Histoplazmoza je plućna i hematogena bolest koju uzrokuje Histoplasma capsulatum; obično je kronična, a često se javlja nakon asimptomatske primarne infekcije. Simptomi su ili istovjetni onima kod pneumonije ili onima kod nespecifične kronične bolesti. Dijagnoza se postavlja identifikacijom organizma u sputumu ili tkivu, ili uz pomoć specifičnih testova antigena seruma i urina. Kada je liječenje indicirano, ono se provodi amfotericinom B ili azolom.

(Vidi također Pregled gljivičnih infekcija.)

Histoplazmoza se pojavljuje globalno, uključujući dijelove Srednje i Južne Amerike, Afrike, Azije i Australije.

U SAD-u, endemska područja za histoplazmozu su:

• doline rijeke Ohio-Mississippi do dijelova sjevernog Marylanda, južne Pennsylvanie, središnjeg New Yorka i Teksas

Epidemije povezane sa špiljom šišmiša dogodile su se diljem svijeta, au SAD-u su prijavljene na Floridi, Teksasu i Portoriku.

H. capsulatum raste kao dimorfna gljiva u prirodi ili kulturi na sobnoj temperaturi, no tijekom invazije stanica domaćina, na 37 μC, pretvara se u malu stanicu kvasnice (promjera 1 do 5 °m). Infekcija nastaje nakon udisanja konidija (spore koje producira micelijalna forma gljive) koje se nalaze u zemlji ili prašini kontaminiranoj izmetom ptica ili šišmiša. Rizik od zaraze je najveći kada uklanjanje drveća ili zgrade stvara spore koje se prenose zrakom (npr. na gradilištima u područjima nastanjenim pticama ili šišmišima) ili kada se istražuju špilje.

Faktori rizika za tešku histoplazmozu su:

• teška, dugotrajna izloženost

• dob > 55 godina

• dojenačko doba

• Kompromitirani imunitet posredovan T-stanicama (npr. kod osoba sa HIV-om/AIDS-om ili sa transplantiranim organom ili koje uzimaju imunosupresive poput kortikosteroida ili inhibitora TNF)

Inicijalna infekcija je u plućima i obično ostane lokalizirana, no može se hematogeno širiti na druge organe ako nije pod kontrolom normalne stanične imunosti domaćina. Progresivna diseminirana histoplazmoza je jedna od HIV indikatorskih oportunističkih infekcija.

Simptomi i znakovi

Simptomi i znakovi histoplazmoze

Većina infekcija histoplazmom je asimptomatska ili tako blaga da bolesnik ne traži pomoć liječnika.

Histoplazmozu dijelimo na tri oblika:

Akutna primarna histoplazmoza je sindrom s vrućicom, kašljom, mijalgijama, bolovima u prsištu i malaksalošću različite težine. Ponekad može doći do akutne pneumonije, koja je očita pri fizikalnom pregledu i na RTG–u pluća.

Kronična kavitarna histoplazmoza uzrokuje karakteristične promjene na plućima koje se obično nalaze apikalno i nalikuju na kavitarnu tuberkulozu. Manifestacije su kašalj i dispneja koji se pogoršavaju i progrediraju s posljedičnom respiratornom disfunkcijom. Ne dolazi do diseminacije.

Progresivna diseminirana histoplazmoza generalizirano zahvaća retikuloendotelni sustav uz hepatosplenomegaliju, limfadenopatiju, promjene koštane srži, te katkad ulceracije usne šupljine ili probavnog trakta. Tijek je obično subakutan ili kroničan, sa samo nespecifičnim simptomima koji su često suptilni (npr. vrućica, umor, mršavljenje, slabost i malaksalost); stanje HIV pozitivnih pacijenata može se neobjašnjivo pogoršati. Može biti zahvaćen i središnji živčani sustav sa posljedičnim meningitisom ili fokalnim lezijama mozga. Infekcija nadburežnih žlijezda je rijetka, no može dovesti do Addisonove bolesti. Severe pneumonia is rare, but patients with AIDS may develop severe acute pneumonia with hypoxia suggesting Pneumocystis jirovecii infection, as well as hypotension, mental status changes, coagulopathy, or rhabdomyolysis.

Histoplasmosis

In immunosuppressed patients, histoplasmosis can disseminate to the skin, bone marrow, brain, liver, spleen, and lymphatic system. The oral lesion in this image mimics a chancre of primary syphilis, but testing yielded Histoplasma capsulatum.

Image courtesy of Susan Lindsley via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

Fibrozirajući mediastinitis je kroničan i rijedak oblik histoplazmoze, koji na koncu kompromitira cirkulaciju.

Bolesnici s histoplazmozom mogu izgubiti vid, ali uzročnici se ne nalaze u lezijama - antifungalna kemoterapija nije korisna, a poveznica s H. capsulatum infekcijom nije jasna.

Dijagnoza

Dijagnoza histoplazmoze

• patohistologija i kultura

• detekcija antigena

Indeks sumnje mora biti visok jer su simptomi nespecifični.

RTG pluća može pokazati sljedeće:

• kod akutne infekcije: normalan nalaz ili difuzno nodularni ili milijarni uzorak

• kod kronične plućne infekcije: kavitarne lezije u večine bolesnika

• Kod progresivne infekcije: hilarna adenopatija sa difuznim nodularnim infiltratima u oko 50% bolesnika

Bronhoalveolarni lavat ili biopsija tkiva mogu biti potrebni kako bi se dobili uzorci za histologiju; serološka ispitivanja i kultura urina, krvi i sputuma su također potrebni. Budući da kultivacija Histoplasma može predstavljati ozbiljnu prijetnju biosigurnosti za laboratorijsko osoblje, laboratorij mora biti obaviješten o sumnji na infekciju.

Mikroksopski patohistološki nalaz može u velikoj mjeri podupirati dijagnozu, osobito u oboljelih od AIDS–a i kod opsežnih infekcija; kod takvih pacijenata mogu se vidjeti intracelularne kvasnice na uzorcima periferne krvi obojenih po Wrightu ili Giemsi ili u leukocitnom sloju centrifugata krvi ("buffy coat"). Gljivične kulture potvrđuju dijagnozu. Liza–centrifugacija ili kultura leukocitnog sloja centrifugata krvi ("buffy coat") povećava osjetljivost krvnog uzorka. DNK sonde mogu brzo identificirati gljivicu nakon što se pojavi rast u laboratoriju.

Test na H. capsulatum antigen je osjetljiv i specifičan, naročito ako se istodobno testiraju urin i serum; Histoplasmaantigen je prisutan u 80 % bolesnika s diseminiranom histoplazmozom i u urinu 90% tih bolesnika. Test na antigen H. capsulatum je osjetljiv i specifičan, posebice kada su testirani simultano serum i urin; međutim, zabilježene su križne reaktivnosti s drugim gljivama (Coccidioides immitis, Blastomyces dermatitidis, Paracoccidioides brasiliensis, Penicillium marneffei).

Prognoza

Prognoza histoplazmoze

Akutni primarni oblik gotovo uvijek prolazi spontano, premda su nakon opsežnih infekcija prijavljeni vrlo rijetki slučajevi smrtnog ishoda. Kronična kavitarna histoplazmoza može izazvati smrt uslijed teške respiratorne insuficijencije. Smrtnost od neliječene progresivne diseminirane histoplazmoze je >90%.

Liječenje

Liječenje histoplazmoze

• ponekad se ne liječi

• itrakonazol za blagu do umjerenu infekciju

• amfotericin B za teške infekcije

(Vidi također Antifungalni lijekovis and the Infectious Diseases Society of America’s Practice Guidelines for the Management of Patients with Histoplasmosis.)

Akutna primarna histoplazmoza

Akutna primarna histoplazmoza ne zahtijeva antifungalno liječenje, osim ako nakon 1 mj. izostane spontano poboljšanje; itrakonazol 3x200 mg po daje se tijekom 3 dana, zatim 1x dnevno tijekom 6 do 12 tjedana.

Flukonazol je manje učinkovit, dok ostali azoli, iako su polučili dobar rezultat, nisu dovoljno ispitani.

Tešku pneumoniju treba agresivno liječiti amfotericinom B.

Kronična kavitarna histoplazmoza

Liječenje se sastoji od itrakonazol 3x200 mg po kroz 3 dana, potom 1-2x dnevno kroz 12-24 mj.

Kod vrlo teške bolesti, nezadovoljavajućeg odgovora na liječenje itrakonazolom ili netolerancije itrakonazola, liječenje se provodi drugim azolima ili amfotericinom B.

Teška diseminirana histoplazmoza

Preferira se liposomalni amfotericin B 1x3 mg/kg IV, a može se koristiti i amfotericin B 1x0.5-1.0 mg/kg IV tijekom 2 tjedna ili do kliničke stabilizacije pacijenta. Potom se liječenje nastavlja itrakonazolom 3x200 mg PO kroz 3 dana, potom 2x dnevno kroz 12 mjeseci nakon nestanka vrućice i nestanka potrebe za respiratornom i cirkulatornom potporom.

Za blagu diseminiranu bolest može se dati itrakonazol 3x200 mg PO kroz 3 dana, potom 2x dnevno kroz 12 mjeseci.

U bolesnika s AIDS-om, itrakonazol se daje na neodređeno vrijeme kako bi se spriječili relapsi bolesti ili dok broj CD4 stanica ne poraste na >150.

Razine itrakonazola u krvi i razine Histoplasma antigea u krvi i urinu trebaju biti praćene tijekom liječenja.

Flukonazol može biti manje učinkovit, no vorikonazol i posakonazol su vrlo aktivni protiv H. capsulatum i mogu biti učinkoviti u liječenju. Daljnja istraživanja i iskustvo su potrebni kako bi se utvrdilo koji lijek je najbolji u svakoj kliničkoj situaciji.

Ključne točke

• Histoplazmoza je česta gljivična infekcija stečena udisanjem spora.

• Endemska područja u SAD–u su doline rijeka Ohio i Mississippi te područje koje se protežu u dijelove sjevernog Marylanda, južne Pennsylvanie, središnjeg New Yorka i Teksasa.

• Infekcija može uzrokovati akutnu primarnu plućnu infekciju, kroničnu plućnu kavitarnu infekciju ili progresivnu diseminiranu infekciju.

• Dijagnosticira se pomoću histopatologije, kultura i/ili testiranja antigena.

• Akutna primarna infekcija je gotovo uvijek samoograničavajuća.

• Smrtnost od neliječene progresivne diseminirane histoplazmoze je >90%.

• Za blage do umjerene infekcije, koristite itrakonazol.

• Za teške infekcije, koristite liposomalni amfotericin B, a nakon toga su itrakonazol.

Više informacija

Mogu bit korisni sljedeći alati za procjenu: Imajte na umu da PRIRUČNIK nije odgovoran za sadržaj ovog izvora.

• Infectious Diseases Society of America: Practice Guidelines for the Management of Patients with Histoplasmosis