Kroničnu granulomatoznu bolest karakteriziraju leukociti koji ne mogu proizvoditi aktivne kisikove radikale i defekti mikrobicidne funkcije fagocitnih stanica. Manifestacije uključuju rekurentne infekcije; višestruke granulomatozne lezije pluća, jetre, limfnih čvorova, gastrointestinalnog i genitourinarnog trakta; apscese; limfadenitis; hipergamaglobulinemiju; povećanu sedimentaciju eritrocita i anemije. Dijagnoza se postavlja procjenom proizvodnje kisikovih radikala u leukocitima putem protočnog citometrijskog respiratornog praska. Liječi se antibioticima, antifungicidima i interferonom gama; mogu biti potrebne i transfuzije granulocita.
(Vidi također Pregled poremećaja imunodeficijencija i Pristup pacijentu s poremećajem imunodeficijencije.)
Kronična granulomatozna bolest (CGD) je poremećaj primarne imunodeficijencije koji uključuje defekte fagocita. Više od 50% slučajeva kronične granulomatozne bolesti nasljeđuje se X-vezano recesivno, i tada bolest pogađa samo muškarce; u ostalim slučajevima nasljeđivanje je autosomno recesivno. Česte mutacije odgovorne za kroničnu granulomatoznu bolest utječu na gp91phox (X-vezani oblik), p22phox, p47phox i p67phox gene.
U kroničnoj granulomatoznoj bolesti leukociti zbog nedovoljne aktivnosti nikotinamid adenin dinukleotid fosfat oksidaze ne proizvode vodikov peroksid, superoksid i druge reaktivne spojeve kisika. Manjkava je baktericidna funkcija fagocita tako da se bakterije i gljivice ne uništavaju unatoč normalnoj fagocitozi.
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi kronične granulomatozne bolesti
Kronična granulomatozna bolest obično počinje ponavljajućim apscesima u ranom djetinjstvu, ali je u manjem broju slučajeva početak bolesti može biti odgođen do puberteta. Tipični patogeni su mikroorganizmi koji stvaraju katalazu (npr. Staphylococcus aureus; Escherichia coli; Serratia, Klebsiella, Pseudomonas; gljive). Infekcije Aspergillusom su vodeći uzrok smrti.
Multiple granulomatozne lezije javljaju se u plućima, jetri, limfnim čvorovima te u gastrointestinalnom i genitouretralnom sustavu (uzrokujući opstrukciju). Često se razvijaju gnojni limfadenitis, hepatosplenomegalija, pneumonija i hematološki nalazi kronične infekcije. Bolest također može zahvatiti kožu, limfne čvorove, pluća, jetru, a mogu se javiti i perianalni apscesi, te stomatitis i osteomijelitis.
Rast djeteta može biti usporen.
X-vezani nositelji gp91phox kronične granulomatozne bolesti mogu biti asimptomatski ili razviti blaže simptome, uključujući bolove u zglobovima sa sindromom sličnim lupusu, aftozne ulceracije, korioretinalne lezije i fotosenzitivnost (1).
Literatura
-
1. Battersby AC, Braggins H, Pearce MS, et al: Inflammatory and autoimmune manifestations in X-linked carriers of chronic granulomatous disease in the United Kingdom. J Allergy Clin Immunol 111:661–675, 2003.
Dijagnoza
Dijagnosticiranje kronične granulomatozne bolesti
Dijagnoza kronične granulomatozne bolesti postavlja se pomoću protočne citometrije testom respiratornog praska kako bi se utvrdilo i izmjerilo stvaranje kisikovih radikala uz upotrebu dihidrorodamina 123 (DHR) ili nitromodrog tetrazolija (NBT). Ovaj test također može odrediti ženske nositelje X– vezanog oblika i recesivne oblike bolesti. U ovim oblicima, test koji koristi DHR pokazuje 2 populacije fagocita, normalne i zahvaćene.
Genetičko testiranje provodi se kako bi se potvrdio genetski poremećaj, ali nije potrebno za postavljanje dijagnoze. Probir prvih krvnih srodnika obično se vrši koristeći DHR ubrzo nakon postavljanja dijagnoze.
Mogu se javiti hipergamaglobulinemija i anemija; a sedimentacija eritrocita je ubrzana.
Liječenje
Liječenje kronične granulomatozne bolesti
-
Profilaktička primjena antibiotika i antifungicida
-
Obično interferon gama
-
Za teške infekcije, transfuzija granulocita
-
Transplantacija hematopoetskih matičnih stanica
U terapiji se primjenjuje kontinuirana profilaksa antibioticima, prvenstveno trimetoprim/ sulfametoksazolom 160/800 mg na usta 2x/dan. Oralni antifungici se daju kao primarna profilaksa ili se dodaju ako se barem jednom pojavi gljivična infekcija; Najkorisniji su
-
Itrakonazol na usta svakih 12 h (100 mg za bolesnike <13 god, 200 mg bolesnicima ≥ 13 god ili koji imaju > 50 kg)
-
Vorikonazol na usta svakih 12 h (100 mg bolesnicima koji imaju < 40 kg; 200 mg onima koji imaju ≥ 40 kg)
-
Posakonazol na usta dva puta dnevno (400 mg)
Interferon gama može umanjiti težinu i učestalost infekcija te je obično uključen u režim liječenja. Uobičajena doza je 50 μg/m2 subkutano 3×/ tjedan.
Transfuzije granulocita mogu biti spasonosne kod teških infekcija.
Transplantacija hematopoetskih matičnih stanica od prvih krvnih srodnika identičnog humanog leukocitnog antigena (HLA) je obično uspješna kada joj prethodi predtransplantacijska kemoterapija,
Genska terapija je u fazi ispitivanja.
Ključne točke
-
Na kroničnu granulomatoznu bolest (CGD) treba posumnjati ako bolesnici imaju ponavljajuće apscese tijekom djetinjstva (ponekad tek u ranim tinejdžerskim godinama), osobito ako su u pitanju patogeni koji stvaraju katalazu (npr. Staphylococcus aureus; Escherichia coli; Serratia, Klebsiella, ili Pseudomonas; gljiive).
-
Dijagnoza se postavlja pomoću protočne citometrije testom respiratornog praska.
-
Liječenje se provodi profilaktičkom primjenom antibiotika, antifungicidima, te interferonom gama.
-
Za teške infekcije potrebno je primijeniti transfuziju granulocita.
-
Može se razmotriti transplantacija hematopoetskim matičnim stanicama.