Mučnina je neugodni osjećaj potrebe za povraćanjem, koji nastaje zbog aferentnog podražaja (uključuje parasimpatički podražaj) centra za povraćanje u kralježničnoj moždini. Povraćanje je forsirano izbacivanje želučanog sadržaja uzrokovano nevoljnom kontrakcijom abdominalne muskulature u slučaju kad su želučani fundus i donji sfinkter jednjaka relaksirani.
Povraćanje treba razlikovati od regurgitacije, koju predstavlja vraćanje želučanog sadržaja koje nije praćeno mučninom ili snažnom kontrakcijom abdominalne muskulature. Bolesnici s ahalazijom, ruminacijom ili Zenkerovim divertikulom mogu povratiti neprobavljenu hranu bez mučnine.
Mučnina i povraćanje u dojenčadi i djece raspravlja se na drugom mjestu.
Komplikacije
Teško povraćanje može dovesti do simptomatske dehidracije i abnormalnosti elektrolita (tipično metabolička alkaloza s hipokalijemijom) ili rijetko do laceracije jednjaka, bilo djelomične (Mallory-Weiss sindrom), ili potpune (Boerhaave sindrom). Kronično povraćanje može dovesti do malnutricije, gubitka težine i metaboličkih abnormalnosti.
Etiologija
Mučnina i povraćanje su odgovor na stanja koja podražuju centre za povraćanje. Uzroci mogu poticati iz GI sustava ili živčanog sustava ili mogu biti posljedica brojnih sistemskih stanja (vidi tablicu).
Najčešći uzroci mučnine i povraćanja su sljedeći:
Sindrom cikličnog povraćanja (SCP) je rijedak poremećaj karakteriziran teškim ponavljajućim napadima povraćanja ili ponekad mučnine, koja se javlja u nepravilnim intervalima, s urednim zdravstvenim stanjem u razdoblju između dvije epizode i bez dokazanih strukturnih abnormalnosti. Najučestalije je u djetinjstvu (u prosjeku se javlja oko pete godine) i ima tendenciju popuštanja u odrasloj dobi. SCP u odraslih se često povezuje sa kroničnom upotrebom marihuane (kanabisa).
Neki uzroci mučnine i povraćanja
|
Uzrok
|
Simptomi, znakovi i nalazi koji ukazuju na navedeno stanje *
|
Dijagnostički pristup
|
|
* Ponekad prisilno povraćanje (zbog bilo kojeg poremećaja ili stanja) uzrokuje petehije na gornjem dijelu torza i na licu, koje mogu nalikovati petehijama kod meningokokne sepse. Bolesnici s meningokoknom sepsom su obično vrlo lošeg stanja, dok se oni s petehijama uzrokovanim povraćanjem često čine relativno dobrog stanja.
|
|
Gastrointestinalne bolesti
|
|
Opstrukcija crijeva
|
Opstipacija, distenzija, timpanizam
Često povraćanje žuči, abdominalni kirurški ožiljci ili hernije
|
RTG snimke abdomena u ležećem i stojećem položaju
|
|
Gastroenteritis
|
Povraćanje, proljev
Fizikalni pregled bez osobitosti
|
Klinička procjena
|
|
Gastropareza ili ileus
|
Povraćanje djelomično probavljene hrane nekoliko sati nakon uzimanja
Često kod dijabetičara ili nakon abdominalne operacije
|
RTG snimke abdomena u ležećem i stojećem položaju
Grgljanja na sukusiju
|
|
Hepatitis
|
Blaga do umjerena mučnina tokom nekoliko dana, ponekad povraćanje
Žutica, anoreksija, slabost
Ponekad blaga osjetljivost preko jetre
|
Serumske aminotransferaze, bilirubin, titar portutijela za virusni hepatitis
|
|
Perforirani unutarnji organ ili neki drugi uzrok akutnog abdomena (npr, apendicitis, kolecistitis, pankreatitis)
|
Značajni bolovi u trbuhu
Obično peritonealni znakovi
|
vidi: Akutna bol u trbuhu
|
|
Ingestija toksina (mnogobrojni)
|
Obično očito na temelju anamneze
|
Varira sa supstancom
|
|
Poremećaji CNS-a
|
|
Zatvorene ozljede glave
|
Očito na temelju anamneze
|
CT glave
|
|
CNS krvarenje
|
Iznenadni napad glavobolje, promjene mentalnog statusa
Često meningealni znaci
|
CT glave
Lumbalna punkcija ako CT je normalan
|
|
Infekcija CNS–a
|
Postupno-napad glavobolje
Često meningealni znaci, promjene mentalnog statusa
Ponekad petehijalni osip (meningokok)
|
CT glave
Lumbalna punkcija
|
|
Povećan intrakranijalni tlak (npr. uzrokovan hematomom ili tumorom)
|
Glavobolja, promjene mentalnog statusa
Ponekad fokalni neurološki deficiti
|
CT glave
|
|
Labirintitis
|
Vrtoglavica, nistagmus, simptomi se pogoršavaju u pokretu
Ponekad tinitus
|
vidi: Vrtoglavica
|
|
Migrena
|
Glavobolji ponekad prethode ili ju prate neurološke aure ili fotofobija
U anamnezi često povijest sličnih epizoda
U bolesnika s migrenom, mogući razvoj drugih poremećaja CNS
|
Klinička procjena
CT glave i lumbalne punkcije se mogu uzeti u obzir ako procjena nije jasna
|
|
Bolest kretanja
|
Očita na temelju anamneze
|
Klinička procjena
|
|
Psihogeni poremećaji
|
Javljaju se sa stresom
Konzumiranje hrane se smatra odbojnim
|
Klinička procjena
|
|
Sustavna stanja
|
|
Napredni stadij tumora (neovisno od kemoterapije ili opstrukcije crijeva)
|
Očita na temelju anamneze
|
Klinička procjena
|
|
Dijabetička ketoacidoza
|
Poliurija, polidipsija
Često značajne dehidracije
Sa ili bez povijesti dijabetesa
|
Glukoza u serumu, elektroliti, ketoni
|
|
Štetni učinak ili toksičnost lijekova
|
Očita na temelju anamneze
|
Varira sa supstancom
|
|
Zatajenje jetre ili bubrega
|
Često očito na temelju anamneze
Često žutica kod uznapredovale bolesti jetre, uremički miris kod zatajenja bubrega
|
Laboratorijski testovi jetrene i bubrežne funkcije
|
|
Trudnoća
|
Često se javlja u jutarnjim satima ili je potaknuta hranom
Fizikalni pregled bez osobitosti (eventualno dehidracija)
|
Test za trudnoću
|
|
Izlaganje zračenju
|
Očito na temelju anamneze
|
Klinička procjena
|
|
Jaka bol (npr. zbog bubrežnog kamenca)
|
Varira s uzrokom
|
Klinička procjena
|
Procjena
Anamneza
Tokom uzimanja anamneze sadašnje bolesti trebalo bi saznati učestalost i trajanje povraćanja; povezanost s mogućim uzrocima kao što su lijekovi ili gutanje otrova, povreda glave ili kretanje (npr. autom, avionom, brodom, zabavne vožnje); te da li izbljuvak sadržava žuč (gorak, žuto-zelene boje) ili krv (crven ili sličan talogu kave). Važni pridruženi simptomi uključuju prisutnost bolova u trbuhu i proljev; zadnji prolaz stolice i flatus; te prisutnost glavobolje, vrtoglavice ili oboje.
Pregledom sustava traže se simptomi uzročnih poremećaja kao što su amenoreja i otečene dojke (trudnoća), poliurija i polidipsija (dijabetes) te hematurija i bol (bubrežni kamenci).
Povijest prijašnjih bolesti treba utvrditi poznate uzroke, kao što su trudnoća, dijabetes, migrena, bolesti jetre ili bubrega, tumore (uključujući vrijeme kemoterapije ili radioterapije) te prethodne abdominalne operacije (koje mogu uzrokovati opstrukciju crijeva zbog adhezija). Trebaju se doznati svi lijekovi i nedavno progutane tvari; toksičnost određenih tvari se očituje tek nekoliko dana nakon ingestije (primjerice, acetaminofen, neke gljive).
Obiteljska povijest rekurentnog povraćanja treba se napomenuti.
Fizikalni pregled
Vitalni znakovi trebaju uključiti prisutnost vrućice i znakova hipovolemije (npr, tahikardija, hipotenzija ili oboje).
Opći pregled treba tražiti nazočnost žutice i osipa.
Tokom pregleda abdomena, liječnik bi trebao tražiti znakove distenzije i postoperativne ožiljke; slušati prisutnost i kvalitetu zvukova crijeva (npr, normalan, visok); perkutirati za timpanizam; te palpirati za osjetljivost, peritonealne znakove (npr. defans, rigidnost, rebound) i bilo kakve izrasline, organomegaliju ili hernije. Rektalni pregled i (u žena) pregled zdjelice za lociranje osjetljivosti, izraslina i krvi.
Neurološki pregled treba posebno istaknuti mentalni status, nistagmus, meningizam (npr ukočen vrat, Kernigov znak ili Brudzinskijev znak) i okularne znakove povećanog intrakranijalnog tlaka (npr edem papile optičkog živca, odsustvo venskih pulsiranja, paralizu trećeg moždanog živca) ili subarahnoidalnog krvarenja ( krvarenje mrežnice).
Upozoravajući znakovi
Sljedeći nalazi su od posebne važnosti:
-
Znakovi hipovolemije
-
Glavobolja, ukočen vrat ili promjene mentalnog statusa
-
Peritonealni znakovi
-
Distendiran, timpaničan abdomen
Interpretacija simptoma, znakova i nalaza
Mnogi nalazi upućuju na uzrok ili grupe uzroka (vidi tablicu).
Povraćanje koje se javlja ubrzo nakon uzimanja lijeka ili toksina ili izlaganja gibanju kod bolesnika s neurološkim i abdominalnim pregledom bez osobitosti pouzdano se može pripisati tim uzrocima, kao što se može i povraćanje u žena s poznatom trudnoćom i pregledom bez osobitosti. Akutno povraćanje u pratnji proljeva u inače zdravih bolesnika s pregledom bez osobitosti je vrlo vjerojatno da će biti zarazni gastroenteritis; daljnja procjena može se odgoditi.
Povraćanje koje se javlja pri pomisli na hranu ili nije vezano za hranjenje upućuje na psihološki uzrok, kao i osobna ili obiteljska anamneza funkcionalne mučnine ili povraćanja. Bolesnika bi trebalo ispitati o povezanosti između povraćanja i stresnih događaja iz razloga što bolesnik možda ne povezuje ta dva događaja ili uopće ne želi priznati da je uzrujan.
Pretrage
Sve žene u fertilnom razdoblju trebale bi učiniti pretragu urina na trudnoću. Ostale laboratorijske pretrage (npr. elektroliti, ureja, kreatinin, glukoza, analiza urina i ponekad jetrene probe) trebali bi učiniti bolesnicima s teškim oblikom povraćanja, ukoliko povraćanje traje dulje od jednog dana ili ukoliko postoje znakovi dehidracije prilikom pregleda. Bolesnici s upozoravajućim znakovima trebaju pretrage primjerene simptomima (vidi tablicu).
Procjena kroničnog povraćanja obično uključuje ezofagogastroduodenoskopiju, RTG pretragu tankog crijeva i testove kojima se provjerava želučano pražnjenje i motilitet područja antruma i duodenuma.
Liječenje
Potrebno je liječiti specifična stanja uključujući dehidraciju. Čak i ukoliko ne postoji značajna dehidracija, upotreba IV otopina (0,9% NaCl 1 L ili 20 ml/kg u djece) dovodi do smirivanja simptoma. U odraslih, učinkoviti su razni antiemetici (vidi tablicu). Izbor lijeka donekle ovisi o uzroku i težini simptoma. Tipična primjena je sljedeća:
-
Bolest gibanja: Antihistaminici, skopolamin, flasteri ili oboje
-
Blagi do umjereni simptomi: proklorperazin ili metoklopramid
-
Teški ili refraktorni simptomi i povraćanje uzrokovano kemoterapijom: 5HT3 antagonisti
Očito, u bolesnika koji aktivno povraćaju treba koristiti samo parenteralna sredstva.
U slučaju psihogenog povraćanja terapija je usmjerena prema rješavanju bolesnikove nelagode i rješavanju simptoma, bez obzira na uzrok. Trebalo bi izbjegavati objašnjenja poput “sve je u redu” ili “problem je emotivne naravi”. Može se pokušati kratkotrajna primjena antiemetika. Ukoliko je potrebno dugotrajno provoditi terapiju, suportivno, na kontrolnim pregledima se može uočiti koji je osnovni problem.
Neki lijekovi za povraćanje
|
Lijek
|
Uobičajena doza
|
Komentari
|
|
Antihistaminici
|
|
Dimenhidrinat
|
50 mg PO svakih 4–6 h
|
Koristi se za liječenje povraćanja etiologije labirinta (npr. bolest putovanja, labirintitis)
|
|
Meklizin
|
25 mg PO svakih 8 h
|
|
5-HT3 antagonisti
|
|
Dolasetron
|
12.5 mg IV kod pojave mučnine i povraćanja
|
Koristi se za liječenje teškog ili refraktornog povraćanja, ili povraćanja uzrokovanog kemoterapijom
Moguće nuspojave: zatvor, proljev, bol u trbuhu
|
|
Granisetron
|
1 mg PO ili IV 3 puta/dan
|
|
Ondansetron
|
4-8 mg PO ili IV svakih 8 h
|
|
Palonosetron
|
Profilaksa: 0,25 mg IV kao pojedinačna doza 30 minuta prije kemoterapije
|
|
Ostali lijekovi:
|
|
Aprepitant
|
Daje se 1. dan 125 mg PO 1 h prije kemoterapije, a 2. i 3. dan 80 mg 1 h prije kemoterapije.
Kada se koristi s ondansetronom, 32 mg IV 30 minuta prije kemoterapije samo prvi dan
Kada se koristi s deksametazonom 12 mg PO 30 min prije kemoterapije prvi dan i 8 mg PO dnevno ujutro 2., 3. i 4. dan
|
Koriste se uz visoko emetogene režime kemoterapije
Mogući štetni učinci: pospanost, umor, štucanje
|
|
Metoklopramid
|
5–20 mg PO ili IV 3–4 puta/dan
|
Koristi se kao početno liječenje blagog povraćanja
|
|
Perfenazin
|
5-10 mg IM ili 8-16 mg dnevno PO u podijeljenim dozama; najveća doza 24 mg / dan
|
—
|
|
Proklorperazin
|
5-10 mg IV ili 25 mg rektalno
|
—
|
|
Skopolamin
|
1-mg flaster nositi do 72 sata
|
Koristi se za liječenje bolesti kretanja
Mogući štetni učinci: smanjeno znojenje, suha koža
|
Ključne točke
-
Mnoge epizode imaju očiti uzrok i pregled bez osobitosti te zahtijevaju samo simptomatsko liječenje.
-
Pripaziti na znakove akutnog abdomena ili značajnog intrakranijskog poremećaja.
-
Uvijek uzeti u obzir trudnoću u žena reproduktivne dobi.