Ortostatska (posturalna) hipotenzija je preveliki pad arterijskog krvnog tlaka prilikom zauzimanja uspravnog položaja. Definicija ortostatske hipotenzije je pad sistoličkog tlaka za > 20 mmHg, pad dijastoličkog tlaka > 10 mmHg, ili oboje. Presinkopa, vrtoglavica, zanošenje, zbunjenost ili zamagljenje vida se javljaju unutar nekoliko sekundi do nekoliko minuta od ustajanja te navedeni simptomi nestaju nakon što osoba legne. Neki bolesnici dožive pad, sinkopu ili generalizirane tonično–klonične grčeve. Fizički napor ili teži obrok mogu pojačati simptome. Većina drugih pridruženih simptoma je najčešće povezana s uzrokom.
Ortostatska hipotenzija je manifestacija abnormalne regulacije arterijskog tlaka zbog različitih stanja i nije specifičan poremećaj. Dokazi pokazuju da poremećaji posturalne hemodinamske kontrole povećavaju rizik od kardiovaskularnih bolesti i smrtnosti od svih uzroka.
Sindrom posturalne ortostatske tahikardije (POTS):
POTS (također poznat i kao posturalna autonomna tahikardija ili kronična/ idiopatska ortostatska intolerancija) je sindrom ortostatske intolerancije u mlađih bolesnika. POTS se definira pomoću povećanja srčane frekvencije ≥ 120 otkucaja/min. ili povećanjem od ≥ 30 otkucaja/min. kada se bolesnik kreće iz ležećeg u stojeći položaj. Premda se tahikardija i razni simptomi (npr. umor, omaglica, nepodnošenje napora, kognitivni poremećaj) javljaju prilikom stajanja, pad arterijskog tlaka je vrlo mali ili ga uopće nema. Razlog pojave simptoma nije poznat.
Patofiziologija
Normalno, gravitacijsko opterećenje koje je posljedica naglog ustajanja uzrokuje zadržavanje krvi (1/2 do 1 L) u venama nogu i trupa. Prolazno smanjenje venskog priljeva smanjuje minutni volumen srca i, sukladno tome, arterijski tlak. Kao odgovor na to, baroreceptori u luku aorte i karotidna tjelešca aktiviraju autonomne reflekse te brzo vraćaju tlak u normalu. Simpatički živčani sustav povećava broj otkucaja srca i kontraktilnost te povećava vazomotornu tonus krvnih žila. Simultana parasimpatička (vagusna) inhibicija također ubrzava frekvenciju srca. Kod većine ljudi, promjene u tlaku i broj otkucaja srca nakon ustajanja su minimalne i prolazne, a simptomi se ne pojavljuju.
Prilikom duljeg stajanja, aktivacija renin–angiotenzin–aldosteronskog sustava i sekrecija ADH uzrokuju retenciju natrija i vode što povećava volumen cirkulirajuće krvi.
Etiologija
Homeostatski mehanizmi mogu biti nedostatni za vraćanje arterijskog tlaka na normalne vrijednosti ako je funkcija aferentnog, centralnog ili eferentnog dijela autonomnog refleksnog luka oštećena bolestima ili lijekovima, ako je kontraktilnost miokarda ili vazomotorni odgovor krvnih žila smanjen, ako je prisutna hipovolemija te ako su hormonski odgovori neprikladni.
Uzroci se razlikuju ovisno o tome jesu li su simptomi akutni ili kronični.
Najčešći uzroci akutne ortostatske hipotenzije:
Najčešći uzroci kronične ortostatske hipotenzije:
Postprandijalne ortostatske hipotenzije su također česte. Mogu biti uzrokovane inzulinskim odgovorom na obroke bogate ugljikohidratima i premještanjem krvi u probavni trakt; unos alkohola može još više pogoršati ovo stanje.
Uzroci ortostatske hipotenzije
Procjena
Ortostatska hipotenzija se dijagnosticira kada sistolički krvni tlak padne za ≥ 20 mmHg ili dijastolički tlak padne za ≥ 10 mmHg unutar 3 minute od ustajanja. Kad je ortostatska hipotenzija dijagnosticirana, valja utvrditi uzrok.
Anamneza
Opis sadašnje bolesti treba utvrditi trajanje i težinu (npr. je li povezano sa sinkopom ili pada) simptoma. Bolesnika je potrebno ispitati o mogućim provokacijskim čimbenicima (primjerice lijekovi, ležanje, gubitak tekućine) te odnos simptoma i uzimanja obroka.
Pregledom simptoma treba utvrditi eventualne poremećaje,osobito treba obraditi pozornost na simptome autonomne insuficijencije kao što su poteškoće s vidom (zbog midrijaze i gubitka akomodacije), inkontinencija, opstipacija, nepodnošenje vrućine (zbog poremećaja znojenja) te impotencija. Drugi važni simptomi uključuju drhtanje, krutost i poteškoće u hodanju (Parkinsonova bolest, multipla sustavna atrofija); slabost i umor (adrenalna insuficijencija, anemija); i crna stolica (krvarenje u GI sustavu). Trebaju se zabilježiti i ostali simptomi kao što su neurološki, kardiovaskularni i simptomi maligne bolesti.
Iz povijest bolesti trebaju se identificirati poznati potencijalni uzroki, uključujući šećernu bolest, Parkinsonovu bolest i karcinom (npr. paraneoplastični sindrom). Trebalo bi provjeriti popis lijekova koje osoba uzima, osobito ukoliko su u terapiji antihipertenzivi i nitrati. Obiteljska anamneza ortostatskih simptoma ukazuje na moguću obiteljsku disautonomiju.
Fizikalni pregled
Arterijski tlak i otkucaji srca se mjere nakon 5 min ležećeg položaja i nakon 1 i 3 minute stajanja; bolesnici koji ne mogu sjediti uspravno. Hipotenzija bez kompenzacijskog porasta frekvencije rada srca (< 10 otkucaja/ min.) sugerira autonomni oštećenje. Izraženo povećanje (na >100 otkucaja/min ili za > 30 otkucaja/ min.) ukazuje na hipovolemiju ili, ako se simptomi razviju bez hipotenzije, na POTS.
Koža i sluznice se pregledavajui radi znakova dehidracije i pigmentnih promjena koje upućuju na Addisonovu bolest (npr. hiperpigmentirana područja, vitiligo). Rektalni pregled se obavlja zbog otkrivanje krvarenja u gastrointestinalnom traktu.
Tijekom neurološkog pregleda, GU i rektalni refleksi mogu biti testirani za procjenu autonomnih funkcija; procjena uključuje refleks kremastera (normalno, podražaj kože bedra rezultatira uvlačenjem testisa) i analni refleks (normalno, podražajem perianalne kože dolazi do kontrakcije analnog sfinktera). Treba procijeniti znakove periferne neuropatije (npr. abnormalnosti snage, osjeta i dubokih tetivnim refleksa).
Upozoravajući znakovi
Određeni rezultati ukazuju na ozbiljniji etiologiju:
Interpretacija nalaza
U bolesnika s akutnim simptomima, najčešćih uzroci (lijekovi, ležeći položaj, hipovolemija) često su očiti klinički.
U bolesnika s kroničnim simptomima, važan je cilj otkriti neurološki poremećaj koji uzrokuje autonomnu disfunkciju. Bolesnici s poremećajima pokreta mogu imati Parkinsonovu bolest ili multiplu sistemsku atrofiju. Bolesnici sa simptomima periferne neuropatije mogu imati očite uzroke bolesti (npr. šećerna bolest, alkoholizam), no treba uzeti u obzir i paraneoplastični sindrom uslijed okultnog karcinoma i amiloidozu. Pacijenti koji imaju samo periferne autonomne simptome mogu imati izolirano autonomno oštećenje.
Dijagnostika
EKG, elektroliti u serumu, kreatinin, TSH i GUK se rutinski provjeravaju. No, ove i druge pretrage nemaju veliku dijagnostičku vrijednost osim ako specifični simptomi ne ukazuju na njihov mogući poremećaj.
Može se smanjiti doza ili ukinuti lijek za koji se smatra da je uzrok autonomne disfunkcije kako bi se potvrdilo ili isključilo da je lijek uzrok.
Testiranje na nagibnom stolu
(engl. Tilt up table test) pokazuje manje varijacije u mjerenju arterijskog tlaka od metode kad bolesnik leži i stoji zato što eliminira povećanje venskog priljeva zbog kontrakcije mišića nogu. Bolesnik može ostati u uspravnom položaju 30–45 min mjerenja arterijskog tlaka.
Bolesnike s autonomnim simptomima ili znakovima treba dalje dijagnostički obraditi u smislu šećerne bolesti, Parkinsonove bolesti i moguće multiple sistemske atrofije i izoliranog autonomnog oštećenja. Dijagnosticiranje izoliranog autonomnog oštećenja može zahtijevati mjerenje noradrenalina ili vazopresina u plazmi dok bolesnik leži i stoji.
Autonomni funkcija također može biti ocijenjena s praćenjem rada srca uz bolesnikov krevet, iako se ovaj test često ne primjenjuje. Zdravi autonomni sustav uzrokuje povećanje srčane frekvencije kao odgovor na inspirij. Srce se prati dok bolesnik polako i duboko diše (inspirij traje ~5 sekundi a ekspirij ~7 sekundi) kroz period od 1 minute. Najduži interval između dva otkucaja tijekom eksipirija obično je najmanje 1,15 puta veći od najkraćeg intervala između dva otkucaja u inspiriju; kraći interval sugerira autonomnu disfunkciju, ali ovaj odgovor na inspiracij može se smanjiti sa starenjem. Slična varijacija R– R–intervala bi trebala postojati između mirovanja i Valsalvina manevra koji traje 10 do 15 sekundi.
Liječenje
Nefarmakološko liječenje
Bolesnici kojima je potrebno produljeno ležanje u krevetu trebali bi sjediti svaki dan i vježbati u krevetu kadgod je moguće. Bolesnici bi se trebali polako podizati iz ležećeg ili sjedećeg položaja, piti dovoljno tekućine, ograničiti unos ili izbjegavati alkohol i kad je moguće redovito vježbati. Redovito vježbanje umjerenog intenziteta poboljšava sveukupni tonus krvnih žila i smanjuje zadržavanje venske krvi u venama. Stariji bolesnici bi trebali izbjegavati dugotrajnije stajanje. Spavanje s uzdignutim uzglavljem može olakšati simptome tako što povećava zadržavanje natrija i smanjuje noću diurezu.
Postprandijalna hipotenzija se često može spriječiti tako da se smanji količina i sadržaj ugljikohidrata obroka i alkohola te da se izbjegava naglo ustajanje nakon obroka.
Elastične čarape do razine struka mogu povećati venski priljev, minutni volumen i arterijski tlak nakon stajanja. U ozbiljnijim slučajevima mogu biti potrebna pilotska antigravitacijska odijela na napuhavanje, iako se često slabo podnose, kako bi se proizveo prikladni kontrapritisak u nogama i trbuhu.
Povećavanje unosa natrija može povećati intravaskularni volumen i umanjiti simptome. Ukoliko nema zatajenja srca ili hipertenzije, unos natrija može se povisiti za 5- 10 g iznad uobičajenog dnevnog unosa dosoljavanjem hrane ili uzimanjem tableta natrijeva klorida. Ovaj pristup može dovesti do zatajenje srca, osobito u starijih bolesnika i u bolesnika s oštećenjem funkcije miokarda; razvoj edema bez srčanog zatajenja ne predstavlja kontraindikaciju za nastavak ovog tipa liječenja.
Farmakološko liječenje
Fludrokortizon je mineralokortikoid koji uzrokuje zadržavanje natrija, što povećava volumen plazme i često ublažava simptome, no učinkovito je samo kad je unos natrija dovoljan. Doza je 0,1 mg peroralno prije spavanja, tjedno se povećava do doze od 1 mg ili dok se ne pojave periferni edemi. Ovaj lijek također može poboljšati periferni vazokonstriktorni odgovor na simpatičku stimulaciju. Hipertenzija u ležećem položaju, zatajivanje srca i hipokalijemija su moguće komplikacije; potrebno je nadomjestiti kalij.
Midodrin, periferni α–agonist koji je ujedno i venski vazokonstriktor, je često učinkovit. Doza je 2,5- 10 mg peroralno 3 puta na dan. Nuspojave su parestezije i svrbež (sekundarno zbog piloerekcije). Ovaj se lijek ne preporučuje ljudima koji imaju bolest koronarnih ili perifernih arterija.
NSAR (npr. indometacin 25–50 mg peroralno 3 puta na dan) mogu inhibirati vazodilataciju induciranu prostaglandinima, jer povisuju periferni vaskularni otpor. No, NSAR mogu uzrokovati simptome gastrointestinalnog trakta i neželjene vazopresorne reakcije (dokumentirane prilikom istodobne upotrebe indometacina i simpatikomimetika).
Droksidopa, prekursor noradrenalina, može biti učinkovit kod autonomne disfunkcije (dokumentirano u ograničenim istraživanjima).
Propranolol ili drugi β–blokatori mogu pojačati blagotvorne učinke natrija i mineralokortikoidne terapije. β– blokada propranololom dovodi do prevage α–adrenergičke periferne vazokonstrikcije žila, sprečavajući pojavu vazodilatacije koja se događa kad neki bolesnici stoje.
Piridostigmin i oktreotid djelotvorni su u malim kliničkim ispitivanjima.
Specifičnosti bolesnika starije životne dobi
Ortostatska hipotenzija javlja se u otprilike 20% starijih osoba; češće u onih koji imaju i druge bolesti te u osoba smještenih u ustanovama za kroničnu skrb. Brojni padovi su posljedica neprepoznate ortostatske hipotenzije.
Najčešći uzrok u starijih osoba je smanjena funkcija baroreceptora uz smanjenu popustljivost arterija. Smanjena funkcija baroreceptora odgađa ubrzanje frekvencije srca kao odgovor na ustajanje. Paradoksalno, hipertenzija može doprinijeti smanjenoj osjetljivosti baroreceptora, povećavajući sklonost ortostatskoj hipotenziji. Starije osobe također imaju smanjeni parasimpatički tonus u mirovanju, tako da je ubrzanje srčane frekvencije smanjeno zbog vagalnog refleksa.
Ključne točke
-
Ortostatska hipotenzija obično uključuje hipovolemiju ili autonomna disfunkcija.
-
Neki stupanj autonomne disfunkcije je česta pojava u starijih osoba, ali moraju se isključiti neuroloških bolesti.
-
Tilt up table test se ponekad primjenjuje.
-
Liječenje uključuje fizikalne mjere za smanjenje zadržavanja krvi u venskom sustavu, povećan unos natrija, a ponekad primjenu fludrokortizona ili midodrina.