POČETNA PROCJENA I OBRADA BOLESNIKA U KRITIČNOM STANJU

S početnim zbrinjavanjem životno ugroženih bolesnika mora se obično početi brzo i prije dobivanja detaljnih anamnestičkih podataka. Fiziološka stabilizacija započinje naprednim mjerama za održavanje života, a pri tom se često primjenjuju invazivne tehnike kao što su strojna ventilacija i terapija koja nadomješta bubrežnu funkciju [dijaliza (hemodijaliza ili peritonejska dijaliza), hemofiltracija, hemodijafiltracija ili transplantacija] kako bi se potpomogli organski sustavi kojima prijeti zatajenje. Osmišljeni su različiti sustavi za ocjenjivanje težine bolesti (mjerne ljestvice kojima se određuje stupanj težine određenog stanja), kao što je APACHE (procjena akutne fiziologije i kroničnog zdravstvenog stanja). Premda su ovi alati korisni jer omogućavaju izdvajanje sličnih skupina bolesnika za klinička ispitivanja, bolju raspodjelu resursa ili osiguravaju praćenje kvalitete liječenja, njihova je važnost za pojedine životno ugrožene bolesnike manje jasna. Naime, ovi sustavi ocjenjivanja više služe za prepoznavanje ovih bolesnika i njihovo usmjeravanje na pravo mjesto liječenja a manje za donošenje kliničkih odluka vezanih za liječenje pojedinačnih bolesnika.

ŠOK

Šok (krvotočni urušaj), za koji je karakteristična slaba prokrvljenost (hipoperfuzija) organa i organskih sustava, kao i smanjena opskrba tkiva kisikom (hipoksija), čest je razlog prijema u JIL. Postoje različiti klinički pokazatelji šoka, uključujući smanjenje srednjeg arterijskog tlaka (hipotenziju), tahikardiju, tahipneju, hladne udove, promijenjeno mentalno stanje, oliguriju i porast razine laktata uz smanjenje pH krvi (laktacidozu). Premda je hipotenzija patognomična za stanje šoka, ne postoji specifični prag krvnog tlaka koji se koristi za njegovo definiranje. Šok može biti posljedica smanjenog srčanog minutnog volumena, smanjenog sistemskog vaskularnog otpora ili oboje. Tri glavne vrste šoka su hipovolemijski, kardiogeni i šok s velikim minutnim volumenom srca/malim sistemskim vaskularnim otporom. Na smanjeni minutni volumen srca ukazuju uski pulsni tlak (pulsni tlak = sistolički – dijastolički tlak; normalno iznosi 40 do 60 mm Hg), hladne okrajine udova i kasno ponovno punjenje kapilara. Pokazatelji velikog minutnog volumena srca (npr. široki pulsni tlak, tople okrajine udova i brzo ponovno punjenje kapilara) povezani sa šokom upućuju na smanjenje sistemskog vaskularnog otpora. Smanjeni minutni volumen srca može biti posljedica smanjenja unutaržilnog (intravaskularnog) volumena (npr. hemoragija) ili poremećaja srčanog rada. Smanjenje intravaskularnog volumena može se prepoznati po niskom središnjem venskom tlaku ili niskom tlaku u desnoj pretklijetki u bolesnika koji spontano dišu (statički pokazatelji volumnog opterećenja srca ili predopterećenja), odnosno po promjenama pulsnog tlaka tijekom udisajnog i izdisajnog razdoblja strojne ventilacije pozitivnim tlakom (dinamički pokazatelji volumnog opterećenja srca ili predopterećenja). Sniženi sistemski vaskularni otpor često je posljedica sepse, ali se hipotenzija s velikim minutnim volumenom srca može vidjeti i kod pankreatitisa, zatajenja jetre, opeklina, anafilaksije, perifernih arteriovenskih šantova i tireotoksikoze. Rano oživljavanje bolesnika u septičkom i kardiogenom šoku može poboljšati preživljenje. Objektivne dijagnostičke metode kao što su ehokardiografija (UZ srca) i hemodinamski nadzor mogu dopuniti kliničku procjenu ovakvih bolesnika i olakšati njihovo liječenje te minimizirati oštećenja krajnih organa. Pristup bolesniku u šoku prikazuje Sl. 4-1.

SLIKA 4-1 Pristup bolesniku u šoku. EGDT = rana ciljana terapija (engl. early goal-directed therapy); JVP = jugularni venski puls.

STROJNA VENTILACIJA

Životno ugroženim bolesnicima često je nužna strojna ventilacija. Na početku oživljavanja (reanimacije) treba slijediti standardna načela naprednog održavanja života (ALS). Potrebno je razmotriti potrebu za strojnom ventilacijom kod akutne hipoksemične respiratorne insuficijencije, koja se može pojaviti s kardiogenim šokom, plućnim edemom (kardiogenim ili nekardiogenim) ili pneumonijom. Strojnu ventilaciju bi također trebalo razmotriti za liječenje ventilacijske (respiratorne) insuficijencije, koja može biti posljedica povećanog opterećenja dišnog sustava, što se često manifestira laktacidozom ili smanjenom popustljivošću (rastezljivošću) pluća. Strojna ventilacija može smanjiti rad dišnih mišića, poboljšati oksigenaciju arterijske krvi boljom dopremom O2 u tkiva i umanjiti acidozu. Smanjenje srednjeg arterijskog tlaka nakon primjene strojne ventilacije obično se događa zbog smanjenog venskog priljeva (povrata) krvi u srce uslijed ventilacije pozitivnim tlakom, smanjenog otpuštanja endogenog katekolamina i istodobnog davanja lijekova za olakšavanje intubacije (kao što su propofol i opijati). Budući da hipovolemija često doprinosi post-intubacijskoj hipotenziji, potrebno je razmotriti IV primjenu tekućina. Glavne vrste respiratorne insuficijencije opisane su u Pogl. 15.

LIJEČENJE BOLESNIK NA STROJNOJ VENTILACIJI

Mnogim je bolesnicima na strojnoj ventilaciji potrebna terapija za bol (obično opijati) i za anksioznost (u pravilu benzodiazepini, koji izazivaju i anterogradnu amneziju). Primjenom protokola za sedaciju ili svakodnevnim prekidanjem kontinuiranih infuzija sa sedativima, te nadzorom nad dubinom sedacije pomoću monitora sedacije (tzv. bispectral index monitor) može se spriječiti prekomjerna primjena sedativa. U rjeđim slučajevima potrebni su neuromuskularni blokatori kako bi se poboljšala/olakšala ventilacije kada postoji izrazita vremenska nepodudarnost (nesinkroniziranost) između bolesnikovog respiratornog napora i rada stroja za disanje koja se ne može otkloniti prilagodbom postavki respiratora. Tijekom liječenja neuromuskularnim blokatorima bolesnika se mora sedirati. Neuromuskularne blokatore treba koristiti s oprezom jer može doći do brzog propadanja dišne muskulature (miopatije) i njene dugotrajne slabosti. To obično usporava odvajanje bolesnika od respiratora.

Odvajanju od respiratora treba pristupiti što prije, tj. čim se bolest zbog koje je osoba intubirana poboljša a respiratorna funkcija oporavi da bolesnik može disati samostalno. U tom smislu, respiratornu dostatnost bolesnika na strojnoj ventilaciji treba procjenjivati svakodnevno. Stabilna oksigenacija krvi (uz razumno dodavanje kisika udisajnom zraku i primjenu niskog pozitivnog tlaka na kraju ekspirija [PEEP]), očuvani refleks kašlja i dišnih putova, te stanje kada su vazokonstriktori nepotrebni su uvjeti koje treba zadovoljiti prije nego se bolesnika pokuša odvojiti od respiratora. Najjednostavniji način ispitivanja sposobnosti bolesnika da diše dostatno nakon odvajanja od strojne ventilacije je njegovo odvajanje od ventilatora (bez ekstubacije) i ostavljanje na spontanom disanju, bez značajne ventilacijske potpore, tijekom 30–120 min. Ako to ne uspije, odvajanju se može pristupiti postupnije, kroz duže vrijeme, tako da se upotrijebi ili otvoreni sustav disanja preko T-nastavka ili minimalna ventilacijska potpora (tlačna potpora spontanom disanju bolesnika za prevladavanje povećanog otpora disanju zbog uporabe endotrahealnog tubusa i/ili primjena niske razine kontinuiranog pozitivnog tlaka u dišnim putovima [CPAP]). Bolesnik se može odvojiti od respiratora ako se tijekom ispitivanja dostatnosti spontanog disanja ne pojave tahipneja (frekvencija disanja >35 udisaja/min tijekom >5 min), hipoksemija (zasićenje arterijske krvi kisikom, SaO2 <90%), tahikardija (>140 otkucaja/min ili 20%-tno povećanje od početne vrijednosti), bradikardija (20%-tno smanjenje od početne vrijednosti), hipotenzija (RR <90 mmHg), hipertenzija (RR >180 mmHg), povećana anksioznost ili dijaforeza (pretjerano znojenje). Na kraju pokusa spontanog disanja moguće je dodatno objektivizirati bolesnikovu sposobnost da diše dostatno, bez pomoći ventilatora, izračunom tzv. indeks brzog plitkog disanja [engl. rapid shallow breathing index, tj. RSBI ili f/VT—frekvencija disanja (broj udisaja) u minuti podijeljena s dišnim volumenom u litrama u kratkom periodu spontanog disanja]; koristi se ručni spirometar pričvršćen na endotrahealnu cijev dok bolesnik udiše sobni zrak 1 min, bez pomoći ventilatora. Vrijednost f/VT <105 na kraju testa spontanog disanja opravdava pokušaj ekstubacije, tj. trebala bi jamčiti dostatnost spontanog disanja nakon ekstubacije. Svakodnevni pokušaj ukidanja sedacijskih infuzija u kombinaciji s testiranjem dostatnosti spontanog disanja može spriječiti pretjeranu sedaciju i skratiti trajanje strojne ventilacije. No, unatoč pažljivim protokolima za odvajanje od respiratora, do 10% bolesnika razvija respiratorni distres nakon ekstubacije i može zahtijevati ponovnu intubaciju.

ZATAJENJE VIŠE ORGANSKIH SUSTAVA (MULTIORGANSKO ZATAJENJE)

Zatajenje više organskih sustava (multiorgansko) je sindrom koji označava istodobnu disfunkciju ili zatajenje dvaju ili više organa kod životno ugroženih bolesnika. Obično je posljedica sistemskih upalnih stanja (npr. sepse, pankreatitisa i traume). Kako bi se zadovoljili kriteriji za postavljanje dijagnoze multiorganskog zatajenja, zatajenje organa mora trajati >24 sata. Prognoza se pogoršava što zatajenje organa traje duže i što je broj zahvaćenih organskih sustava veći.

NADZOR BOLESNIKA U JEDINICI INTENZIVNOG LIJEČENJA

Bolesniku u kritičnom stanju treba stalno nadzirati vitalne funkcije. Osim pulsne oksimetrije, učestalim određivanjem plinova u arterijskoj krvi i acidobaznog statusa moguće je otkriti početne poremećaje acido-bazne ravnoteže te procijeniti adekvatnost oksigenacije i ventilacije. Praćenje intra-arterijskog tlaka omogućava praćenje sistoličkog i dijastoličkog tlaka iz otkucaja u otkucaj, ali također i učestalo uzimanje uzoraka arterijske krvi za plinske i druge analize krvi. Plućni arterijski (Swan-Ganz) kateter može dati podatke o tlaku u plućnoj arteriji, minutnom volumenu srca, sistemskom vaskularnom otporu i opskrbi tkiva kisikom. Međutim, nije dokazan pozitivan utjecaj postavljanja katetera u plućnu arteriju na morbiditet i mortalitet, a moguće su rijetke, ali ozbiljne komplikacije od postavljanja centralnog venskog katetera (npr. pneumotoraks, infekcija) ili kateterizacije plućne arterije (npr. srčane aritmije, ruptura plućne arterije). Stoga se ne preporuča rutinska kateterizacija plućne arterije kod bolesnika u kritičnom stanju.

Kod intubiranih bolesnika koji su na volumno kontroliranoj strojnoj ventilaciji, lako se može pratiti mehanika disanja. Strojni ventilator redovito mjeri maksimalni (vršni) tlak u dišnim putevima, a tzv. tlak platoa (inspiratorna pauza) može se izmjeriti uključivanjem pauze na kraju inspirija. Inspiratorni otpor u dišnim putovima izračunava se kao razlika između vršnog tlaka i tlaka platoa u dišnim putovima (vodeći računa o brzini protoka). Povećani otpor u dišnim putovima može biti posljedica bronhospazma, respiratornih izlučevina (sekreta) ili prelomljenog (iskrivljenog) endotrahealnog tubusa. Statička popustljivost (rastezljivost) dišnog sustava izračunava se tako da se dišni volumen podijeli s gradijentom tlaka u dišnim putovima (tlak platoa minus PEEP). Smanjena popustljivost dišnog sustava može biti posljedica pleuralnog izljeva, pneumotoraksa, pneumonije, plućnog edema ili tzv. unutarnjeg auto-PEEP-a (povišen tlak na kraju ekspirija zbog nedovoljno vremena za pražnjenje alveola prije sljedećeg strojnog inspirija, tj. izdisaj nije završio do kraja, a već počinje novi udisaj).

SPRJEČAVANJE KOMPLIKACIJA

Bolesnici u kritičnom stanju skloni su brojnim komplikacijama, uključujući sljedeće:

• Sepsa: Česte nozokomijalne infekcije povezane s invazivnim postupcima i uređajima za praćenje koji se koriste kod bolesnika u kritičnom stanju.
• Anemija: Obično nastaje uslijed kronične upale, a često i zbog jatrogenog gubitka krvi. Preporučuje se konzervativni pristup s transfuzijama krvi, osim u slučaju aktivne hemoragije.
• Tromboza dubokih vena: Može se razviti unatoč standardnoj profilaksi supkutanim (SC) heparinom ili napravama za komprimiranje donjih ekstremiteta, a može se razviti i na mjestu postavljanja centralnog venskog katetera. Niskomolekularni heparin (npr. enoksaparin) je učinkovitiji kod visokorizičnih bolesnika od nefrakcioniranog heparina.
• Gastrointestinalno krvarenje: Često na sluznici želuca nastaju stres ulkusi u bolesnika s hemoragičnom dijatezom, šokom ili respiratornom insuficijencijom, što zahtijeva profilaktičku neutralizaciju kiseline kod takvih bolesnika.
• Akutno zatajenje bubrega: Česta pojava kod bolesnika u jedinicama intenzivnog liječenje, koju pogoršavaju nefrotoksični lijekovi i hipoperfuzija. Najčešća etiologija je akutna tubularna nekroza. Primjena malih doza dopamina ne štiti od razvoja akutnog zatajenja bubrega.
• Neodgovarajuća prehrana i hiperglikemija: Enteralno hranjenje, kada je to moguće, ima prednost pred parenteralnom prehranom, jer je parenteralni put povezan s višestrukim komplikacijama, uključujući hiperglikemiju, kolestazu i sepsu. Korisnost striktne kontrole glukoze u JIL-u je kontroverzna.
• Slabost (nemoć) stečena u jedinici intenzivnog liječenja: Opisane su neuropatije i miopatije—u pravilu nakon najmanje 1 tjedna boravka na jedinici intenzivnog liječenje. Ove komplikacije su osobito česte kod sepse.

  NEUROLOŠKA DISFUNKCIJA KOD BOLESNIKA U KRITIČNOM STANJU

  Kod bolesnika u kritičnom stanju mogu se razviti različiti neurološki problemi. Većina bolesnika u JIL-u razvije delirij, što se manifestira akutnim promjenama mentalnog statusa, gubitkom pažnje, neorganiziranim razmišljanjem i promijenjenom razinom svijesti. Primjena deksmedetomidina povezana je s manjim brojem slučajeva delirija u JIL-u nego primjena midazolama, jednog od uobičajenih sedativa. U rjeđe, ali važne neurološke komplikacije spadaju anoksična ozljeda mozga, moždani udar i status epilepticus.

  OGRANIČAVANJE ILI OBUSTAVLJANJE INTENZIVNOG LIJEČENJA

  Uskraćivanje ili obustavljanje terapije i skrbi obično se događa u jedinici intenzivnog liječenja. Tehnološki napredak omogućio je održavanje na životu mnogih bolesnika u JIL-u s malim ili nikakvim izgledima za oporavak. Bolesnici, obitelji i medicinsko osoblje sve više priznaju etičku valjanost odluka o uskraćivanju ili obustavljanju intenzivnog liječenja i skrbi kada bolesnik ili njegov opunomoćenik za zdravstvena pitanja utvrdi (shvati) da ciljevi (ishodi) liječenja više nisu ostvarivi s obzirom na kliničku situaciju.

  Opširnije vidi u Kress JP, Hall JB: Approach to the Patient with Critical Illness, pogl. 321, str. 1729, u HPIM-19.