NEMATODE (OBLIĆI)

Nematode ili oblići, koji su od medicinskog značaja, mogu se podijeliti na tkivne i crijevne parazite.

Infekcije tkivnim nematodama

Izuzev trihineloze, ove infekcije su posljedica invazivnih stadija ličinke koje ne dostižu zrelost u ljudima.

Trihineloza

Mikrobiologija i epidemiologija 

Osam vrsta Trichinella uzrokuje infekciju u ljudi; dvije—T. spiralis i T. pseudospiralis—nalaze se širom svijeta.

·  Infekcija nastaje kada ljudi jedu meso (obično svinjetinu) koje sadrži ciste s larvama Trichinella.

-Larve (ličinke) prodiru u sluznicu tankog crijeva.

-Nakon 1 tjedna, ženke crva otpuštaju nove larve koje krvotokom migriraju u poprečnoprugaste mišiće gdje se začahure (ciste).

·  Imunološki odgovor domaćina ima slab učinak na larve koje žive u mišićima.

·  Godišnje se u SAD-u prijavi oko 12 slučajeva trihineloze.

Klinička slika Većina blagih infekcija (< 10 larva po gramu mišića) su bez simptoma. Infekcija s >50 larvi po gramu može biti smrtonosna.

·  U prvom tjednu infekcije, veliki broj parazita koji prodire u crijeva obično uzrokuje proljev, bol u abdomenu, konstipaciju, mučninu i/ili povraćanje.

·  U drugom tjednu infekcije, bolesnici razvijaju simptome izazvane migracijom larvi i prodorom u mišiće: reakcije preosjetljivosti s vrućicom i hipereozinofilijom; periorbitalni i facijalni edemi; i krvarenja u konjunktivama, retini i noktima. Smrt je obično posljedica miokarditisa s aritmijama ili zatajenja srca.

·  Približno 2–3 tjedna nakon infekcije, začahurene larve u mišićima uzrokuju miozitis, mialgije, edem mišića i slabost (osobito ekstraokularnih mišića; bicepsa; i mišića čeljusti, vrata, donjeg dijela leđa i ošita).

·  Simptomi dosežu vrhunac nakon 3 tjedna; oporavak je dugotrajan.

Dijagnoza 

Eozinofilija se razvija u >90% bolesnika, te dostiže razinu >50% 2–4 tjedna nakon infekcije.

·  Dijagnozu potvrđuje povećanje titra antitijela specifičnih za parazite nakon trećeg tjedna infekcije.

·  Konačna dijagnoza se postavlja mikroskopski otkrivanjem larvi u bioptatu ≥1 g mišićnog tkiva (tj. ne u rutinskim patohistološkim rezovima). Najviše larvi ima blizu hvatišta tetiva.

·  Mebendazol (200–400 mg tid kroz 3 dana; zatim 400 mg tid kroz 8–14 dana) ili albendazol (400 mg bid kroz 8–14 dana) su djelotvorni protiv parazita u crijevnom stadiju; djelotvornost ovih lijekova protiv začahurenih larvi je upitna.

Prevencija

Kuhanje svinjetine dok ne izgubi ružičastu boju ili smrzavanje na −15°C tijekom 3 tjedna ubija larve i sprječava infekciju većinom Trichinella spp.

Visceralna i očna larva migrans

Microbiology and Epidemiology 

Ljudi su slučajni domaćini nematoda koji uzrokuju visceralnu larvu migrans. Većinu slučajeva larve migrans uzrokuje pasji askarid Toxocara canis. Do infekcije dolazi kada ljudi—najčešće djeca predškolske dobi—unesu u probavni sustav zemlju zagađenu izmetom psa, koja sadrži infektivna jajašca T. canis. Larve prodiru kroz sluznicu crijeva i krvlju se rasipaju u niz organa (npr. jetru, pluća, CNS), izazivajući jaku upalnu eozinofilnu granulomatoznu reakciju.

Klinička slika 

Simptomatske infekcije mogu uzrokovati vrućicu, malaksalost, anoreksiju, gubitak težine, kašalj, zviždanje u plućima, osipe, hepatosplenomegaliju i povremeno tešku eozinofiliju (do 90%). Zahvaćanje oka se obično zbiva u starije djece ili mladih odraslih te može dovesti do stvaranja eozinofilne mase koja oponaša retinoblastom, endoftalmitis, uveitis i/ili korioretinitis.

Dijagnoza 

Klinička dijagnoza može se potvrditi nalazom protutijela na toksokaru pomoću ELISA-e. U stolici se ne nalaze jajašca jer se larve ne razvijaju u odrasle crve pa pregled stolice na jajašca neće dati rezultat.

·  Velika većina infekcija koje uzrokuje Toxocara prolazi spontano i rješava se bez specifične terapije.

·  Kod teškog oblika bolesti glukokortikoidi mogu smanjiti upalne komplikacije.

·  Anthelmintici, uključujući mebendazol i albendazol, nisu pokazali da mijenjaju tijek larve migrans.

Kožna larva migrans 

Ovu bolest uzrokuju larve životinjskog crva, obično psećeg ili mačjeg crva Ancylostoma braziliense. Larve iz zagađenog tla ulaze kroz ljudsku kožu; uzduž puta njihove migracije stvaraju se eritematozne promjene koje svakog dana napreduju nekoliko centimetara. Svrbež je intenzivan. Mogu se stvoriti vezikule ili bule. Ivermektin (jednokratna doza od 200 μg/kg) ili albendazol (200 mg 2×/dan tijekom 3 dana) mogu ublažiti simptome ove zaraze koja prolazi spontano.

Infekcije crijevnim nematodama

Crijevnim nematodama je zaraženo >1 milijarde ljudi diljem svijeta, najviše u područjima s lošim higijenskim uvjetima, osobito u zemljama u razvoju tropskog i suptropskog područja. Budući da se većina crijevnih parazita ne replicira samostalno, klinička bolest (za razliku od asimptomatske infekcije) općenito se razvija samo prilikom produljenog boravka u nekom endemskom području i obično ovisi o intenzitetu infekcije.

Askarioza

Mikrobiologija 

Askariozu uzrokuje Ascaris lumbricoides, najveći crijevni nematod, koji doseže duljinu do 40 cm.

·  Ljudi—prvenstveno mlađa djeca—zaraze se gutanjem zemlje zagađene izmetom koja sadrži jajašca askarida.

·  Progutana jajašca se hvataju za crijevo, prodiru u sluznicu, migriraju u pluća, probijaju se u alveole, penju po bronhalnom stablu i progutana, dospijevaju u tanko crijevo, gdje sazrijevaju i stvaraju do 240.000 jajašaca dnevno, koja izlaze stolicom.

Klinička slika 

U većini infekcija količina crva je mala pa su asimptomatske. Tijekom prolaska parazita kroz pluća (~9–12 dana nakon unosa jajašaca), bolesnici mogu kašljati i tužiti se na substernalnu nelagodu, ponekad mogu imati dispneju ili sukrvav iskašljaj, vrućicu i eozinofiliju.

·  Može se razviti eozinofilni pneumonitis (Löfflerov sindrom).

·  Teške infekcije s brojnim isprepletenim crvima povremeno mogu uzrokovati bol, opstrukciju tankog crijeva, perforaciju, volvulus, opstrukciju žučnih putova s kolikama ili pankreatitis.

Laboratorijski nalazi 

U uzorcima stolice mogu se naći jajašca Ascaris (65 × 45 μm). Odrasli se crvi mogu izbaciti stolicom, ili mnogo rjeđe, izlaziti iz usta ili nosa.

Ankilostomoza

Mikrobiologija 

Ljudi se zaraze jednom od dvije vrste rudarske gliste, Ancylostoma duodenale ili Necator americanus. Zarazne larve koje se nalaze u tlu prodiru kroz kožu, dospiju u pluća kroz krvotok, prodiru u alveole, uspinju se dišnim putovima, progutaju se, dospiju u tanko crijevo, sazriju u odrasle crve, pričvrste se za sluznicu te sišu krv (0.2 ml/d svaka odrasla Ancylostoma) i intersticijsku tekućinu.

Klinička slika 

Većina infekcija je asimptomatska. Kronična infekcija uzrokuje manjak željeza i—u granično uhranjenih osoba—progresivnu anemiju i hipoproteinemiju, slabost i osjećaj nedostatka zraka. Ličinke mogu izazvati pruritični osip na mjestu prodora u kožu, kao i zmijolike tragove supkutane migracije (slično onima kod kožne larve migrans).

Laboratorijski nalazi 

U stolici se mogu naći jajašca kukičastog crva (40×60 μm). Za dijagnozu blagih infekcija može biti potreban koncentrat stolice.

Strongiloidoza

Mikrobiologija i epidemiologija 

Za razliku od drugih helminta Strongyloides stercoralis se može razmnožavati u čovjeku, što omogućuje stalne cikluse autoinfekcije endogeno stvorenim larvama.

·  Do infekcije dolazi kada filariformne larve iz tla zagađenog izmetom probijaju kožu ili sluznice.

–   Larve krvotokom putuju do pluća, probijaju se u alveolarne prostore, penju se uz bronhalno stablo, budu progutane, dospijevaju u tanko crijevo, sazrijevaju u odrasle crve te probijaju sluznicu proksimalnog dijela tankog crijeva; jajašca se hvataju za crijevnu sluznicu.

–   Štapićaste larve mogu se izbaciti stolicom u zemlju ili se mogu razviti u filariformne larve koje probijaju stijenku debelog crijeva ili perianalnu kožu te ulaze u krvotok kako bi uspostavile trajnu autoinfekciju.

·  Autoinfekciju ograničavaju nepoznati faktori imunološkog sustava domaćina, čiji poremećaj (npr. zbog glukokortikoidne terapije) može dovesti do hiperinfekcije.

Klinička slika 

Nekomplicirana bolest je povezana s blagim kožnim i/ili abdominalnim manifestacijama poput recidivirajuće urtikarije, larve currens (patognomoničnog zmijolikog, eritematoznog osipa koji svrbi, uzduž puta migracije larvi koje može napredovati i do 10 cm/h), bolova u trbuhu, mučnine, proljeva, krvarenja i gubitka na težini.

·  Diseminirana bolest zahvaća ekstraintestinalna tkiva i pluća, uključujući CNS, peritoneum, jetru i bubreg.

–   Bolest mogu zakomplicirati ili kliničkim tijekom mogu dominirati gram-negativna sepsa, pneumonija ili meningitis.

–   Bolest može biti fatalna za bolesnike koji primaju glukokortikoide; diseminirana infekcija je rijetka u bolesnika s HIV-1 infekcijom.

·  Fluktuirajuća eozinofilija česta je u nekompliciranoj bolesti, ali je rijetka u diseminiranoj bolesti.

Dijagnoza 

U oko trećine nekompliciranih infekcija u stolici se nalaze štapićaste larve (duljine ~250 μm). Ako su pretrage stolice negativne, treba uzeti uzorak duodenojejunalnog sadržaja.

·  Protutijela se mogu otkriti ELISA-om.

·  Kod diseminirane infekcije se u stolici ili na mjestima migracije larvi (npr. sputum, bronhoalveolarni ispirak, tekućina iz kirurškog drena) mogu naći filiformne larve (duljine 550 μm).

·  Ivermektin (200 μg/kg na dan tijekom 2 dana) je učinkovitiji od albendazola (400 mg na dan tijekom 3 dana). Asimptomatske bolesnike treba liječiti s obzirom na moguću kasniju hiperinfekciju.

·  Diseminiranu bolest treba liječiti ivermektinom najmanje 5–7 dana (ili dok se paraziti ne iskorijene).

Enterobioza

Mikrobiologija i epidemiologija 

Enterobiozu (dječja glista) uzrokuje Enterobius vermicularis i zahvaća ~40 milijuna ljudi u SAD-u (prvenstveno djece).

·  Gravidne ženke crva migriraju noću iz cekuma u perianalno područje, a svaka otpušta do 2000 nezrelih jajašaca koja za nekoliko sati postaju infektivna.

·  Do autoinfekcije i prijenosa s čovjeka na čovjeka dolazi zbog perianalnog češanja i prijenosa infektivnih jajašaca u usta.

Klinička slika 

Glavni simptom je perianalni svrbež, a obično je najizraženiji noću. Eozinofilija je rijetka.

Dijagnoza 

Jajašca (55×25 μm i spljoštena na jednoj strani) se otkrivaju mikroskopskim pregledom celulozne ljepljive trake koja je ujutro bila zalijepljena na perianalnom području.

Filarioza i srodne infekcije

Filarije su nematode koje žive u potkožnom tkivu i limfnim žilama. Diljem svijeta je zaraženo >170 milijuna ljudi. Do infekcije dolazi tek nakon ponavljanog i dugotrajnog izlaganja infektivnim larvama. Međutim, bolest je izraženija i akutnija kod novoizloženih osoba nego u stanovnika endemskih područja.

·  Filarije imaju složen životni ciklus, koji uključuje infektivni stadij ličinke koje nose kukci i odrasle crve koji žive u ljudima.

–   Potomci odraslih su mikrofilarije (duge 200–250 μm, široke 5–7 μm) koje ili cirkuliraju krvlju ili migriraju kroz kožu.

–   Mikrofilarije progutaju vektori člankonošci u kojima se razvijaju 1–2 tjedna u nove infektivne larve.

·  U svim stadijima razvoja četiri glavne vrste filarija koje uzrokuju bolest u ljudi (Brugia, Wuchereria, Mansonella i Onchocerca spp.) pronađen je simbiont, Wolbachia, nalik na rikeciju te će biti ciljem za buduće antifilarično liječenje.

Limfatična filarioza

Mikrobiologija 

Limfatičnu filariozu uzrokuje Wuchereria bancrofti (najčešće), Brugia malayi ili B. timori, koje mogu živjeti u limfnim žilama ili limfnim čvorovima i uzrokovati upalna oštećenja.

Klinička slika 

Supklinička mikrofilaremija, hidrokela, akutni adenolimfangitis (ADL) i kronična limfatična bolest glavne su kliničke manifestacije.

·  ADL je povezan s visokom vrućicom, upalom limfnih putova i prolaznim lokalnim edemom. I gornje i donje ekstremitete može zahvatiti i bankroftska i brugijanska filarioza, ali W. bancrofti gotovo isključivo zahvaća limfne putove spolnog sustava.

·  ADL može napredovati do kronične limfatične opstrukcije i elefantijaze s netjestastim (tvrdim) edemima, zadebljanjem potkožnog tkiva i hiperkeratozom. Superinfekcija je problem.

Dijagnoza 

Paraziti se teško otkrivaju, no mikrofilarije se mogu otkriti u perifernoj krvi, tekućini iz hidrokele i, katkad, u drugim tjelesnim tekućinama.

·  Vrijeme uzimanja krvi (uzorkovanja) je ključno pa treba voditi računa o periodičnosti mikrofilarija u dotičnoj endemskoj regiji (prvenstveno su aktivne noću u mnogim regijama).

·  Za otkrivanje cirkulirajućih antigena W. bancrofti postoje dva testa a razvijen je i PCR za otkrivanje DNK i W. bancrofti i B. malayi u krvi.

·  Pretraga skrotuma ili dojke u žena ultrazvukom visoke frekvencije može otkriti pomične odrasle crve.

·  Postojanje antifilarijskih protutijela podržava dijagnozu, no križna reaktivnost s drugim helmintijazama otežava tumačenje ovih nalaza.

·  Bolesnike s aktivnom limfatičnom filariozom (koju definiraju mikrofilaremija, pozitivan test na antigene ili odrasli crvi na ultrazvuku) treba liječiti dietilkarbamazinom (DEK, 6 mg/kg dnevno tijekom 12 dana) koji ima makro- i mikrofilaricidna svojstva. Albendazol (400 mg 2×/dan tijekom 21 dan), albendazol i DEK zajedno primijenjeni svaki dan tijekom 7 dana, doksiciklin (100 mg 2×/dan tijekom 4–6 tjedana), te dodavanje DEK-a 3-tjednoj kuri doksiciklina su alternativni režimi s makrofilaricidnim učinkom.

·  Jedna doza albendazola (400 mg) u kombinaciji s DEK-om (6 mg/kg) ili ivermektinom (200 μg/kg) očuvala je mikrofilaricidno djelovanje pa se koristi u kampanjama za iskorjenjivanje limfatične filarioze.

Onhocerkoza

Microbiology and Epidemiology 

Onhocerkozu ("riječno sljepilo") uzrokuje Onchocerca volvulus, koji inficira 37 milijuna ljudi diljem svijeta a prenosi se ugrizom zaražene mušice papučarke uz brze rijeke i potoke.

·  Ličinke koje je mušica prenijela (odložila) razvijaju se u odrasle crve (ženke su duge ~40–60 cm, mužjaci ~3–6 cm) koji se nalaze u potkožnim čvorovima (onhocerkomata). Oko 7 mjeseci do 3 godine nakon infekcije, gravidna ženka otpušta mikrofilarije koje migriraju iz čvorova i koncentriraju se u dermisu.

·  Za razliku od limfatične filarioze, za onhocerkozu je karakteristična upala inducirana mikrofilarijama.

Klinička slika 

Onhocerkoza se najčešće manifestira dermatološim promjenama (papularni osip s intezivnim pruritusom ili tvrdi na palpaciju bezbolni onhocerkomati), ali je oštećenje vida najozbiljnija komplikacija kod bolesnika s umjerenom ili teškom infekcijom.

·  Konjunktivitis s fotofobijom je rani oftalmološki nalaz.

·  Sklerozirajući keratitis (vodeći uzrok onhocerkalne sljepoće u Africi, koji pogađa 1–5% bolesnika), prednji uveitis, iridociklitis i sekundarni glaukom zbog deformiteta zjenica su ozbiljnije očne komplikacije.

Dijagnoza 

Konačna dijagnoza temelji se na nalazu odraslog crva u izvađenom čvoru ili mikrofilarija u bioptatu kože.

·  Testovi za otkrivanje specifičnh protutijela i PCR za otkrivanje onhocerkalne DNK dostupni su u referentnim laboratorijima.

·  Eozinofilija i povišene razine IgE u serumu su uobičajen, ali nespecifičan nalaz.

·  Ivermektin (jednokratna doza od 150 μg/kg), koji se daje jedanput godišnje ili svakih pola godine, je mikrofilaricidan i glavno je sredstvo liječenja.

–   U afričkim regijama gdje je O. volvulus koendemičan s Loa loa, ivermektin je kontraindiciran zbog rizika od teške postterapijske encefalopatije.

–   Doxycycline therapy for 6 weeks is macrofilaristatic, rendering adult female worms sterile for long periods, and also targets the Wolbachia endosymbiont.

–   Terapija doksiciklinom u trajanju od 6 tjedana je makrofilaristatska, što odrasle ženske crve pretvara u sterilne duže vremensko razdoblje, a također može pogoditi i endosimbionta Wolbachia.

TREMATODE (METILJI)

·  Trematode ili metilji se mogu razvrstati prema tkivima u koja prodiru metilji u odraslom stadiju: krv, bilijarno stablo, crijeva ili pluća.

·  Životni ciklus zahtijeva konačnog domaćina sisavca (npr. čovjeka), u kojem odrasli metilji stvaraju jajašca spolnim razmnožavanjem, i intermedijarnog domaćina (npr. puževe), u kojem miracidijski oblici prolaze nespolno razmnožavanje i tvore cerkarije. Crvi se ne umnožavaju unutar konačnog domaćina.

·  Infekcija u ljudi nastaje ili izravnim prodorom kroz intaktnu kožu, ili gutanjem (ulaskom u probavni sustav).

·  Infekcije metiljima koji migriraju kroz ili ostaju u tkivima domaćina povezane su s umjerenim do visokim stupnjem eozinofilije u perifernoj krvi.

Shistosomoza

Mikrobiologija i epidemiologija 

U ljudi shistosomozu uzrokuje pet vrsta: Schistosoma mansoni, S. japonicum, S. mekongi i S. intercalatum uzrokuju crijevnu i jetrenu shistosomozu; a S. haematobium uzrokuje urogenitalnu shistosomozu.

·  Nakon što infektivne cerkarije prodru kroz neoštećenu kožu, sazriju u shistosomulu i putuju kroz vene ili limfne žile u pluća i na kraju u parenhim jetre. Spolno zreli crvi migriraju u vene mokraćnog mjehura i zdjelice (S. haematobium) ili mezenterija (S. mansoni, S. japonicum, S. mekongi, S. intercalatum) i odlažu jajašca.

–   Neka zrela jajašca se istisnu u lumen crijeva ili mokraćni sustav odakle se mogu izmokriti te konačno dospjeti u vodu i nastaviti životni ciklus.

–   Ostanak ostalih jajašaca u tkivima dovodi do granulomatoznog odgovora domaćina i fibroze.

·  Shistosome su krvni metilji kojima je zaraženo 200–300 milijuna ljudi (uglavnom djece i mladih odraslih osoba) u Južnoj Americi, na Karibima, Africi, Bliskom istoku i jugoistočnoj Aziji.

Klinička slika

Shistosomioza se javlja u tri stadija koja se klinički razlikuju ovisno o vrsti, intenzitetu infekcije i faktorima domaćina (npr. dob, genetika).

·  Invazija cerkarija, najčešće infekcije koje uzrokuju S. mansoni i S. japonicum, izaziva makulopapularni osip s pruritusom ("plivačka šuga") 2–3 dana kasnije.

·  Akutna shistosomoza (Katayamska groznica) manifestira se 4–8 tjedana nakon prodora kroz kožu kao bolest slična serumskoj bolesti s vrućicom, generaliziranom limfadenopatijom, hepatosplenomegalijom i značajnom eozinofilijom u perifernoj krvi.

·  Kronična shistosomoza uzrokuje manifestacije koje ponajprije ovise o vrsti shistosome.

–   Crijevne vrste izazivaju bol u trbuhu u vidu kolika, krvavi proljev, anemiju, hepatosplenomegaliju, portalnu hipertenziju i krvarenje iz varikoziteta jednjaka.

–   Mokraćne vrste uzrokuju disuriju, čestu potrebu za mokrenjem, hematuriju (ponekad samo pri kraju mokrenja), opstrukciju s hidroureterom i hidronefrozom, fibrozu granuloma u mjehuru te kasnije, razvoj planocelularnog karcinoma mokraćnog mjehura.

–   Plućna bolest (npr. endarteritis obliterans, plućna hipertenzija, cor pulmonale) i bolest CNS-a (npr. Jacksonova epilepsija, transverzalni mijelitis) mogu se pojaviti i nastaju zbog granuloma i fibroze.

Dijagnoza 

Dijagnoza se temelji na anamnestičkim podacima o putovanjima/zemljopisnoj regiji, kliničkoj slici i nalazu jajašaca sistosome u izlučevinama.

·  Serološki testovi za dokazivanje shistosomskih protutijela (u SAD-u se mogu se nabaviti kod CDC-a) mogu biti pozitivni prije nego što se jajašca vide u izlučevinama.

·  Infekcija se može dijagnosticirati i pretragom uzoraka tkiva, u pravilu iz bioptata rektuma.

·  Budući da antishistosomska terapija nema značajnog utjecaja na zrele crve, potporne mjere i eventualno uvođenje glukokortikoida predstavljaju početno liječenje akutne shistosomijaze.

-Nakon što se kritična akutna faza smirila, jednodnevna primjena prazikvantel dovodi do parazitološkog izlječenja u ~85% slučajeva i smanjuje broj jajašaca za >90%. Preporučene doze iznose 20 mg/kg 2×/dan tijekom 1 dana za infekcije sa S. mansoni, S. intercalatum i S. haematobium te 20 mg/kg 3×/dan tijekom 1 dana za infekcije sa S. japonicum i S. mekongi.

Prevencija 

Putnici u endemska područja trebaju izbjegavati dodir sa svim slatkovodnim tijelima.

Jetreni (žučni) metilji

·  Klonorhoza (zbog Clonorchis sinensis) i opistorhoza (zbog Opisthorchis viverrini i O. felineus) javljaju se u u jugoistočnoj Aziji i istočnoj Europi.

–   Infekcija se dobiva konzumiranjem zagađene sirove slatkovodne ribe; ličinke putuju kroz ampulu Vateri i sazrijevaju u žučnim kanalićima.

– Većina zaraženih osoba ima neznatne simptome; kronična ili recidivirajuća infekcija uzrokuje kolangitis, kolangiohepatitis i bilijarnu opstrukciju te je povezana s kolangiokarcinomom.

–   Akutna infekcija se liječi prazikvantelom (25 mg/kg 3×/dan tijekom 2 ili 3 dana).

·  Fascioloza (zbog Fasciola hepatica i F. gigantica) je endemska u zemljama u kojima se uzgajaju ovce uz prevalenciju širom svijeta od 17 milijuna slučajeva.

–   Infekcija se dobiva gutanjem zagađenih vodenih biljaka (npr. salata potočarka, vodeni kesten).

–   Akutna se bolest razvija 1–2 tjedna nakon infekcije i uzrokuje groznicu, bol u desnom gornjem kvadrantu, hepatomegaliju i eozinofiliju. Kronična infekcija nerijetko je povezana s opstrukcijom žučnih kanala i bilijarnom cirozom.

–   Liječi se jednokratnom dozom triklabendazola od 10 mg/kg.

·  Infekcija jetrenim metiljima dijagnosticira se pretragom stolice na jajašca i parazite. Serološke pretrage su korisne, osobito kod slabo inficiranih pacijenata.

Plućni metilji 

·  Infekcija s Paragonimus spp. se dobiva konzumiranjem zagađenih riječnih riba i rakova.

·  Akutna infekcija izaziva krvarenje u plućima, nekrozu sa stvaranjem cista i eozinofilne infiltrate u parenhimu. U bolesnika s teškom infekcijom uobičajeni simptomi su produktivni kašalj sa smećkastim ili krvavim iskašljajem i popratnom eozinofilijom u perifernoj krvi.

–   U kroničnim slučajevima mogu prevladavati bronhitis ili bronhiektazije.

–   Isto tako, može doći do zahvaćanja CNS-a i konvulzija.

·  Dijagnoza se postavlja pretragom iskašljaja ili stolice na jajašca i parazite.

·  Lijek izbora je prazikvantel (25 mg/kg 3×/dan tijekom 2 dana).

CESTODE (TRAKAVICE)

Cestode ili trakavice segmentirani crvi koji se mogu podijeliti u dvije skupine, ovisno o tome jesu li ljudi konačni ili intermedijarni domaćini. Trakavica se hvata za sluznicu crijeva kukicama na skoleksu. Iza skoleksa se stvaraju proglotide (segmenti) te sačinjavaju najveći dio trakavice.

Govedska i svinjska trakavica

Mikrobiologija 

Ljudi su konačni domaćini za Taenia saginata, govedsku trakavicu, i za T. asiatica, svinjsku trakavicu, koje žive u gornjem jejunumu. Jajašca se izbacuju stolicom te se njima zarazuje stoka i drugi biljojedi (T. saginata) ili svinje (T. asiatica). Larve se začahure (cisticerki) u poprečno prugastim mišićima tih životinja. Kada ljudi jedu sirovo ili nedovoljno kuhano meso, cisticerki sazrijevaju u odrasle crve u roku od ~2 mjeseca.

Klinička slika 

Pacijenti postaju svjesni infekcije uočavanjem pokretnih proglotida u izmetu. Bolesnici mogu osjećati perianalnu nelagodu, blagu bol u trbuhu, mučninu, promjene apetita, slabost i gubitak težine.

Dijagnoza 

Dijagnoza se postavlja otkrivanjem jajašaca ili proglotida u stolici. Jajašca se mogu naći u perianalnom području pomoću testa s ljepljivom celofanskom trakom (kao kod infekcije s dječjom glistom). Može se razviti eozinofilija, a razina IgE može biti povišena.

Svinjska trakavica i cisticerkoza

Mikrobiologija i patogeneza 

Ljudi su konačni, a svinje intermedijarni domaćini za T. solium, svinjsku trakavicu.

·  Bolest ima dva oblika, koji ovise o obliku unesenog parazita.

–   Bolest, koja nastaje konzumiranjem nedovoljno kuhane svinjetine zaražene cisticerkima, slična je onoj izazvanoj govedskom trakavicom.

–   Ako ljudi unesu u probavni sustav jajašca T. solium (npr. prilikom bliskog dodira s kliconošom trakavice ili autoinfekcijom), razvija se cisticerkoza. Larve prodiru kroz stijenku crijeva i dospijevaju u mnoga tkiva, gdje se razvijaju cisticerki.

Klinička slika 

Crijevne infekcije su općenito asimptomatske, osim u slučaju kada se u fecesu nalaze proglotidi. Klinička slika cisticerkoze ovisi o broju i lokalizaciji cisticerka, kao i o proširenosti popratne upalne reakcije ili novonastalih ožiljaka.

·  Cisticerki se mogu naći bilo gdje u tijelu, ali se najčešće otkrivaju u mozgu, skeletnom mišiću, potkožnom tkivu ili oku.

·  Najčešće su neurološke manifestacije i to konvulzije (uslijed upale koja u mozgu okružuje cisticerke), hidrocefalus (zbog opstrukcije prolaska likvora cisticerkima i popratne upale ili zbog arahnoiditisa) i znakovi povišenog intrakranijskog tlaka (npr. glavobolja, mučnina, povraćanje, promjene vida).

Dijagnoza 

Crijevna infekcija se dijagnosticira otkrivanjem jajašaca ili proglotida u stolici. Konferencija o konsenzusu odredila je kriterije za dijagnosticiranje cisticerkoze (Tbl. 109-1). Neurološke slikovne pretrage otkrivaju naglašene ili nenaglašene cistične promjene, jednu ili više nodularnih kalcifikacija ili žarišno naglašene promjene.

·  Crijevne infekcije reagiraju na jednokratnu dozu prazikvantela (10 mg/kg), ali ova terapija može izazvati upalni odgovor u CNS-u ako postoji kriptična cisticerkoza.

·  Neurocysticercosis Neurocisticerkoza se može liječiti albendazolom (15 mg/kg na dan tijekom 8–28 dana) ili prazikvantelom (50–100 mg/kg dnevno, podijeljeno u 3 doze, tijekom 15–30 dana). Kombinacija albendazola i prazikvantela (50 mg/kg u tri podijeljene doze dnevno) može biti učinkovitija kod bolesnika s višestrukim lezijama.

–   Bolesnike treba pažljivo nadzirati, s obzirom na moguću upalnu reakciju na liječenje. Tijekom liječenja se mogu primijeniti visoke doze glukokortikoida, osobito ako se za vrijeme liječenja simptomi pogoršaju.

–   Budući da glukokortikoidi induciraju metabolizam prazikvantela, za inhibiciju ovog učinka uz prazikvantel treba davati cimetidin.

Ehinokokoza

Mikrobiologija i epidemiologija 

Ljudi su intermedijarni domaćin za ličinke Echinococcusa, a ehinokoknu bolest dobiju tako što progutaju jajašca koja se prenose psećim izmetom (za E. granulosus).

·  Nakon ulaska u probavni sustav, embriji se oslobađaju iz jajašaca, probijaju crijevnu sluznicu, ulaze u portalnu cirkulaciju i raznose se u mnoge organe, osobito jetru i pluća. Larve se razvijaju u unilokularne, tekućinom ispunjene hidatidne ciste unutar kojih se razvijaju ciste kćeri, kao i u bujajuće cistične oblike (začahureno leglo). Tijekom godina ciste se povećavaju.

·  Ehinokokoza prevladava na svim kontinentima, osobito u područjima gdje se stoka uzgaja zajedno s psima.

·  E. multilocularis, koji se nalazi u arktičkim ili subarktičkim područjima je sličan E. granulosusu, ali divlji psi (npr. lisica) su konačni domaćini, a glodavci su intermedijarni domaćini. Parazit je multilokularan, a vezikule progresivno napadaju tkivo domaćina.

Klinička slika 

Ciste koje se povećavaju imaju učinak promjena koje zauzimaju prostor, uzrokujući simptome u zahvaćenom organu (obično jetra i pluća); jetra je zahvaćena u dvije trećine infekcija koje uzrokuje E. granulosus i ~100% infekcija koje izaziva E. multilocularis.

·  Bolesnici s jetrenom bolešću najčešće dolaze s bolovima u trbuhu ili opipljivom masom u gornjem desnom kvadrantu abdomena. Pritisak na žučne vodove može uzrokovati bilijarnu opstrukciju ili može oponašati kolelitijazu. Pucanje ili curenje iz hidatidne ciste može uzrokovati vrućicu, svrbež, urtikariju, eozinofiliju ili anafilaksiju.

·  Plućne ciste mogu puknuti u bronhalno stablo ili peritonealnu šupljinu te uzrokovati kašalj, slanost sluzi, bol u prsima ili hemoptize.

·  Pucanje cista može dovesti do multifokalne diseminacije.

·  Bolest koju uzrokuje E. multilocularis može se manifestirati kao tumor jetre, s razaranjem jetre i širenjem u susjedne (npr. pluća, bubrezi) ili udaljene (npr. mozak, slezena) organe.

Dijagnoza 

Za otkrivanje i procjenu ehinokoknih cista važne su radiološke slikovne pretrage.

·  Ciste kćeri unutar veće ciste patognomonične su za E. granulosus. Ovapnjenje poput ljuske jajeta ili kalcifikacija na CT-u ukazuje na infekciju s E. granulosus.

·  Serološke pretrage daju pozitivan rezultat u ~90% bolesnika sa zahvaćenom jetrom, ali rezultati mogu biti negativni u do polovice bolesnika s cistama u plućima.

·  Aspiracija cista se obično ne pokušava jer curenje tekućine iz ciste može dovesti do rasapa ili anafilaktične reakcije.

·  Terapija ovisi o veličini, smještaju (lokaciji) i manifestacijama koje ciste uzrokuju, kao i o bolesnikovom općem zdravstvenom stanju. Kod infekcije koju uzrokuje E. granulosus preporučuje se određivanje stadija pomoću ultrazvuka.

·  Za neke nekomplicirane lezije, preporučuje se PAIR (perkutana aspiracija, infuzija skolicidnih sredstava [95% etanol ili hipertonična fiziološka otopina] i reaspiracija).

–   Albendazol (7,5 mg/kg dnevno podijeljeno u 2 doze tijekom 2 dana prije postupka i barem 4 tjedna nakon njega) se primjenjuje za profilaksu sekundarne peritonealne ehinokokoze uslijed slučajnog izlijevanja tekućine tijekom ovog postupka.

–   PAIR je kontraindiciran za površne ciste, za ciste s višestrukim debelim unutrašnjim pregradama, te za ciste koje komuniciraju s bilijarnim stablom.

·  Kirurška resekcija je terapija izbora za komplicirane ciste koje uzrokuje E. granulosus.

–   Također je potrebno profilaktički primjenjivati albendazol, kao što je već navedeno. Prazikvantel (50 mg/kg dnevno tijekom 2 tjedna) može ubrzati ugibanje protoskoleksa.

–   Monofarmakoterapija albendazolom tijekom 12 tjedana do 6 mjeseci dovodi do izlječenja u ~30% slučajeva, a do kliničkog poboljšanja u daljnjih 50%.

Difilobotrioza

Diphyllobothrium latum, najdulja trakavica (do 25 cm), hvata se za sluznicu ileuma, a ponekad jejunuma. Ljudi se zaraze jedući sirovu ili dimljenu ribu. Simptomi su rijetki i obično blagi, no infekcija (osobito u Skandinaviji) može izazvati manjak vitamina B₁₂ jer trakavica apsorbira velike količine vitamina B₁₂ i ometa apsorpciju B₁₂ u ileumu. Do 2% zaraženih bolesnika, osobito starije dobi, ima megaloblastičnu anemiju nalik na pernicioznu anemiju te može patiti od neuroloških posljedica uslijed manjka B_12. Dijagnoza se postavlja nalazom jajašaca u stolici. Prazikvantel (5–10 mg/kg jednokratno) je vrlo učinkovit.

Ektoparaziti su člankonošci ili helminti koji zaraze kožu ili dlaku drugih životinja, od kojih dobivaju hranjive tvari i sklonište. Ovi organizmi mogu slučajno izazvati neposrednu ozljedu, preosjetljivost ili unijeti toksine ili patogene.

Svrab

Etiologija i epidemiologija 

Svrab kod čovjeka uzrokuje grinja Sarcoptes scabiei var. hominis, koja infestira ~300 milijuna ljudi širom svijeta.

·  Gravidna ženka grinje ukopava se ispod rožnatog sloja kože, polaže jajašca koja sazrijevaju za ~8dana i pojavljuju se kao odrasli uzročnici koji ponovo napadaju istog domaćina ili nalaze novog.

·  Svrab se lakše prenosi prilikom bliskog dodira sa zaraženom osobom te na mjestima gdje je mnogo ljudi odjednom, prljavština ili kada postoji kontakt s brojnim spolnim partnerima.

Klinička slika 

Svrbež je posljedica reakcije osjetljivosti (senzibilizacije) na izlučevine grinje, a najjači je noću i nakon tuširanja toplom vodom. Izrovani kanalići u obliku tankih, tamnih, zavojitih linija (duljine 3–15 mm) završavaju izbočenjem poput perle koja sadrži ženku uzročnika. Većina se promjena nalazi na koži između prstiju ili na volarnoj strani zapešća, laktovima, skrotumu i penisu. Krustozni skabijes (raniji naziv norveški svrab)—hiperinfestacija s tisućama grinja—povezan je s primjenom glukokortikoida i imunodeficijencijama.

Dijagnoza 

U strugotinama kože i razotkrivenih kanalića nalaze se grinje, njena jajašca ili ostaci izmeta.

·  Nakon kupanja iza uha i od vrata naniže treba nanijeti tanki sloj permetrinske kreme (5%), koja se nakon 8–14 h odstrani, tj. ispere sapunom i vodom. Ivermektin (200 μg/kg) je također učinkovit, no FDA još nije odobrila njegovu primjenu za liječenje svraba.

·  Za krustozni skabijes, prvo se na kožu glave, lice i uši, a onda i na ostatak tijela, nanosi keratolitik (npr. 6%-tna salicilna kiselina), a nakon toga skabicid. Bolesnicima s krustoznim skabijesom mogu biti potrebne dvije doze ivermektina, u razmaku od 1–2 tjedna.

·  Svrbež i preosjetljivost mogu kod svraba trajati tjednima ili mjesecima pa ih treba liječiti simptomatski. Posteljinu i odjeću treba oprati u vrućoj vodi i osušiti u vrućoj sušilici, a kako bi se spriječile ponovne infekcije treba liječiti i osobe s kojima je bolesnik bio u bliskom dodiru (bez obzira na simptome).

Pedikuloza (ušljivost)

Etiologija i epidemiologija 

Nimfe i odrasli oblici ljudske uši—Pediculus capitis (uš glave), P. humanus (tjelesna uš) i Pthirus pubis (pubična uš)—hrane se barem jednom na dan, isključivo ljudskom krvlju. Slina ovih ušiju stvara u osjetljivih osoba iritirajući osip. Jajašca su čvrsto pričvršćena za kosu i odjeću, a prazna jajašca (gnjide) ostaju pričvršćena mjesecima nakon hvatanja. Uši se u pravilu prenose s osobe na osobu. Uši glave se prenose među školskom djecom, žrtvama katastrofa i siromašnim ljudima, dok se pubične uši obično prenose spolnim putem. Tjelesna uš je vektor za prijenos bolesti kao što su tifus, povratna groznica i rovovska groznica.

Dijagnoza 

Na dijagnozu se može posumnjati ako se pronađu gnjide, ali za potvrdu je potrebno pronaći živu uš.

·  Ako se pronađu žive uši, liječenje s 1%-tnim permetrinom (2 primjene u trajanju od 10 min s razmakom od 10 dana) je obično dostatno. Ako ovaj tretman ne uspije, može biti indicirano liječenje 0,5%-tnim malationom tijekom ≤12 h. Infekcije trepavica treba liječiti vazelinom 3–4 dana.Kosu treba iščešljati gustim češljem kako bi se odstranile gnjide.

·  Body lice usually are eliminated by bathing and by changing to laundered clothes.

–   Za odstranjenje tjelesnih uši, pedikulocide treba nanijeti od glave do pete.

Mijaza

Kod ove infekcije, ličinke prodiru u živo ili nekrotično tkivo ili tjelesne šupljine te izazivaju kliničke sindrome koji se razlikuju, ovisno o vrsti muhe. U mijazi rane i tjelesnih šupljina, muhe privlači krv i gnoj, a larve koje se prihvaćaju ulaze u rane ili oboljelu kožu. Liječenje se sastoji od odstranjenja ličinki i kirurške nekrektomije.

Pijavice

Medicinske pijavice mogu smanjiti vensku kongestiju u presadcima kože ili replantiranim dijelovima tijela. Aeromonas hydrophila kolonizira probavni sustav tržišno dostupnih pijavica.

TABLICA 109-1 DIJAGNOSTIČKI KRITERIJI ZA CISTICERKOZUa

1. Apsolutni kriteriji a. Dokaz cisticerka histološkom ili mikroskopskom pretragom bioptičkog materijala b. Prikaz parazita u oku pretragom očnog fundusa (fundoskopijom) c. Neuroradiološko prikazivanje cističnih promjena koje sadrže karakteristični skoleks 2. Glavni kriteriji a. Neuroradiološke promjene koje ukazuju na neurocisticerkozu b. Dokaz protutijela na cisticerke u serumu pomoću enzimskog imunoelektrotrasnsferskog blota c. Spontano povlačenje intrakranijskih cističnih promjena ili nakon monoterapije albendazolom ili prazikvantelom 3. Sporedni kriteriji a. Lezije kompatibilne s neurocisticerkozom otkrivene neuroradiološki b. Klinička slika koja ukazuje na neurocisticerkozu c. Dokaz protutijela na cisticerke ili cisticerkalnog antigena u likvoru pomoću ELISA-e d. Znakovi cisticerkoze izvan središnjeg živčanog sustava (npr. kalcifikati u obliku cigare u mekom tkivu) 4. Epidemiološki kriteriji a. Prebivanje u području endemske cisticerkoze b. Česta putovanja u područja endemske cisticerkoze c. Osoba zaražena svinjskom trakavicom (Taenia solium) u zajedničkom kućanstvu

aDijagnozu potvrđuje jedan apsolutni kriterij ili kombinacija dvaju glavnih kriterija, jednog sporednog kriterija i jednog epidemiološkog kriterija. Dijagnoza je vjerojatna ako je zadovoljen (1.) jedan glavni kriterij plus dva sporedna kriterija; (2.) jedan glavni kriterij plus jedan sporedni kriterij i jedan epidemiološki kriterij; ili (3.) tri sporedna kriterija plus jedan epidemiološki kriterij. Izvor: Preneseno i prilagođeno iz OH Del Brutto i sur.: Neurology 57:177, 2001.

 

Opširnije vidi u Reed SL, Davis CE: Laboratory Diagnosis of Parasitic Infections, Pogl. 245e; Moore TA: Agents Used to Treat Parasitic Infections, Pogl. 246e; Weller PF: Trichinellosis and Other Tissue Nematode Infections, Pogl. 256, str. 1410; Weller PF, Nutman TB: Intestinal Nematode Infections, Pogl. 257, str. 1413; Nutman TB, Weller PF: Filarial and Related Infections, Pogl. 258, str. 1417; King CH, Mahmoud AAF: Schistosomiasis and Other Trematode Infections, Pogl. 259, str. 1423; White AC Jr, Weller PF: Cestode Infections, Pogl. 260, str. 1430; Pollack RJ, Norton SA: Ectoparasite Infestations and Arthropod Injuries, Pogl. 475, str. 2744, u HPIM-19.