Lepra

    Autori: Dylan Tierney, MD, MPH
    Edward A. Nardell, MD
    Urednici sekcije: prof. dr. sc. Adriana Vince, dr. med. i dr. sc. Neven Papić, dr. med.
    Prijevod: Andrea Kalaba, dr. med.

    Lepra je kronična infekcija acidorezistentnim bacilom Mycobacterium leprae koji pokazuje jedinstveni tropizam prema perifernim živcima, koži i sluznicama. Simptomi su brojni, uključujući neosjetljive polimorfne kožne promjene i perifernu neuropatiju. Dijagnoza se postavlja klinički, a potvrđuje biopsijom. Liječi se dapsonom i drugim antimikobakterijskim lijekovima. Pacijenti vrlo brzo nakon početka terapije prestaju biti infektivni.

    M. leprae bio je jedini poznati uzrok lepre sve do 2008. godine kada je druga vrsta, ,M. lepromatosis identificirana u Meksiku.

    Iako lepra nije visoko kontagiozna, rijetko uzrokuje smrt i može se uspješno liječiti, i dalje je povezana sa znatnom društvenom stigmom. Nesporazum o bolesti vjerojatno postoji jer je lepra bila neizlječiva prije pojave učinkovite antibiotske terapije u 1940-ima. Osobe s bolešću ostanu unakažene i često imaju značajan invaliditet zbog čega su ih drugi izbjegavali i bojali ih se. Zbog ove društvene stigme je psihološki utjecaj lepre često značajan.

    Epidemiologija

    Globalno, broj slučajeva lepre je u opadanju. Tijekom 2016. godine bilo je otprilike 219.000 novih slučajeva. U 2015. godini oko 80% tih slučajeva zabilježen je u Indiji, Brazilu i Indoneziji.

    Tijekom 2015. godine zabilježeno je 178 novih slučajeva u SAD-u, od toga 72% slučajeva u 7 država: Arkansasu, Kaliforniji, Floridi, Havajima, Louisiani, New Yorku i Texasu. Većina slučajeva lepre u SAD-u je bila u ljudi koji su emigrirali iz zemalja u razvoju.

    Lepra se može razviti u bilo kojoj dobi, ali se pojavljuje najčešće u osoba dobi od 5 do 15 god ili u >30 godina.

    Literatura

    • 1. WHO: Leprosy: Situation and trends

    • 2. Health Resources and Services Administration: National Hansen's Disease (Leprosy) Program Caring and Curing Since 1894

    Patofiziologija

    Ljudi su glavni prirodni rezervoar za M. leprae. Pasanci su jedini poznati izvor infekcije osim ljudi iako mogu postojati i drugi životinjski i ekološki rezervoari.

    Pretpostavlja se da se lepre širi s osobe na osobu, kapljično i putem sekreta. Uobičajenim i kratkotrajnim kontaktima (poput dodira oboljele osobe) se bolest ne širi. Otprilike polovica oboljelih od gube se zarazila bolešću putem bliskog, dugotrajnog kontakta s drugom zaraženom osobom. Čak i nakon kontakta s bakterijama, većina ljudi ne razvije klinički manifestnu bolest. Čak i zdravstveni radnici koji rade dugi niz godina s ljudima koji imaju lepru ne obole. Većina (95%) imunokompetentnih ljudi koji su zaraženi s M. leprae ne razviju bolest zbog učinkovitog imuniteta. Kod ljudi koji razviju bolest najvjerojatnije postoji genetska predispozicija koja nije još posve objašnjena.

    M. leprae raste sporo - kolonije se udvostruče za 2 tjedna. Uobičajena inkubacija iznosi od 6 mjeseci do 10 godina. Kad se jednom infekcija razvije može doći do hematogenog rasapa.

    Klasifikacija

    Lepra se može kategorizirati prema vrsti i broju područja kože koja su zahvaćena:

    • paucibacilarna: ≤ 5 kožnih lezija bez bakterija pronađenih na uzorcima iz tih područja

    • multibacilarna: ≥ 6 lezija kože ili bakterije izolirane na uzorcima kožnih lezija ili oboje

    Lepra se može klasificirati i prema staničnom odgovoru i kliničkoj manifestaciji:

    • tuberkuloid

    • lepromatozna

    • granična

    Osobe s tuberkuloidnom leprom u pravilu imaju snažan odgovor posredovan stanicama što ograničava bolest na nekoliko kožnih tvorbi (paucibacilarna lepra), a bolest je blaža i manje kontagiozna. Osobe s lepromatoznom i graničnom leprom tipično imaju slabu staničnu imunost na M. leprae i imaju težu, sistemsku infekciju s difuznom bakterijskom infiltracijom kože, živaca i drugih organa (npr. nosa, testisa, bubrega). Oni imaju više lezija kože (multibacilarna lepra) te su kontagiozniji.

    O vrsti lepre u obje klasifikacije ovisi:

    • dugoročna prognoza

    • komplikacije

    • antibiotska terapija i trajanje liječenja

    Simptomi i znakovi

    Simptomi se obično ne javljaju do >1 godine nakon infekcije (prosječno 5 do 7 god). Progresija bolesti je spora jednom kad se simptomi pojave.

    Lepra uglavnom zahvaća kožu i periferne živce. Zahvaćanje živaca uzrokuje obamrlost i slabost u područjima koja zahvaćeni živci inerviraju.

    • Tuberkuloidna lepra: promjene na koži čine jedna ili više centralno hipopigmentiranih makula s oštrim, uzdignutim rubovima i slabijim osjetom. Osip ne svrbi niti u jednom obliku lepre. Područja zahvaćena ovim osipom su bez osjeta zbog oštećenja podležećih perifernih živaca koji mogu biti palpatorno povećani.

    • Lepromatozna lepra: zahvaćeno je više područja kože i organa, uključujući bubrege, nos, testise. Pacijenti mogu imati makule, papule, čvoriće ili plakove, koji su obično simetrične distribucije. Periferna neuropatija je teža nego u tuberkuloidnoj lepri, s više područja oslabljenog osjeta. Određene skupine mišića mogu biti oslabljene. Bolesnici mogu razviti ginekomastiju ili izgubiti trepavice i obrve.

    • Granična (borderline) lepra: prisutne su značajke i tuberkuloidne i lepromatozne lepre. Bez liječenja, granična lepra može postati manje teška i više nalikovati tuberkuloidnoj ili se može pogoršati i ponašati se kao lepromatozni oblik.

    Komplikacije

    Najteže komplikacije razvijaju se zbog oštećenja živaca zbog čega slabi osjet i posljedično pacijenti ne osjećaju bol ni temperaturu u zahvaćenim područjima. Pacijenti se mogu nesvjesno opeći, porezati ili ozlijediti na neki drugi način. Ponavljajuća oštećenja mogu dovesti do gubitka prstiju. Slabost mišića može dovesti do deformacija (npr. deformacija 4. i 5. prsta poput pandže zbog zahvaćanja n. ulnarisa, pad stopala zbog oštećenja n. peroneusa).

    Papule i čvorići mogu značajno deformirati lice.

    Ostala područja tijela koja mogu biti zahvaćena:

    Leprozne reakcije

    Tijekom neliječene ili čak liječene lepre, imunološki sustav može proizvesti upalne reakcije. Postoje dva tipa.

    Reakcije 1. tipa nastaju uslijed spontanog pojačanja stanične imunosti. Ove reakcije mogu izazvati vrućicu i upalu postojećih lezija kože i perifernih živaca što rezultira edemom i eritemom kože te osjetljivošću i pogoršanjem funkcije živaca. Te reakcije, osobito ako se ne liječe dovoljno rano, mogu značajno doprinijeti oštećenju živaca. Budući da je imunološki odgovor pojačan, nazivaju se obrnutim reakcijama, usprkos očitom kliničkom pogoršanju.

    Reakcije 2. tipa (eritema nodosum leprosum ili ENL) su sustavne upalne reakcije koje nalikuju vaskulitisu ili panikulitisu i vjerojatno uključuju depozite cirkulirajućih imunokompleksa ili pojačanu aktivnost T-pomagačkih stanica. Manje su uobičajene nakon što se klofazimin doda režimu lijekova. Pacijenti mogu imati eritematozne i bolne papule ili čvoriće koji se mogu pretvoriti u pustule i ulkuse praćene vrućicom, neuritisom, limfadenitisom, orhitisom, artritisom (osobito velikih zglobova, npr. koljena) i glomerulonefritisom. Hemoliza ili supresija koštane srži mogu dovesti do anemije, a hepatitis može uzrokovati blage poremećaje testova jetrene funkcije.

    Dijagnoza

    • mikroskopski pregled uzorka biopsije kože

    S dijagnozom se često kasni u SAD-u jer liječnici nisu upoznati s kliničkim manifestacijama bolesti.

    Na dijagnozu ukazuje klinička slika kožnih promjena i periferna neuropatija, a potvrđuje se mikroskopskom pretragom bioptičkih uzoraka. Mycobacterium leprae i M. lepromatosis ne rastu na umjetnim podlogama. Biopsiju treba uzeti s napredujućeg ruba tuberkuloidne promjene ili iz čvorića ili plakova kod lepromatozne lepre.

    Serumska IgM antitijela za M. leprae su specifična, ali slabo osjetljiva (prisutna u samo dvije trećine bolesnika s tuberkuloidnom leprom). Dijagnostička korisnost je dodatno ograničena u endemskim područjima jer protutijela mogu biti prisutna i u asimptomatskoj infekciji.

    Liječenje

    • dugoročno liječenje s više lijekova: dapsonom, rifampinom i ponekad klofaziminom.

    • doživotna antibiotska terapija održavanja

    Antibiotici mogu zaustaviti napredovanje lepre, ali ne mogu dovesti do oporavka oštećenih živaca ili deformiteta. Dakle, rano otkrivanje i liječenje su od vitalne važnosti.

    Zbog otpornosti na antibiotike, koriste se režimi s više lijekova. Lijekovi ovise o vrsti lepre. Mulitbacilarna lepra zahtijeva intenzivnije režime i dulje trajanje od paucibacilarne.

    Savjete o dijagnostici i liječenju daje National Hansen's Disease Program u Baton Rougeu, LA (1–800–642– 2477). Standardni režimi koje preporučuje WHO se donekle razlikuju od onih koji se koriste u SAD-u.

    Multibacilarna

    Standardni SZO režim uključuje dapson, rifampicin i klofazimin. WHO osigurava besplatne lijekove za sve vrste gube diljem svijeta. Pacijenti uzimaju rifampicin 600 mg PO i klofazimin 300 mg po jednom mjesečno pod nadzorom zdravstvenog djelatnika i dapson 100 mg PO uz klofazimin 50 mg po jednom dnevno bez nadzora. Ovaj režim se provodi tijekom 12 mjeseci.

    U SAD-u je režim rifampin 600 mg po jednom dnevno, dapson 100 mg po jednom dnevno, a klofazimin 100 mg po jednom dnevno kroz 24 mjeseca.

    Paucibacilarna

    U standardom SZO režimu, pacijenti uzimaju rifampicin 600 mg po jednom mjesečno uz nadzor i dapson 100 mg po jednom dnevno bez nadzora kroz 6 mjeseci. Ljudima koji imaju samo jednu kožnu leziju daje se jednokratno oralna doza od 600 mg rifampina, ofloksacina 400 mg i minociklina 100 mg.

    U SAD-u, režim je rifampicin 600 mg po jednom dnevno i dapson 100 mg po jednom dnevno kroz 12 mj.

    Lijekovi za lepru

    Dapson je relativno jeftin i siguran za korištenje. Nuspojave uključuju hemolizu i blagu anemiju te alergijske dermatoze koje mogu biti ozbiljne. Rijetko se javlja "dapson sindrom" karakteriziran eksfolijativnim dermatitisom, visokom temperaturom, a diferencijalna krvna slika nalik je onoj kod infekciozne mononukleoze.

    Rifampin je primarno baktericidan za M. leprae pa je učinkovitiji od dapsona. Međutim, ako se daje u preporučenoj američkoj dozi od 600 mg po jednom dnevno preskup je za mnoge zemlje u razvoju, ali se može besplatno dobiti od SZO. Neželjeni učinci su hepatotoksičnost, sindrom sličan gripi, te rijetko, trombocitopenija i zatajenje bubrega.

    Klofazimin je iznimno siguran. Glavna nuspojava je reverzibilna pigmentacija kože, ali promjena boje može potrajati mjesecima. Klofazimin se može dobiti u SAD-u samo iz Ministarstva zdravstva i socijalne skrbi kao eksperimentalni novi lijek. Za dodatne informacije ili status istraživača kako bi mogli koristiti klofazimin, kliničari mogu nazvati liječnika u National Hansen's Disease (Leprosy) Program na 1-800-642-2477.

    Leprozne reakcije

    Bolesnicima s reakcijama tipa 1 (osim za blage kožne upale) daje se prednizon 40 do 60 mg PO jednom/dan u početku, a zatim niska doza održavanja (često i 10 do 15 mg jednom/dan) nekoliko mjeseci. Blagu upalu kože ne treba liječiti.

    Prva i druga epizoda ENL se mogu, ako su blage, liječiti acetilsalicilnom kiselinom (ASK) ili ako su izraženije tjedan dana prednizonom 40 do 60 mg PO jednom/dan uz antibiotike. Kod recidiva, lijek izbora je talidomid 100 do 300 mg PO jednom/dan (u SAD–u dostupan preko National Hansen's Disease Program). Međutim, zbog teratogenosti, talidomid ne treba davati ženama koje mogu zatrudnjeti. Neželjeni učinci su blaga opstipacija, blaga leukopenija i sedacija.

    Prevencija

    S obzirom na to da lepra nije visoko kontagiozna, rizik širenja je nizak. Samo neliječeni lepromatozni oblik je zarazan, ali čak i tada, infekcija se ne širi lako. Međutim, kontakte u domaćinstvu (osobito djeca) bolesnika s leprom treba nadzirati zbog razvoja simptoma i znakova bolesti. Nakon započetog liječenja, lepra se ne može širiti.

    Najbolja prevencija:

    • izbjegavanje kontakta s tjelesnim tekućinama i kožnim promjenama zaraženih ljudi

    BCG cjepivo, koje se koristi za sprečavanje tuberkuloze, pruža donekle i zaštitu od lepre, ali se često ne koristi u tu svrhu. Kemoprofilaksa nije učinkovita.

    Ključne točke

    Više informacija

    • US Health Resources and Services Administration: Kardinalni znakovi i simptomi Hansenove bolesti

    Politika privatnosti