Iščašenje ramena (glenohumeralna) podrazumijeva luksaciju glave nadlaktične kosti iz ležišta (fossa glenoidalis), najčešće prema naprijed..
(Vidi također Pregled iščašenja)
Dislokacije ramena čine oko polovice dislokacije velikih zglobova.
Dislokacije ramena mogu biti
Prednje dislokacije
Dislokacije ramena su prednje (luxatio anterior) u .≥ 95% bolesnika, a mehanizam uključuje abdukciju u vanjsku rotaciju nadlaktice. Slijedeće ozljede mogu biti udružene s dislokacijom:
-
ozljede brahijalnog spleta
-
ozljeda rotatorne manšete (osobito kod starijih bolesnika)
-
fraktura tuberositas maior
-
Ozljeda aksilarnog živca
Instabilitet ramena i ponavljajuće dislokacije su česte u bolesnika <30 godina.
Akromion prominira, lakat je postrance u laganoj abdukciji, a glava humerusa je dislocirana prema naprijed i dolje tako da se ne može palpirati u uobičajenom položaju. Pacijenti ne žele pomaknuti ruku. Oni mogu imati motorni i deficit osjeta (npr, ako se aksilarni živac ozlijedi, smanjen je osjećaj nad deltoidnom regijom).
Dijagnoza
Prava anteroposteriorna (AP) i aksilarna RTG snimka su dijagnostički važne za prednje dislokacija, te pokazuju glavu nadlaktične kosti izvan fosse glenoidalis.
Liječenje
Liječenje je obično zatvorena repozicija u lokalnoj anesteziji (intraartikularnu blok) ili sedaciji. Najčešće korištene metode repozicije uključuju
-
trakcija-kontratrakcija (vidi sliku)
-
Vanjska rotacija (npr Hennepin technique-vidi sliku)
-
Skapularna manipulacija
-
Cunningham tehnika (masaža)
-
Davosova (autoredukcija) tehnika
-
Tehnika Stimsona (visećih utega)
-
FARES (brza, pouzdana i sigurna) tehnika
Mnoge tehnike (npr Hennepin, skapularni manipulacija, Cunningham) mogu se obaviti bez sedacije, ali zahtijevaju vrijeme za relaksaciju mišića te pacijenti moraju biti u stanju fokusirati svoju pažnju na opuštanje.
Niti jedna tehnika nije najbolja za sve dislokacije ramena. Položaj pacijenta na prezentaciji, ako je moguće, jedan je od čimbenika u odabiru tehnike. Treba uzeti u obzir i sljedeće:
-
Ako se pacijentova ruka ne može aducirati, Cunninghamova tehnika ili tehnika vanjske rotacije ne smiju se koristiti jer oba manevra ovise o adukciji ruke.
-
Ako je pacijentova ruka fiksirana u abdukciji, treba koristiti FARES tehniku, Stimsonovu tehniku ili skapularnu manipulaciju.
-
Ako je dislokacija inferiorna, treba upotrijebiti tehniku trakcije-kontratrakcije
-
Ako je bolesnica trudna i ne može ležati na trbuhu, ne treba koristiti Stimsonovu tehniku.
Nakon repozicije, zglob se odmah imobilizira ;maramom ili zavojem vidi sliku.
Tehnika trakcije-kontratrakcije može se koristiti kod prednjih dislokacija ramena (vidi sliku). Za potrebe ovog zahvata, bolesnik leži na nosilima zakočenih kotača. Jedan pomoćnik vuče za složenu plahtu omotanu oko bolesnikovih prsa, a drugi povlači zahvaćeni ud dolje i lateralno za oko 45°. Nakon oslobađanja nadlaktične kosti može biti potrebno njezino blago povlačenje u stranu.
Tehnika trakcije-kontratrakcije za repoziciju prednjih dislokacija ramena.
|
Bolesnik leži na nosilima zakočenih kotača. Pomoćnik vuče za složenu plahtu omotanu oko bolesnikovih prsa. Druga osoba povlači ozlijeđenu ruku prema dolje i u stranu za 45°. Nakon oslobađanja nadlaktične kosti može biti potrebno njezino blago povlačenje u stranu.
|
Hennepin tehnika (Vanjska rotacija) može biti učinjena s pacijentom u ležećem ili sjedećem položaju. Dislocirana ruka se aducira sa flektiranim laktom od 90 stupnjeva. Ruka se onda polako rotira prema van (npr kroz 5 do 10 min) kako bi se omogućilo vrijeme za relaksaciju mišića. Redukcija se obično javlja kod 70 do 110 ° vanjske rotacije. Ova tehnika je učinkovita u oko 80 do 90% slučajeva.
Hennepin tehnika
|
Liječnik aducira zahvaćeni ud sa flektiranim laktom od 90 stupnjeva. Ruka se onda polako rotira prema van (npr kroz 5 do 10 min) kako bi se omogućilo vrijeme za relaksaciju mišića. Redukcija se obično javlja kod 70 do 110 ° vanjske rotacije.
|
Skapularna tehnika može biti učinjena s pacijentom u uspravnom položaju ili ležeći. Praktičar savija pacijentov lakat 90 ° i polako čini vanjsku rotaciju ruke. Pomoćnik čini nježnu trakciju ruke. Praktičar zatim rotira lopaticu, tako da donji vrh se pomiče medijalno, prema kralježnici. Skapularna manipulacija se može koristiti sa drugim tehnikama (npr Stimson tehnika).
Cunningham tehnika uključuje masažu mišića oko glenohumeralnog zgloba dok pacijent sjedi. Praktičar čini sljedeće:
-
Sjedi okrenut prema pacijentu i to uz njegovu bočnu stranu
-
Stavlja pacijentovu ruku na svoje rame, držeći pacijentov lakat flektiran i aduciran
-
Stavlja praktičarevu ruku u udubljenje u zavoju pacijentova lakta (antekubitalne Fossa)
-
Masira biceps, trapezium i deltoidni mišić
-
Upućuje pacijenta da se pokuša opustiti (relaksacija je ključna za ovu tehniku)
-
Upućuje pacijenta da sjedi uspravno (ne pogrbljeno prema naprijed ili na stranu) i da sliježe ramena natrag, pokušavajući da se gornji krajevi lopatica dodiruju
Rame se reponira u roku od minute.
Davosova (autoredukcija) tehnika je tehnika kontrolirana od strane pacijenta te se koristi za repoziciju prednjih dislokacija; to treba učiniti bez proceduralne sedacije (1). Pacijent sjedi s ipsilateralnim koljenom savijenim i laktovima blizu bedra. Ruke su spojene zajedno ispred noge i vezane zajedno i na proksimalnu tibiju s elastičnom trakom tako da se pacijent ne mora usredotočiti na održavanje ispravnog položaja za manevar i može opustiti mišiće. Praktikant sjedne na pacijentovo stopalo i upućuje pacijenta da nasloni glavu (produžetak za vrat) i slegne ramenima. Ekstenzija vrata vrši konstantnu trakciju na dislociranom ramenu. Stoga, pacijenti mogu koristiti vlastitu težinu kako bi smanjili dislokaciju.
Stimson tehnika (Također se naziva tehnika s visećim utezima) nije toliko uobičajena. To se čini s pacijentom u ležećem položaju (pronacija) tako da zahvaćeni ekstremitet visi preko ruba kreveta. Utezi se postave na zapešće. Nakon otprilike 30 minuta, spazam mišića se obično opušta dovoljno kako bi se omogućila repozicija. Budući da pacijent leži, svjesna sedacija se ne preporučuje. Ovaj položaj može biti previše neugodan za trudnice i ekstremno pretile pacijente. Ova tehnika može se koristiti uz skapularnu tehniku; praktičar primjenjuje skapularnu tehniku dok pacijent leži Ovaj pristup skraćuje vrijeme potrebno za repoziciju ramena.
FARES tehnika obično se radi bez sedacije (2). Pacijent leži u ležećem položaju (supinacija) s ispruženim laktom i podlakticom u neutralnom položaju. Praktičar primjenjuje trakciju i polako abducira ruku, pomičući ruku okomito između oko 5 cm iznad i ispod horizontalne ravnine u oscilirajućem uzorku brzinom od 2 ili 3 puna ciklusa / sek. Ovaj pokret pomaže u opuštanju mišića. Kada je ruka abducirana do 90 °, dlan pacijenta se okreće prema gore, vanjska rotacija ruke , a vertikalne oscilacije se nastavljaju-ruka je cijelo vrijeme abducirana. Redukcija se obično javlja kod 70 do 110 ° vanjske rotacije.
Literatura
-
1. Stafylakis D, Abrassart S, Hoffmeyer P: Smanjenje dislokacije ramena bez znojenja: Davosova tehnika i njezini rezultati: Procjena netraumatske, sigurne i jednostavne tehnike za smanjenje prednjih dislokacija ramena. J Emerg MedJ Emerg Med 44(1):116-121, 2013. doi: 10.1016/j.jemermed.2016.01.020.
-
2. Sayegh FE, Kenanidis EI, Papavasiliou KA, et al: Smanjenje akutnih prednjih dislokacija: prospektivna randomizirana studija koja uspoređuje novu tehniku s Hipokratovim i Kocherovim metodama. J Bone Joint Surg AmJ Bone Joint Surg Br 82(6):820–823, 2000. doi: https://doi.org/10.1093/bmb/66.1.213.
Ključne točke
-
Većina dislokacija ramena su prednje
-
Prava anteroposteriorna (AP) i aksilarna RTG snimka su dijagnostički važne za prednje dislokacija, te pokazuju glavu nadlaktične kosti izvan fosse glenoidalis..
-
Važan čimbenik za repoziciju je i položaj pacijenta
-
Neke tehnike zahtijevaju sedaciju, a neke (npr. Hennepin, skapularna tehnika, Cunningham, FARES) često se mogu obaviti bez sedacije, ali im je potrebno vrijeme da se zahvaćeni mišići adekvatno opuste.
-
Nakon repozicije, zglob se odmah imobilizira maramom i zavojem.
Stražnje dislokacije
Rijetko, dislokacije ramena mogu biti i stražnje (luxatio posterior) te se najčešće previde.( vidi: Fizikalni nalaz kod nekih ozljeda koje se često previde). Najčešće su uzrokovane napadajima, električnim šokovima ili tijekom elektrokonvulzivne terapije, dok mišići nisu opušteni..
Deformacija ne mora biti očita Ruka je aducirana i u unutarnjoj rotaciji. Tipično, kada je lakat flektiran, pasivna vanjska rotacija je nemoguća. Ako je nemoguće izvesti takvu vrstu rotacije, potrebno je učiniti AP snimku ramenog zgloba. Ako se na snimci ne uočava lom ili dislokacija, treba uzeti u obzir.stražnju dislokaciju ramena. Trag do dijagnoze na prikazu AP je žarulja ili kornet znak; glava nadlaktične kosti je rotirana prema unutra a tuberositas se ne projicira lateralno.
Za dijagnostiku potrebno je učiniti uz standardne AP i lateralne te skapularne Y snimke. Stražnja dislokacija se ne može isključiti bez Y-prikaza.
Repozicija je često moguća uz longitudinalnu trakciju (kao i kod tehnike trakcije-kontratrakcije).
Donje dislokacije
Donje dislokacije (luxatio erecta/inferior) su rijetke i obično klinički očite; pacijenti drže svoju ruku nad glavom (tj abducirane na gotovo 180 °), obično se podlaktica odmara na glavi. Ruka je skraćena; nadlaktična glava često je opipljiva u pazuhu. Zglobna kapsula je oštećena , a može biti oštećena i rotatorna manšeta. Arterija brachialis je ozlijeđena u <5% slučajeva. Obično su ozlijeđeni aksilarni živac a mogu biti ozlijeđeni i ostali, ali deficit se obično razriješi nakon repozicije.
U dijagnostici se koristi RTG.
Repozicija se obično čini trakcijom-kontratrakcijom, abducirane ruke. Zatvorena repozicija je najčešće uspješna; medjutim ako postoji interpozitum izmedju zglobnih tijela i zglobna tijela se ne mogu reponirati i retinirati u anatomskom položaju, potrebno je otvorena repozicija.