Pristup bolesniku u kojeg se sumnja na imunodeficijenciju

Autor: James Fernandez, MD, PhD
Urednik sekcije: prof. dr. sc. Srđan Novak, dr. med.
Prijevod: dr. sc. Felina Anić, dr. med.,
Filip Mirić, dr. med.

Imunodeficijencija se u pravilu manifestira ponavljajućim infekcijama. Međutim, vjerojatnije je da će uzroci ponavljajućih infekcija biti neki drugi, a ne imunodeficijencije (npr. neadekvatno liječenje, otporni organizmi, drugi poremećaji koji predisponiraju infekciju). Klinički i laboratorijski nalazi neophodni su za dijagnozu.

(Vidi također Pregled imunodeficijencija.)

Imunodeficijencija može biti

  • Primarna: Genetski određena, obično se manifestira tijekom ranog djetinjstva

  • Sekundarna: Stečena

Postoje mnogi uzroci sekundarnih imunodeficijencija, ali većina imunodeficijencija će biti rezultat jednog ili više od sljedećeg:

  • Sistemski poremećaji (npr. dijabetes, pothranjenost, HIV infekcija)

  • Imunosupresivna terapija (npr. citotoksična kemoterapija, ablacija koštane srži prije transplantacije, zračenje)

  • Dugotrajno teške bolesti (osobito u kritično bolesnih, starijih i/ili hospitaliziranih bolesnika)

Primarne imunodeficijencije klasificirane su prema glavnoj komponenti imunološkog sustava koja je nedostatna (deficijentna), ne postoji ili je defektna:

Manifestacije imunodeficijencije

Imunodeficijencija se u pravilu manifestira ponavljajućim infekcijama. Ipak, vjerojatniji uzroci ponavljajućih infekcija u djece su opetovana izlaganja infekciji u vrtićima ili u školi (dojenčad i djeca mogu normalno imati do 10 respiratornih infekcija godišnje), a vjerojatni uzroci kod djece i odraslih su i neodgovarajuće trajanje antibiotske terapije, rezistentni mikroorganizmi i druge bolesti koje pogoduju razvoju infekcije (npr. prirođene srčane mane, alergijski rinitis, stenoza uretera ili uretre, sindrom nepokretnih cilija, astma, cistična fibroza, teški dermatitis).

Na imunodeficijenciju treba posumnjati kada su ponavljajuće infekcije:

  • teške

  • komplicirane

  • na više mjesta

  • otporne na liječenje

  • uzrokovane neuobičajenim mikroorganizmima

  • prisutne u članova obitelji

U početku, infekcije zbog imunodeficijencije su tipično infekcije gornjih i donjih dišnih putova (npr. sinusitis, bronhitis, pneumonija) i gastroenteritis, ali također mogu biti i ozbiljne bakterijske infekcije (npr. meningitis, sepsa).

Na imunodeficijenciju također treba posumnjati u dojenčadi ili male djece s kroničnim proljevom i zaostajanjem u rastu, posebice kad je proljev uzrokovan neuobičajenim virusima (npr. adenovirusi) ili gljivicama (npr. Cryptosporidium sp). Drugi znakovi su promjene na koži (npr. ekcem, bradavice, apscesi, piodermija, alopecija), oralne i ezofagealne afte, oralne ulceracije i periodontitis.

Rjeđe manifestacije imunodeficijencije su teška infekcija virusom herpes simpleksa ili varicelle zoster te bolesti CNS–a (npr. kronički encefalitis, usporeni razvoj, konvulzije). Učestala primjena antibiotika može prikriti mnoge uobičajene simptome i znakove. Imunodeficijenciju posebno treba razmotriti kod bolesnika s infekcijama i autoimunim poremećajem (primjerice hemolitička anemija, trombocitopenija).

Procjena

Anamneza i fizikalni pregled su korisni, ali moraju se nadopuniti imunološkim pretragama koje daju uvid u funkciju imunološkog sustava. Prenatalno testiranje je dostupno za mnoge poremećaje te je indicirano ako u obiteljskoj anamnezi postoji imunodeficijencija i ako se ustanovi mutacija gena kod članova obitelji.

Anamneza

Kliničari trebaju utvrditi imaju li pacijenti faktore rizika za infekciju ili anamnestičke simptome sekundarne imunodeficijencije i/ili faktore rizika za njih. Obiteljska anamneza je važna.

Dob kada su se ponavljajuće infekcije pojavile je vrlo važna.

  • Početak prije starosti 6 mjeseci sugerira poremećaj T-stanica zbog toga što su majčinska protutijela obično zaštitna prvih 6 do 9 mj.

  • Početak u dobi između 6 i 12 mjeseci upućuje na kombinirani defekt B– i T–stanica ili na defekt B–stanica, koji postaje uočljiv kada majčina protutijela nestanu (oko 6. mjeseca djetetova života).

  • Početak znatno kasnije od 12. mjeseca obično ukazuje na B-stanični nedostatak ili sekundarnu imunodeficijenciju.

Općenito, što se u djece imunodeficijencija pojavi ranije, to je ona teža. Neke druge primarne imunodeficijencije (npr. obična varijabilna imunodeficijencija [CVID]) se ne moraju očitovati do odrasle dobi.

Neke infekcije ukazuju na određenu imunodeficijenciju (vidi tablicu Neki anamnestički podaci koji ukazuju na tip imunodeficijencije); međutim, nijedna infekcija nije specifična za određeni poremećaj, kao što se i neke uobičajene infekcije (npr. respiratorne virusne i bakterijske infekcije) javljaju u mnogim poremećajima.

Neki anamnestički podaci koji ukazuju na tip imunodeficijencije

Nalaz

Imunodeficijencija

BCG = bacil Calmette-Guérin; C = komplement; Ig = imunoglobulin; IRAK = IL-1R-povezana kinaza; SLE = sistemni eritematozni lupus.

Ponavljajuće pneumonije prouzročene sa Streptococcus pneumoniae i Haemophilus influenzae

Ig, C2 ili IRAK-4 nedostatak

Ponavljajuća infekcija s Giardia lamblia

Sindromi nedostatka protutijela

Obiteljsko pojavljivanje autoimunih bolesti (npr. SLE, RA, perniciozna anemija)

Obična varijabilna imunodeficijencija ili selektivni nedostatak IgA

PneumocystisPnemuocystis infekcije; kriptosporidioza ili toksoplazmoza

Poremećaji T–stanica ili povremeni nedostatak Ig

Virusne, gljivične ili mikobakterijske (oportunističke) infekcije

Poremećaji T-stanica

Klinička infekcija nastala nakon cijepljenja oslabljenim živim cjepivom (npr. cjepivo protiv varicele, polio, BCG)

Poremećaji T-stanica

Bolest presatka protiv domaćina uzrokovana transfuzijom krvi

Poremećaji T-stanica

Infekcije stafilokokima, gram–negativnim mikroorganizmima (npr. Serratia ili Klebsiella sp) ili gljivicama (npr. aspergiloza)

Defekti fagocitnih stanica ili hiper-IgE sindrom

Infekcije kože

Defekt neutrofila ili manjak imunoglobulina

Ponavljajući gingivitis

Defekt neutrofila

Ponavljajuće infekcije izazvane s Naisseria

Određene deficijencije komplementa

Ponavljajuće sepse

Određene deficijencije komplementa ili manjak IgG

Podaci iz obiteljske anamneze o smrtnim slučajevima u djetinjstvu ili o infekcijama ujaka (majčinog brata) koje su slične onima kod bolesnika

X–vezani poremećaji (npr. teška kombinirana imunodeficijencija, X–vezana agamaglobulinemija, Wiskott–Aldrichov sindrom, hiper–IgM sindrom)

Fizikalni pregled

Bolesnici s imunodeficijencijom mogu i ne moraju izgledati kronično bolesno. Na koži mogu biti makularni osipi, mjehurići, piodermija, ekcem, petehije, alopecija ili teleangiektazije.

Limfni čvorovi vrata kao i tkivo adenoida i tonzila je u pravilu vrlo sitno ili ne postoji u X–vezanoj agamaglobulinemiji, X–vezanom hiper–IgM sindromu, SCID–u i drugim T–staničnim imunodeficijencijama usprkos opetovanim infekcijama. Kod nekih imunodeficijencija (npr. kronična granulomatozna bolest) limfni čvorovi glave i vrata mogu biti povećani i gnojni.

Bubnjići mogu imati ožiljke ili mogu biti perforirani. Nosnice mogu biti krastave što ukazuje na gnojnu sekreciju iz nosa. Kronični kašalj je česta pojava, kao i hropci na plućima, osobito u odraslih s CVID (običnom varijabilnom imunodeficijencijom).

Jetra i slezena često su povećane u bolesnika s običnom varijabilnom imunodeficijencijom ili kroničnom granulomatoznom bolesti. Smanjena je mišićna masa kao i naslage masti u glutealnoj regiji.

U dojenčadi koža oko anusa može popucati uslijed kroničnog proljeva. Neurološki pregled može otkriti zastoj u razvoju ili ataksiju.

Ostali karakteristični nalazi mogu upućivati na vjerojatnu kliničku dijagnozu (vidi tablicu Karakteristični klinički nalazi kod nekih primarnih imunodeficijencija).

Karakteristični klinički nalazi kod nekih primarnih imunodeficijencija

Dobna skupina

Nalazi*

Poremećaj

*Osim infekcije.

Prilagođeno iz Stiehm, ER, Conley ME: Immunodeficiency diseases: General considerations, in Immunodeficiency Disease in Infants and Children, ed 5, edited by ER Stiehm. Philadelphia, WB Saunders Company, 2004.

< 6 mjeseci

Proljev, zaostajanje u rastu

Infekcije opasne po život (primjerice upala pluća, sepsa, meningitis)

Teška kombinirana imunodeficijencija (SCID)

Makulopapulozni osip, splenomegalija

Teška kombinirana imunodeficijencija s bolešću presatka protiv domaćina

Hipokalcemična tetanija, prirođena srčana mana, karakterističan izgled lica s nisko položenim uškama, zaostajanje u rastu

DiGeorgeov sindrom

Ponavljajuće piogene infekcije, sepsa

Nedostatak C3 komponente komplementa

Okulokutani albinizam, neurološke promjene, limfadenopatija

Chédiak-Higashi sindrom

Cijanoza, prirođena srčana mana, jetra smještena u središnjoj liniji

Urođena asplenija

Kasno odvajanje pupkovine, leukocitoza, periodontitis, sporo cijeljenje rana

Deficijentna adhezija leukocita

Apscesi, limfadenopatija, opstrukcija antruma, pneumonija, osteomijelitis

Kronična granulomatozna bolest

Ponavljajući stafilokokni apscesi kože, pluća, zglobova i unutarnjih organa, pneumatocele, grube crte lica, pruritični dermatitis

Hiper-IgE sindrom

Kronični gingivitis, ponavljajući aftozni ulkusi i infekcije kože, teška neutropenija

Teška kongenitalna neutropenija

Krvarenje iz probavnog trakta (npr. krvavi proljevi), ekcem

Wiskott-Aldrich sindrom

6 mj. do 5 god.

Paraliza nakon oralne imunizacije protiv poliomijelitisa

X–vezana agamaglobulinemija

Teška progresivna infektivna mononukleoza

X–vezani limfoproliferativni sindrom

Dugotrajna oralna kandidijaza, distrofija noktiju, endokrini poremećaji (hipoparatireoza, Addisonova bolest)

Kronična mukokutana kandidijaza

> 5 god. (uključujući i odrasle)

Ataksija, ponavljajuće infekcije sinusa i pluća, neurološko pogoršanje, teleangiektazije

Ataksija-teleangiektazija

Ponavljajuća infekcija s Neisseria meningitidis

Nedostatak C5, C6, C7 ili C8

Ponavljajuće infekcije sinusa i pluća, malapsorpcija, splenomegalija, autoimune bolesti, nodularna limfoidna hiperplazija GI trakta, bronhiektazije

Obična varijabilna imunodeficijencija

Progresivni dermatomiozitis s kroničnim ehovirusnim encefalitisom

X–vezana agamaglobulinemija

Početne pretrage

Ako postoji klinička sumnja na specifični poremećaj sekundarne imunodeficijencije, pretrage treba usmjeriti na dokazivanje toga poremećaja (npr. dijabetes, HIV infekcija, cistična fibroza, primarna cilijarna diskinezija).

Testovi su potrebni da potvrde dijagnozu imunodeficijencije (vidi tablicu Početne i dodatne laboratorijske pretrage za imunodeficijenciju). Početne pretrage probira trebaju uključiti

  • kompletnu i diferencijalnu krvnu sliku (KKS i DKS)

  • kvantitativno mjerenje Ig

  • titrove protutijela

  • testove kasne preosjetljivosti na koži

Početne i dodatne laboratorijske pretrage za imunodeficijenciju

Tip

Početne pretrage

Dodatne pretrage

BTK = Bruton tirozin kinaza; C = komplement; CH =hemolitički komplement; NEMO = nuklearni faktor kappa-B modulator; SCID = teška kombinirana imunodeficijencija; TREC = T-stanični receptor.

Manjak B-stanica

Razina IgG, IgM, IgA, IgE

Titar izohemaglutinina

Stvaranje protutijela na antigene cjepiva (npr. Haemophilus influenzae tip B, tetanus, difterija, konjugirane i nekonjugirane pneumokokne i meningokokne antigene)

Određivanje fenotipa B–stanica pomoću protočne citometrije i monoklonskih protutijela na B–stanice

Protočna citometrija za CD40 i CD40 ligand

Procjena za mutacije u genima koji kodiraju BTK i NEMO

Test znoja

Manjak T-stanica

Apsolutni broj limfocita

Testovi kasne kožne preosjetljivosti (npr. pomoću Candida)

HIV testiranje

RTG prsnog koša za određivanje veličine timusa u dojenčadi

Određivanje fenotipa T–stanica pomoću protočne citometrije i monoklonskih protutijela na T–stanice

Proliferativni odgovor T-stanica na mitogene

TREC Test (genetski test koji identificira djecu s abnormalnim T stanicama ili niskim brojem T-stanica zbog SCID-a ili drugih poremećaja)

Defekti fagocita

Broj i morfologija fagocita

Analiza respiratorne oksidacije protočnom citometrijom

Protočna citometrija za CD18 i CD15

Kemotaksija neutrofila

Manjak komplementa

Razina C3

Razina C4

CH50 aktivnost (za ukupnu aktivnost klasičnim putem) i AH50 aktivnost (za ukupnu aktivnost dopunskim putevima)

Razina C1 inhibitora i funkcija

Testovi za određivanje specifičnih komponenti komplementa

Ako su rezultati uredni, imunodeficijencija (posebice nedostatak Ig) se može isključiti. Ako rezultati nisu uredni, potrebni su daljnji testovi u specijaliziranim laboratorijima da otkriju specifičnu deficijenciju. Ako su kronične infekcije objektivno dokazane, početni i specifični testovi mogu se raditi istodobno. Ako liječnici sumnjaju da se imunodeficijencija može dalje razvijati, testove će biti potrebno ponoviti, uz praćenje tijekom vremena, prije nego li se donese definitivna dijagnoza.

Kompletna krvna slika može otkriti poremećaje jednog ili više tipova stanica (npr. leukociti, trombociti) koji su karakteristični za određeni poremećaj.

Ipak, mnogi su poremećaji prolazne manifestacije infekcija, uporabe lijekova ili drugih faktora.

Razmaz periferne krvi potrebno je ispitati na Howell–Jollyeva tjelešca (ostaci eritrocita) i na druge neuobičajene oblike eritrocita koji upućuju na primarnu aspleniju ili na oslabljenu funkciju slezene. Granulociti mogu imati morfološke nepravilnosti (npr. vrlo velike granule kod Chédiak–Higashijeva sindroma).

Mjeri se kvantitativna razina Ig u serumu. Niske serumske razine IgG, IgM ili IgA upućuju na nedostatak antitijela, ali rezultati moraju biti uspoređeni s kontrolnim skupinama iste dobi. Razina IgG <200 mg/dl obično ukazuje na značajan nedostatak antitijela, premda se takve razine mogu pojaviti i u enteropatijama s gubitkom proteina ili u nefrotskom sindromu.

IgM protutijela se mogu odrediti mjereći titar izohemaglutinina (anti–A, anti–B). Svi bolesnici osim dojenčadi <6 mj. i ljudi krvne grupe AB imaju titar urođenih protutijela ≥1:8 (anti–A) ili ≥1:4 (anti–B); protutijela protiv antigena A, B i nekih bakterijskih polisaharida selektivno nedostaju u nekih poremećaja (npr. Wiskott–Aldrichov sindrom, kompletni nedostatak IgG2).

U imuniziranih bolesnika titar IgG protutijela može se odrediti mjereći titar protutijela prije i poslije dobivanja antigena cjepiva (Haemophilus influenzae tip B, tetanus, difterija, konjugirani i nekonjugirani pneumokokni i meningokokni antigeni); porast titra manji od dvostrukog nakon 2 do 3 tjedna upućuje na manjak protutijela bez obzira na razinu imunoglobulina. Prirodna protutijela (npr. antistreptolizin O, heterofilna protutijela) također se mogu mjeriti.

Većina imunokompetentnih odraslih osoba, dojenčadi i djece reagira na 0,1 mL ekstrakta Candide albicans (1:100 za dojenčad te 1:1000 za stariju djecu i odrasle) koji se injicira intradermalno. Pozitivna reakcija, tj. eritem i induracija >5 mm nakon 24, 48 i 72 h, isključuje poremećaj T–stanica. Izostanak reakcije ne potvrđuje imunodeficijenciju u pacijenata koji ranije nisu bili u dodiru s Candida.

RTG prsnog koša može biti od koristi u neke dojenčadi; ako nema sjene timusa, to upućuje na poremećaj T–stanica, osobito ako se RTG učini prije pojave infekcije ili nekog drugog stresnog događaja koji može dovesti do smanjenja timusa. Postranični RTG snimak farinksa može pokazati nepostojanje adenoidnih vegetacija.

Dodatne pretrage

Ako klinički nalazi ili početne pretrage upućuju na specifičan poremećaj imunoloških stanica ili funkcije komplementa, indicirane su i druge pretrage.

Ako bolesnici imaju recidivirajuće infekcije i limfopeniju, indicirana je fenotipizacija limfocita pomoću protočne citometrije i monoklonskih antitijela na T–, B– i NK stanice, zbog sumnje na deficijenciju limfocita.

Ako se sumnja na staničnu imunodeficijenciju , može se učiniti test T-staničnih receptora TREC kako bi se identificiralo dojenčad s niskim brojem T stanica. Ako se pokaže da je broj T stanica nizak , ili ih uopće nema, treba učiniti in vitro testove mitogene stimulacije kako bi se procijenila funkcija T stanica. Ako se sumnja na deficijenciju MHC molekula, indicirana je serološka (ne molekularna) HLA tipizacija. Neki stručnjaci preporučuju skrining sve novorođenčadi s TREC testom; Ispitivanje se obavlja rutinski u nekim američkim državama.

Ako se sumnja na B-stanični nedostatak, pacijenti mogu biti testirani za određene mutacije, npr. u genima koji kodiraju Bruton tirozin kinazu (BTK), CD40 i CD40 liganda, i nuklearni kappa B faktor (NEMO). Test znoja obično se obavlja tijekom evaluacije kako bi se isključila cistična fibroza.

Ako se sumnja na kombinirani defekt T- i B-stanica ili SCID, pacijenti mogu biti testirani za neke tipične mutacije (npr. na receptor gama IL-2 [IL-2RG, ili IL-2Rγ]).

Ako se sumnja na defekt fagocita, potrebno je učiniti tzv. test respiratornog gorenja (oksidativno gorenje = brzo oslobađanje reaktivnih spojeva kisika iz stanica, osobito stanica imunosustava pa tako i iz fagocita da bi razgradili fagocitirane čestice i bakterije) s protočnom citometrijom. Taj test može otkriti stvaraju li se radikali kisika prilikom fagocitoze; za kroničnu granulomatoznu bolest je karakteristično da nema stvaranja kisikovih radikala.

Ako tip ili vrsta infekcije upućuje na manjak komplementa, mjeri se razrjeđenje seruma potrebno za lizu 50% eritrocita obloženih protutijelima (CH50). Ovaj test (CH50) otkriva deficijencije komponenata komplementa klasičnog ili alternativnog puta aktivacije komplementa. Slično ispitivanje (AH50) može se učiniti za otkrivanje deficijencije komponenata komplementa alternativnog puta.

Ako fizikalni pregled ili probirni testovi otkriju abnormalnosti koje upućuju na defekte limfocita ili fagocitnih stanica, drugi testovi mogu preciznije odrediti o kojem se specifičnom poremećaju radi (vidi tablicu Specifični i napredni laboratorijski testovi za imunodeficijenciju).

Tehnike sekvencioniranja gena sve više se koriste za rasvjetljavanje poremećaja imunodeficijencija s neobičnim značajkama.

Specifične i napredne laboratorijske pretrage za imunodeficijenciju

Test

Indikacije

Tumačenje

* Neki od tih testova mogu se koristiti za probiranje ili početno ispitivanje.

†SAP se također naziva i SH2 domena proteina 1A [SH2D1A] ili DSHP.

‡†Test koristi anti–CD3 za sve T–stanice, anti–CD4 za pomoćničke T–stanice, anti–CD8 za citotoksične T–stanice, anti– CD45RO/RA i anti–CD25 za aktivirane T–stanice te anti–CD16 i anti–CD56 za prirodnoubilačke stanice (NK).

BTK = Bruton tirozin kinaza; CH = hemolitički komplement; Ig = imunoglobulin; IL2RG y = IL-2 gama receptor, MHC = glavni sustav tkivne podudarnosti; NADPH = nikotinamid adenin dinukleotid fosfat; NEMO = NF-kappa-B modifikator; NF-kapa-B = nuklearni faktor kappa-B; SAP = SLAM vezani protein; SCID = teška kombinirana imunodeficijencija.

Manjak B-stanica *

Mjerenje razine IgE

Apscesi

Razina IgE je visoka u bolesnika s apscesom i pneumatocelom (hiper–IgE sindrom), djelomičnom deficijencijom T–stanica, alergijskim bolestima ili parazitozama.

Razina može biti visoka ili niska u bolesnika s nepotpunim defektom ili deficijencijom B–stanica.

Izolirana deficijencija nije od kliničkog značaja.

Određivanje broja B– stanica pomoću protočne citometrije

Niska razina imunoglobulina

< 1% B-stanica upućuje na X-vezanu agamaglobulinemiju.

Nepostojanje B-stanica upućuje na Omennov sindrom.

Biopsija limfnog čvora

Za neke bolesnike s limfadenopatijom da se odredi jesu li zametna središta uredna i da se isključi karcinom i infekcija

Interpretacija varira ovisno o histološkom nalazu

Analiza mutacija

< 1% B-stanica po nalazu protočne citometrije

Sumnja na poremećaj s jednom ili više karakterističnih mutacija

Abnormalnosti u genima sugeriraju ili potvrđuju dijagnozu, kao što slijedi:

Rezultati također daju prognostičke podatke.

Manjak T-stanica

Brojanje T–stanica pomoću protočne citometrije i monoklonskih protutijela†‡

Limfopenija, sumnja na SCID ili kompletni DiGeorgeov sindrom

Interpretacija se razlikuje s obzirom na molekularni tip SCID–a

Test proliferacije T– stanica na mitogene, antigene ili ozračene alogenične leukocite

Mali postotak T–stanica, limfopenija, sumnja na SCID ili kompletan DiGeorgeov sindrom

Slaba ili nikakva ugradnja radioaktivnog timidina za vrijeme diobe stanica upućuje na defekt T–stanica

Otkrivanje antigena (npr. molekula MHC razreda II) pomoću monoklonskih protutijela ili serološke HLA tipizacije

Sumnja na deficijenciju MHC molekula, izostanak MHC stimulacije stanicama

Nepostojanje razreda I ili razreda II HLA antigena po serološkoj HLA tipizaciji ima dijagnostički značaj za deficijenciju MHC antigena

Određivanje eritrocitne adenozin deaminaze

Teška limfopenija

Razina je niska u specifičnom obliku SCID–a

Određivanje purin nukleozid fosforilaze

Teška perzistentna limfopenija

Razina je niska u kombiniranoj imunodeficijenciji s normalnom ili povišenom razinom Ig

Određivanje T–staničnog receptora i prijenosa signala

Fenotipski normalne T–stanice koje ne proliferiraju normalno na podražaj mitogenim antigenom

Interpretacija ovisi o testu

T-stanični receptorski ekscizijski krug (TREC) test

Skrining za SCID i drugih poremećaja T-stanica

Niski brojevi ukazuju na defekt koji ometa razvoj ili sazrijevanje T stanica ili koji uzrokuje apoptozu T stanica.

Kombinirani B- i T-stanični nedostaci

Genetičko testiranje

Suspektna teška kombinirana imunodeficijencija (SCID)

Abnormalnosti u genima sugeriraju ili potvrđuju određene poremećaje; npr. abnormalnosti u NEMO ukazuju na kombiniranu imunodeficijenciju s oštećenjima NF-kappa B regulacije, a abnormalnosti u IL-2RG sugeriraju SCID.

Defekti fagocita

Određivanja oksidativnih produkata (vodikov peroksid, superoksid), proteina (CR3 [CD11] adhezivnih glikoproteina, komponenata NADPH oksidaze)

Za bolesnike koji u anamnezi imaju stafilokokne apscese ili neke infekcije gram-negativnim mikroorganizmima ili gljivama (npr. Serratia marcescens aspergiloza)

Abnormalnosti potvrđuju defekt ili deficijenciju fagocita

Fosforilacijski eseji za STAT (od eng. signal transducer and activator of transcription , uključujući STAT1 i STAT4

Rekurentne infekcije mikobakterijama

Ovaj test je prvi koji je učinjen kako bi se detektirala Medendelianova sklonost mikobakterijskoj bolesti (MSDM).

Manjak komplementa

Mjerenje razine specifičnih komponenti komplementa

Sumnja na poremećaj komplementa

Interpretacija ovisi o testu

Prenatalna i neonatalna dijagnostika

Sve se veći broj primarnih poremećaja imunodeficijencije može dijagnosticirati prenatalno iz uzorka korionskih resica, kultiviranih amnionskih stanica ili krvi fetusa, ali ovi testovi izvode se samo kad je već ustanovljena mutacija gena kod članova obitelji.

Mogu se otkriti X–vezana agamaglobulinemija, Wiskott–Aldrichov sindrom, ataksija–teleangiektazija, X–vezani limfoproliferativni sindrom, svi oblici SCID–a i svi oblici kronične granulomatozne bolesti.

Određivanje spola ultrazvukom može biti korisno radi isključivanja X–vezanih poremećaja.

Prognoza

Prognoza ovisi o primarnom poremećaju imunodeficijencije.

Većina bolesnika s manjkom imunoglobulina ili komplementa ima dobru prognozu i relativno normalnu očekivanu duljinu života ako se bolest rano dijagnosticira, odgovarajuće liječi i ako nemaju neku popratnu kroničnu bolest (npr. plućnu bolest poput bronhiektazija).

Drugi bolesnici s imunodeficijencijom (npr. oni s defektom fagocita ili s kombiniranim ID kao što su Wiskott–Aldrichov sindrom ili ataksija–teleangiektazija) imaju nesigurnu prognozu; većini je potrebna intenzivna i učestala terapija.

Neki će bolesnici s imunodeficijencijom (npr. oni sa SCID–om) umrijeti u dojenačkoj dobi ako im se imunitet ne obnovi transplantacijom. Svi oblici SCID–a mogu se dijagnosticirati pri rođenju ako se novorođenčadi rutinski napravi TREC test. Na SCID, hitno pedijatrijsko stanje, mora se posumnjati pravovremeno jer je brzo postavljanje dijagnoze nužno za preživljenje. Ako se transplantacija koštane srži ili matičnih stanica podudarnog ili polu–podudarnog (haploidentičnog) rođaka izvrši prije nego bolesnik navrši 3 mjeseca života, spasonosna je u 95 % slučajeva.

Savjeti i zamke

  • Kako bi se spriječila rana smrt, potrebno je uzeti u obzir skrining svih novorođenčad za SCID pomoću TREC testa.

Liječenje

  • Cijepljenje i izbjegavanje izlaganja infekciji

  • Antibiotici i ponekad operacije

  • Zamjena nepostojećih imunoloških komponenti

Liječenje općenito uključuje prevenciju infekcije, savladavanje akutne infekcije i nadoknadu nepostojećih komponenti imunološkog sustava, kad je to moguće.

Prevencija infekcije

Infekcija se može spriječiti izbjegavanjem izlaganja raznim mikroorganizmima i cjepivima koja sadrže živi virus (cjepivo protiv varičele, poliomijelitisa, ospica, zaušnjaka i rubeole). Pneumokokno, meningokokno i Haemophilus influenzae cjepivo tipa b (Hib) su preporučena cjepiva, ali njihova učinkovitost ovisi o stupnju imunodeficijencije.

Pacijentima s rizikom od teških infekcija (npr. oni sa SCID–om, kroničnom granulomatozom, Wiskott–Aldrichovim sindromom ili asplenijom) ili onima sa specifičnom infekcijom (npr. osobe koje imaju poremećaj T–stanica s Pneumocystis jiroveci [prije P. carinii]), preventivno se mogu davati antibiotici (npr. 5 mg/kg trimetoprim–sulfametoksazol PO 2×/dan).

Kad su potrebne transfuzije krvi, krvni pripravci moraju se pripremiti od krvi davatelja negativnih na citomegalovirus, trebaju se filtrirati da se uklone leukociti i ozračiti (15 do 30 Gy) radi sprječavanja bolesti presatka protiv domaćina.

Liječenje akutne infekcije

Savladavanje akutne infekcije uključuje pravovremenu primjenu antibiotika nakon uzimanja kultura. Ponekad je potreban kirurški zahvat ( npr. drenaža apscesa) .

Virusne infekcije koje inače prolaze spontano mogu u imunokompromitiranih bolesnika izazvati tešku bolest. Antivirotici (npr. oseltamivir, peramivir, zanamivir za influencu; aciklovir za infekciju herpes virusom, uključujući VZV; ribavirin za infekciju respiratornim sincicijskim virusom ili virusom parainfluenze) mogu biti spasonosni.

Nadoknada nedostajućih komponenti imunološkog sustava

Nadoknada nedostajućih komponenti imunološkog sustava pomaže u sprečavanju infekcije. Terapija koja se primjenjuje u više od jedne primarne imunodeficijencije uključuje : I

Genska terapija gdje je retrovirus poslužio kao vektor pokazala se uspješnom u nekoliko bolesnika s X–vezanim SCID–om i SCID–om s manjkom adenozin–deaminaze, ali ova terapijska metoda još nije u široj primjeni jer se u nekih bolesnika razvila leukemija.

Ključne točke

  • Razmisliti o primarnoj imunodeficijenciji ako su infekcije neobično učestale ili teške, osobito ako se pojave u članova obitelji, ili ako pacijenti imaju drozd, oralne ulkuse, parodontitis, kao i određene kožne lezije.

  • Napraviti potpuni fizikalni pregled, uključujući pregled kože, svih sluznica, limfnih čvorova, slezene i rektuma.

  • Početne probirne pretrage trebaju uključiti kompletnu krvnu sliku (KKS) s ručno urađenom DKS, kvantitativno odrediti Ig, titrove protutijela te testove kasne preosjetljivosti na koži.

  • Odabrati dodatne testove na temelju onoga na koji se tip imunološkog defekta sumnja (humoralni, stanični, fagocitni ili komplement).

  • Testirajte fetus (npr. koristeći krv fetusa, korionske resice ili kultivirane stanice plodne vode), ukoliko se zna da članovi obitelji imaju poremećaje imunodeficijencije.

  • Naučiti bolesnika kako izbjeći infekcije, dati indicirana cjepiva, te propisati profilaktičku antibiotsku terapiju za pacijente s određenim poremećajima.

  • Razmotriti nadoknadu imunoglobulinima kod nedostatka protutijela, te transplantaciju hematopoetskih matičnih stanica za teške imunodeficijencije, osobito T-stanične imunodeficijencije.

Politika privatnosti