Ortostatska (posturalna) hipotenzija prevelik je pad arterijskog tlaka pri zauzimanju uspravnog položaja. Definira se kao pad sistoličkog tlaka za > 20 mm Hg, pad dijastoličkog tlaka za > 10 mm Hg ili oboje. Presinkopa, omaglica, zanošenje, zbunjenost ili zamagljen vid javljaju se unutar nekoliko sekundi do nekoliko minuta nakon ustajanja, a nestaju nakon što osoba legne. Neki bolesnici dožive pad, sinkopu ili generalizirane tonično-klonične grčeve. Fizički napor ili obilan obrok mogu pojačati simptome. Većina drugih pridruženih simptoma najčešće je povezana s uzrokom.
Ortostatska hipotenzija manifestacija je abnormalne regulacije arterijskog tlaka zbog različitih stanja i nije zaseban poremećaj. Sve više dokaza upućuje na to da poremećaji posturalne hemodinamske kontrole povećavaju rizik od kardiovaskularnih bolesti i smrtnosti od svih uzroka.
Sindrom posturalne ortostatske tahikardije (POTS)
POTS, poznat i kao posturalna autonomna tahikardija ili kronična/idiopatska ortostatska intolerancija, sindrom je ortostatske intolerancije u mlađih bolesnika. Definira se povećanjem frekvencije srca na ≥ 120 otkucaja/min ili porastom za ≥ 30 otkucaja/min kada bolesnik prijeđe iz ležećeg u stojeći položaj. Premda se tahikardija i različiti simptomi, npr. umor, omaglica, nepodnošenje napora i kognitivni poremećaj, javljaju pri stajanju, pad arterijskog tlaka vrlo je malen ili ga uopće nema. Razlog nastanka simptoma nije poznat.
Patofiziologija
Patofiziologija ortostatske hipotenzije
Normalno, gravitacijsko opterećenje koje nastaje pri naglom ustajanju uzrokuje zadržavanje krvi, oko ½ do 1 L, u venama nogu i trupa. Prolazno smanjenje venskog priljeva smanjuje minutni volumen srca i, posljedično, arterijski tlak. Kao odgovor na to, baroreceptori u luku aorte i karotidnim tjelešcima aktiviraju autonomne reflekse te brzo vraćaju tlak u normalu. Simpatički živčani sustav povećava frekvenciju srca i kontraktilnost te povećava vazomotorni tonus krvnih žila. Istodobna parasimpatička, odnosno vagalna, inhibicija također ubrzava frekvenciju srca. U većine ljudi promjene tlaka i frekvencije srca nakon ustajanja minimalne su i prolazne, a simptomi se ne pojavljuju.
Pri dugotrajnom stajanju aktivacija sustava renin-angiotenzin-aldosteron i lučenje vazopresina, odnosno antidiuretskog hormona (ADH), uzrokuju zadržavanje natrija i vode te povećavaju volumen cirkulirajuće krvi.
Etiologija
Etiologija ortostatske hipotenzije
Homeostatski mehanizmi mogu biti nedostatni za ponovno uspostavljanje sniženog arterijskog tlaka ako su poremećajima ili lijekovima oštećeni aferentni, središnji ili eferentni dijelovi autonomnog refleksnog luka, ako su smanjeni kontraktilnost miokarda ili vaskularni odgovor, ako postoji hipovolemija ili ako su hormonalni odgovori neodgovarajući (vidi tablicu Uzroci ortostatske hipotenzije).
Uzroci se razlikuju ovisno o tome jesu li simptomi akutni ili kronični.
Najčešći uzroci akutne ortostatske hipotenzije su:
Najčešći uzroci kronične ortostatske hipotenzije su:
Postprandijalna ortostatska hipotenzija također je česta. Može biti uzrokovana inzulinskim odgovorom na obroke bogate ugljikohidratima i premještanjem krvi u probavni trakt; unos alkohola može dodatno pogoršati ovo stanje.
Uzroci ortostatske hipotenzije
|
Uzrok
|
Primjeri
|
|---|
|
* Poremećaj uzrokuje hipertenziju u ležećem položaju.
|
|
†† Simptomi su mnogo češći na početku liječenja.
|
|
Neurološki uzroci, uključujući autonomnu disfunkciju
|
|---|
|
Središnji
|
Multipla sistemska atrofija
Parkinsonova bolest
Moždani udari, višestruki
|
|
Leđna moždina
|
Tabes dorsalis
Transverzalni mijelitis
Tumori
|
|
Periferni
|
Amiloidoza
Dijabetička, alkoholna ili nutritivna neuropatija
Obiteljska disautonomija, odnosno Riley-Dayev sindrom
Guillain-Barréov sindrom
Paraneoplastični sindromi
Izolirano autonomno zatajenje
Kirurška simpatektomija
|
|
Kardiovaskularni uzroci
|
|---|
|
Hipovolemija
|
Dehidracija
Krvarenje
Hipertireoza
Adrenalna insuficijencija
|
|
Poremećen vazomotorni tonus
|
Dugotrajno mirovanje
Hipokalijemija
|
|
Smanjen minutni volumen srca
|
Aortna stenoza
Hipertrofična opstruktivna kardiomiopatija
Konstriktivni perikarditis
Zatajivanje srca
Infarkt miokarda
Tahiaritmije ili bradiaritmije
|
|
Ostalo
|
Hiperaldosteronizam*
Periferna venska insuficijencija
Feokromocitom*
|
|
Lijekovi
|
|---|
|
Vazodilatatori
|
Blokatori kalcijevih kanala
Nitrati
|
|
Lijekovi s autonomnim učinkom
|
Alfa-blokatori, npr. terazosin, doksazosin i fenoksibenzamin
Antihipertenzivi, npr. klonidin, metildopa, rezerpin i beta-blokatori†
Antipsihotici, osobito fenotiazini
Inhibitori monoaminooksidaze
Triciklički ili tetraciklički antidepresivi
|
|
Ostalo
|
Alkohol
Barbiturati
Diuretici, npr. diuretici Henleove petlje kao što je furosemid te tiazidski diuretici kao što je hidroklorotiazid
Levodopa, kod Parkinsonove bolesti, rijetko
Kinidin
Vinkristin, neurotoksičan
|
Procjena
Procjena ortostatske hipotenzije
Ortostatska hipotenzija dijagnosticira se kada sistolički arterijski tlak padne za ≥ 20 mm Hg ili dijastolički tlak padne za ≥ 10 mm Hg unutar 3 minute od ustajanja. Nakon dijagnoze ortostatske hipotenzije valja utvrditi uzrok.
Anamneza
Opis sadašnje bolesti treba utvrditi trajanje i težinu simptoma, npr. jesu li povezani sa sinkopom ili padom. Bolesnika je potrebno ispitati o mogućim provocirajućim čimbenicima, primjerice lijekovima, ležanju i gubitku tekućine, te o odnosu simptoma prema uzimanju obroka.
Pregled simptoma treba utvrditi moguće poremećaje, a osobitu pozornost treba obratiti na simptome autonomne insuficijencije, kao što su poteškoće s vidom zbog midrijaze i gubitka akomodacije, inkontinencija, opstipacija, nepodnošenje vrućine zbog poremećaja znojenja te impotencija. Drugi važni simptomi uključuju tremor, rigidnost i otežan hod, što može upućivati na Parkinsonovu bolest ili multiplu sistemsku atrofiju; slabost i umor, što može upućivati na adrenalnu insuficijenciju ili anemiju; te crnu, katranastu stolicu, što može upućivati na gastrointestinalno krvarenje. Treba zabilježiti i ostale simptome, uključujući neurološke, kardiovaskularne i simptome maligne bolesti.
Povijest bolesti treba identificirati poznate moguće uzroke, uključujući šećernu bolest, Parkinsonovu bolest i karcinom, npr. paraneoplastični sindrom. Treba pregledati popis lijekova radi mogućih uzročnih lijekova (vidi tablicu Uzroci ortostatske hipotenzije), osobito antihipertenziva i nitrata. Obiteljska anamneza ortostatskih simptoma upućuje na moguću obiteljsku disautonomiju.
Fizikalni pregled
Arterijski tlak i frekvencija srca mjere se nakon 5 min ležanja te nakon 1 i 3 minute stajanja; bolesnici koji ne mogu stajati mogu se procijeniti dok sjede uspravno. Hipotenzija bez kompenzacijskog porasta frekvencije srca (< 10 otkucaja/min) upućuje na autonomno oštećenje. Izraženo povećanje frekvencije srca, na > 100 otkucaja/min ili za > 30 otkucaja/min, upućuje na hipovolemiju ili, ako se simptomi razviju bez hipotenzije, na POTS.
Koža i sluznice pregledavaju se radi znakova dehidracije i pigmentnih promjena koje upućuju na Addisonovu bolest, npr. hiperpigmentirana područja i vitiligo.
Opseg fizikalnog pregleda ovisi o kliničkoj sumnji. Rektalni pregled obavlja se radi otkrivanja krvarenja u gastrointestinalnom traktu.
Treba procijeniti znakove periferne neuropatije, npr. abnormalnosti snage, osjeta i dubokih tetivnih refleksa.
Upozoravajući znakovi
Određeni nalazi upućuju na ozbiljniju etiologiju:
Interpretacija nalaza
U bolesnika s akutnim simptomima najčešći uzroci, odnosno lijekovi, ležeći položaj i hipovolemija, često su klinički očiti.
U bolesnika s kroničnim simptomima važan je cilj otkriti neurološki poremećaj koji uzrokuje autonomnu disfunkciju. Bolesnici s poremećajima pokreta mogu imati Parkinsonovu bolest ili multiplu sistemsku atrofiju. Bolesnici sa simptomima periferne neuropatije mogu imati očite uzroke bolesti, npr. šećernu bolest ili alkoholizam, no treba uzeti u obzir i paraneoplastični sindrom zbog okultnog karcinoma te amiloidozu. Bolesnici koji imaju samo periferne autonomne simptome mogu imati izolirano autonomno zatajenje.
Dijagnostika
EKG, elektroliti u serumu, kreatinin, TSH i GUK rutinski se provjeravaju. Međutim, ove i druge pretrage nemaju veliku dijagnostičku vrijednost osim ako specifični simptomi ne upućuju na određeni poremećaj.
Može se smanjiti doza ili ukinuti lijek za koji se smatra da je uzrok autonomne disfunkcije kako bi se potvrdilo ili isključilo da je lijek uzrok.
Testiranje na nagibnom stolu (engl. tilt-table test) pokazuje manje varijacije u mjerenju arterijskog tlaka nego mjerenje u ležećem i stojećem položaju jer eliminira povećanje venskog priljeva zbog kontrakcije mišića nogu. Bolesnik može ostati u uspravnom položaju tijekom 30 do 45 min mjerenja arterijskog tlaka.
Bolesnike s autonomnim simptomima ili znakovima treba dalje dijagnostički obraditi u smislu šećerne bolesti, Parkinsonove bolesti, moguće multiple sistemske atrofije i izoliranog autonomnog zatajenja. Dijagnosticiranje izoliranog autonomnog zatajenja može zahtijevati mjerenje noradrenalina ili vazopresina u plazmi dok bolesnik leži i stoji.
Autonomna funkcija također se može procijeniti praćenjem srčanog ritma uz bolesnički krevet, iako se ovaj test ne primjenjuje često. Zdrav autonomni sustav uzrokuje povećanje frekvencije srca kao odgovor na inspirij. Srce se prati dok bolesnik polako i duboko diše, pri čemu inspirij traje oko 5 sekundi, a ekspirij oko 7 sekundi, tijekom 1 minute. Najdulji interval između dvaju otkucaja tijekom ekspirija obično je najmanje 1,15 puta veći od najkraćeg intervala između dvaju otkucaja tijekom inspirija; kraći interval upućuje na autonomnu disfunkciju, ali se taj odgovor na inspirij može smanjiti sa starenjem. Slična varijacija R–R intervala trebala bi postojati između mirovanja i Valsalvina manevra koji traje 10 do 15 sekundi.
Liječenje
Liječenje ortostatske hipotenzije
Nefarmakološko liječenje
Bolesnici kojima je potrebno produljeno ležanje u krevetu trebali bi svakodnevno sjediti i vježbati u krevetu kad god je moguće. Bolesnici bi se trebali polako podizati iz ležećeg ili sjedećeg položaja, piti dovoljno tekućine, ograničiti unos alkohola ili ga izbjegavati te, kada je moguće, redovito vježbati. Redovito vježbanje umjerenog intenziteta poboljšava ukupni tonus krvnih žila i smanjuje zadržavanje venske krvi. Stariji bolesnici trebali bi izbjegavati dugotrajno stajanje. Spavanje s uzdignutim uzglavljem može olakšati simptome tako što povećava zadržavanje natrija i smanjuje noćnu diurezu.
Postprandijalna hipotenzija često se može spriječiti smanjenjem količine i sadržaja ugljikohidrata u obroku, izbjegavanjem alkohola i izbjegavanjem naglog ustajanja nakon obroka.
Elastične čarape do razine struka mogu povećati venski priljev, minutni volumen srca i arterijski tlak nakon stajanja. U težim slučajevima mogu biti potrebna pilotska antigravitacijska odijela na napuhavanje, iako se često slabo podnose, kako bi se postigao odgovarajući protutlak u nogama i trbuhu.
Povećanje unosa natrija može povećati intravaskularni volumen i ublažiti simptome. Ako nema zatajivanja srca ili hipertenzije, unos natrija može se povećati za 6 do 10 g iznad uobičajenog dnevnog unosa dosoljavanjem hrane ili uzimanjem tableta natrijeva klorida. Ovaj pristup može dovesti do zatajivanja srca, osobito u starijih bolesnika i u bolesnika s oštećenjem funkcije miokarda; razvoj edema bez zatajivanja srca nije kontraindikacija za nastavak ovog oblika liječenja.
Farmakološko liječenje
Fludrokortizon je mineralokortikoid koji uzrokuje zadržavanje natrija, čime povećava volumen plazme i često ublažava simptome, no učinkovit je samo kada je unos natrija dovoljan. Doza je 0,1 mg peroralno prije spavanja, a povećava se tjedno do doze od 1 mg ili dok se ne pojave periferni edemi. Ovaj lijek također može poboljšati periferni vazokonstriktorni odgovor na simpatičku stimulaciju. Moguće komplikacije su hipertenzija u ležećem položaju, zatajivanje srca i hipokalijemija; može biti potrebna nadoknada kalija.
Midodrin, periferni α-agonist koji je ujedno i venski vazokonstriktor, često je učinkovit. Doza je 2,5 do 10 mg peroralno 3 puta na dan. Nuspojave su parestezije i svrbež, sekundarno zbog piloerekcije. Ovaj se lijek ne preporučuje bolesnicima s koronarnom ili perifernom arterijskom bolešću.
NSAR, npr. indometacin 25 do 50 mg peroralno 3 puta na dan, mogu inhibirati vazodilataciju induciranu prostaglandinima jer povisuju periferni vaskularni otpor. Međutim, NSAR mogu uzrokovati gastrointestinalne simptome i neželjene vazopresorne reakcije, što je dokumentirano pri istodobnoj primjeni indometacina i simpatikomimetika.
Droxidopa, prekursor noradrenalina, može biti korisna kod autonomne disfunkcije.
Propranolol ili drugi β-blokatori mogu pojačati korisne učinke natrija i mineralokortikoidne terapije. β-blokada propranololom dovodi do prevage α-adrenergičke periferne vazokonstrikcije, sprječavajući vazodilataciju koja se događa kada neki bolesnici stoje.
Piridostigmin i oktreotid bili su djelotvorni u malim kliničkim ispitivanjima.
Specifičnosti bolesnika starije životne dobi
Ortostatska hipotenzija javlja se u otprilike 20% starijih osoba; češća je u onih koji imaju i druge bolesti te u osoba smještenih u ustanovama za kroničnu skrb. Brojni padovi posljedica su neprepoznate ortostatske hipotenzije.
Najčešći uzrok u starijih osoba jest smanjena funkcija baroreceptora uz smanjenu popustljivost arterija. Smanjena funkcija baroreceptora odgađa ubrzanje frekvencije srca kao odgovor na ustajanje. Paradoksalno, hipertenzija može pridonijeti smanjenoj osjetljivosti baroreceptora, povećavajući sklonost ortostatskoj hipotenziji. Starije osobe također imaju smanjen parasimpatički tonus u mirovanju, tako da je ubrzanje frekvencije srca smanjeno zbog vagalnog refleksa.
Ključne točke
-
Ortostatska hipotenzija obično uključuje hipovolemiju ili autonomnu disfunkciju.
-
Određeni stupanj autonomne disfunkcije čest je u starijih osoba, ali se moraju isključiti neurološki poremećaji.
-
Testiranje na nagibnom stolu ponekad se primjenjuje.
-
Liječenje uključuje fizikalne mjere za smanjenje zadržavanja krvi u venskom sustavu, povećan unos natrija, a ponekad primjenu fludrokortizona ili midodrina.
Više informacija
Freeman R, Abuzinadah AR, Gibbons C, et al: Orthostatic hypotension: JACC state-of-the-art review. J Am Coll Cardiol 72(11):1294–1309, 2018. doi: 10.1016/j.jacc.2018.05.079