Infekcija citomegalovirusom najčešća je kongenitalna virusna infekcija. Može nastati prenatalno ili perinatalno. Simptomi koji upućuju na prirođenu citomegalovirusnu infekciju su intrauterini zastoj rasta, nedonošenost, mikrocefalija, žutica, petehije, hepatosplenomegalija, periventrikularne kalcifikacije, korioretinitis, pneumonitis, hepatitis i nagluhost. Kod postnatalno stečene infekcije simptomi uključuju pneumoniju, hepatosplenomegaliju, hepatitis, trombocitopeniju i atipičnu limfocitozu. Dijagnoza neonatalne infekcije postavlja se detekcijom virusa kulturom ili PCR metodom. Liječenje je uglavnom potporno. Parenteralna terapija ganciklovirom ili peroralna terapija valganciklovirom može smanjiti razinu oštečenja sluha i poboljšati neurorazvojni ishod. Terapija se daje samo kod novorođenčadi sa simptomatskom bolesti otkrivenom u neonatalnom razdoblju.
vidi: Citomegalovirusna infekcija kod odraslih i Pregled neonatalnih infekcija
Citomegalovirus (CMV) se često izolira kod novorođenčadi. Većina novorođenčadi koja izlučuje virus nema simptome, ipak neka mogu imati po život opasnu bolest uz teške dugoročne komplikacije.
Nije poznato kada žena s primarnom CMV infekcijom može zanijeti bez rizika za dijete. Budući da je rizik za fetus teško procijeniti, trudnice koje razviju primarnu CMV infekciju potrebno je savjetovati. Rijetki stručnjaci preporučuju rutinsku serološku obradu na CMV prije ili tijekom trudnoće kod zdravih žena.
Etiologija
From Demmler G: Congenital and perinatal infections.
Prirođena CMV infekcija, do koje dolazi u 0,2 do 1% živorođene djece, može nastati transplacentarnim putem uslijed primarne ili opetovane infekcije majke. Vjerojatnost simptomatske bolesti novorođenčeta veća je prilikom primarne zaraze majke, osobito ako je nastala u prvoj polovici trudnoće. U nekim višim socijalno ekonomskim skupinama u SAD–u dokazano je kako 50% mladih žena nema protutijela protiv CMV–a, što ih čini podložnim primarnoj infekciji.
Perinatalna CMV infekcija prenosi se cervikalnim sekretom, majčinim mlijekom ili krvnim derivatima. Majčina protutijela imaju zaštitnu ulogu te je većina terminske djece bez simptoma ili nije zaražena. Nasuprot tome nedonoščad (koja nema protutijela protiv CMV) može razviti tešku infekciju ili umrijeti, osobito nakon transfuzije krvi pozitivne na CMV. U slučaju potrebe za transfuzijom važno je da ova djeca dobiju CMV-negativne eritrocite i komponente ili filtrirane eritrocite kako bi se uklonili leukociti koji nose CMV. Takva leukoreducirana krv smatra se sigurnom s obzirom na CMV.
Simptomi i znakovi
From Demmler G: Congenital and perinatal infections.
Mnoge žene koje se zaraze s CMV–om tijekom trudnoće nemaju simptoma, ipak u nekih se razvije bolest slična infektivnoj mononukleozi.
Oko 10% djece s prirođenom CMV infekcijom prilikom rođenja nema simptoma. Karakteristike simptomatkse bolesti uključuju:
Novorođenčad koja se zarazi CMV-om peri ili postnatalno, posebno nedonoščad, mogu razviti kliničku sliku sepse, pneumonije, hepatosplenomegalije, hepatitisa, uz trombocitopeniju i atipičnu limfocitozu. Ako je prijenos virusa majčinim mlijekom rizik od teške simptomatske bolesti i dugoročnih posljedica je niska.
Dijagnoza
From Demmler G: Congenital and perinatal infections.
Kultura virusa iz urina, sline, ili tkiva
PCR tehnika iz urina, sline, krvi ili tkiva
Potrebno je razlučiti simptomatsku prirođenu CMV infekciju od drugih prirođenih infekcija, uključujući toksoplazmozu, limfocitni koriomeningitis virus (LCMV), rubeolu i sifilis.
Virus se najčešče detektira pomoću kulture ili PCR urina, sline, ili uzoraka tkiva kod novorođenčadi. Dijagnoza majke postavlja se serološkim ispitivanjem ili PCR tehnikom ( vidi: Dijagnoza). Uzorci za kulturu pohranjuju se u hladnjak do inokulacije u fibroblaste. Dijagnoza kongenitalne CMV infekcije postavlja se ako je virus izoliran u mokraći, slini, ili drugoj tjelesnoj tekućini dobivenoj u prva 2-3 tjedna života. Urin i slina imaju najveću osjetljivost. Nakon 3 tjedna izolacija virusa može ukazivati na perinatalnu ili prirođenu infekciju. Virus se može izlučivati nekoliko godina nakon bilo kojeg oblika infekcije.
Kongenitalna Citomegalovirusna Infekcija
CT otkriva multiple intrakranijalne kalcifikacije, uglavnom su periventrikularne distribucije ali zahvaća i vaskularne strukture mozga.
Uz dozvolu izdavača From Demmler G: Congenital and perinatal infections. In Atlas of Infectious Diseases: Pediatric Infectious Diseases. Edited by CM Wilfert. Philadelphia, Current Medicine, 1998.
U dijagnostici mogu biti od pomoći kompletna krvna slika uz diferencijalnu krvnu sliku, jetrene probe ali nisu specifični. U obradi je potrebno učiniti oftalmološki pregled, ultrazvuk ili CT mozga. Periventrikularne kalcifikacije često se nađu na CT-u.
Testovi jetrene funkcije
Sluh je potrebno inicijalno ispitati nakon rođenja onda nastaviti s praćenjem sluha jer se gubitak može razviti i nakon neonatalnog razdoblja ili progredirati kod zaražene novorođenčadi.
Prognoza
From Demmler G: Congenital and perinatal infections.
Kod simptomatske novorođenčadi smrtnost iznosi i do 30%, kod preživjelih čak 40 do 90% ima neurološke posljedice kao naprimjer:
Među asimptomatskom novorođenčadi 5 do 15% razvija neurološke posljedice, najčešće gubitak sluha.
Liječenje
From Demmler G: Congenital and perinatal infections.
Kod simptomatske novorođenčadi primjenjuju se antivirusni lijekovi. Oralni valganciklovir 16 mg/kg dva puta dnevno kroz 6 mjeseci smanjuje izlučivanje virusa ali skromno poboljšava sluh i neurorazvojni ishodi u dobi od 12 i 24 mj. života (1). In utero liječenje zahvaćenih fetusa aciklovirom ili valaciklovirom također može poboljšati neonatalne ishode, ali nedostaju opsežne studije.
Glavna nuspojava liječenja je neutropenija.
Literatura
1. Kimberlin DW, Jester PM, Sánchez PJ, et al: Valganciclovir for symptomatic congenital cytomegalovirus disease. N Engl J Med 372(10):933–943, 2015. doi: 10.1056/NEJMoa1404599
Prevencija
From Demmler G: Congenital and perinatal infections.
Kod neimuniziranih trudnica potrebno je ograničiti izloženost virusu. Budući da je CMV infekcija česta kod vrtićke djece potrebno je pažljivo prati ruke nakon izlaganja dječjoj mokraći, slini i respiratornim sekretima.
Infekciju transfuzijom može se izbjeći davanjem krvi CMV seronegativnih davalaca ili filtriranih (leukoreduciranih) krvnih derivata nedonošenoj djeci.
Cjepivo protiv CMV-a je u izradi. Recentno randomizirano istraživanje nije dokazalo smanjenu frekvenciju kongenitalne infekcije novorođenčeta nakon davanja CMV hiperimunog globulina trudnicama s primarnom CMV infekcijom (1). Antivirusna terapija majke aciklovirom ili valaciklovirom kako bi se sprječio vertikalni prijenos se ispituje (2).
Literatura
1. Revello MG, Lazzarotto T, Guerra B, et al: A randomized trial of hyperimmune globulin to prevent congenital cytomegalovirus. N Engl J Med 370(14):1316–1326, 2014. doi: 10.1056/NEJMoa1310214
2. Hughes BL, Clifton RG, Rouse DJ, et al: A trial of hyperimmune globulin to prevent congenital cytomegalovirus infection. N Engl J Med 385(5):436–444, 2021. doi: 10.1056/NEJMoa1913569
Ključni pojmovi
CMV je najčešća prirođena virusna infekcija koja može biti asimptomatska ili simptomatska.
Infekcija ploda može izazvati prijevremeni porod. Višestruki organi mogu biti zahvaćeni.
Simptomatska CMV infekcija slična je drugim kongenitalnim infekcijama (npr. toksoplazmozi, rubeoli, limfocitnom choriomeningitis virusu, sifilisu) te se mora ralikovati PCR tehnikom ili kulturom virusa.
Intravenski ganciklovir ili peroralni valganciklovir može spriječiti gubitak sluha i poboljšati neurorazvojni ishod djece sa simptomatskom infekcijom.