Sistemski lupus eritematodes je kronična, multisistemska, upalna bolest autoimune etiologije, koja se pretežno javlja u mladih žena. Uobičajene manifestacije obuhvaćaju artralgije i artritis, Raynaudov fenomen, leptirasti i druge osipe, pleuritis ili perikarditis, zahvaćenost bubrega ili CNS-a i hematološke citopenije. Dijagnoza se temelji na kliničkim i serološkim kriterijima. U liječenu težih aktivnih oblika bolesti koriste se kortikosteroidi i ponekad imunosupresivi.
U 70–90% svih slučajeva radi se o ženama (uglavnom generativne dobi). SLE je češći među crncima i Azijatima u odnosu na bijelce. Može se javiti u bilo kojoj dobi, uključujući novorođenčad. U nekim se zemljama prevalencija SLE približava onoj RA. Čini se da nastanak SLE potiču neki za sada nepoznati okolišni okidači koji uzrokuju autoimune reakcije u genetski predisponiranih ljudi. Neki lijekovi (npr. hidralazin, prokainamid, izonijazid) izazivaju reverzibilni sindrom sličan lupusu.
Simptomi i znakovi
Klinička slika je vrlo varijabilna. SLE može početi naglo s vrućicom ili se razvija mjesecima pa i godinama s epizodama artralgija i malaksalosti. Inicijalno se mogu javiti vaskularne glavobolje, epilepsija ili psihoze. Može biti zahvaćen bilo koji organski sustav te se mogu javljati periodična pogoršanja.
Zglobne manifestacije
Zglobni simptomi, od intermitentnih artralgija do akutnog poliartritisa, javljaju se u oko 90% pacijenata i mogu godinama prethoditi drugim promjenama. Većina lupusnih poliartritisa je nedestruktivna i nedeformirajuća. Međutim, kod dugotrajne bolesti mogu se razviti deformacije bez erozija kostiju (npr. ulnarne devijacije metakarpofalangealnih i interfalangealnih zglobova ili deformacije u obliku labuđeg vrata bez erozija kosti ili hrskavice (Jaccoudov artritis)). Kao i u mnogim drugim kroničnim bolestima, povećana je prevalencija fibromialgije, što može uzrokovati dijagnostičku konfuziju u bolesnika s periartikularnom i generaliziranom boli i umorom.
Kožne i sluzničke manifestacije ( link )
Kožne promjene uključuju malarni leptirasti eritem (u razini ili iznad razine kože) koji uglavnom ne zahvaća nazolabijalne brazde. Odsustvo papula i pustula pomaže razlikovati SLE od rozaceje. Različite eritematozne, tvrde, makulopapulozne eflorescencije se mogu javiti drugdje, uključujući izložene površine lica i vrata, gornjeg dijela prsiju i laktova. Stvaranje bula i ulceracija je rijetko, ali su česti rekurentni ulkusi sluznica (posebno središnjih dijelova tvrdog nepca, blizu spoja s mekim nepcem, bukalne sluznice, gingive i prednjeg dijela nosnog septuma-ponekad zvano mukoznim lupusom); promjene ponekad oponašaju toksičnu epidermalnu nekrolizu.
U aktivnim fazama SLE često se razvija generalizirana ili fokalna alopecija. Panikulitis može uzrokovati potkožne nodularne lezije (ponekad se naziva lupus panikulitis ili profundus). Vaskulitične lezije kože obuhvaćaju pjegasti eritem na dlanovima i prstima, periungualni eritem, infarkte korijena nokta, urtikariju i palpabilnu purpuru. Petehije se mogu javiti uslijed trombocitopenije. Kod nekih pacijenata javlja se fotosenzitivnost.
Lupus eritematodes tumidus karakteriziraju ružičasti do ljubičasti urtikarijski plakovi i /ili noduli koji ne ožiljkavaju, na područjima izloženim sunčevoj svjetlosti.
Chilblain (ozeblina) lupus karakteriziraju bolni, svijetlo crveni do crvenkasto-plavi čvorovi na nožnim prstima, prstima šaka, nosu ili ušima koji se javljaju po hladnom vremenu. Neki bolesnici sa SLE imaju značajke lichena planusa.
Raynaudov fenomen zbog vazospazma prstiju šaka i stopala uzrokuje karakteristično bljedilo i cijanozu.
Kardiopulmonalne manifestacije
Kardiopulmonalni simptomi često obuhvaćaju recidivirajući pleuritis, s izljevom ili bez njega. Pneumonitis je rijedak, iako su manja oštećenja plućne funkcije česta. Povremeno se javlja teško difuzno alveolarno krvarenje. Prognoza je tradicionalno loša. Ostale komplikacije su plućna embolija, plućna hipertenzija i sindrom skvrčavanja pluća. Od srčanih je komplikacija najčešći perikarditis, te miokarditis. Teške, ali rijetke komplikacije uključuju vaskulitis koronarnih žila, zahvaćanje srčanih valvula i Libman–Sacksov endokarditis. Ubrzana ateroskleroza je sve važniji uzrok morbiditeta i mortaliteta. U novorođenčadi čije majke imaju protutijela na Ro (SSA) ili na La (SSB) se javlja urođeni AV-blok.
Limfoidna tkiva
Generalizirana adenopatija je uobičajena, naročito kod djece, mladih odraslih osoba, i crnaca; međutim, medijastinalna adenopatija nije česta. Splenomegalija se nalazi u 10% bolesnika.
Neurološke manifestacije
Neurološki simptomi mogu biti posljedica zahvaćanja bilo kojeg dijela središnjeg ili perifernog živčanog sustava ili meninga. Blaga kognitivna oštećenja su česta. Javljaju se i glavobolje, promjene ličnosti, ishemijski moždani udari, subarahnoidna krvarenja, konvulzije, psihoze, aseptički meningitis, periferne i kranijalne neuropatije, transverzalni mijelitis, koreoatetoza i cerebelarne disfunkcije.
Bubrežne manifestacije
Bubrežne se lezije javljaju u svako doba, i mogu biti jedine manifestacije SLE. Mogu biti benigne i asimptomatske ili progresivne i fatalne. Renalne lezije mogu se razlikovati u težini od fokalnog, obično benignog, glomerulonefritisa do difuznog, potencijalno smrtonosnog, membranoproliferativnog glomerulonefritisa. Česte manifestacije su proteinurija (skoro uvijek), abnormalni sediment urina s eritrocitnim cilindrima i leukocitima, te hipertenzija i edemi. Rani lupusni glomerulonefritis može biti pogrešno dijagnosticiran kao asimptomatska infekcija mokraćnog sustava.
Opstetričke manifestacije
Opstetričke manifestacije obuhvaćaju rane i kasne pobačaje. U bolesnica s antifosfolipidnim protutijelima, rizik od recidivirajućih spontanih pobačaja se povećava. Trudnoća može biti uspješna ( vidi: Sistemski lupus eritematodes u trudnoći.), osobito nakon 6-12 mjeseci remisije, ali pogoršanja su uobičajena tijekom trudnoće i postpartalno. Trudnoću treba planirati u vrijeme kada je bolest u remisiji. Tijekom trudnoće, bolesnica treba biti pozorno praćena (prati se bilo koje pogoršanje ili trombotička komplikacija) od strane multidisciplinarnog tima koji uključuje opstetričara specijaliziranog za visokorizične trudnoće. Žene koje imaju anti-SSA protutijela trebaju tjedno učiniti fetalni ultrazvuk između 18. i 26. tjedna trudnoće radi otkrivanja kongenitalnog srčanog bloka.
Hematološke manifestacije
Hematološke manifestacije uključuju anemiju (autoimuna hemolitička), leukopeniju (obično limfopenija, uz <1,5L×109/L) i trombocitopeniju (ponekad životno ugrožavajuća autoimuna trombocitopenija). Recidivirajuće arterijske i venske tromboze, trombocitopenija i visoka vjerojatnost opstetričkih komplikacija javljaju se u bolesnica s antifosfolipidnim protutijelima. Čini se da su upravo tromboze odgovorne za mnoge komplikacije SLE, uključujući opstetričke. Može se javiti i sindrom aktivacije makrofaga.
GI manifestacije
Probavne tegobe posljedica su crijevnog vaskulitisa i oslabljenog motiliteta. Može se javiti i pankreatitis u sklopu SLE, no zna biti uzrokovan i visokim dozama kortikosteroida ili azatioprina. Klinički se nalaze abdominalni bolovi zbog serozitisa, mučnina, povraćanje, a ponekad i znaci perforacije crijeva ili pseudoopstrukcije. SLE rijetko uzrokuje parenhimsku bolest jetre.
Dijagnoza
-
Klinički kriteriji
-
Citopenije
-
Autoprotutijela
Na SLE treba posumnjati u svih pacijenata s navedenim simptomima, osobito ako su to mlađe žene. Međutim, u ranoj fazi SLE zna imitirati mnoge druge bolesti (bolesti vezivnog tkiva i druge), uključujući RA ako prevladavaju zglobne promjene. MCTD može oponašati SLE, ali uključuje i osobitosti SS, poliartritisa sličnog RA i polimiozitisa. Infekcije (npr. bakterijski endokarditis, histoplazmoza) mogu oponašati SLE i mogu se razviti kao rezultat liječenja imunosupresivima. Poremećaji kao što su sarkoidoza i paraneoplastični sindromi također mogu oponašati SLE.
Laboratorijskim se pretragama SLE razlikuje od drugih bolesti vezivnog tkiva. Rutinsko ispitivanje treba uključiti sljedeće:
Većina kliničara se oslanja na dijagnostičke kriterije za SLE koji su razvijeni od strane Američke udruge za reumatizam. Međutim, sada se preferiraju revidirani kriteriji predloženi od strane SLICC-a (Systemic Lupus International Collaborating Clinics), konsenzusa skupine stručnjaka za SLE (1). Da bi se postavila dijagnoza SLE prema SLICC kriterijima potrebno je:
-
Najmanje 4 od 17 kriterija, uključujući najmanje 1 od 11 kliničkih kriterija i 1 od 6 imunoloških kriterija
-
Nefritis dokazan biopsijom kompatibilan sa SLE te ANA ili anti-dsDNA protutijela
SLICC Kriteriji za klasifikaciju SLE *
|
Kriterij
|
Definicija
|
|
* Klasifikacija zahtijeva najmanje 4 od 17 kriterija, uključujući najmanje 1 klinički kriterij i 1 imunološki kriterij ili biopsijom dokazan lupus nefritis.
|
|
ANA = antinuklearna protutijela; Anti-dsDNA = anti-dvostruko zavijena DNA; ELISA = enzimski vezani imunosorbentni test; Sm = Smith; SLICC = prema eng. Systemic Lupus International Collaborating Clinics
|
|
Prilagođeno iz Petri M, Orbai AM, Alarcón GS, et al: Derivation and validation of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics classification criteria for systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 64(8):2677-2686, 2012.
|
|
Klinički kriteriji
|
|
Akutni kutani lupus
|
Lupus s leptirastim eritemom (ne uključujući leptirasti diskoidni osip), bulozni lupus, toksična epidermalna nekroliza (varijanta SLE), makulopapularni lupusni osip, fotoosjetljivi lupusni osip (u odsutnosti dermatomiozitisa)
ili
Subakutni kutani lupus (neindurirane psorijatične i / ili prstenaste policikličke lezije bez ožiljakavanja, ponekad s postupalnom dispigmentacijom ili teleangiektazijama)
|
|
Kronični kutani lupus
|
Klasični diskoidni lupus, lokalizirani (iznad vrata) ili generalizirani (iznad i ispod vrata) diskoidni osip, hipertrofični (verukozni) lupus, lupus panikulitis (profundus), mukozni lupus, eritematozni tumidus lupus, chilblain lupus
ili
Diskoidni lupus / preklapajući lichen planus
|
|
Neožiljkavajuća alopecija
|
Difuzno stanjivanje ili lomljivost vlasi s vidljivim prekinutim vlasima (u odsutnosti drugih uzroka, kao što su alopecija areata, lijekovi, nedostatak željeza i androgena alopecija)
|
|
Oralni ili nazalni ulkusi
|
Nepčani, bukalni ili jezični ulkusi
ili
Nazalni ulkusi (u odsutnosti drugih uzroka kao što su vaskulitis, Behcetova bolest, infekcije [herpesvirus], upalne bolesti crijeva, reaktivni artritis, i kisela hrana)
|
|
Zglobna bolest
|
Sinovitis koji zahvaća ≥ 2 zglobova, karakteriziran oticanjem ili izljevom
ili
Bolnost u ≥ 2 zglobova i jutarnja ukočenost koja traje najmanje 30 minuta
|
|
Serozitis
|
Tipični pleuritis koji traje dulje od jednog dana, pleuralni izljev ili pleuralno trenje
ili
Tipična perikardijalna bol (bol koja se smanjuje pri naginjanju prema naprijed) koja traje dulje od jednog dana, perikardijalni izljev, perikardijalno trenje ili perikarditis na EKG-u u odsutnosti drugih uzroka (npr. infekcija, uremija, Dresslerov sindrom)
|
|
Bubrežne manifestacije
|
Omjer proteina i kreatinina u urinu (ili 24-h urinu) koji je veći od 500 mg/24 h
ili
Eritrocitni cilindri
|
|
Neurološke manifestacije
|
Konvulzije, psihoza, višestruka mononeuropatija (u odsutnosti drugih poznatih uzroka kao što je primarni vaskulitis), mijelitis, periferne ili kranijalne neuropatije (u odsutnosti drugih poznatih uzroka kao što su primarni vaskulitis, infekcija i šećerna bolest)
ili
Akutno konfuzno stanje (u odsutnosti drugih uzroka, uključujući toksične i metaboličke uzroke, uremiju i lijekove)
|
|
Hemolitička anemija
|
Hemolitička anemija
|
|
Leukopenija ili limfopenija
|
Leukopenija: <4000 / mm3 u barem jednom uzorku (u odsutnosti drugih poznatih uzroka kao što su Felty-jev sindrom, lijekovi i portalna hipertenzija)
ili
Limfopenija: <1000 / mm3 u barem jednom uzorku (u odsutnosti drugih poznatih uzroka kao što su kortikosteroidi, lijekovi i infekcije)
|
|
Trombocitopenija
|
Trombocitopenija (<100.000 / mm3) u barem jednom uzorku u odsutnosti drugih poznatih uzroka kao što su lijekovi, portalna hipertenzija i trombotička trombocitopenična purpura
|
|
Imunološki kriteriji
|
|
ANA
|
Razina ANA iznad laboratorijskih referentnih vrijednosti
|
|
Anti-dsDNA
|
Anti-dsDNA razina protutijela iznad laboratorijskih referentnih vrijednosti (osim kod ELISA, kada treba biti 2x iznad laboratorijskih referentnih vrijednosti)
|
|
Anti-Sm
|
Prisutnost protutijela na Sm nuklearni antigen
|
|
Antifosfolipidna protutijela
|
Pozitivitet na antifosfolipidna protutijela određen bilo kojim od sljedećeg:
-
Pozitivan test na lupus antikoagulant
-
Lažno pozitivan test na RPR
-
Srednji ili visoki tittar antikardiolipinskih protutijela (IgA, IgG ili IgM)
-
Pozitivan test na anti-beta2-glikoprotein I (IgA, IgG ili IgM)
|
|
Snižen komplement
|
Nizak C3, nizak C4
ili
nizak CH50
|
|
Direktni Coombsov test
|
Pozitivan direktni Coombsov test u odsutnosti hemolitičke anemije
|
Fluorescentna ANA
Fluorescentni test na ANA je najbolji probir na SLE jer je pozitivan (obično u visokom titru: > 1:80) u > 98% oboljelih od SLE. Međutim, pozitivni ANA testovi također se mogu pojaviti kod RA, drugih bolesti vezivnog tkiva, autoimune bolesti štitnjače, karcinoma, pa čak i u općoj populaciji. Stopa lažno-pozitivnih rezultata varira od oko 3% za titar ANA 1:320, do oko 30% za titar 1:40 među zdravom kontrolom. Lijekovi kao što su hidralazin, prokainamid i antagonisti TNF-alfa mogu uzrokovati pozitivnu ANA kao i sindrom nalik lupusu; ANA vremenom postaje negativna po ukidanju lijeka. Pozitivna ANA treba potaknuti na specifično testiranje kao što su anti-dsDNA protutijela; visoki titar anti-dsDNA je vrlo specifičan za SLE, ali se javlja u manje od 70% bolesnika.
Druga ANA i anticitoplazmatska protutijela
ANA test je vrlo osjetljiv, ali nije specifičan za SLE; dakle, dokaz o drugim autoprotutijelima je potreban za postavljanje dijagnoze. Oni uključuju Ro (SSA), La (SSB), Smith (SM), ribonukleoprotein (RNP) i dsDNA. Ro je uglavnom citoplazmatski; anti–Ro protutijela se ponekad nađu u ANA-negativnih pacijenta koji se prezentiraju s kroničnim kožnim lupusom. Anti–Ro je uzročno protutijelo u novorođenačkom lupusu i urođenom AV-bloku. Anti–Sm protutijela su visoko specifična za SLE, ali nisu osjetljiva, kao i protutijela na dvostruko zavijenu DNA. Anti-RNP se javljaju u bolesnika sa SLE, miješanom bolesti vezivnog tkiva, a povremeno i drugim sistemskim autoimunim poremećajima i sistemskom sklerozom.
Ostali krvni testovi
Leukopenija (obično limfopenija) je uobičajena. Javlja se i hemolitička anemija. Trombocitopeniju u sklopu SLE može biti teško ili nemoguće razlikovati od idiopatske trombocitopenične purpure, osim ako pacijenti imaju druga obilježja SLE. Lažno pozitivni serološki testovi za sifilis javljaju se u 5 do 10% bolesnika. Ti rezultati mogu biti povezani s lupus antikoagulansom i produženim PTV. Abnormalni nalazi u jednom ili više ovih testova sugeriraju prisustvo antifosfolipidnih protutijela (npr. antikardiolipinska), koje onda treba izravno odrediti pomoću ELISA. Antifosfolipidna protutijela su povezana s arterijskom i venskom trombozom, trombocitopenijom te tijekom trudnoće i spontanim abortusima i kasnom fetalnom smrti, a moguća su i u asimptomatičnih pacijenata. Pozitivan izravni Coombsov test u odsutnosti hemolitičke anemije je jedan od kriterija za dijagnozu lupusa.
Ostalim se pretragama procjenjuje težina bolesti i određuje terapija. Razine serumskog komplementa (C3, C4) često su niske kod aktivne bolesti i obično su najniže u bolesnika s aktivnim nefritisom. SE je ubrzana tijekom aktivne bolesti. C-reaktivni protein nije nužno povišen.
Bubrežna zahvaćenost
Probir na zahvaćenost bubrega počinje analizom urina. Granulirani i eritrocitni cilindri ukazuju na aktivni nefritis. Analizu mokraće treba učiniti redovito, čak i kod pacijenata u očitoj remisiji obzirom da bubrežna bolest može biti asimptomatska. Biopsija bubrega indicirana je u bolesnika čije je izlučivanje proteina više od 500 mg / dan i koji imaju hematuriju (smatra se da je glomerularna) ili eritrocitne cilindre, kao i kod pacijenata s proteinurijom ≥ 1 g tijekom 24 sata, što se može procijeniti pomoću omjera proteina i kreatinina u urinu ili izmjeriti u 24-satnom urinu. Bubrežna biopsija je korisna u procjeni statusa bubrežne bolesti (tj. aktivne upale u odnosu na postupalne ožiljke) i određivanju terapije. Kod kronične bubrežne insuficijencije većina je glomerula sklerotična te agresivna imunosupresivna terapija nije učinkovita.
Literatura
-
1. Petri M, Orbai AM, Alarcón GS, et al: Derivation and validation of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics classification criteria for systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 64(8):2677-2686, 2012. doi: 10.1002/art.34473.
Prognoza
Tijek je uglavnom kroničan s relapsima, i nepredvidiv. Remisije mogu trajati godinama. Ako se inicijalna akutna faza, bila ona i vrlo teška (npr. s cerebralnom trombozom ili žestokim nefritisom), dovede pod kontrolu, dugotrajna je prognoza uglavnom dobra. U većini razvijenih zemalja 10– godišnje preživljenje danas iznosi >95%. Poboljšanje prognoze posljedica je kako ranijeg otkrivanja, tako i djelotvornije terapije. Komplikacije uključuju infekcije zbog imunosupresije ili osteoporozu zbog dugotrajne uporabe kortikosteroida. Povećan rizik od bolesti koronarnih arterija može pridonijeti preranoj smrti.
Liječenje
-
Hidroksiklorokin za sve bolesnike sa SLE
-
NSAR i često antimalarici za blagu bolest
-
Kortikosteroidi i imunosupresivi za teški oblik bolesti
Kako bi se terapijski pristup pojednostavio, SLE se dijeli na blagi (npr. vrućica, artritis, pleuritis, perikarditis, glavobolja, osip) i teški oblik (npr. hemolitička anemija, trombocitopenična purpura, masivno zahvaćanje pleure ili perikarda, znatno oštećenje bubrega, akutni vaskulitis okrajina ili probavnog sustava, floridno oštećenje CNS–a, difuzna alveolarna hemoragija).
Antimalarijski lijek hidroksiklorokin indiciran je za sve bolesnike sa SLE, bez obzira na ozbiljnost bolesti, jer smanjuje učestalost egzacerbacija i smanjuje smrtnost (1); međutim, hidroksiklorokin se ne koristi u bolesnika s nedostatkom G6PD jer može uzrokovati hemolizu.
Blagi ili remitentni oblik:
Za artralgije su obično dovoljni NSAR. Antimalarici dobro suzbijaju kožne i zglobne promjene. Hidroksiklorokin smanjuje učestalost egzacerbacija i smanjuje smrtnost. Doza je 5 mg/kg tjelesne težine jednom dnevno. Početni oftalmološki pregled treba učiniti prije početka terapije kako bi se isključila makulopatija. Oftalmološki pregled treba provoditi jednom godišnje nakon što se lijek koristi 5 godina radi procjene toksičnih učinaka na mrežnici. Alternativno dolaze u obzir klorokin, 250 mg per os 1×/dan ili kvinakrin 50–100 mg 1×/dan. (Vidi također recommendations preporuke za probir na retinopatiju uzrokovanu klorokinom i hidroksiklorokinom). Hidroksiklorokin rijetko može uzrokovati toksične učinke na skeletnom i srčanom mišičju.
Teški oblik bolesti:
Liječenje uključuje indukcijsku terapiju za kontrolu akutnih teških manifestacija, te potom terapiju održavanja. Kortikosteroidi su lijekovi prve linije. Kombinacija prednizona i drugih imunosupresiva se koristi u slučajevima aktivnog teškog lupusa CNS-a, rekurentnog serozitisa, vaskulitisa, kožnih promjena koje ne reagiraju na terapiju hidroksiklorokinom, difuzne alveolarne hemoragije, zahvaćenosti srca ili aktivnog lupusa nefritisa.
Komplikacija s najjačim dokazom djelotvornosti je lupusni nefritis. Metilprednizolon u dozi od 1 g u polaganoj intravenskoj infuziji (1h) kroz tri uzastopna dana je često početno liječenje. Prednizon se obično daje peroralno u dozama od 40–60 mg jednom dnevno, ali doziranje se prilagođava prema kliničkoj slici. Ciklofosfamid ili mikofenolat mofetil (posebno u Afroamerikanaca) se također koristi za indukcijske terapije. U teškom lupusu nefritisu, ciklofosfamid se obično daje u intermitentnim intravenskim pulsevima umjesto dnevnih peroralnih doza; primjerice oko 500 mg do 1 g / m2 IV (uz mesnu i nadoknadu tekućine kako bi spriječili lijekom uzrokovan cistitis) mjesečno kroz 6 mjeseci i potom svaka tri mjeseca kroz 18 mjeseci (rjeđe ako postoji bubrežna ili hematološka toksičnost-vidi tablicu vidi tablicu).
Protokol za kemoterapiju ciklofosfamidom uz mesnu intravenski
|
Neophodan je stalni nadzor tijekom cijelog postupka.
1. U 50 ml fiziološke otopine dodaje se 10 mg ondansetrona i 10 mg deksametazona te infundira 10 do 30 min.
2. U 250 ml fiziološke otopine dodaje se 250-500 mg mesne (radi vezanja akroleina, metabolita ciklofosfamida koji iritira mokraćni mjehur) i infundira s 500-1000 ml normalne fiziološke otopine prije infuzije ciklofosfamida.
3. U 250 ml normalne fiziološke otopine dodaje se ciklofosfamid u dozi od 500-1000 mg/m2 i daje u infuziji kroz 1 sat.
4. U 250 ml fiziološke otopine dodaje se 250-500 mg mesne te se infudira drugu dozu mesne. Ukupna doza mesne treba biti jednaka ukupnoj dozi ciklofosfamida. Pacijenta treba poticati da pije puno tekućine i prazni mjehur svaka 2 sata. Iduće jutro bolesnik mora uzeti peroralno 8 mg ondansetrona.
|
U lupusu središnjeg živčanog sustava, uključujući transverzni mijelitis, preporuke za liječenje temelje se na anegdotalnim dokazima, a opcije uključuju ciklofosfamid ili rituksimab IV.
Za refraktornu trombocitopeniju može biti korisno dati IgG 400 mg / kg IV dnevno tijekom 5 uzastopnih dana, osobito ako su visoke doze kortikosteroida kontraindicirane (npr. u bolesnika s aktivnom infekcijom).
Pacijenti sa završnim stadijem bubrežne bolesti mogu biti podvrgnuti transplantaciji bubrega, kao alternativa za dijalizu, s uspješnim ishodom, osobito ako je bolest u remisiji.
Za poboljšanje teškog SLE često je potrebno 4-12 tjedana. Tromboze ili embolije moždanih, plućnih i posteljičnih žila liječe se kratkim kurama heparina i dugotrajnim davanjem varfarina. Ako se potvrdi dijagnoza antifosfolipidnog sindroma, obično je indicirana doživotna terapija varfarinom. Ciljni INR je obično između 2 i 3.
Terapija održavanja:
Rizik recidiva se u većine bolesnika može sniziti bez dugotrajnog davanja visokih doza kortikosteroida. Kronična bolest se treba liječiti s najnižom učinkovitom dozom kortikosteroida i drugih lijekova koji kontroliraju upalu (npr. antimalarici, niske doze imunosupresiva) kako bi se održavala remisija. Liječenje ovisi o kliničkoj slici, a mogu se pratiti titrovi protutijela na dvostruko zavijenu DNA i razine serumskog komplementa pogotovo ako su i ranije korelirali s aktivnosti bolesti. Ostali relevantni testovi krvi i urina mogu se koristiti za procjenu zahvaćenosti organa. Titar anti-dsDNA protutijela ili razina serumskog komplementa ne moraju pratiti pogoršanja bolesti koja ne zahvaćaju bubrege. Ako su bolesniku neophodne dugoročne, visoke doze kortikosteroida, treba razmišljati o alternativnoj primjeni peroralnih imunosupresiva, npr. azatioprin. U bolesnika na dugotrajnoj terapiji kortikosteroidima dolazi u obzir i davanje kalcija, vitamina D i bisfosfonata (vidi prevenciju osteoporoze).
Druga postojeća medicinska stanja i trudnoća
Sve bolesnike treba pozorno pratiti po pitanju ubrzanog razvoja ateroskleroze te je snižavanje kardiovaskularnog rizika jedna od ključnih stavki terapije (vidi liječenje ateroskleroze). Dugotrajna antikoagulantna terapija je presudna za osobe s antifosfolipidnim protutijelima i rekurentnim trombozama.( vidi: Antikoagulansi).
Trudnice trebaju nastaviti terapiju hidroksiklorokinom tijekom trudnoće, a preporučuje se i niska doza aspirina. Kada je prisutan klinički antifosfolipidni sindrom, što se očituje u prethodnim trombotskim događajima, preporučuje se puna antikoagulacijska terapija s niskomolekularnim ili nefrakcioniranim heparinom. Ako trudnica ima pozitivna antifosfolipidna protutijela i od ranije slučaj kasne smrti fetusa ili ponavljajuće pobačaje u 1. tromjesečju, može se razmotriti profilaktički dati niskomolekularni ili nefrakcionirani heparin tijekom trudnoće i 6 tjedana po porodu. Kada pacijentica ima pozitivne serološke nalaze, ali bez prethodnih opstetričkih i trombotičkih komplikacija, preporuke su manje jasne. Suradnja hematologa, opstetričara i reumatologa je ključna u liječenju tih pacijentica.
Literatura
-
1. Alarcón GS, McGwin G, Bertoli AM, et al: Effect of hydroxychloroquine on the survival of patients with systemic lupus erythematosus: Data from LUMINA, a multiethnic US cohort (LUMINA L). Ann Rheum Dis 66(9):1168-1172, 2017. doi: 10.1136/ard.2006.068676.
Ključne poruke
-
Zglobne i kožne manifestacije su tipične u SLE, međutim oštećenja mogu zahvatiti različite organske sustave, kao što su koža, srce i pluća, limfno tkivo, bubrezi, probavni, hematološki, reproduktivni, i živčani sustav.
-
Koristiti SLICC kliničke i imunološke kriterije za potvrdu dijagnoze kada je to moguće, ili napravite biopsiju bubrega.
-
Koristiti vrlo osjetljive testove na ANA za probir, ali i više specifičnih autoprotutijela (npr. anti-dsDNA, anti-Sm) za potvrdu dijagnoze.
-
U svih pacijenata procijeniti zahvaćenost bubrega.
-
Liječite sve bolesnike s hidroksiklorokinom ili drugim antimalaričnim lijekom, a za blagu bolest NSAID-e prema potrebi.
-
Koristite kortikosteroide za umjerenu ili tešku SLE i imunosupresiv za aktivni lupusni nefritis, lupus CNS-a, kožne manifestacije koje ne reagiraju na hidroksiklorokin, difuzno alveolarno krvarenje, vaskulitis, rekurentni serozitis ili srčane manifestacije.
-
Koristite kortikosteroide u najmanjoj mogućoj dozi za održavanje remisije.
Više informacija
Drugi oblici lupusa
Diskoidni lupus eritematodes (DLE)
DLE, također ponekad zvan kronični kutani lupus eritematodes, je skup promjena na koži koje se mogu pojaviti kao dio lupusa, s ili bez sistemske bolesti. Kožne lezije počinju kao eritematozni plakovi i prelaze u atrofične ožiljke. Konfluiraju na dijelovima kože izloženima suncu, kao što su lice, tjeme i uške. Ako se ne liječe, lezije se šire uz razvoj centralne atrofije i ožiljkavanje. Javlja se i proširena, ožiljkasta alopecija. Promjene na sluznicama mogu biti izražene, osobito u ustima. Ponekad su lezije hipertrofične i mogu oponašati lichen planus (hipertrofični ili verukozni lupus).
Osobe s tipičnim diskoidnim lezijama treba obraditi u smislu SLE. Protutijela na dvostruko uvijenu DNA su skoro uvijek odsutna. Biopsija kožnih promjena ne može razlikovati DLE od SLE, ali isključuje slična stanja, npr. limfom ili sarkoidozu. Biopsiju treba učiniti na mjestu aktivnog ruba kožne promjene.
Ranim se liječenjem sprječava permanentna atrofija. Treba izbjegavati izlaganje sunčevoj i ultravioletnoj svjetlosti uz primjenu snažnih zaštitnih krema na otvorenom. Lokalni pripravci kortikosteroida, u obliku masti za suhu, a kreme za manje suhu kožu, 3–4×/dan (npr. triamcinolon acetonid 0,1–0,5%, fluokinolon 0,025 ili 0,2%, flurandrenolid 0,05%, betametazon valerat 0,1% te osobito betametazon dipropionat 0,05%) obično postižu povlačenje manjih lezija, ali ih se ne smije rabiti ni previše niti prečesto, posebno ne na licu (mogu uzrokovati atrofiju kože). Rezistentne se promjene mogu prekriti naljepkom s flurandrenolidom. Uspješne su i intradermalne injekcije 0,1%–tne suspenzije triamcinolon acetonida (<0,1 ml po leziji), ali ih nerijetko slijedi sekundarna atrofija. Antimalarici mogu pomoći (npr. hidroksiklorokin 5 mg/kg peroralno jednom dnevno ili 2,5 mg/kg dva puta dnevno), pa i za lezije na licu. U refraktornim slučajevima su potrebne i kombinacije (npr. hidroksiklorokin 200 mg dnevno plus kvinakrin 50–100 mg peroralno jedanput na dan) koje se daju mjesecima, pa i godinama.
Subakutni kutani lupus eritematodes (SCLE):
SCLE je varijanta SLE u kojoj dominiraju promjene na koži. Takvi bolesnici imaju opsežne recidivirajuće kožne osipe. Po licu, rukama i trupu javljaju se anularne ili papuloskvamozne promjene. Lezije su obično fotosenzitivne, sklone hipopigmentaciji, ali rijetko ožiljkavaju. Često se javljaju artritis i umor, za razliku od neuroloških ili bubrežnih promjena. Pacijenti mogu biti ANA-pozitivni ili ANA-negativni. Većina SCLE bolesnika ima anti-Ro protutijela (SSA). Djeca majki s anti-Ro protutijelima mogu imati kongenitalni SCLE ili urođeni srčani blok. Liječenje SCLE je slično onome za SLE.