Na rak gušterače, primarno duktalni adenokarcinom otpada oko 53.670 slučajeva uz 43.090 smrtnih slučajeva godišnje u SAD–u (1). Simptomi su gubitak tjelesne težine, bol u trbuhu i žutica. Dijagnoza se postavlja pomoću CT-a, endoskopskog ultrazvuka te MR-a. Terapija se sastoji od kirurške ekscizije, adjuvantne kemoterapije te zračenja. Prognoza je loša, jer se bolest često dijagnosticira u uznapredovalom stadiju.
Većina tumora gušterače su egzokrini tumori, koji nastaju iz duktalnih i acinusnih stanica. Endokrini tumori gušterače Endokrini tumori gušterače opisani su u daljnjem tekstu.
Adenokarcinomi ekgzokrinog dijela gušterače nastaju iz duktalnih stanica 9 puta češće nego iz acinusnih stanica, a 80% ih nastaje u glavi gušterače. Adenokarcinomi se javljaju u prosjeku oko 55–te godine, 1,5 do 2 puta češće u muškaraca.
Poznati rizični čimbenici su pušenje, kronični pankreatitis, debljina, muški spol te crna rasa. Nasljedstvo ima određenu ulogu. Konzumacija alkohola i kofeina ne predstavlja rizične čimbenike.
Literatura
-
1. Siegel RL, Miller KD, Jemal A: Cancer statistics 2017. CA Cancer J Clin 67(1):7–30, 2017. doi: 10.3322/caac.21387.
Simptomi i znakovi
Simptomi raka gušterače poput boli i gubitka tjelesne težine su nespecifični, što rezultira kasnom dijagnozom, kada je bolest već u uznapredovaloj fazi. Prilikom postavljanja dijagnoze 90% bolesnika ima lokalno uznapredovali tumor, koji je zahvatio retroperitonealne strukture, proširio se u regionalne limfne čvorove ili metastazirao u jetru ili pluća.
Većina bolesnika ima jake bolove u gornjem dijelu trbuha koji se obično šire u leđa. Učestali simptom je gubitak tjelesne težine. Adenokarcinomi glave gušterače dovode do opstruktivnog ikterusa (koji često uzrokuje svrbež), u 80–90% bolesnika. Rak u području tijela ili repa može izazvati opstrukciju splenične vene s posljedičnom splenomegalijom, varikozitetima želuca i jednjaka te GI krvarenjem.
Rak uzrokuje dijabetes u 25–50% bolesnika dovodeći do simptoma intolerancije glukoze (npr. poliurija i polidipsija). Rak gušterače također može ometati proizvodnju probavnih enzima u gušterači (egzokrina insuficijencija gušterače) te spriječiti razgradnju hrane i apsorpciju hranjivih tvari kod nekih pacijenata (malapsorpcija). Malapsorpcija uzrokuje nadutost i pojavu plinova te vodenastu, masnu i/ili smrdljivu stolicu, što dovodi do gubitka težine i nedostatka vitamina.
Dijagnoza
-
CT, endoskopski ultrazvuk, ili magnetnorezonantna kolangiopankreatografija.
-
Antigen CA 19-9 nakon toga (ne kao probirna metoda)
(Vidi također US Preventive Services Task Force's summary of recommendations regarding screening for pancreatic cancer.)
Preporučljive dijagnostičke pretrage su spiralni CT, MRCP ili endoskopski ultrazvuk. Ukoliko ove metode pokažu neresektabilnu ili metastatsku bolest, treba razmotriti perkutanu aspiraciju lezije radi analize tkiva. Ukoliko CT pokaže potencijalno resektabilni tumor ili ukoliko se tumor ne prikaže, može se koristiti MRCP ili endoskopski ultrazvuk, radi određivanja stadija bolesti ili detekcije malih tumora koji nisu vidljivi CT–om. U bolesnika s opstruktivnim ikterusom može se učiniti ERCP kao prva dijagnostička pretraga.
Potrebno je učiniti rutinske laboratorijske pretrage. Povišenje alkalne fosfataze i bilirubina upućuje na opstrukciju bilijarnog trakta ili jetrene metastaze. Određivanje antigena CA 19–9 može se koristiti radi praćenja bolesnika s karcinomom gušterače te prepoznavanja onih s povećanim rizikom. Međutim, ovi testovi nisu dovoljno osjetljivi i specifični da bi se koristili kao metoda probira populacije. Povišene vrijednosti trebale bi pasti s uspješnim liječenjem; kasnija povećanja upućuju na progresiju. Vrijednosti amilaze i lipaze su obično normalne.
Prognoza
Prognoza ovisi o stadiju, ali je konačno preživljenje loše (5–godišnje preživljenje <2%) zbog toga što mnogi bolesnici u trenutku postavljanja dijagnoze imaju uznapredovalu bolest.
Terapija
Oko 80–90% karcinoma je u trenutku postavljanja dijagnoze kirurški neresektabilno zbog metastaza ili prodora u glavne krvne žile. Ovisno o lokalizaciji tumora postupak izbora je najčešće Whippleova operacija (pankreatikoduodenektomija). Obično se primjenjuje adjuvantna terapija gemcitabinom, u kombinaciji s kapecitabinom, i vanjsko zračenje, rezultat čega je 40%–tno dvogodišnje preživljenje i 25%–tno petogodišnje preživljenje. Ta se kombinacija također koristi u bolesnika s lokaliziranim, ali neresektabilnim tumorima te je srednje vrijeme preživljavanja oko godinu dana. Gemcitabin i kapecitabin i drugi noviji lijekovi (npr, irinotekan, paklitaksel, oksaliplatina, karboplatina) mogu biti učinkovitiji od kemoterapije temeljene na 5-FU, ali nijedan lijek, pojedinačno ili u kombinaciji, nije superiorniji u odnosu na druge što se tiče duljine preživljenja. Bolesnicima s metastazama u jetri ili udaljenim metastazama, može se ponuditi kemoterapija kao dio istraživačkog programa, ali izgledi za preživljenje su loši bez obzira na takvo liječenje te neki pacijenti odbijaju takvu terapiju.
Ukoliko se prilikom operacije pronađe neresektabilni tumor te postoji gastroduodenalna ili opstrukcija žučnih vodova ili se ona očekuje, tada se obično napravi dvostruko želučano i bilijarno operacijsko premoštenje radi otklanjanja opstrukcije. U bolesnika s inoperabilnom lezijom i žuticom, endoskopski plasman stenta unutar žučnih kanalića ublažava žuticu. Međutim, kirurško premoštenje treba razmotriti u bolesnika s neresektabilnim lezijama ukoliko je očekivano vrijeme preživljenja > 6 do 7 mjeseci obzirom na komplikacije vezane za stentove.
Simptomatska terapija:
-
Analgetici, obično opioidi
-
Ponekad postupci za održavanje prohodnosti bilijarnog trakta
-
Ponekad nadoknada enzima gušterače
U konačnici, većina bolesnika trpi bolove i umre. Stoga je simptomatsko liječenje jednako važno kao i kontrola bolesti. Njega bolesnika na kraju života treba biti čim bolja ( vidi: Umirući pacijent).
Bolesnici s umjerenim i teškim bolovima trebaju primati adekvatne doze oralnih opioida koje im omogućuju olakšanje bolova. Briga zbog ovisnosti ne bi trebala biti prepreka za učinkovitu kontrolu boli. Za kroničnu bol, obično su najbolji dugodjelujući preparati (npr. transdermalni fentanil, oksikodon, oksimorfon). Kod mnogih bolesnika perkutani ili operativni splanhnični (celijačni) blok učinkovito kontrolira bol. U slučajevima nepodnošljive boli, opioidi se daju subkutano ili intravenski, epiduralno ili intratekalnom infuzijom te pružaju dodatno olakšanje.
Ukoliko se palijativnim kirurškim zahvatom ili endoskopskim postavljanjem bilijarnog stenta ne uspije umanjiti svrbež, koji nastaje sekundarno zbog opstrukcijskog ikterusa, bolesniku se može dati kolestiramin (4 g PO 1 do 4×/dan).
Egzokrina insuficijencija gušterače liječi se tabletama koje sadrže enzime svinjske gušterače (pankreatičnu lipazu). Dostupni su brojni komercijalni proizvodi, a količina enzima po kapsuli varira. Potrebna doza varira ovisno o pacijentovim simptomima, stupnju steatoreje i količini masti u prehrani. Bolesnici bi trebali uzimati oko 25.000 do 40.000 IU lipaze prije glavnih obroka i oko 5.000 do 25.000 IU lipaze prije manjih obroka. Ukoliko obrok traje duže vremena (kao u restoranu) trebalo bi uzeti nekoliko tableta tijekom jela. Optimalna intraluminalna pH za enzime je 8; iz tog razloga, neki liječnici propisuju inhibitore protonske pumpe ili H2 blokatore 2 puta / dan. Šećernu bolest treba često pratiti i kontrolirati.
Literatura
-
2. Neoptolemos JP, Palmer DH, Ghaneh P, et al: Comparison of adjuvant gemcitabine and capecitabine with gemcitabine monotherapy in patients with resected pancreatic cancer (ESPAC-4): A multicentre, open-label, randomised, phase 3 trial. Lancet 389(10073):1011–1024, 2017. doi: 10.1016/S0140-6736(16)32409-6.
Ključne poruke
-
Rak gušterače je vrlo smrtonosan, obično jer se dijagnosticira tek u kasnoj fazi.
-
Najvažniji rizični čimbenici uključuju pušenje i kronični pankreatitis; konzumacija alkohola ne predstavlja neovisan čimbenik rizika.
-
Dijagnoza se postavlja pomoću CT-a, i/ili magnetnorezonantne kolangiopankreatografije (MRCP); razine amilaze i lipaze su obično normalne, dok antigen CA 19-9 nije dovoljno osjetljiv niti specifičan da bi se koristio kao metoda probira populacije.
-
Oko 80–90% karcinoma je u trenutku postavljanja dijagnoze kirurški neresektabilno zbog metastaza ili prodora u glavne krvne žile.
-
Potrebno je napraviti Whippleovu operaciju kada je ona moguća te primjeniti adjuvantnu kemoterapiju i zračenje.
-
Kontrola simptoma s odgovarajućom analgezijom, želučanom i/ili bilijarnom premosnicom za ublažavanje simptoma opstrukcije te ponekad i nadoknada enzima gušterače.
Više informacija
Cistadenokarcinom
Cistadenokarcinom je rijedak adenomatozni rak gušterače koji se pojavljuje kao maligna degeneracija mukoznog cistadenoma i očituje se bolovima u gornjem abdomenu te palpabilnom tvorbom u abdomenu.
Dijagnoza se postavlja pomoću CT-a ili MR-a abdomena, koji obično prikazuju cističnu tvorbu koja sadrži stanični otpad; tvorba se može pogrešno protumačiti kao nekrotizirajući adenokarcinom ili pseudocista gušterače.
Za razliku od duktalnog adenokarcinoma, cistadenokarcinom ima relativno dobru prognozu. Samo 20% bolesnika ima metastaze u vrijeme operacije; kompletna ekscizija tumora pomoću distalne ili potpune pankreatektomije ili Whipplevom operacijom rezultira 65%-tnim petogodišnjim preživljenjem.
Intraduktalni papilarni mucinozni tumor
Intraduktalni papilarni mucinozni tumor (IPMT) je rijedak tumor praćen hipersekrecijom sluzi i duktalnom opstrukcijom. Histološki može biti benigan, graničan ili maligan. Većina ih (80%) se javlja u žena te u repu gušterače (66%).
Simptomi su bol i recidivirajući napadaji pankreatitisa.
Dijagnoza se postavlja CT-om, ponekad u kombinaciji s endoskopskim ultrazvukom, magnetnorezonantnom kolangiopankreatografijom ili ERCP-om.
Kirurška resekcija je terapija izbora za bolesnike s intraduktalnim papilarnim mucinoznim tumorom koji pokazuje visoki stupanj displazije, koji su napredovali do invazivnog karcinoma ili koji imaju karakteristike koje ukazuju na visok rizik od razvoja maligniteta. Nakon operacije, petogodišnje preživljenje iznosi >95% za benigne i granične tumore te 50– 75% za maligne tumore.