Manjak glukoza-6-fosfat dehidrogenaze je X-kromosom-vezani poremećaj enzima, čest u osoba afričkog podrijetla, koji dovodi do hemolize tijekom akutne bolesti ili uzimanja lijekova s oksidativnim učinkom (uključujući salicilate i sulfonamide). Dijagnoza se zasniva na određivanju aktivnosti enzima glukoza-6-fosfat dehidrogenaze, iako su rezultati testa često lažno negativni tijekom akutne hemolize zbog prisutnosti retikulocita, koji sadrže više G6PD-a od starijih eritrocita. Liječenje je suportivno.
(Vidi također Pregled hemolitička anemija.)
Nedostatak G6PD, defekt heksoza monofosfat puta, najčešći je poremećaj metabolizma eritrocita. Gen G6PD nalazi na X kromosomu i ima visoki stupanj varijabilnosti (polimorfizma) što rezultira u rasponu G6PD aktivnosti od normalne do izrazito snižene. Varijante se klasificiraju u skupine I do V prema aktivnosti G6PD enzima. Budući da je gen vezan za X, vjerojatnije je da će muškarci imati klinički značajnu hemolizu. Budući da je gen X-vezan, klinički značajna hemoliza češća je u muškaraca. Žene koje su homozigotne, ili heterozigotne s izraženom neslučajnom inaktivacijom X-kromosoma (što dovodi do većeg udjela pogođenih kromosoma), također mogu razviti simptome.
U SAD-u je ovaj defekt najčešći u osoba afričkog podrijetla, javlja se u približno 10% afričko-američkih muškaraca te u < 10% afričko-američkih žena. Učestalost je manja u populacijama s Mediterana (npr. talijanskog, grčkog, arapskog ili sefardsko-židovskog podrijetla) te u osoba azijskog podrijetla.
Patofiziologija
Patofiziologija nedostatka G6PD
Nedostatak G6PD čini eritrocite osjetljive na oksidativni stres, što skraćuje preživljenje eritrocita. Hemoliza se javlja nakon oksidativnog izazova, najčešće u sklopu febriliteta, akutnih virusnih ili bakterijskih infekcija te diabetičke ketoacidoze. Hemoliza je epizodična i samoograničavajuća, iako rijetki bolesnici mogu imati kroničnu, trajnu hemolizu i bez oksidativnog stresa.
Rjeđe, hemoliza nastaje nakon izloženosti lijekovima ili drugim tvarima koje stvaraju perokside te uzrokuju oksidaciju hemoglobina i membrana eritrocita. Među njima su: primakin, salicilati, sulfonamidi, nitrofurani, fenacetin, naftalen, neki derivati vitamina K, dapson, fenazopiridin, nalidiksična kiselina, metilensko modrilo te, u nekim slučajevima, bob (Vicia faba). Stupanj hemolize ovisi o aktivnosti G6PD i oksidativnom potencijalu tvari.
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi nutritivnog deficita
U većini slučajeva hemoliza zahvaća < 25% mase eritrocita i uzrokuje prolaznu žuticu i tamnu mokraću. Neki bolesnici imaju bol u leđima i/ili abdomenu. Međutim, u težim oblicima, izražena hemoliza može dovesti do hemoglobinurije i akutnog bubrežnog zatajenja.
Dijagnoza
Dijagnoza nedostatka G6PD
Na nedostatak G6PD-a treba posumnjati u bolesnika s akutnom hemolizom, osobito kod muškaraca s negativnim izravnim antiglobulinskim testom i hemolitičkom anemijom (vidi Dijagnoza hemolitičkih anemija). Tijekom hemolize razviju se anemija, žutica i retikulocitoza.
Nasljedni nedostatak G6PD eritrocita
Krvni razmaz je od 37-godišnjeg muškarca s nasljednim nedostatkom G6PD. Prikazuje mnoge mjehuraste stanice (crvene strelice) zbog taloženja oštećenog hemoglobina unutar stanica. Također prikazuje sferocite (plave strelice) s oštećenjem membrane zbog vezanja oksidiranog hemoglobina.
Image courtesy of Jerry L. Spivak, MD.
Periferni razmaz može pokazati eritrocite s pojavom vezikule („blister cells“) ili s jednim ili više „ugriza“ širine oko 1 mikrona na periferiji stanice („bite cells“), kao i eritrocite s inkluzijama poznatima kao Heinzova tjelešca. Riječ je o agregatima denaturiranog hemoglobina koji se mogu uočiti samo posebnim bojenjima. Ove stanice mogu biti prisutne u ranom stadiju hemolitičke epizode, ali ne perzistiraju u bolesnika s intaktnom slezenom, budući da ih ona uklanja iz cirkulacije.
Testiranje aktivnosti G6PD je dostupno. Međutim, tijekom i neposredno nakon epizode hemolize, test može biti lažno negativan zbog destrukcije starih eritrocita s izraženim deficitom G6PD te pojave retikulocita bogatih s G6PD. Zbog toga testiranje treba biti ponovljeno nekoliko tjedana nakon akutne epizode hemolize. Dostupni su različiti probirni testovi, uključujući i „point-of-care“ testove; pozitivan nalaz potrebno je potvrditi kvantitativnim određivanjem enzimske aktivnosti.
Liječenje
Liječenje nedostatka G6PD
Tijekom akutne hemolize, liječenje je potporno; transfuzije su rijetko potrebne. Bolesnicima se savjetuje izbjegavanje lijekova i tvari koje mogu pokrenuti hemolizu.
Ključne poruke
-
Nedostatak glukoza-6-fosfat dehidrogenaze (G6PD) najčešći je nasljedni poremećaj metabolizma eritrocita, koji u prisutnosti provocirajućih čimbenika može uzrokovati hemolizu.
-
Učestalost je veća u određenim etničkim skupinama (npr. ljudi afričkog, mediteranskog ili azijskog podrijetla).
-
Provocirajući čimbenici uključuju akutne bolesti (npr. infekcije), lijekove (npr. salicilate) i druge tvari (npr. bob) koje izazivaju oksidativni stres.
-
Dijagnoza se postavlja temeljem perifernog razmaza i određivanja aktivnosti G6PD-a; lažno negativni nalazi mogući su tijekom akutne hemolize, stoga je ponekad potrebno ponoviti testiranje nakon nekoliko tjedana.
-
Prevencija se temelji na izbjegavanju provocirajućih čimbenika kako bi se ograničile hemolitičke epizode.