Proljev

Autor: Jonathan Gotfried, MD
Urednik sekcije: prof. dr. sc. Goran Hauser, dr. med.
Prijevod: Ema Šomen, dr. med.

Stolicu čini 60–90% vode. U zapadnom društvu stolica iznosi od 100–200 g/dan kod zdravih odraslih muškaraca, a 10 g/kg/dan kod djece, ovisno o neapsorbiranim prehrambenim tvarima (uglavnom ugljikohidratima). Proljev se definira kao stolica težine > 200 g / dan. Međutim, mnogi ljudi smatraju da svako povećanje fluidnosti stolice je proljev. Alternativno, mnogi ljudi koji konzumiraju vlakna imaju veću količinu formirane stolice, ali to se ne smatra proljevom.

Učestalo ispuštanje male količine stolice, kao što se može dogoditi u bolesnika s tenezmima (rektalna hitnost), treba razlikovati od proljeva. Slično tome, fekalna inkontinencija može se zamijeniti s proljevom. Međutim, proljev može uzrokovati značajno pogoršanje fekalne inkontinencije.

( vidi: Pregled malapsorpcije i vidi: Upalne bolesti crijeva. Proljev kod djece raspravlja se na drugom mjestu).

Komplikacije proljeva

Komplikacije se mogu javiti kod proljeva bilo koje etiologije. Gubitak tekućine može dovesti do dehidracije, gubitka elektrolita (Na, K, Mg, Cl) pa čak ponekad i do vaskularnog kolapsa. Kolaps se može razviti kod bolesnika koji imaju teški oblik proljeva (npr. bolesnici koji boluju od kolere) ili su vrlo mladi, vrlo stari ili izrazito malaksali. Bicarbonate loss can cause metabolic acidosis. Hipokalijemija se može javiti u teškom ili kroničnom proljevu, ili ukoliko stolica sadrži previše sluzi. Nakon dugotrajnog proljeva hipomagnezijemija može uzrokovati tetaniju.

Etiologija

Etiologija Dijareje

Inače, tanko i debelo crijevo apsorbiraju 99% tekućine nastale oralnim uzimanjem i sekrecijom iz gastrointestinalnog (GI) sustava -ukupna količina tekućine od oko 9 do 10 L dnevno. Tako, čak i male redukcije (npr, 1%) u apsorpciji vode ili povećanju sekrecije mogu povećati sadržaj vode dovoljno da uzrokuju proljev.

There are a number of causes of diarrhea (vidi tablicu). Nekoliko osnovnih mehanizama uzrokuje većinu klinički značajnih proljeva. Tri najčešća uzroka su povećano osmotsko opterećenje, povećana sekrecija/smanjena apsorpcija, te smanjen kontakt vremena/površine. U mnogim poremećajima aktivno je više mehanizama. Na primjer, proljev kod upalnih bolesti crijeva rezultat je mukozne infekcije, eksudacije u lumen i mnogih sekretornih i bakterijskih toksina koji utječu na funkciju enterocita.

Osmotsko opterećenje

Osmotski proljev javlja se kad neapsorbirajuće tvari topive u vodi ostaju u crijevima i zadržavaju vodu. U takve tvari spadaju polietilen glikol, soli magnezija (hidroksidi i sulfati) i natrijev fosfat, koji se koriste kao laksativi. Osmotski proljev se javlja kod intolerancije glukoze (npr, intolerancija laktoze uzrokovana zbog deficijencije laktaze). Unošenje velikih količina heksitola (npr. sorbitol, manitol, ksilitol) koji se koriste kao nadomjestak šećera u kolačima, žvakaćim gumama i voćnim sokovima uzrokuje osmotski proljev, jer se heksitoli slabo apsorbiraju. Laktuloza koja se koristi kao laksativ uzrokuje proljev na sličan način. Pretjerano konzumiranje određenih tvari može (vidi tablicu) prouzročiti osmotski proljev.

Povećana sekrecija/smanjena apsorpcija

Sekretorni proljev nastaje kada crijeva izlučuju više elektrolita i vode nego što mogu apsorbirati. Uzroci povećane sekrecije uključuju infekcije, neapsorbirane masti, određene lijekove i razne intrinzične i ekstrinzične sekretagoge.

Infekcije (npr. gastroenteritis) su najčešći uzrok sekretornog proljev. Infekcije u kombinaciji s trovanjem hranom su najčešći uzroci akutnog proljeva (< 4 dana u trajanju). Većina enterotoksina blokiraju natrij-kalij izmjenu, koja je važna pokretačka sila za apsorpciju tekućine u tanko crijevo i debelo crijevo.

Neapsorbirane probavne masnoće ili žučne kiseline (kao u sindromu malapsorpcije ili nakon resekcijeresekcije) mogu stimulirati sekreciju u kolonu i izazvati dijareju.

Lijekovi direktno mogu utjecati na intestinalnu sekreciju (npr. kinidin, kinin, kolhicin, antrakinon, purgativi, ricinus, prostaglandini), ili neizravno narušavati apsorpciju masti (npr. orlistat).

Različiti endokrini tumori proizvode sekretogene uključujući vipom (vasoaktivni intestinalni peptid), gastrinom (gastrin), mastocistom (histamin), medularni karcinom štitne žlijezde (kalcitonin i prostaglandini), i karcinoidni tumori (histamin, serotonin, and polipeptidi). Neke od ovih medijatora (npr. prostaglandini, serotonin, srodni spojevi) potiču intestinalni prijenos, prolaz kroz kolon, ili oboje.

Smanjena apsorpcija žučnih soli, koje se mogu pojaviti s nekoliko bolesti, može izazvati proljev stimuliranjem sekrecije vode i elektrolita. Stolice imaju zelenu ili narančastu boju.

Smanjeno vrijeme kontakta/površine

Brzi polaz kroz crijeva i smanjena površina narušavaju apsorpciju tekućine i uzrokuju proljev. Česti uzrok je resekcija tankog ili debelog crijeva ili premoštenje, resekcija želuca i upalna bolest crijeva. Drugi uzroci uključuju mikroskopski kolitis (kolageni ili limfoidni kolitis) i celijakiju. Hipertireoza može uzrokovati proljev zbog brzog prolaska.

Stimulacija crijevnih glatkih mišića lijekovima (npr. antacidi koji sadrže magnezij, laksativi, inhibitori kolinesteraze, selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina) ili humoralnim sredstvima (npr. prostaglandini, serotonin) može ubrzati prolaz sadržaja.

Neki uzroci proljeva*

Tip

Primjeri

*Postoje brojni uzroci. Neki koji se ne spominju vjerojatno pripadaju spomenutim podgrupama.

Akutni

Virusna infekcija

Norovirus, rotavirus

Bakterijska infekcija

Salmonella, Campylobacter, or Shigella species; Escherichia coli; Clostridioides difficile (formerly Clostridium difficile)

Parazitska infekcija

Giardia sp, Entamoeba histolytica, Cryptosporidia sp

Trovanje hranom

Staphylococci, Bacillus cereus, Clostridium perfringens

Lijekovi

Laksativi, antacidi koji sadrže magnezij, kofein, antineoplastični lijekovi, mnogi antibiotici, kolhicin, kinin/kinidin, analozi prostaglandina, pomoćna sredstava (npr. laktoza)

Kronični

Lijekovi

Pogledajte akutni (gore)

Funkcionalan

Sindrom iritabilnog kolonam funkcionalna dijareja

prehrambeni čimbenici

link

Upalne bolesti crijeva

Ulcerozni kolitis, Crohnova bolest

Kirurgija

Crijevna ili želučana premosnica ili resekcija

Sindromi malapsorpcije

Celijakija, insuficijencija pankreasa

Intolerancija ugljikohidrata (osobito na laktozu)

Prekomjerni bakterijski rast u tankom crijevu

Tumori

Karcinom kolona, limfom, vilozni adenom kolona

Endokrini tumori

Vipom, gastrinom, karcinoidni tumori, mastocistitis, medularni karcinom štitne žlijezde

Endokrini sustav

Hipertireoza

Dijabetes (multifaktorijalna celijakija, insuficijencija gušterače autonomna neuropatija)

Hranidbeni čimbenici koji mogu pogoršati proljev

Prehrambeni čimbenici

Izvor

Adapted from Bayless T: Chronic diarrhea: Newly appreciated syndromes. Hosp Pract (Off Ed) 24(1):117–135, 1989. doi: 10.1080/21548331.1989.11703646; used with permission.

Kofein

Kava, čaj, kola, lijekovi protiv glavobolje bez recepta

Fruktoza (u količinama koje premašuju apsorpcijski kapacitet crijeva)

Sok od jabuke, sok od kruške, grožđe, med, datulje, orasi, smokve, bezalkoholna pića (osobito s voćnim okusom), suhe šljive

Heksitoli, sorbitol i manitol

Žvakaće gume bez šećera, bomboni, slatke trešnje, suhe šljive

Laktoza

Mlijeko, sladoled, smrznuti jogurt, jogurt, meki sirevi

Magnezij

Antacidi koji sadrže magnezij

Olestra

Određeni nemasni čips ili nemasni sladoleda

Procjena

Evaluacija proljeva

Anamneza

U anamnezi sadašnje bolesti trebalo bi zabilježiti trajanje i težinu (stupanj) proljeva, okolnosti u kojima nastaje (uključujući nedavno putovanje, unos određene hrane, porijeklo vode) i upotrebu lijekova (uključujući upotrebu antibiotika prethodna tri mjeseca), pojavu abdominalne boli ili povraćanja, učestalost i vremenski obrazac crijevne peristaltike, promjene u karakteristikama stolice (npr. krv u stolici, gnoj, sluz, promjena boje ili konzistencije; dokaz steatoreje), promjenu težine i apetita, hitan nagon na defekaciju ili pojavu grčeva. Istovremena pojava proljeva u bliskim kontaktima treba se doznati. Liječnici bi trebali posebno pitati o svim promjenama u lijekovima koje mogu uzrokovati proljev.

Pregledom sustava treba tražiti simptome koji ukazuju na moguće uzroke, uključujući i bolove u zglobovima (upalne bolesti crijeva, celijakija); vodenu stolicu (karcinoid, vipom, mastocitoza); kroničnu bol u trbuhu (sindrom iritabilnog crijeva, upalne bolesti crijeva, gastrinom); i GI krvarenje (ulcerozni kolitis, tumor).

Povijest prijašnjih bolesti treba identificirati poznate faktore rizika za proljev, uključujući upalnu bolest crijeva, sindrom iritabilnog crijeva, infekcije HIV-om te prethodne GI kirurške zahvate (npr. crijevnu ili želučanu premosnicu ili resekciju, resekciju gušterače). Obiteljska i socijalna anamneza treba uključiti upite o istodobnoj pojavi proljeva kod bliskih kontakata.

Fizikalni pregled

Treba procijeniti stanje hidracije organizma. Važno je obaviti kompletni pregled s naglaskom na pregled abdomena te digitorektalni pregled radi utvrđivanja funkcionalnosti sfinktera te pretragu na skriveno (okultno) krvarenje.

Upozoravajući znakovi

Određeni znakovi pobuđuju sumnju u organsku ili ozbiljnu etiologiju proljeva:

  • Krv ili gnoj u stolici

  • Groznica

  • Znakovi dehidracije

  • Kronični proljev

  • Gubitak težine

Interpretacija simptoma, znakova i nalaza

Akutni, vodenasti proljev u inače zdrave osobe vjerojatno je zarazne etiologije, osobito kada je uključeno nedavno putovanje, eventualno zaražena hrana ili zaraza s utvrđenim uzrokom.

Akutni krvavi proljev s ili bez hemodinamske nestabilnosti u inače zdrave osobe sugerira enteroinvazivne infekcije. Divertikularna krvarenja i ishemijski kolitis također se očituju s akutnim krvavim proljevom. Recurrent bouts of bloody diarrhea in a younger person suggest inflammatory bowel disease.

U odsutnosti upotrebe laksativa, proljev velikog volumena (primjerice, dnevni volumen stolice > 1 L / dan) sugerira na endokrini uzrok u pacijenata s normalnom GI anatomijom. Podatak masne stolice, posebno ukoliko je udružen s gubitkom tjelesne težine sugerira na malapsorpciju.

Proljev koji dosljedno slijedi uzimanje određenih namirnica (npr. masti) sugerira netoleranciju hrane. Nedavna upotreba antibiotika postavlja sumnju na nastanak proljeva povezanih s upotrebom antibiotika, uključujući Clostridioides difficile colitis (formerly Clostridium difficile).

Proljev sa zelenim ili narančastim stolicama sugerira oslabljenu apsorpciju žučnih soli.

Simptomi mogu pomoći pri identifikaciji zahvaćenog dijela crijeva. Općenito u bolestima tankog crijeva stolice su obilne, vodene ili masne. Kod bolesti debelog crijeva, stolice su učestale, ponekad malog volumena, s povremenim primjesama krvi, sluzi ili gnoja te popratnom nelagodom u trbuhu.

U sindromu iritabilnog crijeva (IBS), abdominalna bol je povezana s defekacijom i povezana s promjenama u učestalosti stolice ili konzistencije, ili oboje. Međutim, ovi simptomi sami ne diskriminiraju SIC od drugih bolesti (npr. upalne bolesti crijeva). Funkcionalni proljev karakteriziraju rijetke ili vodenaste stolice koje se javljaju najmanje 6 mjeseci prije dijagnoze i prisutne su tijekom prethodna 3 mjeseca. Ovi pacijenti ne ispunjavaju kriterije za IBS; mogu imati bolove u trbuhu i/ili nadutost, ali to nisu dominantni simptomi (1). IBS s proljevom se ponekad razvije kod pacijenata nakon akutne enteralne infekcije (postinfektivni IBS).

Ekstraabdominalni nalazi koji mogu sugerirati etiologiju uključuju promjene na koži ili crvenilo (mastocistoza), noduli štitnjače (medularni karcinom štitne žlijezde), šum na desnoj strani srca (karcinoid), limfadenopatija (limfom, AIDS), i artritis (upalna bolest crijeva, celijakija).

Pretrage

U slučaju akutnog proljeva (<4 dana) obično nije potrebno činiti pretrage. Iznimke su bolesnici sa znakovima dehidracije, oni koji imaju krvave stolice, vrućicu, jake bolove, hipotenziju ili ukoliko se pojave znakovi trovanja—osobito kod onih koji su vrlo stari ili vrlo mladi. Kod takvih bolesnika treba učiniti kompletnu krvnu sliku, odrediti razinu elektrolita, urea nitrat u krvi i kreatinin. Uzorci stolice se trebaju skupiti za mikroskopsku analizu, kulture i ukoliko je pacijent nedavno uzimao antibiotike za analizu C. difficile toksina.

Kronični proljev (>4 tjedna) zahtjeva obradu, kao i kraći (1–3 tjedna) proljev u imunokompromitiranih bolesnika i u onih koji djeluju teško bolesni. Dijagnostičke pretrage treba učiniti na temelju anamneze i fizikalnog pregleda, kada je to moguće ([XRef]): Ako ovaj pristup ne daje dijagnozu ili smjer, potreban je širi pristup. Početno testiranje treba uključivati stolicu na okultno krvarenje, masnoću (sudanskom bojom ili fekalnom elastazom), elektrolite (kako bi se izračunao osmotski jaz u stolici) i Giardia test lančane reakcije antigena ili polimeraze; kompletna krvna slika s diferencijalom; serologija celijakije (IgA tkivna transglutaminaza); hormon koji stimulira štitnjaču (TSH) i slobodni tiroksin (T4); i fekalni kalprotektin ili fekalni laktoferin (za probir upalne bolesti crijeva [IBD]). Američko gastroenterološko udruženje 2019 guidelines on the laboratory evaluation of functional diarrhea and diarrhea-predominant IBS (IBS-D) preporučuju graničnu vrijednost od 50 mcg/g za fekalni kalprotektin ili raspon od 4,0 do 7,25 mcg/g za fekalni laktoferin kako bi se optimizirala osjetljivost za IBD. Mikroskopski pregled jajnih stanica i parazita treba učiniti pacijentima koji su nedavno putovali u visokorizična područja ili su nedavno imigrirali iz njih. Testove stolice za C. difficile treba učiniti u bolesnika koji su nedavno bili izloženi antibioticima ili se sumnja na C. difficile infekciju. Za dokazivanje upalne etiologije potrebno je učiniti sigmoidoskopiju i kolonoskopiju s biopsijom.

Ako dijagnoza nije očita, a boja Sudan ili fekalna elastaza su pozitivni na masnoću, potrebno je izmjeriti izlučivanje masnoće u stolici. Mogu se razmotriti dodatna testiranja, uključujući CT enterografiju tankog crijeva (strukturna bolest) i endoskopsku biopsiju tankog crijeva (bolest sluznice) (npr. ako simptomi potraju ili su ozbiljni, poput gubitka težine). If evaluation still yields negative findings, assessment of pancreatic structure and function ( vidi: Laboratorijske pretrage) should be considered for patients who have unexplained steatorrhea. Nerijetko, endoskopija pomoću kapsule može otkriti lezije, pretežno Crohnovu bolest ili enteropatiju uzrokovanu nesteroidnim protuupalnim lijekovima, koje se ne prepoznaju drugim pretragama.

Osmotski procjep (gap) u stolici, koji se računa prema formuli 290 - 2 × (Na u stolici + K u stolici), pokazuje je li proljev sekretorni ili osmotski. Osmotski gap < 50 mEq/L označava sekretorni proljev; veći gap ukazuje na osmotski proljev. Bolesnici s osmotskim proljevom mogu imati prikriveni unos Mg laksativa (koji se manifestira detektabilnim Mg u stolici) ili malapsorpciju ugljikohidrata (dijagnosticiranu izdisajnim tesom H2, analizom laktaza i revizijom unosa hrane).

Nedijagnosticirana sekretorna dijareja zahtjeva testiranje (npr, plazmatski gastrin, kalcitonin, razinu vazoaktivnog intestinalnog peptida, histamina, urinski 5-hidroksiindol acetil kiseline [5-HIAA]) ili na endokrinološke uzroke. Potrebno je tragati za znakovima i simptomima insuficijencije nadbubrega. Tajno uzimanje laksativa mora se uzeti u obzir; može se isključiti pomoću fekalnog laksativ testa.

Literatura

  • 1. Lacy BE, Mearin F, Chang L, et al: Bowel disorders. Gastroenterology 150(6):1393–1407, 2016. doi: 10.1053/j.gastro.2016.02.031

Liječenje

LIječenje proljeva
  • Nadokanda tekućine i elektrolita za dehidraciju

  • Eventualno antidijarotici za nekrvavi proljev u bolesnika bez sustavne toksičnosti

Teški oblik proljeva zahtijeva nadoknadu tekućine i elektrolita kako bi se korigirala dehidracija, elektrolitski disbalans i acidoza. Najčešće su potrebne parenteralne tekućine koje sadrže NaCl, KCl i glukozu. Ukoliko je razina bikarbonata u serumu <15mEq/L, potrebno je primijeniti soli koje ispravljaju acidozu (natrijev laktat, acetat, bikarbonat). Može se dati otopina glukoze na usta ukoliko proljev nije obilan te su mučnina i povraćanje minimalni. ( vidi: Otopine). Ponekad se oralne i parenteralne tekućine daju istodobno kad se voda i elektroliti moraju nadomjestiti u velikim količinama (npr. kod kolere).

Proljev je simptom. Kad je moguće, skriveni poremećaj je potrebno liječiti, no često je potrebno simptomatsko liječenje. Proljev se može smanjiti oralnim loperamidom 2 do 4 mg 3 ili 4 puta dnevno (obično 30 minuta prije obroka), difenoksilatom 2,5 do 5 mg (tablete ili sirup) 3 do 4 puta dnveno, oralni kodein fosfat 15 do 30 mg 2 do 3 puta dnveno ili paregorik tekućina za oralnu primjenu (kamforirana tinktura opijuma) 5 do 10 ml jednom do 4 puta dnveno.

Because antidiarrheals may exacerbate C. difficile colitis or increase the likelihood of hemolytic-uremic syndrome in Shiga toxin–producing Escherichia coli infection, they should not be used in bloody diarrhea of unknown cause. Njihovu upotrebu trebalo bi ograničiti na bolesnike s vodenim proljevom bez znakova sistemske toksičnosti. Međutim, postoji malo dokaza koji opravdaju prethodnu zabrinutost zbog produljene ekskrecije ili mogućih bakterijskih patogena u sklopu proljeva.

Spojevi psilijuma ili metilceluloze mogu izazvati obilne stolice. Iako se obično propisuju u slučaju konstipacije, sredstva za povećavanje volumena stolice u malim količinama smanjuju vodenost tekuće stolice. Kaolin, pektin i aktivirani atapulgit apsorbiraju tekućinu. Osmotski aktivne dijetetske tvari (vidi tablicu Dijatetski čimbenici koji mogu pogoršati proljev) i stimulacijski lijekovi bi se trebali izbjegavati.

Eluksadolin, koji ima učinke agonista mu-opioidnog receptora i antagonista delta-opioidnog receptora, može se koristiti za liječenje IBS-a s prevladavajućim proljevom. Doza je 100 mg oralno 2 puta na dan (75 mg 2 puta na dan ako se ne podnosi doza od 100 mg). Ne smije se koristiti u bolesnika koji su imali kolecistektomiju ili pankreatitis u anamnezi. Bolesnicima s IBS-om koji prevladava proljev također se može davati antibiotik rifaksimin 550 mg oralno 3 puta dnevno tijekom 14 dana.

Ključne točke

  • U bolesnika s akutnim proljevom testiranje je potrebno samo za one koji imaju dugotrajne simptome (tj. > 1 tjedan), imaju znakove crvene zastavice, vrlo su mladi ili vrlo stari.

  • Budite oprezni kod korištenja antidijarotika, ako su mogući C. difficile kolitis, Salmonella infekcija ili šigeloza.

  • Postinfektivni upalni crijevni sindrom razvija se u 10% bolesnika nakon akutnog infektivnog enteritisa.

Više informacija

Mogu bit korisni sljedeći izvori na engleskom jeziku: Imajte na umu da THE MANUAL nije odgovoran za sadržaj ovog izvora.

  • American Gastroenterological Association: Guidelines on the laboratory evaluation of functional diarrhea and diarrhea-predominant irritable bowel syndrome in adults (IBS-D) (2019)