Ultrazvučno vođena kanilacija radijalne arterije koristi ultrazvuk u stvarnom vremenu (dinamički) za vođenje punkcije arterije; integrirani kateter preko žice vodilice ili angiokateter (kateter preko igle) koristi se za uvođenje katetera u radijalnu arteriju.

(Vidi također Vaskularni pristup.)

Radijalna arterija je najčešće mjesto arterijske kateterizacije.

Kada su dostupni ultrazvučna oprema i obučeno osoblje, ultrazvučno vođenje može biti od pomoći u kaniliranju nepalpabilnih arterija (npr. zbog pretilosti ili male arterije) i povećava stopu uspješnosti kaniliranja radijalne arterije. Ova će se tema usredotočiti na korištenje ultrazvuka za vođenje arterijske kanilacije. Stvarni postupak za kanilaciju radijalne arterije isti je kao kada se ne koristi ultrazvuk i detaljno je opisan u Kako napraviti kanilaciju radijalne arterije.

Indikacije

• Poteškoće u lokalizaciji radijalne arterije palpacijom

Kontraindikacije

Apsolutne kontraindikacije

• Nema

Relativne kontraindikacije

Ima nekih rođaka kontraindikacije za kanilaciju radijalne arterije, ali nakon što se identificira odgovarajuće mjesto, nema drugih kontraindikacija za korištenje ultrazvuka osim

• Neobučeni ili neiskusni ultrazvučni operater

Komplikacije

• Nema

Postoji niz komplikacije kanilacije radijalne arterije, ali oni nisu povezani s uporabom ultrazvuka.

Oprema

Pored standardnih oprema potrebna za kaniliranje radijalne arterije, operateri će trebati sljedeće:

• Ultrazvučni uređaj s visokom frekvencijom (npr. 5 do 10 MHz ili više), linearna sonda (pretvornik)

• Sterilni lubrikant na bazi vode, pakiranje za jednokratnu upotrebu (poželjno u odnosu na višenamjensku bočicu ultrazvučnog gela)

• Sterilni poklopac sonde, za oblaganje sonde i kabela sonde, sterilne gumene trake (alternativno, sonda se može staviti u sterilnu rukavicu, a kabel omotan sterilnom zavjesom)

Dodatno razmotriti

• Arterijska kateterizacija se provodi uz univerzalne (barijerne) mjere opreza i sterilne uvjete.

• Ultrazvučni prikaz kratke osi (poprečni, presjek) lako je dobiti i najbolji je prikaz za identifikaciju vena i arterija i njihovu orijentaciju jedna prema drugoj. Međutim, poprečni prikaz također prikazuje iglu u presjeku (hiperehogena [bijela] točka), a vrh igle može se razlikovati samo po pojavljivanju i nestajanju bijele točke dok ravnina snimanja prelazi pokraj vrha igle.

• Ultrazvučni prikaz uzdužne osi (uzdužno, u ravnini) tehnički je teže dobiti (sonda, vena i igla moraju biti u istoj ravnini), ali cijela igla (uključujući vrh) kontinuirano se snima, što osigurava točan intraluminalni plasman.

  Uskost radijalne arterije otežava dobivanje uzdužne slike.

Važne anatomske strukture

Desna radijalna arterija

• Radijalna arterija leži blizu kože preko ventrolateralnog distalnog zapešća, medijalno od radijalnog stiloidnog nastavka i lateralno od tetive flexor carpi radialis. Arterija ide dublje u proksimalniji zglob i podlakticu.

Položaj bolesnika

• Postavite pacijenta udobno naslonjen ili ležeći.

• Oslonite pacijentovu podlakticu supiniranu i s ispruženim zglobom na krevet ili na noćni ormarić; podrška može biti korisna ispod zgloba.

• Stanite ili sjednite uz rub kreveta tako da vaša nedominantna šaka bude proksimalno na ruci s arterijom kojoj se kanilira; to omogućuje prirodno kretanje vaše dominantne ruke za umetanje katetera u proksimalnom smjeru.

• Postavite ultrazvučnu konzolu u blizinu ipsilateralnog ramena, tako da možete vidjeti i njega i mjesto kanile bez okretanja glave.

Opis postupaka i ključnih točaka korak po korak

The postupak za pripremu mjesta i umetanje i učvršćivanje katetera radijalne arterije je isto kao kada se ne koristi ultrazvučno vođenje i ovdje nije u potpunosti opisano.

Pripremite ultrazvučni uređaj i identificirajte radijalnu arteriju

• Provjerite je li ultrazvučni uređaj konfiguriran i radi li ispravno: Postavite uređaj na 2-D način rada ili B način rada. Provjerite je li slika na zaslonu u korelaciji s prostornom orijentacijom sonde dok je držite i pomičete. Bočna oznaka na vrhu sonde odgovara točki/simbolu oznake na ultrazvučnom ekranu. Podesite postavke zaslona i položaj sonde ako je potrebno za postizanje točne orijentacije lijevo-desno.

• Obavite preliminarni ultrazvučni pregled (nesterilno) područja kako bi se utvrdilo je li mjesto prikladno za kanilaciju. Upotrijebite poprečni prikaz (poprečni presjek, kratka os) i postavite dubinu dok se radijusna kost ne prikaže samo u udaljenom polju zaslona (oznake dubine prikazane su na bočnoj strani zaslona). Podesite pojačanje na konzoli tako da krvne žile budu hipoehogene (izgledaju crne na ultrazvučnom ekranu), a okolna tkiva siva. Arterije su općenito manje, debelih stijenki i okrugle (umjesto tankih stijenki i jajastog oblika) i teže ih je stisnuti (pritiskom sonde na kožu) nego vene. Nakon identificiranja radijalne arterije, podesite dubinu tako da bude postavljena u srednjoj trećini zaslona.

• Upotrijebite kolor doplerski način rada za prepoznavanje vidljivog lumena i spektralni doplerski način rada za prepoznavanje pulsirajućeg protoka krvi u arteriji.

• Neki kliničari to rade Allenov test kako bi se utvrdilo postoji li dovoljan kolateralni protok kroz ulnarnu arteriju za perfuziju ruke ako kateter začepi radijalnu arteriju. Dok pacijent stišće šaku, digitalno stisnite i ulnarnu i radijalnu arteriju. Dok nastavljate s arterijskom kompresijom, neka pacijent otvori šaku i raširi prste koji bi trebali prikazivati blijedi dlan i prste. Zatim otpustite kompresiju lakatne arterije dok održavate kompresiju radijalne arterije. Ako se šaka i prsti na radijalnoj strani reperfuziraju unutar 5 do 10 sekundi, kolateralna cirkulacija se smatra adekvatnom. Alternativno, utvrdite prisutnost protoka u ulnarnoj arteriji palpacijom ili dopplerskom procjenom.

• Supinirajte podlakticu i zalijepite šaku i srednji dio podlaktice na dorzalno postavljenu dasku za ruku, s gazom stavljenom ispod zapešća kako biste održali umjerenu ekstenziju zapešća.

Pripremite opremu i sterilno polje

• Sastavite opremu za praćenje arterijskog tlaka: stavite IV vrećicu s fiziološkom otopinom unutar tlačne vrećice (bez tlaka), spojite cijev arterijskog tlaka na vrećicu s fiziološkom otopinom i istisnite preostali zrak iz vrećice u cjevovod. Objesite vrećicu, stisnite komoru za kapanje kako biste je dopola napunili tekućinom i provucite otopinu kroz cijev da biste isprali zrak. Spojite (priključite) pretvarač tlaka na monitor tlaka. Postavite sondu u razinu srca (tj. bočno od sjecišta srednje aksilarne linije i 4. međurebarnog prostora). Otvorite sondu za zrak, postavite signal sonde na nulu na monitoru, a zatim zatvorite sondu za zrak. Uklonite sve poklopce za ventilaciju i zamijenite ih zatvorenim poklopcima na svim otvorima. Zatim stavite vrećicu pod tlak od 300 mm Hg. Tijekom procesa održavajte sterilnost svih spojnih točaka cijevi.

• Stavite sterilnu opremu na sterilno pokrivene posude za opremu.

• Obucite se u sterilnu odjeću i koristite zaštitu.

• Testirajte opremu: Okrenite kateter oko igle i gurnite žicu vodilicu u i iz igle kako biste provjerili glatko kretanje. Gurajte i povlačite klipove štrcaljki kako biste uspostavili slobodno kretanje i izbacili zrak iz štrcaljki.

• Uvucite lokalni anestetik u štrcaljku od 3 ml s pričvršćenom iglom kalibra 25.

• Trbušno područje ručnog zgloba široko istrljajte antiseptičkom otopinom (npr. klorheksidin/alkohol).

• Ostavite antiseptičku otopinu da se osuši najmanje 1 minutu.

• Stavite sterilne ručnike i velike zavjese oko mjesta (velike zavjese služe za održavanje sterilnosti ultrazvučne sonde i uzice).

Postavite sterilni poklopac preko ultrazvučne sonde

• Uputite svog pomoćnika (nesterilno) da premaže vrh sonde ultrazvučnim gelom (nesterilno), a zatim držite sondu, s vrhom okrenutim prema gore, izvan sterilnog polja.

• Umetnite dominantnu ruku u rukavici u sterilni poklopac sonde.

• Stavite sterilni poklopac sonde na sondu tako da prvo uhvatite vrh sonde svojom dominantnom (prekrivenom) rukom, a zatim svojom nedominantnom rukom odmotate sterilni poklopac preko sonde i kabela sonde. Ne dodirujte nepokrivenu vrpcu niti dopustite da dodirne sterilno polje dok odmotavate poklopac.

• Čvrsto povucite poklopac preko vrha sonde kako biste uklonili sve mjehuriće zraka.

• Omotajte sterilne gumene trake oko sonde kako biste učvrstili poklopac na mjestu. Sonda sada može ležati na sterilnim zastorima.

Anestezirati mjesto kanilacije

• Ubodno mjesto prekrijte sterilnom kompresom.

• Ultrazvučno vođenje (poprečni pogled) može se koristiti za injekciju lidokaina kako bi se izbjegla vaskularna punkcija.

• Ubrizgajte 1 do 2 mL anestetika u kožu i supkutano duž predviđenog puta uboda igle.

• Održavajte blagi negativni pritisak na klip štrcaljke dok pomičete iglu, kako biste identificirali intravaskularni položaj i spriječili intravaskularnu injekciju.

Ultrasound-Guided Insertion of an Arterial Catheter into the Radial Artery

Ovdje se pripremamo s brisom s klorheksidinom i radimo punu sterilnu oblogu. Primijetite da imamo široku sterilnu zavjesu na ovom postupku baš kao i sa središnjom linijom. Ovdje je sterilna ovojnica koja ide preko ultrazvučne sonde. Sonda je prethodno natopljena nesterilnim gelom koji se nalazi preko sonde prije nego što preko nje pređe sterilna ovojnica. Isušujemo jedan posto sterilnog lidokaina. Ovdje stavljamo sterilne gumene trake preko omotača sonde kako bismo je učvrstili i nanosimo sterilni ultrazvučni gel. Ovo je 1 posto lidokaina za lokalnu anesteziju.

Identificiramo radijalnu arteriju, prvo u transverzalnoj ravnini, a kada je u središtu ultrazvučnog ekrana, polako rotiramo sondu u longitudinalnu ravninu tako da sada vidimo radijalnu arteriju u uzdužnoj ravnini. S radijalnom arterijom vizualiziranom u uzdužnoj ravnini sada umećemo iglu radijalne arterije koja se sada vizualizira u tehnici enplane koja ide u radijalnu arteriju dok ne vidimo bljesak. Sada umećemo žicu preko ili kroz iglu i sada pomičemo kateter preko žice rotirajućim pokretima. Koristit ćemo gazu ispod katetera, a zatim pomoću sterilne gaze 4 x 4 uhvatiti cjevčicu koja je na arterijskoj liniji. Ovo je zato da ne zabrljate svoje sterilne rukavice. Pričvršćujemo arterijsku cijev na kateter.

Sada idemo uzeti ravnu iglu spojenu na 2-0 svileni konac kako bismo pričvrstili kateter za kožu. Umećemo iglu kroz dio kože koji je uz utor u kateteru. Zatim ćemo nekoliko puta proći tupim krajem igle lateralno prema medijalno ispod utora katetera, a zatim ćemo vezati šav koji pričvršćuje kateter za kožu. Ovdje pričvršćujemo šav na kateter. U ovom trenutku nanosimo bio-flaster s plavom stranom flastera okrenutom prema stropu. Ovo je flaster koji je impregniran klorheksidinom kako bi se smanjio rizik od infekcije krvotoka povezane s kateterom. Sada se preko bio-flastera i katetera stavlja sterilni okluzivni zavoj. I postupak je završen.

Video izradili Hospital Procedures Consultants dostupno na www.hospitalprocedures.org.

Umetnite iglu u radijalnu arteriju uz pomoć ultrazvučnog navođenja

• Svojom nedominantnom rukom postavite vrh sonde na kožu, uvijek proksimalno od predviđene točke uboda igle.

• Tijekom umetanja uvijek održavajte ultrazvučnu vizualizaciju vrha igle.

• Dobijte optimalnu sliku presjeka (poprečne) radijalne arterije u distalnoj podlaktici i postavite arteriju u središte zaslona.

• Držite uređaj za kanilaciju između palca i kažiprsta svoje dominantne ruke.

• Usmjerite kosinu igle prema gore.

• U početku lagano gurnite ultrazvučnu sondu distalno od mjesta ulaza u ciljnu arteriju kako biste vodili (odveli) iglu od mjesta umetanja u kožu do ulaza u ciljnu arteriju proksimalno. Usmjerite iglu pod kutom od oko 30 do 45 stupnjeva u kožu i prema sredini sonde. Držite iglu nepomično nakon uboda kože. Prolistajte ultrazvučnu sondu kako biste identificirali vrh igle. Igla je hiperehogena (vidi se kao bijela točka na ultrazvučnom ekranu u transverzalnom pogledu).

• Pomaknite uređaj za kanilaciju. Možda ćete radije zadržati poprečni prikaz tijekom cijele kanilacije. Lagano nagnite sondu naprijed-natrag dok pomičete iglu kako biste kontinuirano ponovno identificirali vrh igle (bijela točka koja nestaje/ponovno se pojavljuje dok naginjete [lahtajte] sondu). Ili biste se radije prebacili na uzdužni (duže osi) prikaz (prikazan u videu) da vidite iglu i arteriju uzdužno. Okrenite sondu za 90 stupnjeva i pomaknite je malo bočno koliko je potrebno da biste zadržali potpune uzdužne (u ravnini) slike igle (uključujući vrh) i arterije.

• Provucite uređaj za kanilaciju u arteriju. Kako se uređaj za kanilaciju približava arteriji, smanjite kut umetanja tako da vrh igle uđe uz što je više moguće kontrole i pod plićim kutom u odnosu na arteriju. Trebali biste vidjeti kako igla najprije ulazi u površnu arterijsku stijenku, a zatim probija kroz stijenku da bi ušla u lumen. Istodobni bljesak jarko crvene, pulsirajuće krvi u spremniku ili cijevi uređaja potvrđuje intraarterijski smještaj.

• Držite uređaj za kanilaciju nepomičan na ovom mjestu.

• Slijedite standard postupci za umetanje i uvlačenje katetera, osiguravanje intraarterijskog postavljanja, učvršćivanje, previjanje mjesta i početak praćenja tlaka.

Upozorenja i uobičajene pogreške

• Nakon što igla probije kožu, pregled zapešća više nije od pomoći. Umjesto toga, pogledajte ekran ultrazvuka i pomaknite sondu da potražite vrh igle.

• Tijekom kardiopulmonalnog zastoja ili drugih stanja niskog krvnog tlaka i hipoksije, arterijska krv može biti tamna i ne pulsirati te se može zamijeniti s venskom krvlju.

Savjeti i trikovi

• Razborito je potvrditi postavljanje snimanjem duljine katetera unutar radijalne arterije prije šivanja katetera na mjesto.

• Ako pomoćnik nije dostupan, pokrijte upravljačku ploču ultrazvuka prozirnom sterilnom ovojnicom kako biste omogućili rad stroja tijekom postupka.