Iscjedak iz bradavica

Autor: Mary Ann Kosir, MD
Urednik sekcije: prim. Boris Ujević, dr. med.
Prijevod: Nataša Prodan, dr. med.

Često se žene reproduktivne dobi koje nisu trudne i ne doje žale na iscjedak iz bradavica. Iscjedak iz bradavica nije nužno neobičan, čak ni kod žena u postmenopauzi, dok je uvijek patološki nalaz u muškaraca. Spontani iscjedak iz bradavice samo s jedne strane, bez obzira na boju, smatra se nenormalnim.

Iscjedak iz bradavica može biti serozan (žuti), mucinozni (bistar, vodeni), mliječan, krvavi, gnojni, višebojan i ljepljiv ili seroznokrvavi (ružičasti). To se može dogoditi spontano ili samo kao odgovor na manipulaciju dojke.

Patofiziologija

Iscjedak iz bradavice može biti majčino mlijeko ili eksudat kao posljedica raznih stanja.

Proizvodnja majčinog mlijeka u žena koje nisu trudne i ne doje (galaktoreja) u pravilu nastaje zbog povišenih vrijednosti prolaktina, koje stimuliraju žljezdano tkivo dojke na stvaranje mlijeka. Međutim, samo neki pacijenti s povišenim vrijednostima prolaktina razviju galaktoreju.

Etiologija

Najčešće iscjedak iz bradavica ima benigni uzrok (vidi tablicu). Karcinomi (obično intraduktalni karcinom ili invazivni duktalni karcinom) su uzrok u <10% slučajeva. Ostali uzroci su benigni duktalni poremećaji (npr intraduktalni papilom, ektazija kanalić dojke, fibrocistične promjene), endokrini poremećaji (pituitarni tumor, hipotireoidizam), poremećaji jetre, apscesi ili infekcije na dojkama, ili pak upotreba određenih lijekova. Od tih uzroka, intraduktalni papilom je vjerojatno najčešći uzrok; te je ujedno i najčešći uzrok krvavog iscjetka iz bradavica bez palpabilne mase na dojci.

Endokrini uzroci uključuju povišene vrijednosti prolaktina, koje imaju brojne uzroke.

Neki uzroci iscjetka iz bradavica

uzrok

Sugestivni nalazi

Dijagnostički pristup

TSH = tiroidni stimulirajući hormon.

Benigni poremećaji dojke

Intraduktalni papilom (najčešći uzrok)

Jednostrano krvavi (ili guaiac-pozitivni) ili seroznokrvavi iscjedak

Vrednovanje masa dojki

Ektazija kanalića dojke

Jednostrano ili često obostrano krvavi (ili guaiac-pozitivni), seroznokrvavi ili višebojni (gnojni, sivi ili mliječni) iscjedak

Vrednovanje masa dojki

Fibrocistične promjene

Mase koje su često palpatorno gumaste i osjetljive, najčešće u žena u premenopauzi

Prisutan je serozni, zeleni ili bijeli iscjedak

Moguće je postojanje drugih masa u prošlosti

Vrednovanje masa dojki

Apsces ili infekcija

Akutni napadaj s boli, osjetljivosti ili crvenilom

Za apsces karakteristična je bolna masa i eventualno gnojni iscjedak

Klinička procjena

Ako se iscjedak ne riješi uz liječenje, potreba je obradu kao i za mase na dojkama

Rak dojke

Najčešće, intraduktalni karcinom ili invazivni duktalni karcinom

Mogu se prezentirati kao opipljive mase, promjene na koži ili limfadenopatija.

Ponekad je prisutan krvavi ili guaiac pozitivni iscjedak

Ako je masa sumnjiva potrebno je učiniti obradu kao i za mase na dojkama

Hiperprolaktinemija

Uzroci su mnogi (npr. tumor hipofize, hipotireoidizam, određeni lijekovi - vidi: Uzroci hiperprolaktinemije)

Često bilateralni, mliječni a ne krvavi iscjedak iz više kanalića i bez palpabilne mase

Uz mogućnost menstrualnih nepravilnosti ili amenoreje

Ako je uzrok lezija pituitarne žlijezde, može se prezentirati uz simptome mase u CNS-a (promjene vidnoga polja, glavobolja) ili simptome drugih endokrinopatija

Potrebno je odrediti vrijednosti prolaktina, TSH i provjeriti koje lijekove pacijent uzima

Ako je povišen prolaktin ili TSH, potrebno je učiniti MR glave

Procjena

Povijest bolesti

Sadašnja bolest treba sadržavati sljedeće:

Sistemskim pregledom treba tražiti simptome koji sugeriraju moguće uzroke, uključujući sljedeće:

  • Povišena tjelesna temperatura: Mastitis ili apsces dojke

  • Netolerancija na hladnoću, zatvor ili dobitak na tjelesnoj težini: Hipotireoza

  • Amenoreja, neplodnost, glavobolja ili poremećaji vida: tumor hipofize

  • Ascites ili žutica: bolesti jetre

Povijest bolesti trebaju obuhvatiti moguće uzroke hiperprolaktinemije, uključujući kroničnu insuficijenciju bubrega, trudnoću, bolesti jetre, poremećaji štitnjače, kao i podatke o neplodnosti, hipertenziji, depresiji, dojenju, podatke o menstrualnom ciklusu i tumorima. Liječnici bi trebali pitati pacijenta o uzimanju lijekova koji mogu izazvati oslobađanje prolaktina kao što su oralni kontraceptivi, antihipertenzivi (npr metildopa, rezerpin, verapamil), H2antagonisti (npr cimetidin, ranitidin), opijati i dopamina D2 antagonisti (npr, mnogi psihoaktivni lijekovi, uključujući fenotiazin i triciklički antidepresivi).

Fizikalni pregled:

Fizikalni pregled je usmjeren na pregled dojki. Prilikom pregleda dojki pozornost se obraća na simetriju, nabore na koži poput narančine kože, crvenilo, otekline, promjenu boje bradavice i kože, pojavu krasti, ulceracija ili uvlačenja bradavica. Palpacijom grudi traga se za masama i limfadenopatijom u pazušnoj ili supraklavikularnoj regiji. Ako nema iscjedak koji cijedi spontano, sustavno se palpira područje oko bradavica da bi se potaknuo iscjedak i identificirala određena lokacija povezana s iscjetkom.

Uz pomoć jakog svjetla i povećala može se pokušati procijeniti da li iscjedak iz bradavice izlazi iz jednog ili više kanalića.

Upozoravajući znakovi

Neki rezultati su od posebne važnosti:

  • Iscjedak iz bradavice koji je spontani

  • Dob ≥ 40

  • Jednostrani iscjedak

  • Krvavi ili guaiac pozitivni iscjedak

  • Opipljiva masa

  • Muški spol

Interpretacija nalaza

Važne točke razlikovanja su

  • Prisutnost mase

  • Iscjedak iz jedne ili obje dojke

  • Iscjedak koji je krvav (uključujući guaiac-pozitivni)

Ako je prisutna masa, mora se uzeti u obzir da se radi o tumoru. Budući da rak rijetko zahvaća obje dojke ili više kanalića, obostrani, guaiac-negativni iscjedak upućuje na endokrini uzrok. Međutim, ako je iscjedak guaiac pozitivan i obostran, treba uzeti u obzir postojanje raka dojke.

Prisutnost bilo kojeg od sljedećih simptoma zahtijeva pregled kirurga koji ima iskustva s poremećajima dojki:

  • Masa dojke

  • Krvavi ili guaiac pozitivan iscjedak

  • Spontani jednostrani iscjedak

  • Abnormalne promjene na prethodnim mamografijama ili ultrazvuku

Ostali sugestivni nalazi, vidi tablicu.

Testiranje

Ako se sumnja na endokrine uzroke, potrebno je određivanje vrijednosti sljedećeg:

  • Razina prolaktina

  • Razina tireoidnog stimulirajućeg hormona (TSH)

Ako je iscjedak guaiac-pozitivan potrebno je učiniti sljedeće:

  • Citologija

Ako postoji opipljiva masa, potrebna je obrada kao i za mase u dojkama, obično počevši sa

  • Ultrazvučnom dijagnostikom

Promjene koje se doimaju cističnima ponekad se aspiriraju, dok se solidne promjene i one koje su i dalje postojane nakon aspiracije procjenjuju mamografijom nakon koje slijedi biopsija pod radiološkim nadzorom.

Ako nema mase, ali se sumnja na karcinom ili su drugi testovi neodređeni, potrebno je učiniti sljedeće:

  • Mamografija

Abnormalni rezultati se procjenjuju biopsijom vođenom slikovnim metodama. Ako mamografija i ultrazvuk ne identificiraju izvor, a iscjedak je spontani i potječe iz jednog kanala ili jedne dojke, može se napraviti duktografija (prikaz mliječnog kanala slikovnim metodama uz pomoć kontrasta).

Liječenje

Liječenje se temelji na uzroku.

Ako je uzrok benigni, a iscjedak ustrajan i iritantan, terminalni kanal se može ambulantno kirurški ukloniti.

Ključne točke

  • Iscjedak iz bradavica najčešće je benigni.

  • Obostrani, iz više kanalića i guaiac-negativni iscjedak je obično benigni i ima endokrinu etiologiju.

  • Spontani, jednostrani iscjedak zahtijeva dijagnostičko testiranje; ova vrsta iscjetka može upućivati na karcinom, osobito ako je krvav (ili guaiac-pozitivan).

  • Prisutnost mase na dojci, krvavi (ili guaiac-pozitivni) iscjedak ili abnormalni nalazi na prethodnim mamografijama ili ultrazvuku zahtijevaju daljnju obradu od strane kirurga koji je iskusan s poremećajima dojke.

Politika privatnosti