Visinska bolest

      Autor: Andrew M. Luks, MD
      Urednik sekcije: dr. sc. Lana Videc Penavić, dr. med.
      Prijevod: Antonija Vuletić, dr. med.

      Nadmorska visinska bolesti (AD) uzrokovana je smanjenom količinom kisika na velikim nadmorskim visinama Akutna planinska bolest (AMS), najblaži je oblik visinske bolesti, odlikuje se glavoboljama uz jedan ili više sistemskih manifestacija; to se može dogoditi kod rekreativnih planinara i skijaša i ostalih koji putuju na veće nadmorske visine. Encefalopatija u bolesnika s akutnom visinskom bolesti se zove visinski edem mozga (VEM) i sapad u općenite encefalopatije, dok plućni edem uzrokovan visinskom bolesti je oblik ne-kardiogenog plućnog edema karakteriziran sa teškom dispnejom i hipoksijom. Dijagnoza se postavlja klinički. Blaži oblici visinske bolesti liječe se analgeticima,acetazolamidom ili dexamethazonom. Teški oblici visinske bolesti mogu zahtjevati terapiju kisikom ukoliko je dostupan. Plućni edem (HAPE) i encefalopatija( HACE) uzrokovani visinkom bolesti mogu biti životno ugrožavajuća stanja koja zahtjevaju liječenje i što prije mogući silazak sa visokih nadmorskih visina. Osim toga, deksametazon može biti koristan kod cerebralnog edema dok nifedipin ili inhibitori fosfodiesteraze mogu biti korisni kod plućnog edema.. Prevencija visinske bolesti je u postupnom usponu i korištenju acetazolamida.

      Povećanjem nadmorske visine, atmosferski tlak se smanjuje, dok postotak O2 u zraku ostaje konstantan; tako, parcijalni tlak O2 se smanjuje s povećanjem visine, a na 5800 m (19.000 ft), iznosi polovinu parcijalnog tlaka O2 na morskoj razini.

      Većina ljudi se bez problema može popeti za jedan dan na 1500 do 2000 m, ali kod 20% osoba koje se penju na 2500 m i 40% osoba na 3000 m nastaje neki oblik visinske bolesti (VB). Brzina uspona, najviša dosegnuta visina i spavanje na visinama utječu na mogućnost razvijanja ovog poremećaja.

      Faktori rizika:

      Učinci velikih visina jako variraju između pojedinaca, a rizik se općenito povećava umorom i na nižim temperaturama, osobito kod ljudi koji su ranije imali VB i inače žive u nizinama (<900 m). Povećani rzik VB kod sljedećih stanja:

      • Već preboljena VB

      • Živjeti u blizini morske razine

      • Penjati se previsoko ,prebrzo

      • Iscrpljenost prilikom velikog napora

      • Spavanje na previsokoj nadmorskoj visini

      Poremećaji poput astme, hipertenzije, dijabetesa, koronarne bolesti i umjerenog KOPB nisu rizični faktori za nastajanje VB, ali ih hipoksija može pogoršati. Tjelovježba ne djeluje preventivno.

      Savjeti i zamke

      • Tjelesna kondicija nije zaštita protiv visinske bolesti.

      Patofiziologija

      Akutna hipoksija (nastaje npr. kod naglog uspona na velike visine zrakoplova bez mehanizma za korigiranje tlaka) već za nekoliko minuta utječe na funkciju CNS–a. VB pak nastaje zbog neurohumoralnih i hemodinamskih odgovora na hipoksiju i razvija se u nekoliko sati do nekoliko dana. Primarna manifestacija VB uključuje CNS i pluća.

      Patogeneza akutne planinske bolesti (APB) i cerebralnog edema uzrokovanog visinom se smatra da je slična, a encefalopatija predstavlja ekstrem od mogućih nuspojava visinske bolesti. Iako detalji nisu sigurni, APBmože uključivati blagi cerebralni edem, vjerojatno povezan s povećanim protokom kroz mozak uzrokovan hipoksijom, dok teška VB i cerebralni edem uključuju propuštanje krvno-moždane barijere i povećan intrakranijski tlak.

      Hipoksija u plućima inducira porast plućnog arterijskog tlaka s nastankom intersticijskog i alveolarnog plućnog edema, što rezultira smanjenom oksigenacijom. Neujednačena vazokonstrikcija malih krvnih žila uzrokovana hipoksijom izaziva prekomjernu perfuziju s porastom tlaka, oštećenjem stjenke kapilara i ekstravazacijom tekućine u područja s manjom vazokonstrikcijom. Ostali čimbenici, kao što je pretjerana aktivacija simpatičkog živčanog sustava također mogu biti uključeni.

      Rizik plućnog edema je nešto veći i u stanovnika visinskih predjela, nakon kraćeg boravka na nižim nadmorskim visinama. Pri povratku dolazi do re-ekspanzije pluća i moguće pojave plućnog edema.

      Aklimatizacija:

      Aklimatizaciju čine brojni integrirani postupcii koji u ljudi izloženih visinama postupno oporavljaju tkivnu oksigenaciju do normalne. Ipak, usprkos aklimatizaciji, svi ljudi na visinama imaju tkivnu hipoksiju. Većina ih se za nekoliko dana aklimatizira na visine do 3000 m. Za veće visine treba duže vrijeme aklimatizacije i ona nikad nije potpuna na visinama većim od 5100 m. Nitko se ne može u potpunosti prilagoditi na dugotrajan boravak na visinama > 5100 m (> 17,000 ft).

      Aklimatizacija uključuje kontinuiranu hiperventilaciju koja poboljšava tkivnu oksigenaciju međutim također uzrokuje i respiratornu alkalozu. PH krvi se normalizira za nekoliko dana nakon što se bikarbonati (HCO3) izluče u mokraći; nakon pH normalizacije, ventilacija se može dodatno povećati. Uz povećanje srčanog minutnog volumena raste i broj eritrocita i povećano toleriranje aerobnog rada.

      Simptomi i znakovi

      Planinska bolest je daleko najčešći oblik visinske bolesti.

      Akutna planinska bolest (APB):

      Razvija se vjerovatno na visinama iznad 2440 m (8000 ft), ali se može razviti i na nižim nadmorskim visinama kod vrlo osjetljivih ljudi. Karakteristična je pojava glavobolja uz najmanje jednan od sljedećih simptoma: umor, gastro- intestinalni simptomi (anoreksija, mučnina, povraćanje), uporne vrtoglavice, i poremećaj spavanja. Simptomi se obično razviju 6 do 10 h nakon uspona i povuku se u roku od 24 do 48 sati. APB je česta kod skijaša koji njene simptome pogrešno pripisuju konzumiranju alkohola ili virozi.

      Visinski edem mozga (VEM):

      Cerebralni edem uzrokovan visinom se rijetko događa. Ozbiljan edem se manifestira glavoboljom, a difuzna encefalopatija konfuzijom, pospanošću, stuporom i komom. Ataksija je pouzdan rani znak razvoja edema. Fokalna žarišna izbijanja sa ispadima, groznica, i meningealni znakovi su rijetki i treba misliti na druge dijagnoze. Edem papile i krvarenje u mrežnicu mogu biti prisutni, ali nisu neophodni za postavljanje dijagnoze. Koma i smrt mogu nastupiti za nekoliko sati od pojave prvih simptoma ukoliko se na vrijeme ne krene sa liječenjem.

      Visinski edem pluća (VEP):

      VEP obično nastaje 24 do 96 h nakon brzog uspona iznad 2500 m i najčešći je uzrok smrti pacijenata s VB. Može mu prethoditi APB( planinska bolest), ali se može razviti u izolaciji kod ljudi koji nisu pokazivali druge simptome visinske bolesti.

      VEP u početku karakteriziraju dispneja u naporu, smanjena tolerancija napora i suhi kašalj. Kasnije je VEP karakteriziran konstantnom dispnejom Ružičasti ili krvavi ispljuvak i respiratorni distres nastaju kasnije. Klinička slika VEP-a: cijanoza, tahikardija, tahipneja, i groznica sa temperaturom (<38,5 ° C) su uobičajene. Mogu bit popraćeni lokalnim ili difuznim grubim hropcima (često čujnim i bez stetoskopa). Za nekoliko sati zna doći do kome i smrti.

      Ostali simptomi:

      Periferni edem i edem lica su česti na velikim visinama,

      kao i glavobolja, bez popratnih drugih simptoma planinske bolesti.

      Krvarenja mrežnice mogu se razviti na visinama nižim od 2700 m (9000 ft), a česti su na visinama > 5000 m (> 16.000 ft). Obično su asimptomatski, osim ako se ne pojave u makularnoj regiji; liječenje bez posljedica, ali ako se razviju u makularnoj regiji, potrebno je što prije se spustiti i daljnji uspon je kontraindiciran dok se krvarenje ne riješi.

      Bolesnici s ranijom radijalnom keratotomijom mogu imati značajne vidne poremećaje na visinama >5000 m ili čak na 3000 m. Simptomi nestaju brzo nakon silaska.

      Kronična planinska bolesta(Mongeova bolest) je bolest koja utječe na dugogodišnje obitavaoce na velikim visinama; odlikuje ga pretjerana policitemija, umor, dispneja, bol i cijanoza. Ovaj poremećaj često uključuje i alveolarnu hipoventilaciju. Pacijenti bi se trebali spustiti na malu nadmorsku visinu i tamo se zadržati što je duže moguće, ali ekonomski čimbenici često ih spriječavaju u tome. Flebotomija može pomoći kod policitemije. Kod jedne skupine pacijenata dolazi do poboljšanja općeg stanja dugotrajnim liječenjem Acetaziolamidom.

      Dijagnoza

      • Klinička procjena

      Brza dijagnoza i početak liječenja ACE-a ( akutni cerebralni edem) i APE-a ( akutni plućni edem) su neophodni za sprečavanje kome i smrti.

      Dijagnoza većinu oblika VB je klinička; laboratorijska ispitivanja su obično nepotrebna. Međutim,obrada u smislu RTGa, CTa, ako je dostupno, može biti korisno za APE, a ponekad i za ACE. APE karakteriziran je teškom hipoksijom, sa saturacijom kisikom 40 do 70%, ovisno o nadmorskoj visini na kojoj se pojedinac razboli. RTG pluća ukazuje na "sačasti"plućni edem uz normalnu veličinu srca. ACE( cerebralni edem) obično se može razlikovati od drugih uzroka glavobolje i kome (npr infekcija, moždanog krvarenja, nekontrolirani dijabetes). Povijest bolesti klinička slika najvažniji u postavljanju dijagnoze , CT glave bitan za donjeti konačnu dojagnozu.

      Liječenje

      Akutna planinska bolest(APB)

      Bolesnici trebaju prestati s penjanjem, smanjiti fizičku aktivnosti do nestanka simptoma. Ostali tretman uključuje nadoknadu tekućine i neopioidne analgetike za glavobolju. Kod težih simptoma spuštanje za 500 do 1000 m uglavnom dovodi do povoljnog učinka. Acetazolamid 250 mg 2×/dan može ukloniti simptome i smanjiti nesanicu. Deksametazon 2 do 4 mg oralno, IM ili IV kroz 6 sati je također vrlo učinkovit za liječenje simptoma APB.

      ACE(akutni cerebralni edem) i APE( akutni plućni edem)

      Pacijenti bi se što prije trebali spustiti na nisku nadmorsku visinu. Helikopter za evakuaciju možda spasiti život (1). Kad se sumnja na VEP, može se pokušati s ležanjem (mirovanjem) i davanje O2 kao terapije, ali ako se stanje pogorša, nužan je trenutni silazak. Ukoliko silazak nije moguć, osobu se može smjestiti u veliku hiperbaričnu vreću u kojoj se povećava tlak i simulira silazak,taj postupak pomaže dobivanju na vremenu, ali nije zamjena za silazak. Također bi se trebala u terapiju uključiti oksigenacija sa zadavoljavajućom saturacijom od 90% i lijekovi .

      Za ACE (I tešku APB)

      Deksametazon s početnih 4 do 8 mg, a zatim 4 mg svakih 6 sati IV može pomoći kod ACE i teške APB. Terapiju bi trebalo dati PO, ali ako je to nemoguće, deksametazon se može dati IM ili IV. Acetazolamid 250 mg PO svakih 12 sati također se može uključiti u terapiju.

      Za APE

      Davanjem Nifedipin 30 mg sporo kroz 12 h smanjuje pritisak u plućnoj arteriji, iako sistemna hipotenzija je moguća kao komplikacija. Inhibitor fosfodiesteraze, poput sildenafila (50 mg PO kroz 12 h) ili Tadalafil (10 mg po kroz 12 h), može se koristiti umjesto nifedipina. Diuretici (npr, furosemid) su kontraindicirani; nisu efikasni i mnogi pacijenti imaju popratno hipovolemiju. Srce je normalno u APE i digoksin te smanjenje afterloada sa ACE inhibitorima nemaju nikakav benefit. Ukoliko se ragira na vrijeme i započne se sa brzim silaskom s visine bolesnici se oporave od APE unutar 24 do 48 h. Napora treba izbjegavati tijekom spuštanja. Osobe koje su imale jednu epizodu APE–a vjerojatno će imati i drugu pa ih na to treba upozoriti.

      Savjeti i zamke

      • Diuretici su kontraindicirana kod plućnog edema uzrokovanog visinskom bolesti

      Literatura

      • Luks AM, McIntosh SE, Grissom CK, et alLuks AM, McIntosh SE, Grissom CK, et al. Wilderness Medical Society smjernice konsenzus za prevenciju i liječenje akutne visinske bolesti: 2014 ažuriranje. Wilderness Environ Med 25 (4S): S4-S14 2014.

      • Bartsch P, Swenson ERBartsch P, Swenson ER. Akutni visinskom bolesti. N Engl J Med 368:2294-2302, 2013. DOI: 10.1056/NEJMcp1214870.

      Prevencija

      Fizička pripremljenost ne štiti od bilo kojeg oblika VB samo omogućava podnošenje većih napora na visinama. Održavanje adekvatanog unosa tekućine, ne sprečava APB, ali štiti od dehidracije i pojave simptoma koji nalikuju APB. Opijati i teška konzumacija alkohola, osobito neposredno prije spavanja, treba izbjegavati.

      Uspon

      Najvažnija mjera je spori uspon (1,2). Postupni uspon je osnova za aktivnosti na visinama >2500 m. Iznad 3000 m (10000 ft), uspon ne bi trebao biti viši od oko 500 m po danu i treba uključivati dan odmora (tj spavati na istoj visini) svakih 3 do 4 dana. Ako uspon jednog dana mora biti veći od 500 m (npr. zbog logističkih ili terenskih obilježja), sljedećih dana visina penjanja bi trebala iznositi manje od 500 m kako bi postigli prosječnu brzinu od oko 500 m dnevno tijekom cijelog uspona. Tijekom dana odmora, penjači se mogu baviti tjelesnom aktivnošću te se uspinjati na veće visine, ali bi se trebali vratiti na baznu razinu toga dana za odmor i spavanje. Alpinisti se razlikuju u sposobnosti dostizanja određenih nadmorskih visina bez razvoja simptoma; penjanje treba ići tempom najsporijeg člana.

      Aklimatizacija se postupno gubi nakon nekoliko dana na malim visinama, te se penjači pri povratku na planine ponovno moraju penjati postepeno.

      Lijekovi:

      Acetazolamid 125 do 250 mg PO kroz 12 sati je djelotvoran profilaktik za VB. Postoje i kapsule s odgođenim oslobađanjem (500 mg 1×/dan). Acetazolamide se može uzeti noć prije uspona; inhibira ugljičnu anhidrazu i na taj način povećava ventilaciju. Acetazolamid 125 mg prije spavanja eliminira periodično disanje (gotovo univerzalno za vrijeme spavanja na velikoj visini) pa sprječava nagle padove O2 u krvi. Pacijenti alergični na sulfonamide imaju mali rizik od alergijske reakcije na acetazolamid; potrebno je provesti ispitivanje acetazolamidom za te pacijente prije nego što krenu na uspon. Acetazolamide se ne smije davati bolesnicima sa anafilaktičnom reakcijom na sulfonamide. Acetazolamide mogu uzrokovati ukočenost i parestezije prstiju; simptomi su benigni, ali mogu biti neugodni. Gazirana pića, kod ljudi koji uzimaju acetazolamid, imaju bljutav okus.

      deksametazon 2 mg po kroz 6 h (ili 4 mg po kroz 12 h) je alternativa acetazolamida.

      Niski protok O2 za vrijeme spavanja ima isti učinak, ali je neprikladan i može izazvati poteškoće.

      Pacijenti koji su ranije imali epizode APE trebaju razmotriti uzimanje retard tableta nifedipina 20 do 30 mg 2×/dan ili Tadalafil 10 mg po. Salmeterol, 125 mikrograma udahnuti q 12 h može se koristiti kao dodatna terapija plućne vazodilatacije, ali ne bi trebalo koristiti kao monoterapiju za prevenciju.

      Analgetici (npr, acetaminofen, ibuprofen) mogu spriječiti glavobolje uzrokovane visinom.

      Literatura

      Ključne točke
      Politika privatnosti