Karijes ili kavitacija naziv je za propadanje zuba. Simptomi, odnosno osjetljivi i bolni zubi, pojavljuju se kasno. Dijagnoza se temelji na pregledu, sondiranju površine cakline finim metalnim instrumentom i zubnim rendgenskim snimkama. Liječenje uključuje uklanjanje zahvaćene strukture zuba i nadomještanje različitim materijalima. Fluoridi, temeljita zubna higijena, pečatni ispuni i pravilna prehrana mogu spriječiti gotovo sve karijese.
Etiologija
Karijes je uzrokovan kiselinama koje stvaraju bakterije u zubnom plaku. Plak je u početku mekani, tanki film bakterija, mucina, mrtvih epitelnih stanica i ostataka hrane koji se razvija na površini zuba unutar 24 sata nakon čišćenja zuba. Skupina Streptococcus mutans obuhvaća srodne bakterije koje rastu u plaku i mogu izazvati karijes. Neki sojevi su kariogeniji od drugih. Na kraju se, obično nakon 72 h, mekani plak mineralizira, uglavnom kalcijem, fosfatom i drugim mineralima, pretvarajući se u kamenac, odnosno tvrdi plak, koji se četkicom za zube ne može lako ukloniti.
Čimbenici rizika
Postoji nekoliko čimbenika rizika za karijes:
-
Neadekvatna kontrola plaka
-
Dentalni defekti
-
Prehrana, posebno učestala konzumacija prehrambenih ugljikohidrata i šećera
-
Visoki postotak kiselina i smanjena koncentracija fluorida
-
Karakteristike sline, uključujući smanjen protok sline, npr. zbog lijekova, zračenja i sistemskih poremećaja koji uzrokuju disfunkciju žlijezda slinovnica, i smanjen puferski kapacitet sline
-
Nasljedni genetski čimbenici
Mnogi zubi imaju vrlo duboke i otvorene fisure i jamice koje se mogu protezati od površine do dentina (vidi sliku Tipovi karijesa). Ti defekti mogu biti dovoljno široki da skriju bakterije, ali preuski za učinkovito čišćenje. To su predisponirajuća mjesta za karijes.
Često izlaganje prehrani s ugljikohidratima i šećerima potiče rast bakterija koje stvaraju plak. Opsežni generalizirani karijes na mliječnim zubima (rampantni karijes) sugerira produljeni kontakt s mliječnom formulom, mlijekom ili sokom za novorođenčad, obično kada novorođenče odlazi u krevet s bočicom (karijes bočice). Dakle, bočice za spavanje trebale bi sadržavati samo vodu.
Površina zuba osjetljivija je na karijes kad je slabo kalcificirana, ima nisku izloženost fluoru i/ili je u kiselom okruženju. Obično dekalcifikacija počinje kada pH na zubu padne ispod 5,5, npr. kada bakterije koje stvaraju mliječnu kiselinu koloniziraju područje ili kada ljudi piju gazirana pića, sportske napitke ili energetske napitke koji imaju pH vrijednosti ispod 5,5.
Karijes (klinička slika)
Novi i rekurentni karijes kod pacijenata sa suhoćom usta.
Ljubaznošću Jonathan A. Ship, DMD.
Stariji često uzimaju lijekove koji smanjuju protok sline, što je predisponirajući čimbenik za nastanak karijesa. Oni također imaju i veću učestalost karijesa korijena zbog recesije gingive, izlaganja korijenskih površina i smanjenja motoričke sposobnosti, što uzrokuje neučinkovitu oralnu higijenu.
Komplikacije
Neliječeni karijes vodi do propadanja zuba, infekcije i vađenja zuba, što kasnije zahtijeva nadomjesnu terapiju protetskim sredstvima. Prerani gubitak mliječnih zubi vodi do pomicanja susjednih zubi, što ponekad utječe na erupciju trajnih zubi.
Literatura
-
Wong A, Subar PE, Young DA: Dental caries: An update on dental trends and therapy. Adv Pediatr 64(1):307-330, 2017. doi: 10.1016/j.yapd.2017.03.011
Simptomi i znakovi
Karijes u početku uključuje samo caklinu i ne izaziva nikakve simptome. Karijes koji prodire u dentin uzrokuje bol, prvotno pri konzumiranju vruće, hladne i slatke hrane i pića, a kasnije i na zagriz i dodir. Bol može biti iznimno jaka i stalna kada je zahvaćena pulpa zuba (pulpitis).
Dijagnoza
Karijes (RTG snimka)
Image provided by James Ubertalli, DMD.
Rutinskim, čestim kliničkim pregledima, svakih 3 do 12 mjeseci ovisno o pacijentovim predispozicijama, utvrđuje se rani karijes u vrijeme kada minimalna intervencija sprječava njegovo napredovanje. Koristi se tanka sonda, ponekad posebna bojila i transiluminacija pomoću fiberoptičkih svjetala, a često ih nadopunjuju novi uređaji koji otkrivaju karijes promjenama električne provodljivosti ili laserske refleksije. Međutim, RTG je i dalje najvažniji za otkrivanje karijesa, određivanje dubine zahvata i identifikaciju karijesa u postojećim restauracijama.
Liječenje
-
Restaurativna terapija
-
Endodoncija i krunica
Remineralizacija zubi
Početni karijes, koji je ograničen na caklinu, treba remineralizirati poboljšanom kućnom njegom, odnosno četkanjem i čišćenjem koncem, preparatima za zube s visokim dozama fluorida i višestrukim nanošenjem fluorida u stomatološkoj ordinaciji. Srebrni diamin fluorid (SDF), komercijalno dostupan u Sjedinjenim Državama od 2015., može zaustaviti i remineralizirati karijesne lezije. No, budući da SDF trajno boji karijes u crno, nanosi se prvenstveno na mliječne zube.
Popravak zuba
Primarno liječenje karijesa koji je ušao u dentin jest uklanjanje brušenjem, nakon čega slijedi popunjavanje kaviteta.
Ispuni na okluzalnim površinama stražnjih zuba, na kojima su jake žvačne sile, moraju biti izrađeni od jakih materijala, uključujući:
-
Srebrni amalgam
-
Kompozitne smole
Amalgam kombinira srebro, živu, bakar, kositar, a ponekad i cink, paladij ili indij. Amalgam je jeftin i prosječno traje 14 godina. Međutim, ako je oralna higijena dobra i ako se amalgam stavlja uz gumenu plahticu (rubber dam), mnogi amalgamski ispuni traju > 40 godina. Amalgam je vrlo izdržljiv materijal s godišnjim stopama kvarova nižima nego kod kompozitnih smola; stoga amalgamski nadomjesci traju dulje i otporniji su na sekundarni karijes od kompozitnih nadomjestaka (1). Upotreba amalgama smanjuje se uglavnom zbog njegova izgleda u usporedbi s izgledom kompozita i zabrinutosti za okoliš u vezi s uklanjanjem i odlaganjem sadržaja žive. Iako je izražena zabrinutost zbog trovanja živom, broj amalgamskih ispuna koje osoba ima nije povezan s razinom žive u krvi. Zamjena amalgama se ne preporučuje jer je skupa, oštećuje zubnu strukturu, povećava izloženost pacijenta živi te zahtijeva korištenje separatora amalgama koji sprečava ispuštanje žive u otpadne vode.
Kompozitni ispuni, koji imaju prihvatljiviji izgled, odavno se koriste na prednjim zubima, gdje je estetika primarna, a sile žvakanja minimalne. Mnogi pacijenti u današnje vrijeme inzistiraju na kompozitnim ispunima i u stražnjem dijelu usta. Kompozitne smole ranije generacije pod visokim okluzalnim naprezanjem uglavnom traju manje od polovice trajanja amalgama i stvaraju mogućnost sekundarnog karijesa jer se kompozitna smola skuplja kad se stvrdne, a širi se i stišće toplinom i hladnoćom više od zuba ili drugih materijala za punjenje. Sadašnja generacija kompozita oponaša tvrdoću cakline, a čini se da nema učestalost recidiva karijesa kao kod ranijih materijala i može trajati dulje. Korištenje adhezivnih kompozitnih smola omogućuje bolje očuvanje strukture zuba u usporedbi s amalgamskim pripravcima.
Staklenoionomerni materijali su ispuni u boji zuba koji oslobađaju fluor nakon aplikacije, što je korisno za pacijente koji su posebno skloni karijesu. Također se koriste za ispune defekata nastalih pretjeranim četkanjem. Staklenoionomeri nisu toliko estetski kao kompoziti i ne bi ih trebalo koristiti na žvakaćim površinama jer imaju visoku stopu trošenja. Staklenoionomerni materijali modificirani smolom također su dostupni i pružaju poboljšanu estetiku u usporedbi s konvencionalnim staklenoionomerima.
Ako zbog karijesa ostane premalo dentina za obnovu, stomatolog ispunjava kavitet cementom, amalgamom, kompozitom ili drugim materijalima. Ponekad se nadogradnja mora umetnuti u jedan ili više korijena koji podupiru zlatnu, srebrnu ili kompozitnu jezgru koja zamjenjuje koronarni dentin. Ovaj postupak zahtijeva punjenje korijenskog kanala, pri čemu se napravi otvor u zubu i uklanja pulpa. Korijenski kanali temeljito se čiste, proširuju, a zatim ispunjavaju gutaperkom. Vanjske površine zuba, odnosno ono što bi bila caklina, prebruse se tako da se može postaviti umjetna krunica, obično izrađena od metala ili keramike. Krunice za prednje zube izrađene su od čiste keramike ili su njome prekrivene.
Literatura
-
1. Moraschini V, Fai CK, Alto RM, et al: Amalgam and resin composite longevity of posterior restorations: A systematic review and meta-analysis. J Dent 43(9):1043-1050, 2015. doi: 10.1016/j.jdent.2015.06.005
Prevencija
-
Redovito četkanje zubi i korištenje zubnog konca
-
Fluoridirana voda i zubne paste s fluorom
-
Redoviti stomatološki pregledi i profesionalno čišćenje zuba
-
Korištenje vodica za usta s klorheksidinom i topikalna fluoridacija
Kod većine ljudi karijes je moguće spriječiti. Karijes se primarno formira na trajnim zubima mladih ljudi pa sve do kasnih 20-ih godina života. Ljudi podložni karijesu obično imaju nisku izloženost fluoridima i relativno kariogenu mikrofloru, naslijeđenu najčešće od majke i kroz socijalni kontakt.
Održavanje dobre oralne higijene posebno je važno, kao i prehrambeni čimbenici, posebice smanjenje unosa šećera i kiselih pića te prehrana bogata izvorima kalcija.
Uklanjanje plaka četkanjem i korištenjem zubnog konca najmanje jednom u 24 sata značajno smanjuje mogućnost nastanka karijesa. Iznimno je važno očistiti dijelove zuba uz zubno meso, ali je to ujedno i područje koje je najčešće zanemareno. Korištenjem električne četkice za zube optimalan rezultat postiže se nakon 2 minute; korištenjem klasične četkice za zube zadovoljavajuća higijena postiže se nakon 3 do 4 minute. Prevelika količina abrazivne zubne paste može dovesti do nastanka erozija. Zubni konac postavlja se između dva zuba i pomiče po površini zuba 3 puta, malo ispod razine zubnog mesa pa sve do kontaktne točke, i tako na svakoj plohi zuba. Vrlo tanki konci obloženi voskom i konci od politetrafluoretilena mogu se koristiti kod iznimno uskih prostora ili kod neadekvatno izrađenih ispuna.
Zubi kod kojih ima više fluorida ugrađenih u caklinu otporniji su na djelovanje kiselina i lakše se rekalcificiraju kada se pH poveća. Ako voda za piće nije adekvatno fluoridirana, potrebno je djeci od 6. mjeseca života do 16. godine života dati suplemente oralnih fluorida. Nije dokazano da suplementi fluora u trudnica sprječavaju karijes kod potomaka i stoga se više ne preporučuju (1).
Oralni dodaci prehrani za djecu dostupni su u pastama za zube, tekućinama za upotrebu u kapaljkama za dojenčad, gelovima i tabletama. Tablete treba protresti u ustima kako bi se poboljšala lokalna apsorpcija fluorida prije gutanja. Doza mora biti prilagođena količini fluorida u vodi za piće, dobi djeteta te tome provodi li se lokalna fluoridacija pastom za zube i tijekom stomatoloških tretmana. Ukupna doza ne smije biti toliko visoka da uzrokuje dentalnu fluorozu. Fluoridirane zubne paste preporučuju se za korištenje u svim dobnim skupinama. Mala djeca vrlo često prilikom četkanja gutaju zubnu pastu, stoga zubne paste za djecu sadrže manju količinu fluora kako bi se spriječio rizik od nastanka dentalne fluoroze.
Fluoridacijom se postiže veća zaštita na glatkim i ravnim površinama nego u jamicama i fisurama zuba. Duboke, uske jamice na zubima zahtijevaju upotrebu pečata, odnosno kompozitnih materijala koji čvrsto prianjaju na površinu zuba, koji sprečavaju zadržavanje hrane u fisurama, a time i razgradnju bakterijama i stvaranje kiseline.
Ako preventivne mjere ne spriječe razvoj karijesa, potrebno je intenzivnom terapijom mijenjati oralnu floru. Nakon saniranja karijesa, jamice i fisure koje mogu sadržavati S. mutans pečate se. Liječenje se provodi ispiranjem usta 0,12 %-tnom otopinom klorheksidina tijekom 60 sekundi, dva puta dnevno kroz 2 tjedna, čime se smanjuje broj kariogenih bakterija u plaku i potiče kolonizacija manje kariogenih sojeva S. mutans. Kao dodatna potporna terapija preporučuje se ksilitol u obliku žvakaćih guma i tvrdih bombona, tri puta na dan po 5 minuta. Moguće je korištenje zubnih pasti s iznimno velikim količinama fluora (5000 ppm), topikalna fluoridacija u ordinaciji dentalne medicine ili fluoridne udlage koje se nose tijekom noći.
Za trudnice s poviješću teškog karijesa preporučuju se preventivne mjere usmjerene na poboljšanje oralnog zdravlja, npr. ograničavanje slatke hrane i pića, pranje zuba dva puta dnevno pastom koja sadrži fluorid, svakodnevno korištenje zubnog konca i povremeno ispiranje usta bezalkoholnom vodicom koja sadrži klorheksidin. Ako navedeni postupci nisu primjenjivi, majka može koristiti ksilitol od trenutka djetetova rođenja do trenutka kada majka više ne isprobava djetetovu hranu, što je hipotetski način prijenosa s majke na dijete. Prenatalne intervencije mogu smanjiti prijenos kariogenih bakterija s majke na dijete i odgoditi nastanak karijesa kod djeteta.
Nakon nicanja mliječnih zubi, bočice za djecu prije spavanja trebale bi sadržavati isključivo vodu kako bi se smanjio rizik nastanka ranog dječjeg karijesa.
Literatura
Ključne poruke
-
Karijes je uzrokovan kiselinama koje stvaraju bakterije u zubnom plaku.
-
Rizični čimbenici uključuju defekte na površini zuba, smanjen protok sline, povećanu kiselost oralne flore zbog povećanog unosa ugljikohidrata i smanjeno izlaganje fluoridima.
-
Liječenje početnog karijesa koji je ograničen na caklinu uključuje remineralizaciju poboljšanom oralnom higijenom, odnosno četkanjem i korištenjem konca, čestim čišćenjem, korištenjem pasti s visokim dozama fluorida i profesionalnom fluoridacijom.
-
Liječenje karijesa koji je zahvatio dentin uključuje uklanjanje karijesa te ispunjavanje defekta amalgamom, kompozitnim ispunom ili staklenoionomernim materijalom.
-
Prevencija se postiže redovitim četkanjem zubi, korištenjem zubnog konca i profesionalnim čišćenjem zubi; fluoridacija se treba provoditi korištenjem zubnih pasti s fluorom ili fluoridacijom vode za piće, odnosno oralnim suplementima za djecu te profesionalnim lakovima u ordinaciji dentalne medicine.