Intraperitonealne infekcije nastaju ako dođe do narušavanja normalnih anatomskih barijera. Uzročnici koji se nalaze u crijevima i trbušnim organima ulaze u sterilnu peritonealnu šupljinu i uzrokuju peritonitis i, ako neliječeni bolesnik preživi, nastanak apscesa.

PERITONITIS

Peritonitis je po život opasno stanje koje često prate bakterijemija i sepsa. Primarni peritonitis nema jasnog izvorišta, dok sekundarni peritonitis nastaje zbog curenja iz untrašnjih organa; uzročnici i klinička slika ova dva procesa su različiti.

PRIMARNI (SPONTANI) BAKTERIJSKI PERITONITIS

• Epidemiologija : Primarni bakterijski peritonitis (PBP) najčešći je u bolesnika s cirozom jetara (obično s alkoholnom) i već razvijenim asicitesom, ali ≤10% ovakvih bolesnika dobije PBP. PBP se javlja i kod drugih stanja (npr. malignom, hepatitis).
• Patogeneza: PBP nastaje hematogenim širenjem bakterija u tekućinu ascitesa u bolesnika koji zbog bolesti jetre i oštećenja potralne cikrulacije imaju kompromitirnu filtracijsku funkciju jetre.
• Mikrobiologija: Najčešći uzročnici su crijevni gram-negativni bacili kao što je Escherichia coli ili gram-pozitivne bakterije poput streptokoka, enterokoka i pneumokoka.

– Obično se nađe samo jedan uzročnik.

– Ako se nađe polimokrobna flora, uključujući anaerobe, dijagnozu primarnog peritonitis treba revidirati i uzeti u obzir sekundarni peritonitis.

• Klinička slika: Iako neki bolesnici imaju akutni početak bolova u trbuhu ili znakove peritonelnog podražaja, drugi imaju samo nespecifične simptome (npr. osjećaj bolesti, umor, encefalopatija) bez znakova lokalizacije. Vrućica je česta (~80% bolesnika).
• Dijagnoza: dijagnoza PBP postavlja se ako uzorak peritonelane tekućine sarži >250 PMN/μL.

– Uspješnist kultura se poboljšava ako se uzorak od 10 ml peritonealne tekućine izravno nasije u bočice za hemokulturu.

– Hemokulture treba uzeti jer je bakterijema česta.

• Prevencija: Do 70% bolesnika ima rekurencu PBP-a unutar 1 godine. Profilaksa florokinolonima (npr. ciprofloksacin 750 mg tjedno) ili trimetoprim-sulfametoksazolom (TMP-SMX; 960 mg jednom dnevno) smanjuje učestalost na 20%, ali s vremenom povećava rizik od ozbiljne stafilokokne infekcije.

LIJEČENJE PRIMARNI (SPONTANI) BAKTERIJSKI PERITONITIS

Treća generacija cefalosporina (npr. ceftriakson 2 g svaka 24 sata IV; ili cefotaksim 2 g svakih 8 sati IV) ili piperacilin/tazobaktam (3,375 g 4×/dan IV) predstavlja odgovarajuću empirijsku terapiju.

• Nakon što se utvrdi etiologija (dokaže uzročnik) antibiotsku terapiju treba suziti.

• Liječenje treba trajati barem 5 dana, ali bolesnike s bakterijemijom i one koji se sporo oporavljaju može biti potrebno duže liječiti (do 2 tjedna).

• Davanje albumina (1,5 g/kg tjelesne težine unutar 6 sati od postavljanja dijagnoze i još 1,0 g/kg treći dan po dijagnozi) poboljšava stopu preživljavanja među bolesnicima kojima je razina kreatinina ≥90 µmol/L (≥1 mg/dL), ureje ≥10 mmol (L (≥30 mg/dL) ili ukupnog blirubina ≥70 mmol/L (≥4 mg/dL).

SEKUNDARNI PERITONITIS

• Patogeneza: Sekundarni peritonitis nastaje kada bakterije kontaminiraju peritoneum zbog curenja iz trbušnih organa.
• Mikrobiologija: Infekcija je gotovo uvijek uzrokovana miješanom florom u kojoj dominiraju gram-negativni bacili i anaerobi, osobito ako je debelo crijevo izvor kontaminacije. O kojim će se pojedinim uzročnicima raditi ovisi o flori koja se nalazi na mjestu incijalnog zbivanja.
• Klinička slika: Početni simptomi mogu biti lokalizrani ili nejasni i ovisni o organu koji je primarno pogođen. Kad se jednom infekcija proširi na peritoneum, bol se pojačava, bolesnici leže nepokretni, često s koljenima nagore da bi izbjegli istezanje živaca abdomena. Kašalj i kihanje uzrokuju jaku i oštru bol. Naglašeno je voljno i nevoljno napinjanje prednje trbušne musklulature, osjetljvost na dodir (često obrambena) i vrućica.
• Dijagnoza: Iako je lakše dokazati uzročnike sekundarnog nego primarnog peritonitisa, radiološke pretrage kojima se utvrđuje izvor peritonealne kontaminacije i potreba za neposrednom kirurškom intervencijom, trebaju biti dio početne dijagnostičke obrade. Abdominalna paracenteza radi se samo radi isključivanja hematoperitoneuma u slučaju traume trbuha.

LIJEČENJESEKUNDARNI PERITONITIS

• Antibiotike namijenjene uzročnoj flori—npr. kombinacija penicilin/inhibitor β-laktamaze, ili kombinacija flokokinolona ili treće genracije cefalosporina s metronidazolom—treba dati što prije.

– Kod teških bolesnika u jedinicama intenzivnog liječenja treba koristiti imipenem (500 mg svako 6 sati IV) ili kombinaciju lijekova kao što je ampicilin plus metronidazol plus ciprofloksacin.

– Često je nužna kirurška intervencija.

PERITONITIS U BOLESNIKA NA KONTINUIRANOJ AMBULANTNOJ PERITONEJSKOJ DIJALIZI (KAPD)

• Patogeneza: U ovom događanju koje je slično onom u infekciji povezanoj s intravaskularnim keteterom, uzročnici mogriraju duž katetera, stranog tijela koje ima ulogu ulaznih vrata.
• Mikrobiologija: peritonitis bolesnika na KAPD obično je uzrokovan mikroorganizmima s kože, od kojih ~45% čine stafilokoki kao što su koagulaza negativni stafilokoki i Staphylococcus aureus povremeno se dokažu i gram-negativni bacili i gljive (npr. Candida). Polimikrobna infekcija treba potaknuti dijagnostičku obradu u smjeru sekundarnog peritonitisa.
• Klinička slika: Peritonitis povezan s KAPD-om manifestira se slično kao i sekundarni peritonitis, obično difuznim bolovima i znakovima nadražaja peritoneuma .
• Dijagnoza: Nekoliko decilitara odstranjenje dijalizne tekućine treba centrifugirati i poslati na kulturu.

– Korištenje bočica za hemokulturu poboljšava dijagnostičku uspješnost.

– Dijalizat je obično zamućen i sadrži >100 leukocita/μL s >50% neutrofila; postotak neutrofila je važniji od apsolutnog broja leukocita.

LIJEČENJE PERITONITIS U BOLESNIKA NA KAPD

• Empirijsko liječenje treba usmjeriti prema stafilokokima i gram-negativnim bacilima (npr. cefazolin plus florokinolon ili cefalosporin treće generacije poput ceftazidima). Vankomicin treba koristiti umjesto cefazolina ako prevladava rezistencija na meticilin, ako bolesnik ima upadljivu infekciju na ulaznom mjestu, ili ako bolesnik izgleda intoksicirano.

– Antibiotici se daju intraperitonealno bilo kontinuirano (npr. sa svakom izmjenom) ili intermitentno (npr. jednom dnevno u dozi koja omogućava da intraperitonealno bude prisutna tijekom 6 sati). Teškim bolesnicima treba dati iste antibiotike IV putem.

– U slučaju gljivične infekcije treba razmotriti odstanjivanje katetera, u bolesnika s infekcijom izalaznog dijela tunela katetera, ili ako se bolesnikovo stanje ne popravlja unutar 48–96 sati.

– Nekomplicirani peritonitis u bolesnika na KAPD treba liječiti 14 dana; može biti potreban do 21 dan liječenja ako bolesnik ima infekciju izalaznog dijela postavljenog katetera.

APSCESI TRBUŠNE ŠUPLJINE

Apscesi trbušne šupljine se obično dijagnosticiraju pomoću radioloških pretraga, od kojih je CT trbuha najkorisnija.

INTRAPERITONEALNI APSCESI

• Epidemiologija: Od svih apscesa trbušne šupljine, 74% su intraperitonealni (IP) ili retroperitonealni, a ne visceralni.
• Patogeneza: Većina IP apscesa imaju ishodište u debelom crijevu. Apscesi se razvijaju iz neliječenog peritonitisa i nastavak su patološkog procesa koji predstavlja domaćinovu obranu s ciljem ograničavanja infekcije.
• Mikrobiologija: Infekcija je tipično polimikrobna; najčešće izolirani anaerob je Bacteroides fragilis.

LIJEČENJEINTRAPERITONEALNI APSCES

• Antimikrobna terapija je dodatak drenaži i/ili kirurškoj korekciji lezije ili procesa koji je u podlozi.

– Apsesi divertikula obično se lokalno omeđe pa kirururška intervencija nije rutinski potrebna.

– Indicirani su antibiotici koji djeluju na gram-negativne bacile i anaerobe (vidi gore Sekundarni peritonitis).

VISCERALNI APSCESI

Apses jetre

• Epidemiologija, patogeneza i mikrobiologija: Apscesi jetre čine polovicu apscesa trbušne šupljine i najčešće su uzrokovani bolestima bilijarnog trakta (uzrokovani aerobnim gram-negativnim bacilima ili enterokokima), a rjeđe lokalnim širenjem iz pelvičkog ili IP ishodišta (uzrokovani miješanom florom aerobnih i anaerobnih vrsta, među kojima je najčešći B. fragilis) ili hematogenim putem (infekcija jednim uzročnikom, obično S. aureus ili streptokoki poput S. milleri).

– Amebni apscesi jetre nisu tako rijetki, a serologija je pozitivna u >95% pogođenih bolesnika.

• Klinička slika: Bolesnici imaju vrućicu, inapetenciju, gubitak tjelesne težine, mučninu i povraćanje, a samo ~50% bolesnika ima lokalne znakove u desnom gornjem kvadrantu poput bolnosti, hepatomegalije i žutice. Serumske razine alkalne fosfataze su povišene u ~70% bolesnika, i česta je leukocitoza. Jedna trećina bolesnika ima bakterijemiju.

LIJEČENJE APSCES JETRE

• Drenaža je glavni oslonac liječenja, ali može biti uspješna i dugotrajna antibiotska terapija.

– Empirijsko liječenje isto je kao i za intraabdominalnu sepsu i sekundarni bakterijski peritonitis.

– Perkutana drenaža može zakazati u slučaju velikih multiplih apscesa, viskoznih apscesa koji začepljuju drenažni kateter; pridruženih bolesti (npr. bilijarnog trakta) koje zahtijevaju kirurški zahvat, kada su prisutne gljive, kada nema odgovora unutar 4–7 dana.

Apscesi slezene

• Epidemiologija i patogeneza: Apscesi slezene znatno manje su česti nego jetreni apscesi i obično nastaju hematogenim širenjem infekcije (npr. zbog endokarditisa). Često se dijagnoza postavlja tek nakon smrti bolesnika; neliječena bolest često je fatalna.
• Mikrobiologija: Apscese slezene najčešće uzrokuju streptokoki; S. aureus je drugi po učestalosti. Gram-negativni bacilli mogu uzrokovati apsces slezene u bolesnika sa žarištima u mokraćnom sustavu, s pridruženom bakterijemijom, ili s infekcijom iz nekog drugog abdominalnog ishodišta; salmonele su prilično česti izolati, osobito u bolesnika sa srpastom anemijom.
• Klinička slika: Bol u trbuhu ili splenomegalija javljaju se u ~50% bolesnika, a bol lokalizirana u gornjem lijevom kvadrantu u ~25%. Česti su vrućica i leukocitoza.

LIJEČENJE APSCES SLEZENE

Bolesnici s višestrukim i složenim multilokularnim apscesima moraju se podvrgnuti splenektomiji, dobiti antibiotsku terapiju i cijepiti se protiv inkapsuliranih bakterija (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae i Neisseria meningitidis). Perkutana drenaža pokazala se uspješnom kod manjih (<3 cm) solitarnih apscesa, a može biti korisna i kod bolesnika s visokim rizikom od kirurškog zahvata.

Perinefritički i bubrežni apscesi

• Epidemiologija i patogeneza: Perinefritički i renalni apscesi nisu česti. Više od 75% ovih apscesa nastaje ascendentnom infekcijom i prethodi im pijelonefritis. Najčešći čimbenik rizika su bubrežni kamenci koji uzrokuju lokalnu opstrukciju protoka urina.
• Mikrobiologija: E. coli, Proteus spp. [povezan sa struvitnim (magnezij amonijev fosfat) kamencima] i Klebsiella spp. najčešći su uzročnici; ponekad se dokaže Candida spp.
• Klinička slika: Klinički znaci su nespecifični i obuhvaćaju bol u slabinama, bol u trbuhu i vrućicu. Ovu dijagnozu treba razmotriti ako bolesnik s pijelonefritisom nakon 4–5 dana liječenja ima i dalje vrućicu, ako se u urinokulturi izolira polimikrobna flora, ako je poznato da bolesnik ima bubrežne kamence, ili ako se jave vrućica i pijurija sa sterilnom urinokulturom.

LIJEČENJE PERINEFRITIČKI I BUBREŽNI APSCESI

Presudna je drenaža i primjena antibiotika koji djeluju na dokazane uzročnike. Perkutrana drenaža perinefritičkih apscesa obično je uspješna.

Opširnije vidi u: Barshak MB, Kasper DL: Intraabdominal Infections and Abscesses, Pogl. 159, str. 846, HPIM-19.