difuzijskim MR-om je usporediv s volumenom pod rizika smanjene perfuzije tkiva utvrđene perfuzijskim MR-om ili CT-om. Značajan nesklad između volumena difuzije i perfuzije na neuroslikovnim prikazima ukazuje na penumbru s moždanim tkivom koje se može spasiti, a time i trombolize i / ili trombektomija je indicirana. Međutim, vremenski kriterij još se uvijek koristi u kliničkoj praksi; studije kojima bi se utvrdilo jesu li rezultati bolji uporabom "tkivnog" kriterija ili vremenskog kriterija su u tijeku.

Antikoagulantna terapija heparinom ili niskomolekulskim heparinom koristi se kod moždanog udara uzrokovanih trombozom venskih sinusa, embolijama uzrokovanih fibrilacijom atrija, te ako trombotički moždani udar napreduje bez obzira na primjenu antiagregacijske terapije i ako se ne mogu liječiti na drugi način. (npr. tPA ili invazivne metode). U jednoj velikoj seriji, rezultati nakon liječenja tromboze bazilarne arterije s IV heparinom uz tPA bili su jednako učinkoviti ili bolji naspram onih koji su endovaskularno liječeni. Varfarin se uvodi istodobno s heparinom. Prije davanja antikoagulantne terapije, CT-om je potrebno isključiti moždano krvarenje. Infuzijom nefrakcioniranog heparina ( vidi: Doziranje heparina prema tjelesnoj težini) potrebno je povisiti APTV 1.5 do 2 puta u odnosu na početne vrijednosti dok varfarin ne poveća INR na 2 do 3. (3 u hiperkoagulabilnim stanjima/poremećajima). Varfarin stvara sklonost krvarenju i koristi se i nakon otpusta iz bolnice te se njegovu primjenu treba ograničiti na bolesnike koji će vjerojatno biti suradljivi, paziti na doziranje i redovito kontrolirati potrebne parametre, te koji nisu skloni padovima.

Dugotrajno liječenje moždanog udara

Potporna/suportivna skrb nastavlja se tijekom oporavka. Kontrola hiperglikemije i vrućice može ograničiti oštećenje mozga nakon moždanog udara, što vodi boljem funkcionalnom ishodom.

Dugotrajno zbrinjavanje također se usmjerava na sekundarnu prevenciju moždanog udara. Modificirajući čimbenici rizika (npr. hipertenzija, šećerna bolest, pušenje, alkoholizam, dislipidemija, pretilost) se liječe. Sniženje sistoličkog krvnog tlaka može biti učinkovitije kada je cilj RR <120 mm Hg, a ne tipičnih razina (<140 mm Hg).

Ekstrakranijska karotidna endarterektomija ili stentiranje indicirano je za pacijente s nedavnim, ne-onesposobljujućim moždanim udarom koji je uzrokovan stenozom ipsilateralne karotidne arterije za 70 do 99% ili ulceriranim plakom, u osoba čije očekivano trajanje života preko 5 godina. U ostalih simptomatskih bolesnika karotidna endarterektomija ili stentiranje s ili bez antiagregacijske terapije je indicirana kod karotidne stenoze lumena žile ≥60% s ili bez ulceracije, ako je očekivano petogodišnje preživljenje. Ti postupci trebaju biti učinjeni u bolnicama od vaskularnog kirurga i intervencionalista koji imaju uspješne rezultate (npr. morbiditet i mortalitet < 3%). Imaju stope periuspješnu rekord s postupkom (tj morbiditet i mortalitet stopa < 3%) u bolnici gdje će biti učinjeno. Ako je karotidna stenoza asimptomatska, endarterektomija ili stentiranje može biti koristan isključivo kada se učini od iskusnog kirurga ili intervencionalista, iako je i tada učinkovitost mala. Za mnoge pacijente, primjena karotidnog stenta s uređajem za protekciju distalne embolije (vrsta filtera) preferira se nad endarterektomijom, osobito ako su pacijenti <70 god i imaju visok kirurški rizik. Karotida endarterektomija i stentiranje su jednako učinkovit za prevenciju moždanog udara. U periproceduralnom razdoblju, infarkt miokarda je češći nakon endarterektomijom, dok je recidiv moždanog udara češći nakon stentiranja.

Angioplastika i/ili stentiranje ekstrakranijskog segmenta vertebralne arterije može se koristiti u određenih pacijenata s ponavljajućim simptomima vertebrobazilarne ishemije, unatoč optimalnom liječenje i stenozom vertebralne arterije od 50 do 99%.

IAngioplastika i/ili stentiranje velikih intrakranijalnih arterija smatra se da je u ispitivanju za pacijente s moždanog udara ili TIA-om usprkos optimalnom liječenju i kod stenoze od 50% do 99%.

Endovaskularno zatvaranje otvorenog foramen ovale ne čini se da je učinkovitiji u prevenciji moždanog udara nego medikamentoznom liječenje, ali studije su u tijeku.

Antiagregacijska terapija se koristi za sprečavanje ne-kardioembolijskih moždanih udara u sekundarnoj prevenciji (aterotrombotski, lakunarni, kriptogeni). . Može se koristiti sljedeće:

Acetilsalicilna kiselina 81 ili 325 mg jednom / dan
Klopidogrel 75 mg jednom / dan
Kombinacija proizvoda acetilsalicilne kiseline 25 mg s produljenim oslobađanjem dipiridamola 200 mg dva puta dnevno

U bolesnika koji uzimaju varfarin, antiagregacijski lijekovi dodatno povećavaju rizik od krvarenja i stoga se obično izbjegavaju; međutim, acetilsalicilna kiselina povremeno se koristi istodobno s varfarinom u određenih visoko rizičnih bolesnika. Klopidogrel je indiciran za pacijente koji su alergični acetilsalicilnu kiselinu. Ako nastupi recidiv ishemijskog moždanog udara ili ako dođe do okluzije koronarnog stenta za vrijeme uzimanja klopidogrela, kliničari bi trebali posumnjati na poremećaj metabolizama klopidogrela (neučinkovitu pretvorbu klopidogrela u aktivan oblik, zbog smanjene aktivnosti CYP2C19); tada se preporučuje učiniti testiranje CYP2C19 (npr. genetsko testiranje na polimorfizam CYP450. Ako se potvrdi oštećenje metabolizma, acetilsalicilna kiselina ili kombinacija proizvoda acetilsalicilna kiselina / produljenim oslobađanjem dipiridamola je razumna alternativna terapija.

Ako bolesnici koji su imali TIA-u ili manji moždani udar, klopidogrel uz acetilsalicilnu kiselinu unutar 24 sata od nastanka simptoma pokazuje veću učinkovitost od acetilsalicilne kiseline samo za smanjenje rizika od moždanog udara u prvih 90 dana, a ne povećava rizik od krvarenja. Međutim, dugotrajno (npr> 6 mj) korištenje klopidogrela uz acetilsalicilnu kiselinu se izbjegava, jer nema prednost nad acetilsalicilnom kiselinom u dugotrajnoj sekundarnoj prevenciji moždanog udara a ima više krvarećih komplikacija. Klopidogrel uz acetilsalicilnu kiselinu prije i za ≥ 30 dana nakon stentiranja je indicirano, obično ≤ 6 mj; ako bolesnici ne mogu tolerirati klopidogrel, tiklopidin 250 mg 2 puta dnevno se može primijeniti.

Oralni antikoagulansi indicirani su za sekundarnu prevenciju kardioembolijskog udara (kao i u primarnoj prevenciji). Prilagođena doze varfarina (antagonist vitamina K) s ciljanom vrijednosti INR od 2 do 3 koristi se za određene pacijente s nevalvularna ili valvularnom fibrilacijom atrija. Ciljna vrijednost INR-a od 2,5 do 3,5 koristi se ako pacijenti imaju mehaničku protetske srčane zaliske. Učinkovite alternative varfarinu za pacijente s nevalvularnom fibrilacijom atrija uključuju sljedeće nove antikoagulanse:

Dabigatran (direktni inhibitor trombina) 150 mg dva puta dnevno za bolesnike bez teškog zatajenjem bubrega (klirens kreatinina <15 mL / min) i / ili zatajenja jetre (povišeni INR)
Apiksaban (direktni inhibitor čimbenika Xa) 5 mg 2 puta dnevno za bolesnike ≥ 80 god, u bolesnika sa serumskim kreatininom ≥ 1,5 mg / dl i klirensom kreatinina ≥ 25 ml / min, ili kao alternativa acetilsalicilnoj kiselini u bolesnika koji ne mogu uzimati varfarin
Rivaroksaban (direktni inhibitor čimbenika Xa) 20 mg jednom / dan za bolesnika bez teškog zatajenjem bubrega (klirens kreatinina <15 mL / min)

Glavna prednost ovih novih antikoagulansa je jednostavnost uporabe (primjerice, nema potrebe da provjerite razinu antikoagulacije u krvi nakon početne doze ili da koristite parenteralni antikoagulans, kao što je nefrakcionirani heparin u kontinuiranoj infuziji pri prelasku iz parenteralne u oralnu antikoagulantnu terapiju) , Njihov glavni nedostatak je nedostatak antidota kako bi se neutralizirao antikoagulantni učinak u slučaju kad nastane hemoragijska komplikacija; iznimka je dabigatran, čiji je antidot idarucizumab (4). Učinkovitost i sigurnost kombinirajući bilo koji od ovih novih antikoagulansa s antiagregacijskim lijekovima nije utvrđena.

Statini se koristi za sprečavanje recidiva moždanog udara; razine lipida u krvi treba smanjiti znatnijim količinama ovih lijekova. Atorvastatin 80 mg jednom / dan preporučen je za pacijente s dokazanom aterosklerotskim moždanim udarom i LDL-om (lipoproteina niske gustoće) ≥ 100 mg / dl. Razumna ciljna razina LDL kolesterola je smanjenje za 50% ili razina LDL-a <70 mg / dl. Drugi statini (na primjer, simvastatin, pravastatin), također se mogu koristiti.

Literatura
1. Powers WJ, Derdeyn CP, Biller J, et al: 2015 American Heart Association / American Stroke Association usmjerena ažuriranje 2013. Smjernica za rano zbrinjavanje bolesnika s akutnim ishemijskim moždanim udarom u vezi s endovaskularnim postupkom: Smjernica za zdravstvene profesionalce iz Stroke Association American Heart Association / American. Stroke 46 (10):3020–3035, 2015. doi: 10.1161/STR.0000000000000074.
2. Tsivgoulis G, Zand R, Katsanos AH, et al: Sigurnost intravenske trombolize u imitatorima moždanog udara prospektivna 5-godišnja studija i sveobuhvatne meta-analize. Stroke 46 (5):1281–1287, 2015. doi: 10.1161/STROKEAHA.115.009012.
3. Jauch EC, Saver JL, Adams HP Jr, et al: Smjernice za rano liječenje bolesnika s akutnim ishemijskim moždanim udarom: smjernica za zdravstvene djelatnike iz American Heart Association / American Stroke Association. Stroke 44 (3):870–947, 2013. doi: 10.1161/STR.0b013e318284056a.
4. Pollack CV Jr, Reilly PA, Eikelboom, J, et al: Idarucizumab za neutralizaciju dabigatrana. N Engl J Med 373:511–520, 2015. doi: 10.1056/NEJMoa1502000.
Ključne točke
Razlikovati ishemijski moždani udar od hipoglikemije, postiktalne paralize, hemoragijskog moždanog udara, i migrene.
Iako je klinička diferencijacija neprecizna, neki pokazatelji koji pomažu razlikovati uobičajene vrste moždanog udara su progresija simptoma (maksimalni deficit u roku od nekoliko minuta od nastanka u sklopu embolijskog moždanog udara naspram postupnog ili sporog nastupa simptoma kod trombotskog moždanog udara), vrijeme nastanka (po danu za embolijski moždani udar naspram noći za trombotski moždani udar) i vrsta deficita (primjerice, specifičnih sindromi te odsutnost kortikalnih znakova kod lakunarnih infarkta).
Dijagnostička obrada za kardiološke/srčane uzroke (uključujući fibrilaciju atrija) i arterijske stenoze, te učiniti krvne pretrage (npr. za trombotske, reumatološke i drugih bolesti kao što je navedeno).
U principu, ne agresivno snižavati krvni tlak ubrzo nakon akutnog ishemijskog moždanog udara.
Radi utvrđivanja ispunjavanja uvjeta za tPA, koristite kontrolnu listu, kada je moguće savjetujte se sa stručnjakom, bilo osobno ili putem telemedicine.
Kako bi se spriječio recidiv ishemijskog moždanog udara, kontrolirati i liječiti promjenjive/modificirajuće čimbenike rizika, ako je potrebno, primijeniti antiagregacijsku terapiju, statin, i / ili endarterektomijom ili stentiranje.