Često se žene reproduktivne dobi koje nisu trudne i ne doje žale na iscjedak iz bradavica. Iscjedak iz bradavica nije nužno neobičan, čak ni kod žena u postmenopauzi, dok je uvijek patološki nalaz u muškaraca. Spontani iscjedak iz bradavice samo s jedne strane, bez obzira na boju, smatra se nenormalnim.
Iscjedak iz bradavica može biti serozan (žuti), mucinozni (bistar, vodeni), mliječan, krvavi, gnojni, višebojan i ljepljiv ili seroznokrvavi (ružičasti). To se može dogoditi spontano ili samo kao odgovor na manipulaciju dojke.
Patofiziologija
Neki uzroci iscjetka iz bradavica
Iscjedak iz bradavice može biti majčino mlijeko ili eksudat kao posljedica raznih stanja.
Proizvodnja majčinog mlijeka u žena koje nisu trudne i ne doje (galaktoreja) u pravilu nastaje zbog povišenih vrijednosti prolaktina, koje stimuliraju žljezdano tkivo dojke na stvaranje mlijeka. Međutim, samo neki pacijenti s povišenim vrijednostima prolaktina razviju galaktoreju.
Etiologija
Etiologija iscjetka iz dojke
Najčešće, iscjedak iz dojke benignog je uzroka. (vidi tablicu Neki uzroci iscjetka iz bradavice). Karcinomi (obično intraduktalni karcinom ili invazivni duktalni karcinom) su uzrok u <10% slučajeva. Ostali uzroci su benigni duktalni poremećaji (npr. intraduktalni papilom, ektazija kanalić dojke, fibrocistične promjene), endokrini poremećaji (pituitarni tumor, hipotireoidizam), poremećaji jetre, apscesi ili infekcije na dojkama, ili pak upotreba određenih lijekova. Od tih uzroka, intraduktalni papilom je vjerojatno najčešći uzrok; te je ujedno i najčešći uzrok krvavog iscjetka iz bradavica bez palpabilne mase na dojci.
Neki uzroci iscjetka iz bradavicaUzrok | Indikativni nalazi | Dijagnostički pristup |
|---|
T3= trijodtironin; T4= tiroksin; TSH =tireotropin |
Benigni poremećaji dojke |
|---|
Intraduktalni papilom (najčešći uzrok) | Jednostrano krvavi (ili guaiac-pozitivni) ili seroznokrvavi iscjedak | Procjena tvorbe na dojci |
Ektazija kanalića dojke | Jednostrano ili često obostrano krvavi (ili guaiac-pozitivni), seroznokrvavi ili višebojni (gnojni, sivi ili mliječni) iscjedak | Procjena tvorbe na dojci |
fibrocistične promjene | Mase koje su često palpatorno gumaste i osjetljive, najčešće u žena u premenopauzi Prisutan je serozni, zeleni ili bijeli iscjedak Moguće je postojanje drugih masa u prošlosti | Procjena tvorbe na dojci |
Apsces ili infekcija | Akutni napadaj s boli, osjetljivosti ili crvenilom Često groznica Za apsces karakteristična je bolna masa i eventualno gnojni iscjedak | Klinička procjena Ako iscjedak ne regradira uz liječenje, potrebna je obrada kao i za tvorbe na dojkama |
Rak dojke |
|---|
Najčešće, intraduktalni karcinom ili invazivni duktalni karcinom | Mogu se prezentirati kao opipljive mase, promjene na koži ili limfadenopatija. Ponekad je prisutan krvavi ili guaiac pozitivni iscjedak | Ako je masa sumnjiva potrebno je učiniti obradu kao i za mase na dojkama |
Hiperprolaktinemija |
|---|
Brojni uzroci (npr. tumori hipofize, hipotireoidizam, neki lijekovi - vidi tablicu Uzroci hiperprolaktinemije) | Često bilateralni, mliječni, a ne krvavi iscjedak iz više kanalića i bez palpabilne mase Uz mogućnost menstrualnih nepravilnosti ili amenoreje Ako je uzrok lezija pituitarne žlijezde, može se prezentirati uz simptome mase u CNS-a (promjene vidnoga polja, glavobolja) ili simptome drugih endokrinopatija | Potrebno je odrediti vrijednosti prolaktina, TSH i provjeriti koje lijekove pacijent uzima Ako je povišen prolaktin ili TSH, potrebno je učiniti MR glave |
Procjena
Procjena iscjetka iz bradavice
Povijest bolesti
Sadašnja bolest treba sadržavati sljedeće:
Je li iscjedak jednostrani ili obostrani
Koje je boje i da li je krvav ili krvav
Koliko dugo traje
Da li je riječ o iscjetku koji je spontani ili se događa samo prilikom stimulacije bradavica
Bez obzira da li je prisutna masa ili bol u grudima
Sistemskim pregledom treba tražiti simptome koji sugeriraju moguće uzroke, uključujući sljedeće:
Povišena tjelesna temperatura: Mastitis ili apsces dojke
Netolerancija na hladnoću, zatvor ili dobitak na tjelesnoj težini: Hipotireoza
Amenoreja, neplodnost, glavobolja ili poremećaji vida: tumor hipofize
Ascites ili žutica: bolesti jetre
Nelaktacijski mastitis može biti periduktalni mastitis, idiopatski granulomatozni mastitis ili tuberkulozni mastitis.
Povijest bolesti trebaju obuhvatiti moguće uzroke hiperprolaktinemije, uključujući kroničnu insuficijenciju bubrega, trudnoću, bolesti jetre, poremećaji štitnjače, kao i podatke o neplodnosti, hipertenziji, depresiji, dojenju, podatke o menstrualnom ciklusu i tumorima. Liječnici bi trebali pitati pacijenta o uzimanju lijekova koji mogu izazvati oslobađanje prolaktina kao što su oralni kontraceptivi, antihipertenzivi (npr metildopa, rezerpin, verapamil), H2antagonisti (npr cimetidin, ranitidin), opijati i dopamina D2 antagonisti (npr, mnogi psihoaktivni lijekovi, uključujući fenotiazin i triciklički antidepresivi).
Fizikalni pregled:
Fizikalni se pregled bazira na pregled dojki. U muških pacijenata, ginekomastija, ako je prisutna, zabilježena je. Prilikom pregleda dojki pozornost se obraća na simetriju, nabore na koži poput narančine kože, crvenilo, otekline, promjenu boje bradavice i kože, pojavu krasti, ulceracija ili uvlačenja bradavica. Palpacijom grudi traga se za masama i limfadenopatijom u pazušnoj ili supraklavikularnoj regiji. Ako nema iscjedak koji cijedi spontano, sustavno se palpira područje oko bradavica da bi se potaknuo iscjedak i identificirala određena lokacija povezana s iscjetkom.
Uvučena bradavica
Slika prikazuje uvučenu ili retrahiranu bradavicu u dojke odrasle pacijentice. Ovo stanje može biti posljedica karcinoma dojke, ali i ne mora imati jasnog uzroka.
SCIENCE PHOTO LIBRARY
Uz pomoć jakog svjetla i povećala može se pokušati procijeniti da li iscjedak iz bradavice izlazi iz jednog ili više kanalića.
Upozoravajući znakovi
Neki rezultati su od posebne važnosti:
Interpretacija nalaza
Međutim, ako postoji tvorba na dojci uz guaiac pozitivan iscjedak, pa i ako je on obostran treba posumnjati na rak dojke.
Iscjedak koji je bilateralan i/ili multiduktalan i negativan na guaiac ukazuje na endokrini uzrok.
Prisutnost bilo kojeg od sljedećih simptoma zahtijeva pregled kirurga koji ima iskustva s poremećajima dojki:
Masa dojke
Krvavi ili guaiac pozitivan iscjedak
Spontani jednostrani iscjedak
Abnormalne promjene na prethodnim mamografijama ili ultrazvuku
Za ostale sugestivne nalaze vidi tablicu Uzroci iscjetka iz dojke.
Testiranje
Ako se sumnja na endokrine uzroke, potrebno je određivanje vrijednosti sljedećeg:
Ako je iscjedak guaiac-pozitivan potrebno je učiniti sljedeće:
Ako postoji palpabilna masa dojke, procjena može uključivati
Ako nema mase, ali se sumnja na karcinom ili su drugi testovi neodređeni, potrebno je učiniti sljedeće:
Ako su rezultati snimanja ili citologije (aspirata ciste) abnormalni, radi se slikovno vođena biopsija.
Ako mamografija i ultrazvuk ne identificiraju izvor, a iscjedak je spontani i potječe iz jednog kanala ili jedne dojke, može se napraviti duktografija (prikaz mliječnog kanala slikovnim metodama uz pomoć kontrasta).
Liječenje
Neki uzroci iscjetka iz bradavica
Liječenje se temelji na uzroku. Ako se snimanjem identificira lezija, radi se biopsija temeljnom iglom.
Rak dojke se liječi na odgovarajući način.
Intraduktalni papilomi, koji su najčešći uzrok krvavog iscjetka iz bradavice, obično se izrezuju nakon dijagnoze biopsijom iglom. Ovaj postupak sprječava daljnji iscjedak iz bradavice i isključuje malu mogućnost paralelnog postojanja raka. Izuzetak su mikroskopski slučajno otkriveni papilomi otkriveni tijekom biopsije kalcifikacija.
Hiperprolaktinemija se liječi lijekovima ili kirurškim uklanjanjem tumora hipofize. Poremećaji jetre se liječe prema potrebi za određeni poremećaj.
Ključne točke
Iscjedak iz bradavica najčešće je benigni.
Obostrani, iz više kanalića i guaiac-negativni iscjedak je obično benigni i ima endokrinu etiologiju.
Spontani, jednostrani iscjedak zahtijeva dijagnostičko testiranje; ova vrsta iscjetka može upućivati na karcinom, osobito ako je krvav (ili guaiac-pozitivan).
Prisutnost mase na dojci, krvavi (ili guaiac-pozitivni) iscjedak ili abnormalni nalazi na prethodnim mamografijama ili ultrazvuku zahtijevaju daljnju obradu od strane kirurga koji je iskusan s poremećajima dojke.