Šistosomijaza je infekcija krvnim metiljem roda Schistosoma, do koje dolazi preko kože prilikom kupanja u zagađenoj slatkoj vodi. Uzročnici inficiraju krvne žile probavnog ili mokraćno–spolnog sustava. Akutni simptomi su dermatitis, a nakon nekoliko tjedana uslijedi vrućica, zimica s tresavicom, mučnina, bol u trbuhu, proljev, malaksalost i mialgija. Kronični simptomi variraju ovisno o vrsti, ali uključuju krvavi proljev (npr. uz S. mansoni, S. mekongi, S. intercalatum i S. japonicum) ili hematuriju (npr. uz S. haematobium). Dijagnoza se postavlja otkrivanjem jajašaca u stolici, mokraći ili bioptičkim uzorcima. Serološke pretrage mogu biti senzitivne i specifične, ali ne pružaju glede infekcije, ali ne pružaju podatke o broju parazita o težini infekcije ili kliničkom stanju bolesnika. Liječi se prazikvantelom.

Metilji su parazitski plošnjaci koji inficiraju razne dijelove tijela (npr. krvne žile, probavni sustav, pluća, jetru) ovisno o vrsti.

Etiologija

Etiologija šistosomijaze

Šistosomijaza je daleko najčešća infekcija metiljima. Schistosoma je jedini metilj koji za mjesto ulaza ima kožu; svi ostali metilji inficiraju isključivo putem ingestije. Diljem svijeta zaraženo je oko 207 milijuna ljudi.

Postoji pet vrsta shistosoma koje izazivaju infekcije kod ljudi; sve imaju sličan životni ciklus u koji su uključeni slatkovodni puževi. S. haematobium uzrokuje bolesti mokraćnog sustava; druge vrste Schistosomae izazivaju crijevne bolesti.

Geografska distribucija razlikuje se po vrstama:

• S. haematobium:S. haematobium, koja uzrokuje infekciju mokraćnog sustava, široko je rasprostranjena na afričkom kontinentu, uz manja žarišta na Bliskom istoku i u Indiji.

• S. mansoni: Raširena u Africi s fokusom na Bliskom istoku, i jedina vrsta u zapadnoj hemisferi u dijelovima Južne Amerike i nekih karipskih otoka

• S. japonicum: Azija, uglavnom u Kini, Filipinima, Tajlandu i Indoneziji.

• S. mekongi: Jugoistočna Azija

• S. intercalatum: Središnja i Zapadna Afrika

Glavni rezervoar infekcije je čovjek. Psi mačke, glodavci, konji, svinje i koze su rezervoari za S. japonicum, a psi su spremnici za S. mekongi. Prijenos ovih vrsta ne događa se unutar SAD-a (uključujući Puerto Rico) i Kanade, ali bolest može biti prisutna kod putnika i useljenika iz endemskih područja.

Patofiziologija

Patofiziologija šistosomijaze

Odrasli oblici Schistosoma crva žice i kopuliraju u venulama mezenterija (tipično za S. mekongi, S. intercalatum, S. japonicum and S. mansoni) ili u mokraćnom mjehuru (tipično za S. haematobium). Pojedina jajašca prodiru kroz stijenku crijeva ili mokraćnog mjehura i izlučuju stolicom odnosno mokraćom; druga ostaju unutar domaćinskog organa ili se portalnim krvotokom prenose u jetru te, ponekad, na druga mjesta (npr. pluća, SŽS). Izlučena jajašca izlegnu se u slatkoj vodi i pritom oslobađaju miracidije (prvi larvalni stadij) koje inficiraju puževe. Nakon umnožavanja se ispuštaju tisuće cerkarija rascijepljenog repa koje slobodno plivaju.

Cerkarije prodiru kroz ljudsku kožu već nekoliko minuta nakon izlaganja. Kada prodru kroz kožu, gube svoj rascijepljeni rep i preobražavaju se u shistosomule, koje putuju krvotokom sve do jetre, gdje sazrijevaju u odrasle jedinke. Odrasle jedinke potom migriraju do konačnog smještaja u venama mezenterija ili venskim spletovima mokraćno–spolnog sustava.

Jajašca se pojavljuju u stolici ili mokraći 1 do 3 mjeseca nakon prodora cerkarija.

Procjenjuje se da životni vijek odraslog metilja iznosi od 3 do 37 godina. Ženke veličinom sežu od 7 do 20 mm; mužjaci su nešto manji.

Simptomi i znakovi

Simptomi i znaci insuficijencije bubrega

Akutni shistosomski dermatitis

Većina infekcije su asimptomatske. Papularni osip koji svrbi (cerkarijski dermatitis) može se razviti na mjestu na kojem cerkariju prodru u kožu prethodno senzibiliziranih osoba.

Akutna Katayama groznica

Akutna šistosomijaza (Katayama groznica) nastaje s početkom odlaganja jajašaca, obično 2 do 4 tj. nakon obilnog izlaganja. Simptomi su vrućica, zimica s tresavicom, kašalj, mučnina, bol u trbuhu, malaksalost, mialgija, urtikarijski osipi i naznačena eozinofilija, slično kao kod serumske bolesti. Ovakve manifestacije su češće i izraženije u posjetitelja nego u stanovnika endemskih područja te tipično traju nekoliko tjedana.

Kronična šistosomijaza

Kronična infekcija najčešće je posljedica opetovane izloženosti u endemskim područjima, ali se također može pojaviti nakon kratke izloženosti, kao što se događa kod putnika. Kronična šistosomijaza prvenstveno je rezultat granulomatoznih reakcija domaćina na jajašca zadržana u tkivima.

Intestinalna šistosomijaza: U ranom tijeku bolesti, manje ulceracije sluznice uzrokovane S. mansoni, S. japonicum, S. mekongi ili S. intercalatum mogu krvariti i rezultirati krvavim proljevima. S napredovanjem promjena mogu se razviti žarišna fibroza, suženja, fistule i papilomatozne izrasline u crijevima.

Hepatosplenična šistosomijaza: Granulomatozna reakcija na jajašca S. mansoni, S. japonicum, S. mekongi i S. intercalatum u jetri uobičajeno ne dovode do oštećenja jetrene funkcije, ali mogu dovesti do fibroze i ciroze, te posljedično tome do portalne hipertenzije koja će rezultirati splenomegalijom i varikozitetima jednjaka. Varikoziteti jednjaka mogu prokrvariti, uzrokujući hematemezu.

Jajašca u plućima mogu dovesti do stvaranja granuloma i fokalnog obliterativnog arteritisa, koji može u konačnici rezultirati plunom hipertenzijom i plućnim srcem.

Zahvaćanje mokraćnog mjehuraS. haematobium podrazumijeva stvaranje ulceracija sluznice i stijenke mokraćnog mjehura s posljedičnom dizurijom, hematurijom i povaćenom frekvencijom mokrenja. S vremenom se razvije kronični cistitis. Strikture u mokraćnim putevima mogu uzrokovati hidroureter i hidronefrozu. Papilomatozne tvorbe u mokraćnom su mjehuru česte, a može se razviti i skvamozni karcinom mokraćnog mjehura.

Gubitak krvi iz gastrointestinalnog i genitourinarnog sustava često rezultira sideropeničnom anemijom.

Sekundarne bakterijske infekcije tijekom genitourinarne S. haematobium infekcije su česte, a može se pojaviti perzistentna ili rekurirajuća Salmonella septikemija. Druge vrste, pogotovo S. haematobium, mogu uzrokovati bolest reproduktivnog sustava u muškaraca i u žena, dovodeći do brojnih simptoma u koje spada i neplodnost. Neurološke komplikacije mogu se pojaviti čak i kod blažih infekcija Schistosoma. Jajašca ili odrasli oblici crva koji dospiju u kralježničnu moždinu mogu izazvati transverzalni mijelitis, a ona u mozgu fokalne neurološke ispade ili konvulzije.

Dijagnoza

Kronična šistosomijaza

• Identifikacija jajašaca mikroskopskim pregledom stolice ili mokraće (S. haematobium)

• Pretrage antigena u stolici

• Serološki testovi

Dijagnostičko testiranje indicirano je za bolesnike sa simptomima šistosomijaze i relevantnom epidemiološkom izloženošću. Probir asimptomatskih osoba može biti opravdan za one koji su bili izloženi slatkoj vodi u endemskim područjima.

Schistosmomijaza se dijagnosticira, a težina parazitarne infekcije procjenjuje mikroskopskim pregledom stolice ili urina (S. haematobium) na prisutnost jajašaca. Mogu biti potrebni višestruki pregledi ili postupci koncentriranja uzoraka. Zaraznu vrstu ponajprije određuje zemljopisna raspodjela, tako da laboratoriju treba prenijeti epidemiološku anamnezu. Ako klinička slika ukazuje na šistosomijazu, ali se prilikom ponavljanih pretraga mokraće ili stolice ne nalazi jajašaca, može se u potrazi za jajašcima učiniti biopsija sluznice crijeva ili mokraćnog mjehura.

Testovi na šistosomske antigene ili DNK u krvi, urinu ili stolici posebno su korisni za programe iskorjenjivanja šistosoma i kod putnika koji se vraćaju sa sumnjom na infekciju. Većina testova za otkrivanje antigena su kvantitativni i razine antigena su u korelaciji s opterećenjem parazitima. Neki testovi na antigene, kao što je komercijalno dostupna mjerna šipka za urin S. mansoni, su kvalitativni.

Serološke pretrage mogu biti senzitivne i specifične, ali ne pružaju glede infekcije, ali ne pružaju podatke o broju parazita o težini infekcije ili kliničkom stanju bolesnika. Testovi na antitijela stoga su najkorisniji za otkrivanje infekcije kod putnika koji se vraćaju, a ne pomažu kod pacijenata koji žive u endemskim područjima. Ako pacijenti nisu stanovnici endemskih područja, potrebno je napraviti serološke testove ≥ 6 do 8 tjedana nakon posljednjeg izlaganja slatkoj vodi kako bi se osiguralo daj prošlo dovoljno vremena da shistosme sazru u odrasle oblike i bolesnik razvije antitijela na njih.

Hepatosplenička šistosomijaza može se dijagnosticirati pronalaskom jajašaca u stolici, crijevnom tkivu ili uzorcima jetre uzetih za biopsiju s promjenjivom osjetljivošću jer lučenje jajašaca može biti povremeno u takvih pacijenata. Obično su krvni testovi jetre normalni. Ultrasonografija može pokazati periportalnu fibrozu i splenomegaliju.

Neurošistosomijaza se dijagnosticira ako postoji infekcija na ekstraneuralnom mjestu uz kliničke i radiografske dokaze neurološke zahvaćenosti. Šistosomi u biopsiranim lezijama središnjeg živčanog sustava i/ili pozitivan test na antitijela ili lančana reakcija polimerazom u cerebrospinalnoj tekućini također su dijagnostički.

Liječenje

Liječenje šistosomijaze

• Prazikvantel

Preporučuje se jednodnevno peroralno liječenje prazikvantelom (20 mg/kg 2 puta na dan za infekciju sa S. haematobium, S. mansoni, i S. intercalatum; 20 mg/kg 3 puta na dan kod S. japonicum i S. mekongi). Prazikvantel je učinkovit protiv odraslih shistosoma, ali ne i protiv shistosomula u razvoju kakve su prisutne na početku infekcije. Zato se kod putnika, liječenje odgađa za 6 do 8 tjedana nakon posljednjeg izlaganja. Nuspojave su obično blage, a obuhvaćaju bol u trbuhu, proljev, glavobolju i omaglicu. Opisani su slučajevi neuspješnog liječenja, no teško je utvrditi jesu li oni uzrokovani ponovnom infekcijom, relativnom otpornošću nezrelih shistosoma ili odraslim jedinkama sojevima otpornima na lijek.

Ako su jajašca prisutna u vrijeme postavljanja dijagnoze, savjetuje se kontrola 1 do 2 mjeseca nakon liječenja kako bi se potvrdilo izlječenje. Liječenje se ponavlja ako su jajašca kod kontrole još uvijek prisutna.

Liječenje akutne šistosomijaze (Katayama groznica) temelji se na ograničenim podacima. Kortikosteroidi mogu ublažiti teške simptome; liječenje prednizonom od 20 do 40 mg dnevno tijekom 5 dana kod odraslih je obično učinkovito. Nakon što se simptomi povuku, liječenje prazikvantelom provodi se kao što je gore opisano i ponavlja se 4 do 6 tjedana kasnije nakon što paraziti odrastu.

Pacijente s jajašcima u stolici ili urinu u trenutku dijagnosticiranja akutne ili kronične šistosomijaze treba pregledati na živa jaja 1 do 2 mjeseca nakon liječenja. Iskusni mikroskopist može razlikovati sposobna jaja od praznih ljuski na temelju prisutnosti živog miracidija. Liječenje se ponavlja ako su jajašca kod kontrole još uvijek prisutna.

Prevencija

Prevencija šistosomijaze

Pažljivo izbjegavanje dodira sa zagađenom slatkom vodom sprječava šistosomijazu.

Šistosomijaza se ne prenosi gutanjem kontaminirane vode; međutim, kontakt usta i usana s kontaminiranom vodom može dovesti do infekcije.

Slatku vodu koja se koristi za kupanje potrebno je ostaviti da proključa minimalno 1 minutu, a zatim ohladiti prije kupanja. Međutim, vodu koja je bila pohranjena u spremniku barem 1 do 2 dana bi trebala bi biti sigurna i bez prokuhavanja.

Ljudi koji su se slučajno izložili potencijalno kontaminiranoj vodi (npr. padom u rijeku) trebaju se energično osušiti ručnikom kako bi se pokušalo ukloniti što više parazita prije nego li prodru u kožu.

Higijensko odlaganje mokraće i stolice smanjuje vjerojatnost infekcije.

Odrasli stanovnici endemskih područja su na infekciju otporniji od djece, ukazujući na mogućnost stečene imunosti.

U endemskim područjima se za kontrolu infekcije koristi masovno liječenje prazikvantelom u zajednici ili školi, obrazovni programi i moluskicidima kako bi se smanjile populacije puževa.

U tijeku je razvoj cjepiva.

Ključne točke

• Schistosoma je jedini metilj koji napada kroz kožu; zaraženo je oko 207 milijuna ljudi diljem svijeta.

• Kada cerkarije prodru u kožu, one gube svoj račvasti rep i postaju shistosomule koje putuju kroz krvotok do jetre, gdje sazrijevaju; kao odrasle jedinke migriraju u svoj krajnji dom u mezenterijske vene ili venske spletove mokraćnog sustava.

• Jajašca u jetri izazivaju granulomatoznu reakciju koja može dovesti do fibroze i portalne hipertenzije, što može rezultirati splenomegalijom, varikozitetima jednjaka i hematemezom.

• Paraziti u crijevu mogu izazvati krvavi proljev, a paraziti u mokraćnom mjehuru mogu izazvati hematuriju i kronični cistitis.

• Liječenje se provodi prazikvantelom.

• Kako bi se spriječila infekcija, potrebno je izbjegavati kontakt sa slatkom vodom u endemskim područjima.

Dermatitis uzrokovan ptičjim i životinjskim shistosomama

Cerkarijski dermatitis, kožna bolest, nastaje kad vrsteSchistosoma koje se ne mogu razviti u ljudima prodru u kožu tijekom kontakta s kontaminiranom slatkovodnom ili boćatom vodom.

CerkarijeSchistosoma vrsti koje inficiraju ptice i sisavce (osim ljudi) mogu penetrirati kroz kožu. Premda se uzročnici ne razvijaju u ljudskom tijelu, ljudi mogu postati senzibilizirani te se na mjestu prodora mogu razviti makulopapulozne ili vezikulozne kožne promjene praćene svrbežom. Promjene na koži može pratiti sistemski upalni odgovor u vidu vrućice koja traje 5 do 7 dana i povlači se spontano.

Cerkarijski javlja se diljem svijeta. U Sjevernoj Americi se shistosomski dermatitis povezan s morskom vodom vode (svrab sakupljača školjaka) javlja na obalama Atlantika, Golfskog zaljeva, Tihog oceana i Havaja. Čest je na muljevitim obalama u blizini Cape Coda. Shistosomni slatkovodni dermatitis (plivački svrab) je čest na jezerima sjevernog Michigana, Wisconsina i Minnesote.

Dijagnoza cerkarijskog dermatitisa počiva na kliničkim nalazima. U većini je slučajeva liječnička intervencija nepotrebna.

Liječenje cerkarijskog dermatitisa je simptomatsko, primjenjuju se hladni oblozi, soda bikarbona i losioni protiv svrbeža. Također se lokalno mogu primjenjivati kortikosteroidi.