PREGLED

Odluka o započinjanju dijalize u sklopu liječenja terminalnog stadija bubrežne bolesti (TSBB) obično ovisi o kombinaciji bolesnikovih simptoma, popratnih stanja I laboratorijskih parametara. Ukoliko nema živog davatelja, transplantacija se nužno odgađa zbog nestašice kadaveričnih davatelja organa (u većini transplantacijskih centara prosječno vrijeme čekanja iznosi 3–6 god.). Opcije za dijalizu su: hemodijaliza i peritonejska dijaliza (PD). Otprilike 85% bolesnika u SAD-u započinju s hemodijalizom.

Apsolutne indikacije za dijalizu su teška hipervolemija koja ne reagira na diuretike, teška hiperkalijemija i/ili acidoza, teška encefalopatija koja se ne može drugačije objasniti, te perikarditis ili ostali serozitisi. Dodatne indikacije za dijalizu su simptomatska uremija (Pogl. 139) npr. stalni umor, anoreksija, mučnina, povraćanje, pruritus, poteškoće u održavanju pažnje i koncentracije) i proteinsko-energetska pothranjenost/nenapredovanje bez drugog očitog uzroka. Apsolutne granične vrijednosti serumskog kreatinina, ureje, klirensa kreatinina ili ureje, niti veličina glomerularne filtracije (GF) koja bi zahtijevala dijalizu nisu određene, premda većina osoba ima, ili će ubrzo razviti simptome i komplikacije kada je GF ispod ~10 mL/min. Međutim, “preventivno” započinjanje dijalize u takvih bolesnika, prije pojave kliničkih indikacija, ne poboljšava ishod TSBB-a.

HEMODIJALIZA

Za hemodijalizu je potreban izravni pristup krvotoku, bilo formiranjem arteriovenske fistule (preferirani krvožilni pristup) , obično na podlaktici iznad ručnog zgloba (fistula “Brescia-Cimino”); arteriovenskim graftom, obično napravljenim od politetrafluoroetilena; ili intravenskim kateterom širokog lumena; ili preko potkožnog usatka pričvršćenog za intravaskularni kateter. Krv se upumpava kroz šuplja vlakna umjetnog bubrega (“dijalizatora”) i oplahuje otopinom odgovarajućeg kemijskog sastava (izotonična, bez ureje i drugih dušikovih spojeva, te s niskim sadržajem kalija). Vrijednost [K+] u otopini za dijalizu kreće se od 1 do 4 mM, ovisno o vrijednosti [K+] prije dijalize i kliničkom stanju bolesnika. Koncentracija [Ca2+] u otopini za dijalizu u pravilu je 2.5 mg/dL (1.25 mM), [HCO3–] obično 35 meq/L, a [Na+] 140 mM; ove se vrijednosti mogu mijenjati, ovisno o kliničkoj situaciji. Većina se bolesnika podvrgava dijalizi tri puta tjedno, obično u trajanju od 3–4 h. Učinkovitost dijalize uvelike ovisi o trajanju dijalize, brzini protoka krvi, brzini protoka dijalizata i površini dijalizatora.

Komplikacije hemodijalize su navedene u Tbl. 140-1. Mnoge od njih su povezane s procesom hemodijalize kao intenzivne, intermitentne terapije. Za razliku od prirodnog bubrega ili PD, obje glavne dijalitičke funkcije (tj. klirens otopljenih tvari i uklanjanje tekućine ili “ultrafiltracija”) postižu se u relativno kratkim vremenskim razdobljima. Brzi protok tekućine može dovesti do hipotenzije, čak i da bolesnik ne postigne “suhu težinu”. Hipotenzija povezana s hemodijalizom je česta u dijabetičkih bolesnika čija neuropatija sprječava kompenzacijske reakcije (vazokonstrikciju i tahikardiju) na intravaskularnu hipovolemiju. Katkada će se pojaviti smetenost ili drugi simptomi sa strane CNS-a. Pojam dijalizni “sindrom neravnoteže” odnosi se na pojavu glavobolje, smetenost i rijetko konvulzija, a nastaje zbog naglog uklanjanja otopljenih tvari tijekom prvih bolesnikovih postupaka dijalize, prije nego se adaptirao na postupak; ta se komplikacijau velikoj mjeri izbjegava postupnim uvođenjem uremičnih bolesnika u kronično liječenje dijalizom, počevši s kratkotrajnim tretmanima, sporijim protokom krvi i sporijim protokom dijalizata.

PERITONEJSKA DIJALIZA

PD ne zahtijeva izravni pristup krvotoku; zahtijeva postavljanje peritonejskog katetera koji omogućuje ulijevanje otopine za dijalizu u trbušnu šupljinu, što dopušta prijelaz otopljenih tvari (tj. ureje, kalija, ostalih uremičnih molekula) kroz peritonejsku membranu koja služi kao “umjetni bubreg”. Ta je otopina slična onoj koja se rabi za hemodijalizu, osim što mora biti sterilna i osiguravati lužnate ekvivalente; rabi se laktat, umijesto bikarbonata. PD je daleko manje učinkovita u čišćenju krvi nego hemodijaliza pa taj postupak mora trajati mnogo duže. Općenito, bolesnici mogu birati hoće li sami vršiti “izmjenu” (2–3 litre dijalizata, 4 do 5 puta u toku dana) ili će tijekom noći izmjene obavljati automatizirani uređaj. U usporedbi s hemodijalizom, PD pruža velike prednosti: (1.) neovisnost i pokretljivost, te (2.) mnogo ugodniji hemodinamski profil, uz bolje očuvanje ostatne funkcije bubrega.

Komplikacije su prikazane u Tbl. 140-2. Najvažnija komplikacija je peritonitis. Obično su kliničke manifestacije bol u trbuhu i zamućen dijalizat; broj leukocita u peritonejskoj tekućini u pravilu je >100/μL, 50% neutrofila. Osim štetnih učinaka sistemske upalne reakcije, za vrijeme peritonitisa gubitak bjelančevina se poveća nekoliko puta. Ako je težak ili dugo traje, peritonitis može biti razlogom uklanjanja peritonejskog katetera ili čak dovesti do prekida ovom metodom liječenja (prijelaz na hemodijalizu). Prevladavaju gram-pozitivni organizmi (naročito Staphylococcus aureus i drugi stafilokoki; infekcije Pseudomonasom ili gljivicama (obično Candida) otpornije na farmakoterapiju pa u pravilu kateter treba odstraniti. Kada je potrebo intenzivno liječenje, antibiotici se mogu primjenjivati intravenski ili intraperitonejski.

Opširnije vidi u Liu KD, Chertow GM: Dialysis in the Treatment of Renal Failure: Pogl. 336, str. 1822, HPIM-19.