Poremećaj rodnog identiteta je snažno, trajno stanje identifikacije sa suprotnim spolom kod kojeg osobe vjeruju kako su žrtve biološke pogreške te da su okrutno zarobljene u tijelu koje ne odgovara njihovom subjektivnom spolnom identitetu. Ljudi sa spolnom disforijom često vjeruju da su žrtve biološke nesreće te da su okrutno zatočeni u tijelu koje nije u skladu s njihovim subjektivnim rodnim identitetom. Osobe s najizraženijim poremećajem spolnog identiteta nazivaju se transseksualnim osobama.
Spol, rod i identitet
Spol i rod nisu isto.
-
Spol se odnosi na biološke stanje osobe: muškarac, žena, ili međuspol.
-
Spolni ili seksualni identitet odnosi se na spol koji seksualno privlači osobu (ako postoji).
-
Rodni identitet je subjektivni osjećaj spoznaje pripadanja određenom spolu; odnosno, da li ljudi sebe smatraju muškarcem, ženom, transrodnim, ili nekim drugim identificirajućim izrazom (npr genderqueer).
-
Rodna uloga je objektivno, javno izražavanje rodnog identiteta i uključuje sve što ljudi govore i čine kako bi ukazali sebi i drugima u kojoj mjeri se identificiraju s rodom koji im je biološki determiniran.
Ponašanja objašnjena rodnim ulogama ispadaju iz okvira pogleda tradicionalne perspektive muškosti ili ženskosti kako rastu kulturalna osviještenost i prepoznavanje osoba koje se ne uklapaju u tradicionalnu dihotomnu muško–žensku podjelu. Ti ljudi se mogu odnositi na sebe kao na rodne, nedvojne ili na jedan od mnogih drugih pojmova koji su se uobičajeno koristili u posljednjih 10 godina.
Zapadne kulture su tolerantnije prema muškobanjastom ponašanju djevojčica (što se obično ne smatra poremećajem spolnog identiteta) nego prema ženskastom (feminiziranom) ili "maznom" ponašanju dječaka. Mnogi dječaci se igraju uloge majke ili drugih ženskih uloga što uključuje i isprobavanje sestrine ili majčine odjeće. Obično je takvo ponašanje dio normalnog razvoja. Spolna nesukladnost u djece se ne smatra poremećajem i rijetko potraje u odrasloj dobi ili dovodi do ravnopravnosti disforijom, iako dječaci koji perzistiraju u nesukladnosti imaju veću vjerojatnost da će postati homoseksualni ili biseksualni.
Rodna disforija
Za većinu ljudi postoji sukladnost između njihova biološka (rođenje) spola, rodnog identiteta i rodne uloge. Međutim, osobe s poremećajem spolnog identiteta osjećaju određeni stupanj nesukladnosti između svog anatomskog spola i rodnog identiteta.
Sama rodna nepodudarnost ne smatra se poremećajem. Međutim, kada percipirano neslaganje između rođenog spola i osjećaj rodnog identiteta uzrokuje značajne tegobe ili invalidnost prikladno je dijagnosticiranje rodne disforije kao poremećaja. Tegobe se obično očituju kao kombinacija anksioznosti, depresije i razdražljivosti. Ljudi s teškom rodnom disforijom, često spominjani kao transseksualci, mogu razviti ozbiljne, zabrinjavajuće i dugogodišnje simptome te imati snažnu želju da medicinski i / ili kirurški promijene svoje tijelo kako bi se njihova tijela u većoj mjeri uskladila s njihovim rodnim identitetom.
Iako nedostaju precizne brojke, procjenjuje se da 0,005 do 0,014% rođenih muškog spola i 0,002 do 0,003% rođenih ženskog spola ispunjavaju dijagnostičke kriterije za spolnu disforiju, kako je navedeno u Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Peto izdanje (DSM-5).
Neki znanstvenici tvrde da je ova dijagnoza prvenstveno zdravstveno stanje, srodan poremećaju razvoja spola, a ne mentalni poremećaj uopće. S druge strane, neki članovi transrodne zajednice u obzir uzimaju čak i ekstremne oblike rodne disforije kao normalnu varijantu ljudskog spolnog identiteta i izražavanja.
Etiologija
Premda biološki čimbenici poput komplementa gena i prenatalnog hormonskog miljea uvelike određuju spolni identitet, na oblikovanje sigurnog, nespornog spolnog identiteta i uloge spola utječu društveni čimbenici poput kvalitete emocionalne spone s roditeljima te odnos koji je svaki od njih ostvario s djetetom. Neke studije pokazuju veću stopu incidencije disforije u jednojajčanih blizance nego u dvojajčanih blizanaca, upućujući na postojanje nasljedne komponente.
Transseksualizam je rijetko povezan s neodređenošću spolovila ili genskim poremećajem (npr. Turnerovim ili Klinefelterovim sindromom).
Kad je određivanje spola i način odgoja sporan (npr. u slučajevima neodređenog izgleda spolovila ili genskih sindroma koji mijenjanju izgled spolovila, poput neosjetljivosti na androgene), djeca mogu postati nesigurna u svoj spolni identitet ili ulogu, premda količina okolišnih čimbenika ostaje dvojbena. Međutim, kad je određivanje spola i način odgoja neosporan, čak niti neodređeni izgled spolovila ne utječe na spolni identitet djeteta.
Simptomi i znakovi
Rodna disforija simptomi u djece
Rodna disforija u djetinjstvu često se manifestira u dobi od 2 do 3 god. Djeca obično učine sljedeće:
-
Preferiraju oblačenje u odjeću suprotnog spola
-
Inzistiraju na tome da su suprotnog spola
-
Žele da se probude drugog spola
-
Radije sudjeluju u tipovima igara i aktivnostima preferiranim od strane drugog spola
-
Imaju negativne osjećaje prema svojim genitalijama
Primjerice, djevojčica može uporno tvrditi kako će joj narasti penis te će postati dječak; kako bi mogla mokriti stojećki. Dječak može fantazirati o tome da je curica i izbjegavati grube i natjecateljske igre. On može sjesti te mokriti i želeći se "osloboditi" od svog penisa i testisa. Za dječake nelagoda izazvana fizičkim promjenama u pubertetu često je praćena i potrebom za feminizirajućim tretmanima tijekom adolescencije. Većina djece s ovim poremećajima se ne obrađuje sve dok ne navrše 6 do 9 godina, kada se rodna disforija već i kronificira.
Rodna disforija simptomi u odraslih
Iako većina transseksualca imaju simptome rodne disforije ili se doživljavaju drugačijima u ranom djetinjstvu, neki ih ne ispoljavaju sve do odrasle dobi. Muško ženski transeksualaci (transžene) mogu se prvo unakrsno oblačiti (cross-dressing), a tek kasnije u životu prihvatiti njihov trans-rodni identitet.
Brak i vojna služba su uobičajeni životni izbori među transseksualcima koji žele pobjeći od svojih unakrsnih rodnih (transrodnih) osjećaja. Kad jednom prihvate svoje transrodne osjećaje i to javno obznane, mnoge transžene se neprimjetno uklapaju u društvo kao žene - sa ili bez hormonske terapije ili operacije promjene spola.
Neki rođeni muškarci koji se indetificiraju kao žene, su zadovoljni sa postizanjem ženstvenijeg izgleda i osobnih dokumenata na žensko ime (npr. vozačke dozvole) što im pomaže u društvu da žive i rade kao žene. Drugi imaju poteškoća u obliku depresije i suicidalnog ponašanja. Ti problemi mogu biti povezani s društvenim i obiteljskim stresorima kao što su nedostatak prihvaćanja rodno nesukladnog ponašanja.
Dijagnoza
Dijagnoza u svim dobnim skupinama
Rodna disforija se različito pojavljuje u različitim dobnim skupinama. No, za dijagnosticiranje u svim dobnim skupinama, DSM-5 kriteriji zahtijevaju prisutnost oboje od sljedećeg:
-
Označeno nepodudaranje između rođenog spola i osjećaja rodnog identiteta (cross-rodne identifikacije) koji je prisutan već ≥ 6 mj
-
Klinički značajne tegobe ili funkcionalna oštećenja uslijed ove nedorečenosti
Dijagnoza kod djece
Osim karakteristika potrebnih za sve dobne skupine, djeca moraju imati ≥ 6 od sljedećeg:
-
Snažna želja ili inzistiranje da su drugi spol (ili neki drugi spol)
-
Snažna sklonost odijevanja u odjeću tipičnu za suprotni spol, a kod djevojčica, otpor prema nošenju tipično ženske odjeće
-
Snažna sklonost unakrsnim (cross-rodnim) ulogama u igri
-
Snažna sklonost za igračke, igre i aktivnosti tipične za suprotni spol
-
Snažna sklonost druženju u igri sa suprotnim spolom
-
Snažno odbacivanje igračaka, igara i aktivnosti tipičnih za spol koji odgovara spolu pri rođenju
-
Snažna odbojnost prema svojoj anatomiji
-
Jaka želja za primarnim i / ili sekundarnim karakteristikama spola koji odgovaraju njihovom osjećaju rodnog identiteta
Identifikacija sa suprotnim spolom mora nužno biti više od same želja za postizanjem kulturnih prednosti suprotnog spola. Primjerice, dječak koji kaže da želi biti djevojčica kako bi se prema njemu odnosili na isti način kao prema njegovoj mlađoj sestri, vjerojatno nema rodnu disforiju.
Dijagnoza kod adolescenata i odraslih
Osim karakteristika potrebnih za sve dobne skupine, adolescenti i odrasli moraju imati ≥ 1 od sljedećeg:
-
Jaka želja da se riješi (ili za mlade adolescente, spriječi razvoj) njegovih primarnih i / ili sekundarnih karakteristika spola
-
Jaka želja za primarne i / ili sekundarne karakteristike spola koji odgovaraju njihovim osjećajem rodnog identiteta
-
Snažna želja da budu suprotnog spola (ili neki drugi spol)
-
Jaka želja da ih se tretira kao drugi spol
-
Jako uvjerenje da su njihovi osjećaji tipični osjećaji i reakcije drugog spola
Procjena odraslih se usmjerava na određivanje da li postoje znakovite tegobe ili očito ometanje društvenih, profesionalnih ili drugih važnih dijelova života. Za dijagnozu je dovoljan dokaz njihove pristunosti.
Liječenje
Rodno nesukladno ponašanje, kao što su cross-dressing, nemora zahtijevati liječenje ako se javlja bez prisutstva psihičkih tegoba ili poremećaja funkcioniranja. Izolirano takvo ponašanje ne smatra se poremećajem.
Liječenje je usmjereno na pomaganje bolesniku, a ne na pokušaj odvraćanja od njegovog identiteta. Pokušaji promjene rodnog identiteta u odraslih nisu se pokazali učinkovitima te se sada smatraju neetičnim.
U većini zapadnih kultura, većina transseksualaca koji trebaju liječenje su rođeni kao muškarci koji imaju identitet ženskog spola i s odbojnošću gledaju na svoje spolovilo i svoje muške osobine. Međutim,kako je došlo do usavršavanja tretmana, sve se više nailazi na slučajeve žena-u-muškarac transeksulanih pacijenata (transmuški) u medicinskoj i psihijatrijskoj praksi, iako incidencija u zapadnim kulturama je oko jedne trećine prema muško-u-žensko transseksualnim slučajevima.
Prvotni cilj transeksualinih osoba pri traženju pomoći nije psihološko liječenje, nego hormonalna terapija i operacija spolovila kojim bi se njihov tjelesni izgled približio spolnom identitetu. Kombinacija psihoterapije, hormonske terapije, život najmanje godinu dana kao osoba suprotnog spola i operacija promjene spola mogu biti kurativne onda kada se poremećaj dijagnosticira na odgovarajući način i liječnici slijede međunarodno prihvaćene standarde skrbi za liječenje poremećaja rodnog identiteta, dostupne od strane Svjetske Stručne Udruge za Transrodno Zdravlje (WPATH).
Iako pacijenti s rodnom disforijom više ne moraju proći psihoterapiju prije razmatranja hormonskih i kirurških zahvata, djelatnici koji se bave mentalnim zdravljem mogu pomoći pacijentima u odluci čineći sljedeće:
-
Procjena i liječenje komorbidnih bolesti i/ili poremećaja (npr. depresija, poremećaji korištenja psihoaktivnih tvari)
-
Pomoć pri nošenju s negativnim poslijedicama stigmatizacije (npr. neodobravanje, diskriminacija)
-
Pomoći pacijentima u pronalaženju njima adekvatnog rodnog izričaja
-
Ako je moguće olakšati period tranzicije za vrijeme terapijskog procesa
Muško-ženska transseksualnost
Feminizirajuće hormoni u umjerenim dozama (npr estradiol transdermalni flasteri 0,1 do 0,15 mg / dan) plus elektroliza, terapija modifikacije glasa i drugi feminizirajući tretmani mogu napraviti prilagodbu na rodne uloge žene stabilnijima. Ženski hormoni imaju značajne pozitivne učinke na simptome rodne disforije, često prije nego što dođe do vidljivih promjena u sekundarnim spolnim obilježja (npr. rast grudi, smanjen rast dlaka lica i tijela, preraspodjela masti na bokovima). Feminizirajući hormoni, čak i bez psihološke potpore ili operacije su ponekad sve što neki pacijenti trebaju kako bi se osjećali dovoljno ugodno kao žena.
Operacija promjene spola tražena je od strane mnogih muško-ženskih transeksualaca (transžena). Operacija uključuje odstranjivanje penisa i testisa te stvaranje umjetne vagine. Dio glave penisa se zadržava kao klitoris, s obzriom da je uglavnom seksualno osjetljiv te se zadržava sposobnost orgazma u većini slučajeva.
Odluka o operaciji za pacijenta često podiže važna društvena pitanja. Mnogi od tih pacijenata su u braku i imaju djecu. Roditelj ili supružnik koji mijenja spol i rodnu ulogu vjerojatno će imati značajne probleme prilagodbe u intimnim odnosima, a može izgubiti voljene osobe u tom procesu. U follow up studijama se pokazalo kako je operacija spolovila pomogla transseksualcima da žive sretnije i produktivnije te da je stoga opravdana u jako motiviranih osoba, na odgovarajući način procijenjenih i liječenih transseksualaca koji su proživili 1 do 2 god. u ulozi suprotnog spola.
Obično pomaže sudjelovanje u grupama za rodnu potporu koje postoje u većini velikih gradova.
Žensko-muška transseksualnost
Pacijent koji radi transformaciju žensko u muško često traži mastektomiju relativno rano, jer je teško živjeti u rodnoj muškoj ulozi s velikom količinom tkiva dojke; povezivanje grudi kao alternativa često otežava disanje.
Nakon toga, histerektomija i salpingoktomija mogu biti učinjene nakon što je proveden ciklus androgenim hormonima (npr. testosteron- ester pripravak 300 do 400 mg IM kroz 3 tjedna ili ekvivalent doze androgenih hormona u obliku transdermalnih flastera i gelova). Pripravci testosterona trajno produbljuju boju glasa, induciraju rast i preraspodjelu mišića i masti u androgenom smjeru, izazivaju klitoromegaliju, i promiču rast dlake lica i tijela.
Pacijenti se mogu odlučiti za jedno od sljedećeg:
-
Umjetni penis (neopenis) koji se može napraviti od kože uzete s unutarnjeg dijela podlaktice, noge ili trbuha (peneplastika).
-
Mikropenis napravljen od masnog tkiva uzetog sa mons pubisa koje se stavlja oko testosteronski hipertrofiranog klitorisa (metoidioplastika).
Kod bilo kojeg postupka obično se obavlja skrotoplastika; velike stidne usne se reseciraju kako bi se formirale šupljine (neoskrotum) koje približno odgovaraju skrotumu, a implantati testisa se umeću kako bi ispunili neoskrot.
Operacija može pomoći nekim pacijentima kako bi postigli adekvatniju prilagodbu i veće zadovoljstvo u životu. Slično kao u muško-ženskih transseksualaca, žensko-muški transseksualci trebali bi živjeti u rodnoj muškoj ulozi najmanje 1 god prije nepovratnog operativnog zahvata.
Anatomski rezultati kirurškog zahvata plastike neopenisa često su manje zadovoljavajući u pogledu funkcionalnosti i izgleda nego kirurška procedura plastike neovagine kod muško-ženskih transseksualaca što vjerojatno rezultira relativno manjim brojem zahtjeva za operaciju promjene spola kod žensko-muških transseksualaca. Kako su tehnike peneplastike s vremenom napredovale, zahtjevi za tom metodom su se povećali.
Komplikacije su česte, osobito kod postupaka koji uključuju produljenje mokraćne cijevi u neofalus. Ove komplikacije mogu uključivati IMS, strikture uretre i devijantni urinarni tok.
Ključne točke
-
Pitanje je rasprave bi li se spolna disforija trebala smatrati mentalnim poremećajem; neki znanstvenici smatraju da je to prvenstveno medicinsko stanje, dok neki članovi transrodne zajednice smatraju čak i ekstremne oblike rodne disforije normalnom varijantom ljudskog rodnog identiteta i izražavanja.
-
Dijagnosticirati spolnu disforiju možemo samo kada nesuglasje između spola pri rođenju i osjećaja rodnog identiteta uzrokuje značajne poteškoće i/ili značajan funkcionalni deficit.
-
Prvotni cilj transseksualnih osoba, kad zatraže pomoć, nije psihološko liječenje, već hormonalna terapija i operacija promjene spola kojima bi se njihov tjelesni izgled približio osjećaju rodnog identiteta.
-
Feminizirajući hormoni, čak i bez psihološke potpore ili operacije, nekim pacijentima mogu pomoći kako bi se osjećali dovoljno ugodno u ulozi žene.
-
Transseksualci bi trebali živjeti u suprotnoj rodnoj ulozi najmanje 1 godinu prije nego se razmotri operacija promjene spola.