Ultrazvučno vođena kanilacija vene subklavije koristi (dinamički) ultrazvuk u stvarnom vremenu za navođenje venepunkcije i žicu vodilicu (Seldingerova tehnika) za postavljanje središnjeg venskog katetera kroz venu subklaviju u gornju šuplju venu. Koriste se dva pristupa (infraklavikularni i supraklavikularni); ovdje je opisan infraklavikularni pristup.

 

Korištenje ultrazvučnog navođenja za infraklavikularni pristup subklavijalnoj veni zahtijeva snimanje aksilarne vene (distalni nastavak subklavijalne vene) i kaniliranje jer ključna kost blokira ultrazvučno snimanje proksimalne vene. Kaniliranje aksilarne vene može biti teško izvesti sa ili bez ultrazvučnog navođenja, a ultrazvučno navođenje, ako je dostupno, je obavezno.

(Vidi također Vaskularni pristup, Centralna venska kateterizacija, i Kako napraviti kanilaciju subklavijske vene.)

Indikacije

• Siguran ili dugotrajan venski pristup koji nije dostupan korištenjem drugih lokacija

• Nemogućnost uspostavljanja perifernog venskog puta ili intraosealna infuzija

• IV infuzija tekućine i lijekova za pacijente u srčanom arestu

• IV infuzija koncentriranih ili iritirajućih tekućina

• IV infuzija velikih protoka ili velikih volumena tekućine više nego što je moguće postići korištenjem perifernih venskih katetera

• Monitoriranje ventralnog venskog tlaka

• Hemodijaliza ili plazmafereza

• Transvenski stimulator srca (pogledajte video Kako umetnuti transvenski stimulator srca) ili monitoring plućne arterije (Swan-Ganz kateter)†

* Supklavijalna vena manje je poželjna za krute katetere (zbog poteškoća u postizanju oštrog skretanja u superiornu van cavu) ili hemodijalizne katetere velikog promjera (koji mogu uzrokovati vensku stenozu koja ipsilateralnu ruku čini neprikladnom za postavljanje arteriovenskog šanta).

† Za transvenoznu elektrostimulaciju srca i praćenje plućne arterije, desna unutarnja jugularna kanilacija ili llijeva subklavijska kanilacija se tipično preferira.

Subklavijski središnji venski kateter (CVK) poželjan je za dugotrajni venski pristup u pacijenata koji nisu vezani za krevet (npr. ambulantni pacijenti kojima je potrebna parenteralna prehrana, antibiotici ili kemoterapija).

Kontraindikacije

Apsolutne kontraindikacije

• Neobučeni ili neiskusni ultrazvučni operater

• Neprikladna aksilarna/subklavijalna vena, trombozirana (nekompresibilna) ili nedostupna ultrazvučnim prikazom.

• Prijelom ključne kosti ili proksimalnih rebara

• Infekcija na mjestu insercije

• Antibiotikom impregnirani kateter kod bolesnika koji je alergičan na isti antibiotik

Relativne kontraindikacije

• Unilateralna plućna bolest: ipsilateralna kanilacija.

• Lokalna anatomska distorzija, traumatska ili kongenitalna, bez pneumotoraksa: kanilirajte kontralateralno

• Koagulopatija, uključujući terapijsku antikoagulaciju*

• Morbidna pretilost: Budući da aksilarna vena leži duboko, a brahijalni pleksus u blizini, kanilirajte aksilarnu venu samo kod mršavih pacijenata.

• Maligni sindrom gornje šuplje vene

• Teška kardiorespiratorna insuficijencija ili povećani intrakranijski ili intraokularni tlak: Ovi će pacijenti biti ugroženi Trendelenburgovim položajem (glava prema dolje).

• Prethodno kateterizirana planirana središnja vena

• Pacijent koji ne surađuje: Sedacija prema potrebi

• Blok lijeve grane: žica vodilica ili kateter u desnom ventrikulu može inducirati potpuni srčani blok.

* Terapeutska antikoagulacija (npr. za plućnu emboliju) povećava rizik od krvarenja s kanilacijom subklavijalne vene, ali isto mora biti u ravnoteži s povećanim rizikom od tromboze (npr. moždanog udara) ako se antikoagulacija poništi. Diskutirajte o bilo kakvom planiranom poništenju s kliničarom koji vodi pacijentovu antikoagulantnu terapiju, a zatim s pacijentom. Fedrena linija može biti poželjnija.

Komplikacije

(Također pogledajte Komplikacije centralne venske kateterizacije.)

Komplikacije uključuju

• Pneumotoraks (povećani rizik jer je apikalna pleura [osobito na lijevoj strani] blizu putanje umetanja igle)

• Arterijska punkcija

• Hematom (povećani rizik jer ključna kost sprječava primjenu vanjskog pritiska za zaustavljanje subklavijalnog arterijskog ili venskog krvarenja)

• Oštećenje vene

• Hemotoraks

• Zračna embolija

• Pogrešan položaj katetera* (npr. unutarnja jugularna vena, torakalni kanal)

• Aritmije ili perforacija atrija, obično uzrokovane žicom vodilicom ili kateterom

• Oštećenje živaca

• Infekcija

• Tromboza (zbog samog katetera)

* Rijetke komplikacije zbog pogrešnog postavljanja katetera uključuju arterijsku kateterizaciju, hidrotoraks, hidromedijastinum i oštećenje trikuspidalne valvule.

Korištenje ultrazvuka smanjuje rizik od arterijske punkcije i mogućeg pneumotoraksa.

Rijetko se javlja i embolija žice vodilice ili katetera.

Kako bi se smanjio rizik venske tromboze i sepse uzrokovane kateterom, kliničari bi trebali ukloniti CVK čim prije moguće.

Oprema

Sterilni postupak, barijerna zaštita

• Antiseptička otopina (npr. klorheksadin, povidon jod)

• Velike sterilne pokrivke, ručnici

• Sterilne kape, maske, ogrtači, rukavice.

• Zaštita za lice.

Ultrazvučno vođenje

• Ultrazvučni aparat s visokofrekventnom (npr. 5 do 10 MHz), linearnom sondom (transducerom)

• Ultrazvučni gel, nesterilan i sterilan

• Sterilni pokrivač sonde za oblaganje sonde i kabela sonde, sterilne gumene trake (alternativno, sonda se može staviti u sterilnu rukavicu, a kabel omotan sterilnom pokrivkom)

Seldinger (kateter preko žice vodilice) tehnika

• Srčano monitoriranje

• Lokalni anestetik (na primjer,1%-tni lidokain bez adrenalina, otprilike 5ml)

• Mala anestetička igla (npr. 25 do 27 gauge, duga oko 3 cm)

• Velika igla za anesteziju/igla tražilica* ( 22 gauge , duga oko 4 cm)

• Igla uvodnica (npr. tankih stijenki, 18 ili 16 gauge, duga 6 cm)

• Šprica od 3 i 5 mL (koristite šprice s kliznim vrhom za igle za pronalaženje i uvođenje)

• Žica vodilica, vrh u obliku slova J

• skalpel (oštrica veličine 11)

• Dilatator

• Centralni venski kateter (odrasli: 8 Frencha ili veći, minimalna duljina aksilarnog/subklavijalnog katetera je 20 cm za desnu stranu i 24 cm za lijevu stranu)

• Sterilna gaza (npr.oblika kvadrata veličine 10 × 10 cm])

• Sterilna fiziološka otopina za ispiranje otvora katetera

• Neapsorbirajući najlonski ili svileni konac (npr. 3-0 ili 4-0)

• Klorheksidinski flaster, prozirni okluzivni zavoj

* Igla za traženje je tanja igla koja se koristi za lociranje vene prije umetanja uvodne igle. Najčešće nije potrebna tijekom ultrazvučnog navođenja..

Vanjski promjer CVK trebao bi biti manji ili jednak jednoj trećini unutarnjeg promjera vene (mjereno ultrazvukom) kako bi se smanjio rizik od tromboze.

Korisno je imati pomoćnika

Dodatno razmotriti

• Ultrazvučni prikaz kratke osi (poprečni presjek, transverzalni) je lako dobiti i bolji je prikaz za identifikaciju vena i arterija te njihovu međusobnu orijentaciju. Prepoznavanje vrha igle u poprečnom presjeku zahtijeva određenu vještinu jer se igla pojavljuje kao ehogena (tj. bijela) točka, a vrh se može razlikovati samo po nestanku i ponovnom pojavljivanju točke dok vrh igle prelazi naprijed-natrag po ravnini snimanja. Prikaz kratke osi obično se koristi za određivanje prikladnog mjesta uboda vene i za vođenje umetanja igle pod strmim kutom (npr. ≥ 45°).

• Ultrazvučni prikaz uzdužne osi (uzdužno, u ravnini) tehnički je teže dobiti (potrebno je održavati sondu, venu i iglu u jednoj ravnini), ali prikazuje iglu uzdužno, tako da cijela igla — uključujući vrh — može biti kontinuirano prikazan dok se približava i ulazi u venu; ovo pomaže u izbjegavanju abnormalnog postavljanja. Prikaz duge osi je koristan kada je kut uvođenja igle plitak (npr. kod aksilarnih/subklavijskih kanulacija) i za potvrdu pravilnog uzdužnog poravnanja igle tijekom kanilacije uz korištenje kratke osi.

• Pokušaji kanilacije ponekad ne uspiju. Nemojte prekoračiti 2 ili 3 pokušaja (što povećava rizik od komplikacija) i koristite novu opremu sa svakim pokušajem (tj. nemojte ponovno koristiti igle, katetere ili drugu opremu jer bi se mogli začepiti tkivom ili krvlju).

• Tijekom kardiopulmonalnog zastoja, ili čak niskog krvnog tlaka i hipoksije, arterijska krv može biti tamna i ne pulsirati te se može zamijeniti s venskom krvlju.

• Ako je subklavijalna arterija pogrešno kanilirana pomoću tkivnog dilatatora ili CVK-a, ostavite dilatator ili kateter na mjestu i zatražite kirurško savjetovanje radi mogućeg kirurškog uklanjanja.

Važne anatomske strukture

• Supklavijska vena je proksimalni nastavak aksilarne vene i proteže se medijalno od bočnog ruba prvog rebra do brahiocefalične vene.

• Budući da ultrazvučni valovi ne prodiru u kost, aksilarna vena (distalni dio subklavijske vene) prikazuje se ispod lateralnog dijela ključne kosti (za infraklavikularni pristup).

• Aksilarna vena proteže se bočno od prvog rebra do velikog mišića teres, gdje postaje brahijalna vena. Normalna anatomska varijacija u orijentaciji aksilarne vene i arterije je velika, pa je ultrazvučno vođenje od posebne vrijednosti ( navodi se kao obavezno) u ovoj regiji.

• Aksilarne žile najbolje se identificiraju korištenjem prikaza kratke osi (poprečnog presjeka) u području ispod distalne ključne kosti, gdje su žile najpovršnije i imaju najveći promjer.

• Prikaz uzdužne osi (uzdužni) i plitki kut uvođenja igle korisni su za kanilaciju aksilarne vene kako bi se izbjeglo ubod pleure.

• Na mjesto umetanja u kožu utječu i slika i dimenzije vrha sonde (tj. mjesto umetanja u kožu za ultrazvučno navođenje po dugoj osi može biti nekoliko centimetara distalnije od onog za ultrazvučno navođenje po kratkoj osi).

• Ponekad se preferira desna subklavijalna kanilacija u odnosu na lijevu jer se njome izbjegava torakalni kanal i jer je desni pleuralni vrh niži od lijevog. Ponekad se preferira lijeva kanilacija jer omogućuje izravan put u gornju šuplju venu pod manjim kutem, s manjom vjerojatnošću krivo usmjerene kateterizacije unutarnje jugularne vene.

Vaskularna anatomija desnog subklavijskog područja

Položaj bolesnika

• Podignite krevet na visinu koja vam odgovara (tj. kako biste mogli stajati uspravno dok izvodite postupak).

• Postavite pacijenta na leđa ili u Trendelenburgov položaj (krevet nagnut s glavom prema dolje 10 do 20°) kako bi se proširila aksilarna vena i spriječila zračna embolija.

• Ruka može udobno ležati na boku pacijenta, a glava je neutralna.

• Stanite sa strane kreveta.

Opis koraka procedure

• Provjerite je li ultrazvučni uređaj konfiguriran i radi li ispravno: Provjerite odgovara li slika na ekranu koju vidite prostornoj orijentaciji sonde dok je držite i pomičete. Bočna oznaka na vrhu sonde odgovara plavoj točki na ultrazvučnom ekranu. Podesite postavke zaslona i položaj sonde ako je potrebno za postizanje točne lijevo-desne orijentacije.

• Obavite nesterilni ultrazvučni pregled (tj. koristeći nepokrivenu sondu i nesterilni gel) i odredite je li vena prikladna za kanilaciju. Koristite prikaz kratke osi (poprečni presjek). Pregledajte područje ispod distalnog dijela ključne kosti. Krvne žile su hipoehogene (na ultrazvučnom ekranu su crne). Vene su općenito veće, tankih stijenki i ovoidne (umjesto debelih stijenki i okruglih) i lakše se stisnu (blagim pritiskom na kožu iznad njih) od njihovih uparenih arterija. Veličina aksilarne vene varira s disanjem i povećava se Trendelenburgovim položajem i Valsalvinim manevrom.

  Venska tromboza može se pojaviti kao ehogenost (siva nepravilnost) u lumenu, ali se često dijagnosticira jer se trombozirana vena ne može stisnuti. Tromboza čini venu neprikladnom za mjesto kanile.

  Kanilirajte središnju venu na mjestu optimalne slike kratke osi (tj. poprečni presjek vene velikog promjera, bez arterije koja prekriva).

• Postavite na bolesnika srčani monitoring

Pripremite opremu

• Stavite sterilnu opremu na sterilno pokrivene posude za opremu.

• Obucite se u sterilnu odjeću i koristite zaštitu.

• Navucite lokalni anestetik u špricu.

• Pričvrstite uvodnu iglu na špricu od 5 mL s 1 do 2 mL sterilne fiziološke otopine u njoj. Poravnajte kosinu vrha igle s oznakama volumena na šprici.

• Prethodno isperite sve linije CVk-a s 3 do 5 mL sterilne fiziološke otopine i zatim zatvorite otvore čepovima ili špricama.

Kada ispirete središnju cijev, upotrijebite špricu od 10 mL (ili onu istog ili većeg promjera) i ne pritiskajte prejako da ne biste oštetili liniju katetera.

Pripremite sterilno polje

• Obrišite široko područje kože antiseptičkom otopinom, obuhvativši cijelo područje ključne kosti i ramena. Također očistite bočnu stranu vrata i prednji dio prsnog koša do ispod ipsilateralne bradavice kako biste odmah mogli prijeći na unutarnju jugularnu kanilaciju ako kanilacija aksilarne/subklavijske vene ne uspije.

• Ostavite antiseptičku otopinu da se osuši najmanje 1 minutu.

• Postavite sterilne ručnike oko mjesta.

• Postavite velike sterilne pokrivke (npr. pokrivke za cijelo tijelo) kako biste uspostavili veliko sterilno polje.

Postavite sterilnu prevlaku preko ultrazvučne sonde

• Uputite svog pomoćnika (nesterilnog) da premaže vrh sonde nesterilnim ultrazvučnim gelom i zatim držite sondu, s vrhom okrenutim prema gore, izvan sterilnog polja.

• Umetnite dominantnu ruku u rukavici u sterilni prekrivač sonde.

• Uhvatite vrh sonde svojom dominantnom rukom (koja je sada pokrivena prekrivačem sonde).

• Svojom nedominantnom rukom u rukavici odmotajte sterilni prekrivač preko sonde i do kraja niz kabel. Nemojte dodirivati nepokrivenu vrpcu niti dopustiti da dodiruje sterilno polje dok odmotavate poklopac.

• Čvrsto povucite pokrivač preko vrha sonde kako biste uklonili sve mjehuriće zraka.

• Omotajte sterilne gumene trake oko sonde kako biste učvrstili prekrivač na mjestu.

• Prekrivena sonda sada može ležati na sterilnim zastorima.

Anestezirati mjesto kanilacije

N prekriveni vrh sonde postavite sterilni ultrazvučni gel

Koristite ultrazvučno navođenje po dugoj osi za kanilaciju aksilarne/subklavijske vene za lokalni anestetik i uvodnu iglu:

• Najprije upotrijebite ultrazvučno navođenje kratke osi kako biste dobili optimalnu sliku presjeka aksilarne vene inferiorno od distalnog dijela ključne kosti. Lagano pritisnite vrhom sonde kako biste izbjegli izobličenje veličine slike i oblika vene.

• Zatim zakrenite sondu za 90° kako biste dobili prikaz duge osi (u ravnini, uzdužno) aksilarne vene, postavljajući medijalni kraj sonde iznad mjesta optimalno snimljenog pogleda kratke osi. Pomaknite sondu prema potrebi kako biste dobili najširu sliku vene, što se događa kada sonda prekriva uzdužnu os vene. Lagano pritisnite vrhom sonde tako da vena ostane centrirana ispod vrha i da se ne otkotrlja u stranu.

• Držite sondu na ovom mjestu.

• Kada koristite ultrazvučno navođenje po dugoj osi, umetnite proceduralne igle (igle za lokalni anestetik i uvodne igle) u kožu u točku koja je distalno od distalnog kraja sonde te u početku postavite iglu u kožu pod plitkim kutom (oko 30° ) ispod duge osi sonde. Lagano namjestite sondu i iglu prema potrebi kako bi obje ostale u ravnini. Kako napredujete, prilagodite kut umetanja tako da igla dodiruje venu na proksimalnom kraju sonde. Držite blagi negativni pritisak na klip šprice dok napredujete.

• Stavite dozu anestetika lateralno od bočnog kraja vrha sonde i zatim, pod ultrazvučnim vodstvom, ubrizgajte anestetik u kožu i meka tkiva površno od vene uz plitki kut prolazeći prema medijalnom kraju probe Po potrebi prilagodite kut umetanja kako bi igla bila na sigurnoj udaljenosti od vene.

Umetnite uvodnu iglu uz ultrazvučno navođenje

• Nastavite koristiti ultrazvučno navođenje po dugoj osi (kao što je gore opisano za injekciju lokalnog anestetika).

• Umetnite uvodnu iglu (s kosim otvorom vrha igle poravnatim duž putanje umetanja).

• Održavajte uzdužnu vizualizaciju igle i vene dok napredujete laganim prilagođavanjem bočnog smjera igle i orijentacije sonde.

  Ako igla odluta od vene, činit će se da se skraćuje. Podesite bočni smjer igle kako biste prikazali cijelu njezinu duljinu. Ako se vrh igle previše strmo približava veni, malo povucite iglu, smanjite kut uboda i pomaknite je naprijed.

• Kako se vrh igle približava veni, smanjite brzinu i kut uboda tako da igla uđe sa što je više moguće kontrole. Površinski zid vene će se udubiti kada vrh igle naiđe na njega. Igla zatim prolazi kroz stijenku te ulazi u lumen, što je popraćeno povratom tamnocrvene krvi u cijevi šprice.

• Držite špricu nepomično na ovom mjestu i cijelo vrijeme vizualizirajte vrh igle. Pomicanje je uobičajeno, a čak i blagi pokret može pomaknuti vrh igle iz vene.

Procijenite povrat krvi

• Nastavite držati špricu nepomično.

• Čvrsto uhvatite središte igle i držite ga nepomično.

• Skinite špricu s čvorišta igle i kratko pustite da krv iscuri kako biste potvrdili da je krv venska (tj. tamnocrvena i teče, ali ne pulsira). Zatim odmah pokrijte središte palcem kako biste zaustavili protok krvi i spriječili zračnu emboliju.

Međutim, ako je krv svijetlo crvena i pulsirajuća (arterijska), prekinite postupak. Uklonite iglu i koristite 10x10cm 10 minuta kako biste zadržali vanjski pritisak na područje i spriječili krvarenje i hematom.

Ultrasound-Guided Cannulation of the Subclavian Vein

Pacijent se postavlja u Trendelenburgov [ph 00:15] položaj, a zatim se brisom s klorheksidinom pripremi lijeva prednja stijenka prsnog koša, do pola vrata, a zatim široko kako biste očistili i lijevo rame. Klorheksidin se mora ostaviti najmanje dvije minute da se potpuno osuši radi dobre antisepse. Sada se stavlja sterilna široka obloga s rupom u središtu mjesta umetanja. Ovaj sterilni pokrivač trebao bi prekriti glavu i gotovo cijeli krevet.

Sada pripremamo 1% lidokaina koji ćemo koristiti za lokalnu anesteziju. Budući da se sva tekućina u sterilnom polju mora označiti nakon što se šprica napuni lidokainom, na špricu će se dodati sterilna naljepnica s 1 posto lidokaina. Uobičajene šprice s fiziološkom otopinom već su unaprijed označene i stoga ne trebaju dodatnu sterilnu naljepnicu. Sada stavljamo sterilni omotač na linearnu sondu kako bismo mogli napraviti ultrazvučno navođenje u stvarnom vremenu postavljanje subklavijske linije vođene ultrazvukom. Sterilni omotač trebao bi prekriti cijelu sterilnu pokrivku.

Sada ćemo staviti sterilne gumene trake kako bi sterilni omotač ostao na mjestu. Ovdje koristimo sterilnu fiziološku otopinu da isperemo sve otvore katetera. Dok to radimo, također mijenjamo klasične kapice za igle za kapice bez igle i one se stavljaju na plavi i bijeli priključak ovog katetera s tri lumena. Smeđi otvor katetera s tri lumena je distalni otvor i ostat će bez poklopca jer će se žica na kraju provući kroz ovaj smeđi otvor. Nakon što isperete smeđi otvor, isti se mora prikvačiti prije uklanjanja šprice

Sada koristimo lokalne anestetike kako bismo anestezirali kožu i potkožno tkivo na mjestu postavljanja linije. Koristimo linearnu sondu s tehnikom enplane kako bismo mogli vidjeti iglu od kože sve do aksilarne vene koja se prikazuje u uzdužnoj ravnini. U ovom trenutku možete vidjeti da igla gotovo prolazi u venu. U ovom trenutku upravo je igla ušla u venu tako da možete imati povrat ljubičaste krvi kao što se ovdje vidi. Zatim se uhvati središte igle i šprica se ukloni te se žica s vrhom oblika slova J provuče kroz središte igle s krivuljom usmjerenom prema srcu. Možete vidjeti da je igla – žica vizualizirana kako prolazi kroz venu dok postupno uvodimo žicu kroz iglu. A žica se postavlja u kožu do dubine od 20 centimetara.

Sada se omotač uklanja, a zatim se igla uklanja preko žice. Tada se na mjestu umetanja žice napravi urez skalpelom i zatim se žica može slobodno kretati unutar tog reza Sada se preko žice uvodi dilatator, a zatim će se dilatator postupno pomicati rotirajućim pokretima kako bi se proširio potkožni trakt sve do aksilarne vene. Dilatator je sada uklonjen, pri čemu se mora paziti da se žica nenamjerno ne izvuče. Sada se kateter uvodi preko žice te se žica postupno povlači unatrag dok se ne može uhvatiti izlazeći iz smeđeg otvora.

Kada se žica može uhvatiti izlazeći iz smeđeg otvora, tada možete uvesti kateter do odgovarajuće dubine umetanja koja je u lijevoj subklavijalnoj veni normalno 16 do 17 centimetara. Međutim, uz ultrazvučno navođenje biste dodali dodatna 3 centimetra povrh toga. I tako uvodimo ovaj kateter sve do 19 centimetara na koži. Sada ispiremo sva tri otvora, plavi otvor, bijeli otvor i na kraju smeđi otvor sa sterilnom fiziološkom otopinom.

Sada se antimikrobno impregnirani flaster ili bio-flaster stavlja na mjesto umetanja kako bi se smanjio rizik od infekcije krvotoka povezane s kateterom. Stavljamo još 1 posto lidokaina za lokalnu anesteziju, a zatim koristimo šavove da učvrstimo kateter na dvije lokacije. Obični šav može se koristiti za šivanje katetera na mjestu. Sada stavljamo sterilni okluzivni zavoj s bio-flasterom i cijelim mjestom umetanja vizualiziranim u otvorenom prozoru, a zatim će se pri dnu staviti krilca kako bi se smanjio otvor kroz koji prolaze tri otvora. I postupak je završen.

Video izradili Hospital Procedures Consultants dostupno na www.hospitalprocedures.org.

Umetnite žicu vodilicu

• Pažljivo zakrenite uvodnu špricu tako da kosi otvor igle sada bude okrenuta prema dolje (tj. dalje od unutarnje jugularne vene i prema srcu).

• Umetnite zakrivljeni kraj žice vodilice oblika slova J u uvodnu iglu, tako da J krivulja bude okrenuta prema dolje (tj. u istom smjeru kao kosi igla).

• Postavite žicu vodilicu kroz iglu u venu Možete koristiti ultrazvučno navođenje (bilo kratke ili duge osi) za provjeru ulaska žice vodilice u venu. Ne forsirajte žicu; trebala bi glatko kliziti. Postavite žicu 20 do oko 23 cm ili dok se ne pojave ektopični otkucaji srca (povucite se od ove točke dok ektopija ne prestane).

Ako osjetite otpor dok pomičete žicu vodilicu, prestani napredovati. Pokušajte lagano izvući žicu, lagano je zarotirati, a zatim je ponovno pomaknuti naprijed ili pokušajte nježno u potpunosti izvući žicu, ponovno postaviti vrh igle unutar vene (potvrđeno povratkom venske krvi), a zatim ponovno umetnite žicu.

Međutim, ako osjetite otpor dok izvlačite žicu, prekinite postupak i izvucite iglu i žicu vodilicu zajedno kao cjelinu (kako biste spriječili smicanje vrha igle preko žice vodilice unutar pacijenta). Zatim koristite gaze oblika kvadrata 10x10 cm 10 minuta kako biste zadržali vanjski pritisak na područje i spriječili krvarenje i hematom.

Nakon što je žica vodilica umetnuta, nastavite je čvrsto držati jednom rukom i kontrolirajte je tijekom ostatka postupka.

Uklonite uvodnu iglu (nakon uspješnog umetanja žice vodilice)

• Prvo čvrsto držite žicu vodilicu distalno od igle i izvucite iglu iz kože.

• Zatim čvrsto držite žicu vodilicu na površini kože i gurnite iglu niz preostalu duljinu žice za navođenje kako biste uklonili iglu.

Označiti mjesto za postavljanje drena.

• Proširite mjesto umetanja na koži: pomoću skalpela napravite mali ubodni rez (oko 4 mm) na mjestu umetanja na koži, izbjegavajući kontakt sa žicom vodilicom, kako biste povećali mjesto i omogućili da primanje dilatotora većeg promjera i kateter.

• Postavite dilatator tkiva preko žice za navođenje: Prvo uhvatite žicu za navođenje na koži i povucite dilatator niz duljinu žice do kože. Zatim uhvatite žicu distalno od dilatatora, držite dilatator blizu površine kože i postupno umetnite dilatator cijelom dužinom rotirajućim pokretima. Držite žicu cijelo vrijeme tijekom umetanja.

• Uklonite dilatator: Prvo čvrsto držite žicu vodilicu distalno od dilatatora i izvucite dilatator iz kože. Kada je žica za navođenje vidljiva na površini kože, potpuno uklonite dilatator klizanjem niz preostalu duljinu žice za navođenje.

• Držite žicu za navođenje na površini kože.

Kateterizaciju

• Postavite kateter preko žice vodilice do površine kože: Držite žicu vodilicu fiksiranu na površini kože, postavite vrh katetera preko distalnog kraja žice vodilice i gurnite kateter niz žicu do površine kože. Distalni kraj žice za navođenje sada bi trebao izlaziti iz priključka katetera.

• Ako distalni kraj žice vodilice ne strši iz čvorišta priključka, povucite žicu vodilicu prema van od površine kože držeći vrh katetera blizu površine dok žica vodilica ne izađe izvan katetera.

• Nastavite postavljati kateter u venu: uhvatite i kontrolirajte žicu vodilicu na mjestu gdje strši iz središta. Držite kateter blizu vrha i umetnite vrh kroz kožu. Zatim, postepeno po nekoliko centimetara rotirajućim pokretima, postupno pstavite kateter cijelom duljinom. Ako se pojave ektopični otkucaji srca, polako povucite kateter dok ektopija ne prestane.

• Upotrijebite ultrazvuk za provjeru intravenskog postavljanja katetera.

• Držite i žicu vodilicu i kateter.

• Uklonite žicu vodilicu: izvucite žicu vodilicu držeći kateter čvrsto na mjestu na površini kože.

• Isperite svaki otvor katetera fiziološkom otopinom: Prvo izvucite sav zrak iz linije i potvrdite protok venske krvi u čvorište. Zatim pomoću šprice od 10 mL (ili iste ili većeg promjera) i bez pretjerane sile aplicirajte 20 mL fiziološke otopine u cjevčicu kako biste je očistili.

Prekrivanje mjesta

• Ako je pacijent budan ili pod minimalnim sedativima, upotrijebite 1% lidokain kako biste anestezirali kožu na planiranim mjestima šavova.

• Stavite klorheksidinski disk na kožu na mjestu umetanja katetera.

• Prišijte kožu na kopču za pričvršćivanje katetera.

• Kako biste spriječili povlačenje mjesta umetanja, zašijte kateter na drugom mjestu tako da zakrivljeni ili petljasti segment katetera leži između dva mjesta.

• Stavite sterilni okluzivni zavoj. Često se rabe prozirni membranski zavoji .

Kontrola

• Učinite rendgen srca i prsišta kako bi potvrdili da se vrh subklavijskog ( ili jugulrno ) CVK nalazi spoju između gornje šuplje vene i desne pretklijetke (kateter se može pogurnuti ili povući ako nije u odgovarajućem položaju) te da se isključi pojava pneumotoraksa.

Rendgen centralnog venskog katetera

Crvena strelica pokazuje vrh centralnog venskog katetera postavljenog u lijevu venu subklaviju (ispravne pozicije u donjem dijelu gornje šuplje vene).

© 2017 Elliot K. Fishman, MD.

Upozorenja i uobičajene pogreške

• Vrh CVC nikada ne smije ležati u desnom atriju jer je atrij tankih stijenki i lako se perforira.

• Ektopija srca može biti izazvana žicom vodilicom ili kateterom u desnom atriju ili ventrikulu.

• Nikada nemojte ispustiti žicu za navođenje.

• Tijekom kardiopulmonalnog zastoja, ili čak niskog krvnog tlaka i hipoksije, arterijska krv može biti tamna i ne pulsirati te se može zamijeniti s venskom krvlju.

• Prethodno se preporučivalo postavljanje jastuka ispod leđa pacijenta kako bi se olakšalo postavljanje subklavialne linije, ali to može spriječiti pravilno postavljanje sužavanjem prostora između ključne kosti i prvog rebra.

• Kako bi se spriječila zračna embolija, mjesto postavljanja (i uklanjanja) CVK treba biti u pozicji ispod razine srca.