Torakocenteza je punkcija zida prsnog koša zbog aspiracije pleuralnog izljeva.

Može se uraditi u dijagnostičke i/ili terapijske svrhe.

• Indicirana je kod gotovo svih bolesnika s novonastalim pleuralnim izljevom ili izljevom nejasne etiologije širine ≥ 10 mm na CT-u (kompjutorizirana tomografija), ultrazvuku ili profilnoj rentgenskoj snimci (vidi sliku Dijagnostika pleuralnog izljeva)

Dijagnostička torakocenteza obično nije potrebna kada je etiologija pleuralnog izljeva jasna (npr. virusni pleuritis, tipično zatajenje srca, tj. kardijalna dekompenzacija).

Odabir laboratorijskih testova koji se obično traže kod dijagnostičke obrade pleuralne tekućine objašnjen je u sklopu pleuralnog izljeva.

Terapijska torakocenteza

• Indicirana je za ublažavanje simptoma u bolesnika s dispnejom uzrokovanom velikim pleuralnim izljevom.

Ako se pleuralna tekućina nastavi ponovno nakupljati i nakon nekoliko terapijskih torakocenteza, pleurodeza (ubrizgavanje nadražujuće tvari u pleuralni prostor, što uzrokuje obliteraciju prostora) može pomoći u sprječavanju recidiva. Alternativno, postavljanje stalnog pleuralnog katetera može omogućiti drenažu pleuralne tekućine pacijentima kod kuće. Pleurodeza i postavljanje trajnog pleuralnog katetera najčešće se rade za zbrinjavanje malignih izljeva.

• pneumotoraks

• krvarenje (hemoptiza zbog punkcije pluća)

• edem pluća uslijed ponovnog širenja pluća i/ili hipotenzija (1)

• hematotoraks zbog oštećenja interkostalnih krvnih žila

• probod slezene ili jetre

• vazovagalna sinkopa

Krvava tekućina koja se ne zgrušava (bez ugrušaka) u sabirnoj posudi ukazuje da krv u pleuralnom prostoru nije jatrogenog porijekla, jer se slobodna krv u pleuralnom prostoru brzo oslobađa fibrina.

• Lokalni anestetik (npr. 10 ml 1%-tnog lidokaina), igle kalibra od 25 i 20 do 22 Frencha, te šprica od 10 ml

• Antiseptička otopina s aplikatorima, zaštitne gaze i rukavice

• Igla za torakocentezu i plastični kateter

• 3-smjerni sigurnosni ventil

• Šprica od 30 do 50 ml

• Materijali za previjanje rana

• Stolić na koji se bolesnik može nasloniti

• Odgovarajuće posude za prikupljanje tekućine za laboratorijske pretrage

• Plastične vrećice za prikupljanje veće količine tekućine tijekom terapijske torakocenteze

• Ultrazvučni aparat

• Torakocenteza se može sigurno obaviti na bolesničkom kreveta ili ambulantno.

• Potrebna je jaka lokalna anestezija, ali kod kooperativnih bolesnika sedacija nije potrebna.

• Igla za torakocentezu ne smije se uvoditi kroz inficiranu kožu (npr. celulitis ili herpes zoster).

• Ventilacija pozitivnim tlakom može povećati rizik od komplikacija.

• Ako bolesnik prima antikoagulacijske lijekove (npr. varfarin), razmislite o davanju svježe smrznute plazme ili drugog sredstva za poništavanje njihovog učinka prije postupka.

• Hemoragijske komplikacije su rijetke nakon torakocenteze izvršene pod kontrolom ultrazvuka u bolesnika s abnormalnim parametrima koagulacije prije postupka (2).

• Krvava tekućina koja se ne zgrušava (bez ugrušaka) u sabirnoj posudi ukazuje da krv u pleuralnom prostoru nije jatrogenog porijekla, jer se slobodna krv u pleuralnom prostoru brzo oslobađa fibrina.

• Samo nestabilni i bolesnici s visokim rizikom od dekompenzacije zbog mogućih komplikacija zahtijevaju praćenje (npr. pulsna oksimetrija, elektrokardiografija [EKG]).

• Odredite lokalizaciju i veličinu pleuralnog izljeva perkusijom prsnog koša te razmotrite slikovne pretrage; preporučuje se ultrazvuk kako bi se smanjio rizik od pneumotoraksa i povećala uspješnost postupka (3).

• Odaberite mjesto uboda u medijalnoj skapularnoj liniji uz gornju granicu rebra jedan interkostalni prostor ispod gornje granice izljeva.

• Označite ubodno mjesto i očistite kožu toga područja sredstvom za čišćenje, npr. klorheksidinom i zaštitite sterilnom kompresom te navucite sterilne rukavice.

• Iglom kalibra 25 Frencha ubrizgajte lokalni anestetik iznad ubodnog mjesta. Zatim uzmite iglu većeg kalibra (20 ili 22 Frencha) i ubrizgavajte anestetik sve dublje dok ne dođete do parijetalne pleure, koju bi trebalo najviše anestezirati jer je vrlo osjetljiva na bol. Igla se zatim blago potiskuje dublje, kroz parijetalnu pleuru do pleuralne tekućine te se aspirira a dubina (položaj) igle označi.

• Uvede se igla velikog promjera (kalibra 16 do 19 Frencha) za torakocentezu s trodjelnim jednosmjernim ventilom na koji se spoji šprica od 30–50 ml s kojom se izvlači tekućina i ubacuje u plastičnu baždarenu vrećicu spojenu na otvor drugog kraka.

• Uvedite iglu uz gornji rub rebra dok istovremeno aspirirate te uđite dublje do izljeva.

• Kada se tekućina ili krv aspirira, uvedite kateter preko igle u pleuralni prostor i izvucite iglu, te ostavite kateter u pleuralnom prostoru. Dok se pripremate za postavljenje katetera, pokriti otvor igle tijekom inspiracije kako biste spriječili ulazak zraka u pleuralni prostor.

• Izvucite 30 ml tekućine pomoću šprice i istisnite u odgovarajuće epruvete i bočice za potrebne pretrage.

• Ako treba odstraniti (drenirati) veću količinu tekućine, zakrenite jednosmjerni ventil i ispustite tekućinu u plastičnu baždarenu vrećicu ili bocu. Druga mogućnost je da tekućinu izvlačite pomoću šprice, vodeći računa da povremeno smanjite pritisak na klip (klip šprice povremeno povući do sredine tijekom aspiracije).

• Ako se izvuče velika količina tekućine (npr. > 500 ml), pratite simptome i krvni tlak bolesnika te prekinite drenažu ako se bolesnik tuži na bol u prsima, dispneju ili se razvije hipotenzija. Kašalj je normalan i predstavlja ponovno širenje pluća. Neki kliničari ne preporučuju izvlačenje više od 1,5 L u roku 24 sata, iako je malo dokaza da je rizik od nastanka plućnog edema uslijed re-ekspanzije pluća direktno proporcionalan volumenu izvađene tekućine (1). Studije provedene na životinjama sugeriraju da brza evakuacija dugotrajnih izljeva može dovesti do ponovne ekspanzije plućnog edema uslijed smanjenja surfaktanta. Zato može biti opravdano da iskusni kliničar evakuira kompletan izljev u jednom postupku kod pravilno monitoriranih bolesnika.

• Uklonite kateter dok bolesnik zadržava dah ili u ekspiriju. Ubodno mjesto prekrijte sterilnom kompresom.

Video koji su izradili specijalisti za bolničke postupke dostupan je na mrežnoj stranici www.hospitalprocedures.org.

Video koji su izradili specijalisti za bolničke postupke dostupan je na mrežnoj stranici www.hospitalprocedures.org.

• Ponekad slikovne pretrage (obično RTG ili ultrazvuk prsnog koša) da se isključi pneumotoraks

• Analgezija oralnim nesteroidnim protuupalnim lijekovima (NSAID) ili paracetamolom, ako je potrebno

• Savjetovati bolesnicima da prijave dispneju ili bol u prsima; kašalj je uobičajena pojava nakon uklanjanja pleuralnog izljeva i nije razlog za zabrinutost.

Obično se nakon torakocenteze uradi kontrolni RTG prsnog koša da se isključi pneumotoraks, istovremeno dokumentira količina izvađene pleuralne tekućine i prikažu dijelovi pluća ranije prekriveni izljevom, iako postoje dokazi da asimptomatskim bolesnicima nije nužno raditi rutinski RTG prsišta. Pneumotoraks se također može isključiti prisutnošću klizanja pluća na više međuprostora na ultrazvuku, ali ultrazvuk također nije potreban rutinski (4). Rendgensko snimanje prsnog koša nakon torakocenteze potrebno je u slijedećim slučajevima:

• bolesnik je na respiratoru

• aspirira se zrak

• ubod iglom izvršen je više puta

• pojava simptoma i znakova pneumotoraksa