Kardiovaskularne bolesti danas su vodeći uzrok smrti diljem svijeta; prevencija je usmjerena na modificiranje faktora rizika za aterosklerozu (Tbl. 202-1). Identifikacija i kontrola tih čimbenika smanjuje stopu kasnijih kardiovaskularnih događaja.
TABLICA 202-1 DOKAZANI ČIMBENICI RIZIKA ZA ATEROSKLEROZU
|
|
Čimbenici rizika na koje se može utjecati (promjenjivi)
|
|
Pušenje (cigarete)
|
|
Dislipidemije (↑ LDL ili ↓ HDL)
|
|
Hipertenzija
|
|
Diabetes mellitus (šećerna bolest)
|
|
Gojaznost
|
|
Sjedilački način života
|
|
Čimbenici rizika na koje se nemože utjecati (nepromjenjivi)
|
|
Preuranjena bolest koronarnih arterija kod srodnika u prvom koljenu (muškarci <55 godina, žene <65 godina)
|
|
Životna dob (muškarci ≥45 godina; žene ≥55 godina)
|
|
Muški spol
|
DOKAZANI ČIMBENICI RIZIKA
Pušenje
Pušenje povećava učestalost i smrtnost povezanu s koronarnom bolešću srca (KBS). Opservacijske studije pokazuju da prestanak pušenja smanjuje rizik od koronarnih zbivanja u roku od nekoliko mjeseci; nakon 3–5 godina, rizik pada na onaj koji imaju ljudi koji nikada nisu pušili. Pacijente treba redovito pitati o pušenju, nakon čega slijedi savjetovanje i, prema potrebi, antipušačka farmakoterapija koja olakšava odvikavanje od pušenja.
Poremećaji lipida
(Vidi Pogl. 178) I povišeni LDL i niski HDL kolesterol povezani su s kardiovaskularnim događajima. Svako povećanje serumskog LDL za 1 mg/dL povećava rizik od KBS-a za 2–3%; svako smanjenje HDL za 1 mg/dL povećava rizik za risk 3–4%. Probirni lipidogram natašte kod odraslih osoba trebao bi uključiti ukupni kolesterol, trigliceride, HDL i LDL (izračunati ili direktno izmjereni). Preporučeni dijetalni i/ili farmakološki pristup ovisi o postojanju ili riziku od bolesti koronarnih arterija (BKA); liječenje bi trebalo biti najagresivnije kod bolesnika s dokazanom BKA i kod onih s “ekvivalentnim rizikom” (npr. dokazan dijabetes). Trenutne smjernice American Heart Association/American College of Cardiology preporučuju liječenje statinima za četiri specifične skupine bolesnika s najvećim rizikom (Tbl. 202-2). Kod pacijenata s izoliranim niskim HDL, potaknite zdrave promjene u načinu života: prestanak pušenja, mršavljenje i povećanje tjelesne aktivnosti (vidi Pogl. 178).
TablICA 202-2 SKUPINE KOJIMA SE PREPORUČUJE TERAPIJA STATINIMA
|
|
Skupina
|
Preporuka
|
|
Klinička aterosklerotska bolest (ASCVD)
|
Visoke doze statinaa
|
|
LDL kolesterol ≥5 mmol/L (190 mg/dl)
|
Visoke doze statinaa
|
|
Dijabetičari (dob 40–75, LDL 1,8–5 mmol/L (70–189 mg/dl) koji imaju
|
|
|
10-godišnji kardijalni rizikc ≥7.5%
|
Visoke doze statinaa
|
|
10-godišnji kardijalni rizikc <7.5% bez dokazane ASCVD
|
Umjerene doze statinab
|
|
Nedijabetičari (dob 40–75, LDL 1,8–5 mmol/L (70–189 mg/dL) koji imaju
|
|
|
10-godišnji kardijalni rizikc ≥7.5%
|
Umjerene do visoke doze statinaa,b
|
|
aAtorvastatin 40–80 mg dnevno ili rosuvastatin 20–40 mg dnevno; pacijentima koji imaju ≥75 godina, ili ako postoji rizik od štetnog učinka statina, razmotrite primjenu umjerenih doza statina.
bAtorvastatin 10–20 mg dnevno, rosuvastatin 5–10 mg dnevno, ili simvastatin 20–40 mg dnevno.
c10–godišnji rizik od ASCVD-a može se izračunati pomoću mrežnog kalkulatora: http://my.americanheart.org/cvriskcalculator.
|
Hipertenzija
(Vidi Pogl. 117) Sistolički ili dijastolički RR > “optimalne” razine od 115/75 mmHg povezan je s povećanim rizikom od kardiovaskularne bolesti; svako povećanje sistoličkog tlaka za 20 mmHg, ili dijastoličkog tlaka za 10 mmHg iznad ove vrijednosti udvostručuje rizik. Liječenje povišenog arterijskog krvnog tlaka smanjuje stopu moždanog udara, kongestivnog zatajenja srca i događanja vezana za BKA, pa je opći cilj RR <140/85 mmHg. Stopa kardiovaskularnih incidenata kod starijih bolesnika s izoliranom sistoličkom hipertenzijom (sistolički tlak ≥140 ali dijastolički <90) također je smanjena zahvaljujući antihipertenzivnoj terapiji.
U Pogl. 117 vidi preporuke za liječenje hipertenzije. Pacijentima s “prehipertenzijom” (sistolički RR 120–139 mmHg ili dijastolički RR 80–89 mmHg) treba skrenuti pažnju na korisne promjene u načinu života kao što su one navedene u nastavku (npr. prehrana s niskim udjelom masti nadopunjena povrćem i voćem, mršavljenje ako imaju prekomjernu težinu, povećana tjelesna aktivnost, smanjenje prekomjerne konzumacije alkohola).
Diabetes mellitus/inzulinska rezistencija/metabolički sindrom
(Vidi Pogl. 118 i 173) Pacijenti s dijabetesom najčešće podliježu kardiovaskularnim bolestima. Razine LDL obično su blizu prosjeka kod dijabetičara, ali LDL čestice su manje, gušće i više aterogene; niske razine HDL i povišene razine triglicerida su uobičajene. Čvrsta kontrola glukoze u serumu kod dijabetičara tipa 2 smanjuje mikrovaskularne komplikacije dijabetesa (retinopatija, bubrežna bolest), ali ima manji utjecaj na makrovaskularne incidente (BKA, moždani udar). Međutim, uspješne terapijske mjere za kontrolu popratnih faktora rizika kod dijabetičara (npr. dislipidemija i hipertenzija) značajno smanjuju kardiovaskularne incidente pa ih treba intenzivno provoditi. Liječenje statinima treba koristiti za smanjenje vaskularnog rizika kod dijabetičara (Tbl. 202-2), čak i ako pacijent nema simptoma BKA.
Osobe bez očitog dijabetesa, ali koje imaju “metabolički sindrom” (inzulinska rezistencija, centralna ili abdominalna pretilost, hipertenzija, hipertrigliceridemija, niski HDL—vidi Pogl. 118) također imaju visoki rizik od kardiovaskularnih događaja. Savjeti o prehrani, mršavljenje i povećana tjelesna aktivnost važni su za smanjenje prevalencije ovog sindroma.
Muški spol/postmenopauza
Koronarni rizik je veći kod muškaraca u usporedbi s premenopauzalnim ženama iste dobi, ali rizik kod žena brzo raste nakon menopauze. Estrogena nadomjesna terapija smanjuje LDL i povećava HDL kod žena u postmenopauzi i u opservacijskim studijama povezana je sa smanjenjem koronarnih događaja. Međutim, prospektivna klinička ispitivanja ne idu u prilog navedenim povoljnim učincima pa hormonsku nadomjesnu terapiju ne bi trebalo propisivati u svrhu smanjenja kardiovaskularnog rizika, posebno starijim ženama.
NOVOOTKRIVENI ČIMBENICI RIZIKA
Mogu se procijeniti selektivno kod pacijenata bez gore navedenih tradicionalnih faktora rizika u kojih se vaskularna bolest razvila prerano ili imaju pozitivnu obiteljsku anamnezu na preranu vaskularnu bolest.
Homocistein
Postoji određeni stupanj korelacije između razine homocisteina u serumu i rizika od kardiovaskularnih događaja i moždanog udara. Nadoknada folne kiseline i ostalih B vitamina snižava razinu u serumu, ali prospektivna klinička ispitivanja nisu pokazala da takva terapija smanjuje kardijalne incidente.
Upala
Upalni serumski markeri, kao što je visoko osjetljivi C-reaktivni protein (CRP), koreliraju s rizikom koronarnih događaja. CRP prospektivno predviđa rizik od IM i ishod nakon akutnih koronarnih sindroma; njegova korisnost i uloga u prevenciji kao neovisni čimbenik rizika trenutačno se definiraju.
Potencijalna korist određivanja drugih faktora rizika [npr. lipoprotein(a), fibrinogen] ostaje nedokazana i sporna.
PREVENCIJA
Antitrombotička terapija u primarnoj prevenciji
Tromboza na mjestu rupturiranog aterosklerotskog plaka najčešći je uzrok akutnih koronarnih događaja. U primarno preventivnim ispitivanjima, kronična terapija niskim dozama ASK-a smanjila je rizik od prvog IM kod muškaraca i rizik od moždanog udara kod žena. American Heart Association preporučuje acetilsalicilnu kiselinu (75–160 mg dnevno) muškarcima i ženama koji imaju visoki kardiovaskularni rizik (tj. po kriterijima framinghamske studije, muškarcima s 10-godišnjim rizikom ≥10%, ili ženama s 10-godišnjim rizikom ≥20%).
Promjene načina života
Potaknite korisne navike tjelesne aktivnosti (>30 min umjerene fizičke aktivnosti dnevno) i razumnu prehranu (s malim udjelom zasićenih i trans masti; 2–3 riblja obroka/tjedan kako biste osigurali adekvatan unos omega-3 masnih kiselina; uravnotežite potrošnju kalorija s potrošnjom energije). Savjetujte umjerenost što se tiče unosa alkohola (ne više od 1–2 pića dnevno).
Opširnije vidi u Libby P: The Pathogenesis, Prevention, and Treatment of Atherosclerosis, Pogl. 291e; Gaziano TA, Gaziano JM: Epidemiology of Cardiovascular Disease, Pogl. 266e; i Armstrong K, Martin GJ: Screening and Prevention of Disease, Pogl. 4, str. 26; u HPIM-19.