Shistosomoza je infekcija krvnim metiljem roda Schistosoma, do koje dolazi preko kože prilikom kupanja u zagađenoj slatkoj vodi. Uzročnici inficiraju krvne žile probavnog ili mokraćno–spolnog sustava. Akutni simptomi su dermatitis, a nakon nekoliko tjedana uslijedi vrućica, zimica s tresavicom, mučnina, bol u trbuhu, proljev, malaksalost i mialgija. Kronični simptomi razlikuju se ovisno o vrsti, a uključuju krvavi proljev (npr, kod S. mansoni i S. japonicum) i hematuriju (npr, kod S. haematobium). Dijagnoza se postavlja otkrivanjem jajašaca u stolici, mokraći ili bioptičkim uzorcima. Serološke pretrage mogu biti senzitivne i specifične, ali ne pružaju glede infekcije, ali ne pružaju podatke o broju parazita o težini infekcije ili kliničkom stanju bolesnika. Liječi se prazikvantelom.
Metilji su parazitski plošnjaci koji inficiraju razne dijelove tijela (npr. krvne žile, probavni sustav, pluća, jetru) ovisno o vrsti.
Etiologija
Shistosomoza je daleko najčešća infekcija metiljima. Schistosoma je jedini metilj koji za mjesto ulaza ima kožu; svi ostali metilji inficiraju isključivo putem ingestije. Diljem svijeta zaraženo je oko 207 milijuna ljudi.
Postoji pet vrsta shistosoma koje izazivaju infekcije kod ljudi; sve imaju sličan životni ciklus u koji su uključeni slatkovodni puževi. S. haematobium uzrokuje bolesti mokraćnog sustava; druge vrste Schistosomae izazivaju crijevne bolesti.
Geografska distribucija razlikuje se po vrstama:
-
S. haematobium:S. haematobium, koja uzrokuje infekciju mokraćnog sustava, široko je rasprostranjena na afričkom kontinentu, uz manja žarišta na Bliskom istoku i u Indiji.
-
S. mansoni: Raširena u Africi s fokusom na Bliskom istoku, i jedina vrsta u zapadnoj hemisferi u dijelovima Južne Amerike i nekih karipskih otoka
-
S. japonicum: Azija, uglavnom u Kini, Filipinima, Tajlandu i Indoneziji.
-
S. mekongi: Jugoistočna Azija
-
S. intercalatum: Središnja i Zapadna Afrika
Glavni rezervoar infekcije je čovjek. Psi mačke, glodavci, konji, svinje i koze su rezervoari za S. japonicum, a psi su spremnici za S. mekongi. Moguće je da se bolest uveze putem doseljenika iz endemskih područja, no unutar SAD–a (uključujući Portoriko) i Kanade ne dolazi do prijenosa.
Patofiziologija
Odrasli crvi žive i pare se unutar venula mezenterija (najčešće S. japonicum i S. mansoni) Ili mjehura (najčešće S. haematobium). Pojedina jajašca prodiru kroz stijenku crijeva ili mokraćnog mjehura i izlučuju stolicom odnosno mokraćom; druga ostaju unutar domaćinskog organa ili se portalnim krvotokom prenose u jetru te, ponekad, na druga mjesta (npr. pluća, SŽS). Izlučena jajašca izlegnu se u slatkoj vodi i pritom oslobađaju miracidije (prvi larvalni stadij) koje inficiraju puževe. Nakon umnožavanja se ispuštaju tisuće cerkarija rascijepljenog repa koje slobodno plivaju.
Cercarije prodiru kroz ljudsku kožu već nekoliko minuta nakon izlaganja. Kada prodru kroz kožu, gube svoj rascijepljeni rep i preobražavaju se u shistosomule, koje putuju krvotokom sve do jetre, gdje sazrijevaju u odrasle jedinke. Odrasle jedinke potom migriraju do konačnog smještaja u venama mezenterija ili venskim spletovima mokraćno–spolnog sustava.
Jajašca se pojavljuju u stolici ili mokraći 1 do 3 mjeseca nakon prodora cerkarija.
Procjenjuje se da životni vijek odraslog metilja iznosi od 3 do 37 godina. Ženke veličinom sežu od 7 do 20 mm; mužjaci su nešto manji.
Pojednostavljen životni ciklus Schistosoma.
-
U ljudskom domaćinu, jajašca koja sadrže miracidije eliminiraju se putem izmeta ili urina u vodu.
-
U vodi se jajašca izlegnu i oslobađaju miracidije.
-
Miracidije plivaju i prodiru u puža (intermedijarni domaćin).
-
Unutar puža miracidije napreduju kroz 2 generacije sporocista da bi postale cerkarije.
-
Slobodne cerkarije se oslobađaju iz puža i prodiru kroz kožu ljudskog domaćina.
-
Tijekom prodiranja, cerkarije gube rascijepljeni rep i postaju shistosomule. Shistosomule putuju do jetre kroz krvne žile. Tamo sazrijevaju u odrasle jedinke.
-
Spareni (muški i ženski) odrasli metilji migriraju (ovisno o vrsti) do vena crijeva ili rektuma odnosno do venskih pleksusa mokraćnog trakta, gdje žive i počinju polagati jajašca.
|
Simptomi i znakovi
Akutni shistosomski dermatitis
Većina infekcije su asimptomatske. Papularni osip koji svrbi (cerkarijski dermatitis) može se razviti na mjestu na kojem cerkariju prodru u kožu prethodno senzibiliziranih osoba.
Akutna Katayama groznica
Akutna shistosomoza (Katayama groznica) nastaje s početkom odlaganja jajašaca, obično 2 do 4 tj. nakon obilnog izlaganja. Simptomi su vrućica, zimica s tresavicom, kašalj, mučnina, bol u trbuhu, malaksalost, mialgija, urtikarijski osipi i naznačena eozinofilija, slično kao kod serumske bolesti. Ovakve manifestacije su češće i izraženije u posjetitelja nego u stanovnika endemskih područja te tipično traju nekoliko tjedana.
Kronična shistosomoza
Kronična shistosomoza nastaje ponajviše kao posljedica odgovora domaćina na jajašca koja perzistiraju u tkivima. U ranoj fazi ulceracije crijevne sluznice uzrokovane S. mansoni ili S. japonicum mogu krvariti i uzrokovati krvavi proljev. S napredovanjem promjena se mogu razviti žarišna fibroza, suženja, fistule i papilomatozne izrasline u crijevima.
Granulomatozne reakcije na jajašca S. mansoni i S. japonicum u jetri obično ne ugrožavaju funkciju jetre, ali mogu izazvati fibrozu i cirozu koje mogu dovesti do portalne hipertenzije s posljedičnom splenomegalijom i varikozitetima jednjaka. Varikoziteti jednjaka mogu prokrvariti, uzrokujući hematemezu.
Jajašca u plućima mogu izazvati granulome i obliterirajući endarteritis koji kasnije može dovesti do plućne hipertenzije i plućnog srca.
Kod S. haematobium, ulceracije u stijenci mokraćnog mjehura mogu uzrokovati dizuriju, hematuriju i učestalo mokrenje. S vremenom se razvije kronični cistitis. Strikture u mokraćnim putevima mogu uzrokovati hidroureter i hidronefrozu. Papilomatozne izrasline u mokraćnom mjehuru su česte, a može se razviti i planocelularni karcinom. Gubitak krvi iz probavnog i mokraćnog trakta redovito izaziva anemiju.
Sekundarne bakterijske infekcije urogenitalnog sustava su česte, a kod Salmonella je moguća S. mansoni bakterijemija. Druge vrste, pogotovo S. haematobium, mogu uzrokovati bolest reproduktivnog sustava u muškaraca i u žena, dovodeći do brojnih simptoma u koje spada i neplodnost. Neurološke komplikacije mogu se pojaviti čak i kod blažih infekcija Schistosoma. Jajašca ili odrasli oblici crva koji dospiju u kralježničnu moždinu mogu izazvati transverzalni mijelitis, a ona u mozgu fokalne neurološke ispade ili konvulzije.
Dijagnoza
Traže se jajašca stolici ili mokraći (S. haematobium, povremeno S. japonicum). Mogu biti potrebni višestruki pregledi ili postupci koncentriranja uzoraka. Zaraznu vrstu ponajprije određuje zemljopisna raspodjela, tako da laboratoriju treba prenijeti epidemiološku anamnezu. Ako klinička slika ukazuje na shistosomozu, ali se prilikom ponavljanih pretraga mokraće ili stolice ne nalazi jajašaca, može se u potrazi za jajašcima učiniti biopsija sluznice crijeva ili mokraćnog mjehura.
Ovisno koji se antigeni koriste serološke pretrage mogu biti osjetljive i specifične za pojedinu infekciju, ali ne pružaju podatke o infektivnoj dozi, kliničkom stanju niti o prognozi. Ako pacijenti nisu stanovnici endemskih područja, potrebno je napraviti serološke testove ≥ 6 do 8 tjedana nakon posljednjeg izlaganja slatkoj vodi kako bi se osiguralo daj prošlo dovoljno vremena da shistosme sazru u odrasle oblike i bolesnik razvije antitijela na njih.
Liječenje
Preporučuje se jednodnevno peroralno liječenje prazikvantelom (20 mg/kg 2 puta na dan za infekciju sa S. haematobium, S. mansoni, i S. intercalatum; 20 mg/kg 3 puta na dan kod S. japonicum i S. mekongi). Prazikvantel je učinkovit protiv odraslih shistosoma, ali ne i protiv shistosomula u razvoju kakve su prisutne na početku infekcije. Zato se kod putnika, liječenje odgađa za 6 do 8 tjedana nakon posljednjeg izlaganja. Nuspojave su obično blage, a obuhvaćaju bol u trbuhu, proljev, glavobolju i omaglicu. Opisani su slučajevi neuspješnog liječenja, no teško je utvrditi jesu li oni uzrokovani ponovnom infekcijom, relativnom otpornošću nezrelih shistosoma ili odraslim jedinkama sojevima otpornima na lijek.
Ako su jajašca prisutna u vrijeme postavljanja dijagnoze, savjetuje se kontrola 1 do 2 mjeseca nakon liječenja kako bi se potvrdilo izlječenje. Liječenje se ponavlja ako su jajašca kod kontrole još uvijek prisutna.
Liječenje Katayama groznice je nejasno. Prazikvantel nije naročito djelotvoran u ranoj fazi infekcije; kortikosteroidi mogu ublažiti teške simptome. Kod bolesnika treba analizirati stolicu na živa jajašca 3 do 6 mjeseci nakon provedenog liječenja. Ako se izlučivanje jajašaca nije značajno smanjilo indicirano je ponovno liječenje.
Prevencija
Pažljivo izbjegavanje dodira sa zagađenom slatkom vodom sprječava shistosomozu.
Slatku vodu koja se koristi za kupanje potrebno je ostaviti da proključa minimalno 1 minutu, a zatim ohladiti prije kupanja. Međutim, vodu koja je bila pohranjena u spremniku barem 1 do 2 dana bi trebala bi biti sigurna i bez prokuhavanja.
Ljudi koji su se slučajno izložili potencijalno kontaminiranoj vodi (npr. padom u rijeku) trebaju se energično osušiti ručnikom kako bi se pokušalo ukloniti što više parazita prije nego li prodru u kožu.
Higijensko odlaganje mokraće i stolice smanjuje vjerojatnost infekcije.
Odrasli stanovnici endemskih područja su na infekciju otporniji od djece, ukazujući na mogućnost stečene imunosti.
U endemskim područjima se za kontrolu infekcije koristi masovno liječenje prazikvantelom u zajednici ili školi, obrazovni programi i moluskicidima kako bi se smanjile populacije puževa.
U tijeku je razvoj cjepiva.
Ključne točke
-
Schistosoma je jedini metilj koji napada kroz kožu; zaraženo je oko 207 milijuna ljudi diljem svijeta.
-
Kada cerkarije prodru u kožu, one gube svoj račvasti rep i postaju shistosomule koje putuju kroz krvotok do jetre, gdje sazrijevaju; kao odrasle jedinke migriraju u svoj krajnji dom u mezenterijske vene ili venske spletove mokraćnog sustava.
-
Jajašca u jetri izazivaju granulomatoznu reakciju koja može dovesti do fibroze i portalne hipertenzije, što može rezultirati splenomegalijom, varikozitetima jednjaka i hematemezom.
-
Paraziti u crijevu mogu izazvati krvavi proljev, a paraziti u mokraćnom mjehuru mogu izazvati hematuriju i kronični cistitis.
-
Liječenje se provodi prazikvantelom.
-
Kako bi se spriječila infekcija, potrebno je izbjegavati kontakt sa slatkom vodom u endemskim područjima.
Dermatitis uzrokovan ptičjim i životinjskim shistosomama
Cerkarijski dermatitis, kožna bolest, nastaje kad vrsteSchistosoma koje se ne mogu razviti u ljudima prodru u kožu tijekom kontakta s kontaminiranom slatkovodnom ili boćatom vodom.
Kroz kožu mogu probiti cerkarije onih vrsta Schistosome koje inficiraju ptice i druge sisavce osim ljudi. Premda se uzročnici ne razvijaju u ljudskom tijelu, ljudi mogu postati senzibilizirani te se na mjestu prodora mogu razviti makulopapulozne ili vezikulozne kožne promjene praćene svrbežom. Promjene na koži može pratiti sistemski upalni odgovor u vidu vrućice koja traje 5 do 7 dana i povlači se spontano.
Cerkarijski javlja se diljem svijeta. U Sjevernoj Americi se shistosomski dermatitis povezan s morskom vodom vode (svrab sakupljača školjaka) javlja na obalama Atlantika, Golfskog zaljeva, Tihog oceana i Havaja. Čest je na muljevitim obalama u blizini Cape Coda. Shistosomni slatkovodni dermatitis (plivački svrab) je čest na jezerima sjevernog Michigana, Wisconsina i Minnesote.
Dijagnoza cerkarijskog dermatitisa počiva na kliničkim nalazima. U većini je slučajeva liječnička intervencija nepotrebna.
Liječenje cerkarijskog dermatitisa je simptomatsko, primjenjuju se hladni oblozi, soda bikarbona i losioni protiv svrbeža. Također se lokalno mogu primjenjivati kortikosteroidi.