Skupina bolesti karakterizirana kroničnom upalnom reakcijom jetre u trajanju od najmanje 6 mjeseci.
PREGLED
ETIOLOGIJA
Hepatitis B virus (HBV), hepatitis C virus (HCV), hepatitis D virus (HDV, delta agens), lijekovi (metildopa, nitrofurantoin, izoniazid, dantrolen), autoimuni hepatitis, Wilsonova bolest, hemokromatoza, manjak α1-antitripsina.
HISTOLOŠKA KLASIFIKACIJA
Kronični hepatitis može se klasificirati prema stupnju aktivnosti i stadiju bolesti. Stupanj aktivnosti podrazumijeva histološku procjenu nekroze i upalne aktivnosti i temelji se na analizi bioptata jetre. Stadij kroničnog hepatitisa ovisi o razini progresije bolesti i zasniva se na stupnju fibroze (vidi Tbl.-362-2, str. 2032, HPIM-19).
KLINIČKA SLIKA
Široki klinički spektar koji seže od asimptomatskog porasta serumskih aminotransferaza do akutnog, čak i fulminantnog hepatitisa. Uobičajeni simptomi uključuju umor, malaksalost, anoreksiju, subfebrilnost te žuticu koja je česta kod teškog oblika bolesti. Neki bolesnici se mogu prezentirati komplikacijama ciroze: ascites, krvarenje iz varikoziteta, encefalopatija, koagulopatija i hipersplenizam. U kroničnom hepatitisu B ili C te autoimunom hepatitisu mogu prevladavati ekstrahepatične manifestacije bolesti.
KRONIČNI HEPATITIS B
Razvija se u 1–2% slučajeva akutnog hepatitisa B kod imunokompetentnih osoba; češći je kod imunokompromitiranih. Spektar bolesti: asimptomatska antigenemija, kronični hepatitis, ciroza, hepatocelularni karcinom; rana faza često je povezana s kontinuiranim simptomima hepatitisa, povišenom razinom aminotransferaza, uz prisutnost HBeAg i HBV DNK u serumu, a u jetri replikativnim oblikom HBV; kasnija faza kod nekih bolesnika može biti povezana s kliničkim i biokemijskim poboljšanjem, uz nestanak HBeAg i HBV DNK te pojave anti-HBeAg u serumu i integracije HBV DNK u genom hepatocita. Za oblik bolesti koji je čest u mediteranskim i europskim zemljama, kao i u Aziji, karakteristično je da se lako detektira HBV DNK, ali bez HBeAg (anti-HBeAg-reaktivan). Većina ovih slučajeva posljedica je mutacije pre-C regije HBV genoma koja sprečava sintezu HBeAg (može se pojaviti za vrijeme kronične HBV infekcije “divljeg-tipa” kao rezultat imunoloških zbivanja i uključuje neke slučajeve fulminantnog hepatitisa B). Kronični hepatitis B na koncu dovodi do ciroze u 25–40% slučajeva (posebno u bolesnika s HDV superinfekcijom ili pre-C mutacijom) i hepatocelularnog karcinoma (osobito kada je kronična infekcija stečena u ranoj životnoj dobi).
EKSTRAHEPATALNE MANIFESTACIJE (POSREDOVANE IMUNIM KOMPLEKSIMA)
Osip, urtikarija, artritis, vaskulitis nalik nodoznom poliarteritisu, polineuropatija, glomerulonefritis.
LIJEČENJE KRONIČNI HEPATITIS B
Trenutno postoji sedam odobrenih lijekova za liječenje kroničnog HBV hepatitisa: interferon α (IFN-α), pegilirani interferon (PEG IFN), lamivudin, adefovir dipivoksil, entekavir, telbivudin i tenofovir (vidi Tbl. 153-1). Primjena INF-α zamjenjena je PEG-IFN. Tbl. 153-2 objedinjuje preporuke za liječenje kroničnog HBV hepatitisa.
TABLICA 153-1 USPOREDBA PEGILIRANOG INTERFERONA (PEG IFN), LAMIVUDINA, ADEFOVIRA, ENTEKAVIRA, TELBIVUDINA I TENOFOVIRA U LIJEČENJU KRONIČNOG HEPATITISA Ba
|
Značajke
|
PEG IFNb
|
Lamivudin
|
Adefovir
|
Entekavir
|
Telbivudin
|
Tenofovir
|
Način primjene
|
Supkutana injekcija
|
Peroralno
|
Peroralno
|
Peroralno
|
Peroralno
|
Peroralno
|
Trajanje terapijec
|
48–52 tjedana
|
≥52 tjedna
|
≥48 tjedana
|
≥48 tjedana
|
≥52 tjedna
|
≥48 tjedana
|
Podnošljivost
|
Slabo se podnosi
|
Dobro se podnosi
|
Dobro se podnosi; preporučuje se praćenje kreatinina
|
Dobro se podnosi
|
Dobro se podnosi
|
Dobro se podnosi; preporučuje se praćenje kreatinina
|
HBeAg serokonverzija
|
|
|
|
|
|
|
1 godina terapije
>1 godine terapije
|
18–20%
Nije primjenjivo
|
16–18%
Do 50% @ 5 godina
|
12%
43% @ 3 godined
|
21%
31% @ 2 godine
44% @ 6 godina
|
22%
30% @ 2 godine
|
21%
40% @ 5 godina
|
Log10 smanjenje HBV DNK (srednji broj kopijea/ml)
|
|
|
|
|
|
|
HBeAg reaktivni
HBeAg negativni
|
4.5
4.1
|
5.5
4.4–4.7
|
medijan 3.5–5
medijan 3.5–3.9
|
6.235.0
|
6.4
5.2
|
6.2
4.6
|
HBV DNK PCR negativni (<300–400 kopija/ml; <1000 kopija/ml za adefovir) na kraju 1 godine
|
|
|
|
|
|
|
HBeAg reaktivni
HBeAg negativni
|
10–25%
63%
|
36–44%
60–70%
|
13–21%
48–77%
|
67% (91% @ 4 godine)
90%
|
60%
88%
|
76%
93%
|
ALT se normalizira na kraju 1 godine
|
|
|
|
|
|
|
HBeAg reaktivni
HBeAg negativni
|
39%
34–38%
|
41–75%
62–79%
|
48–61%
48–77%
|
68%
78%
|
77%
74%
|
68%
76%
|
HBsAg gubitak unutar 1 godine
>1 godine
|
3–4%
12% 5 godina nakon 1 godine terapije
|
≤1%
Nema podataka
|
0%
5% u 5 godina
|
2%
6% u 6 godina
|
<1%
Nema podataka
|
3%
8% u 5 godina
|
Histološko poboljšanje (≥2 postotno smanjenje IHA) u 1 godini
|
|
|
|
|
|
|
HBeAg reaktivni
HBeAg negativni
|
38% nakon 6 mjeseci
48% nakon 6 mjeseci
|
49–56%
61–66%
|
53–68%
64%
|
72%
70%
|
65%
67%
|
74%
72%
|
Virusna rezistencija
|
Ne postoji
|
15–30% @ 1 godina
70% @ 5 godina
|
Ne postoji @ 1 godina
29% @ 5 godina
|
≤1% @ 1 godinae
1.2% @ 6 godinae
|
Do 5% @ 1 godina
Do 22% @ 2 godine
|
0% @ 1 godina
0% kroz 5 godina
|
Kategorija u trudnoći
|
C
|
Cf
|
C
|
C
|
B
|
B
|
Cijena (US$) za 1 godinu
|
~$18.000
|
~$2.500
|
~$6.500
|
~$8.700g
|
~$6.000
|
~$6.000
|
a Općenito, ove se usporedbe temelje na podacima svakog od lijekova testiranog individualno u odnosu na placebo u registracijskim kliničkim pokusima; s obzirom da ove usporedbe (s rijetkim izuzetcima) nisu temeljene na usporednom testiranju ovih lijekova, relativne prednosti ili nedostatci trebaju biti pažljivo interpretirani.
b Iako je standardni interferon α koji se primjenjuje svakodnevno ili tri puta tjedno odobren kao terapija za kronični hepatitis B, zamijenjen je PEG IFN-om, koji se primjenjuje jednom tjedno, a ujedno je i učinkovitiji. Standardni interferon nema prednosti u odnosu na PEG IFN.
c Trajanje terapije u kliničkim ispitivanjima učinkovitosti; uporaba u kliničkoj praksi može varirati.
dZbog računalno generirane pogreške u randomizaciji koja je dovela do pogrešne raspodjele lijeka u odnosu na placebo tijekom druge godine liječenja u sklopu kliničkog ispitivanja, učestalost serokonverzije HBeAg nakon prve godine je izračunata (Kaplan-Meierova analiza) na temelju male podskupine kojoj je adefovir davan ispravno.
e 7% tijekom svake godine terapije (43% u 4. godini) kod bolesnika rezistentnih na lamivudin.
f Unatoč pripadnosti kategoriji C u trudnoći, lamivudin ima opsežnu dokumentaciju o sigurnosnom profilu u trudnoći kod žena pozitivnih na HIV/AIDS.
g Približno $17.400 za bolesnike refraktorne na lamivudin.
Kratice: ALT = alanin aminotransferaza; IHA = indeks histološke aktivnosti; HBeAg = hepatitis B e antigen; HBsAg = hepatitis B površinski (surface) antigen; HBV = hepatitis B virus; NP = nije primjenjivo; PEG IFN = pegilirani interferon; Th = terapija; god. = godina.
|
TABLICA 153-2 PREPORUKE ZA LIJEČENJE KRONIČNOG HEPATITISA Ba
|
HBeAg status
|
Klinički
|
HBV DNK (i.j./ml)
|
ALT
|
Preporuke
|
HBeAg-reaktivan
|
b
Kronični hepatitis
Kompenzirana ciroza
Dekompenzirana ciroza
|
>2 × 104
>2 × 104d
>2 × 103
<2 × 103
Detektabilna
Nedetektabilna
|
≤2 × ULNc,d
>2 × ULNd
< ili > ULN
>ULN
< ili > ULN
< ili > ULN
|
Bez liječenja; prati. Kod bolesnika >40 godina, s hepatocelularnim karcinomom u obiteljskoj anamnezi, i/ili ALT-om trajno povišenim oko dvostruke vrijednosti, biopsija jetre može pomoći u odluci o liječenju
Liječitie
Liječitie peroralnim lijekovima, ne s PEG IFN
Razmotriti liječenjef
Liječitie peroralnim lijekovimag, ne s PEG IFN; uputiti na transplantaciju jetre
Opservirati; uputiti na transplantaciju jetre
|
HBeAg negativan
|
b
Kronični hepatitis
Kronični hepatitis
Kompenzirana ciroza
Dekompenzirana ciroza
|
≤2 × 103
>103
>104
>2 × 103
<2 × 103
Detektabilna
Nedetektabilna
|
≤ULN
1 do >2 × ULNd
>2 × ULNd
< ili > ULN
>ULN
< ili > ULN
< ili > ULN
|
Neaktivni nosioci, liječenje nije potrebno
Razmotriti biopsiju jetre; liječitih ako biopsija pokaže umjerenu do tešku upalu ili fibrozu
Liječitih,i
Liječitie peroralnim lijekovima, ne s PEG IFNe
Razmotriti liječenjef
Liječitih peroralnim lijekovimag, ne s PEG IFN; uputiti na transplantaciju jetre
Opservirati; uputiti na transplantaciju jetre
|
a Temeljeno na praktičnim smjernicama Američkog društva za bolesti jetre (AASLD). Osim gdje je navedeno u fusnotama, ove smjernice su slične onima koje je objavilo Europsko društvo za bolesti jetre (EASL).
b Bolest jetre obično je klinički blaga ili neaktivna; većina takvih bolesnika se ne podvrgne biopsiji jetre.
c Ovaj uzorak je čest u ranim desetljećima života kod Azijata zaraženih pri porodu.
d Prema smjernicama EASL-a, liječiti ako je HBV DNK >2 × 103 i.j./ml i ALT >ULN.
e Jedan od potentnih peroralnih lijekova s visokom barijerom rezistencije (entekavir ili tenofovir) ili PEG IFN mogu se koristiti kao terapija prve linije (vidi tekst). Ovi peroralni lijekovi, ali ne i PEG IFN, bi se trebali koristiti kod bolesnika refraktoni ili koji ne podnose interferon, te kod imunokomprimitiranih bolesnika. PEG IFN se primjenjuje jednom tjedno supkutano godinu dana; peroralni lijekovi se primjenjuju svakodnevno barem godinu dana te se terapija nastavlja kroz neodređeni vremenski period ili barem još 6 mjeseci nakon HBeAg serokonverzije.
f Prema smjernicama EASL-a, bolesnici s kompenziranom cirozom i detektabilnom HBV DNK bilo koje vrijednosti, čak i sa normalnim vrijednostima ALT, su kandidati za liječenje. Većina nadležnih institucija bi provela liječenje kroz neodređeni vremenski period, čak i kod HBeAg pozitivne bolesti nakon HBeAg serokonverzije.
g S obzirom da pojava rezistencije može dovesti do gubitka antivirusnog učinka i daljnjeg pogoršanja dekompenzirane ciroze, preporučuje se režim niske rezistencije—monoterapija enterkavirom ili tenofovirom ili kombinirana terapija rezistentnijim lamivudinom (ili telbivudinom) plus adefovir. Terapiju treba hitno uvesti.
h HBeAg serokonverzija nije primarni cilj terapije, već supresija HBV DNK i održavanje normalne razine ALT. PEG IFN se primjenjuje supkutano jednom tjedno kroz godinu dana; potreban je oprez u šestomjesečnom periodu nakon završetka liječenja kod procjene kontinuiranog odgovora na liječenje, jer se većina kliničkog odgovora izgubi nakon tog razdoblja. Peroralni lijekovi, entekavir ili tenofovir, primjenjuju se svakodnevno, uglavnom na neodređeni vremenski period, ili dok virološki i biokemijski odgovor nisu praćeni HBsAg serokonverzijom.
i Za starije bolesnike i one s uznapredovalom fibrozom, razmotriti sniženje HBV DNK praga na >2 × 103 i.j./ml.
Kratice: AASLD = Američko društvo za bolesti jetre (eng. American Association for the Study of Liver Diseases); ALT = alanin aminotransferaza; EASL = Europsko društvo za bolesti jetre (eng. European Association for the Study of the Liver); HBeAg = hepatitis B e antigen; HBsAg = hepatitis B površinski (surface) antigen; HBV = hepatitis B virus; PEG IFN = pegilirani interferon; ULN = gornja granica normale (eng. upper limit of normal).
|
KRONIČNI HEPATITIS C
Javlja se u 50–70% slučajeva transfuzijskog i sporadičnog hepatitisa C. Klinički tijek je blag, uz učestalu fluktuaciju razine aminotransferaza; histološki su prisutni znakovi blagog kroničnog hepatitisa. Ekstrahepatične manifestacije uključuju krioglobulinemiju, porfiriju kutaneu tardu, membranoproliferativni glomerulonefritis i limfocitni sijaloadenitis. Dijagnoza se potvrđuje detekcijom anti-HCV u serumu. Nakon 20 godina dovodi do ciroze u ≥20% slučajeva.
LIJEČENJE KRONIČNI HEPATITIS C
Liječenje kroničnog HCV trenutno se određuje prema HCV genotipu, te ovisno o tome radi li se o do sada neliječenom (‘naive’) ili liječenom bolesniku, te u skladu s drugim, za bolesnika specifičnim faktorima (vidi Tbl. 153-3 i Tbl. 153-4). S obzirom da se terapijske opcije za kronični hepatitis C učestalo mijenjaju, recentne preporuke vodećih ekspertnih skupina uvijek treba razmotriti prije odluke o najprikladnijem režimu liječenja.
TABLICA 153-3 PEGILIRANI INTERFERON (PEG IFN) α2a I α2b ZA KRONIČNI HEPATITIS C
|
|
PEG IFN-α2b
|
PEG IFN-α2a
|
Veličina PEG-a
|
12 kD linearan
|
40 kD razgranat
|
Poluvrijeme eliminacije
|
54 h
|
65 h
|
Klirens
|
725 ml/h
|
60 ml/h
|
Doza
|
1.5 μg/kg (prema težini)
|
180 μg
|
Pohrana
|
Sobna temperatura
|
U hladnjaku
|
Doza ribavirina
Genotip 1
Genotip 2/3
|
800–1400 mga
800 mg
|
1000–1200 mgb
800 mg
|
Trajanje terapije
Genotip 1
Genotip 2/3
|
48 tjedana
48 tjedanac
|
48 tjedana
24 tjedan
|
Učinkovitost kombinirane terapijed
Genotip 1
Genotip 2/3
|
54%
40–42%
82%
|
56%
41–51%
76–78%
|
aU registracijskoj studiji za PEG IFN-α2b plus ribavirin, optimalni režim bio je 1,5 µg PEG IFN plus 800 mg ribavirina; ipak, post hoc analiza ove studije pokazala je kako su učinkovitije veće doze ribavirina. U recentnim studijama PEG IFN-α2b s ribavirinom kod bolesnika s genotipom 1, potvrđene su sljedeće dnevne doze ribavirina: 800 mg za bolesnike koji imaju <65 kg, 1000 mg za bolesnike koji imaju <65–85 kg, 1200 za bolesnike koji imaju> 85–105 kg, te 1400 mg za bolesnike koji imaju>105 kg.
b1000 mg za bolesnike koji imaju <75 kg; 1200 mg za bolesnike koji imaju ≥75 kg.
cU registracijskoj studiji za PEG IFN-α2b plus ribavirin, svi bolesnici su liječeni 48 tjedana; ipak, podatci drugih studija koji se odnose na standardni interferon i drugi PEG IFN pokazali su kako su 24 tjedna liječenja dovoljna za bolesnike s genotipom 2 i 3. Za bolesnike s genotipom 3 i uznapredovalom fibrozom/cirozom i/ili visokom razinom HCV RNK, preporučuje se puna terapija od 48 tjedana.
dPokušaji usporedbe dva oblika PEG IFN temeljeni na rezultatima registracijskih kliničkih studija, otežavale su razlike između studija, i to u metodološkim faktorima (različite doze ribavirina, različite metode za procjenu depresije i drugih nuspojava) i sastav populacije uključene u studije (različiti udjeli premošćujuće fibroze/ciroze, udio bolesnika iz SAD-a u odnosu na druge zemlje, prosječna težina, udio genotipa 1 i udio visoke razine HCV RNK). U direktnoj usporedbi dva oblika PEG IFN u IDEAL studiji objavljenoj 2009. godine, ova dva lijeka bila su slične podnošljivosti i učinkovitosti. PEG IFN-α2b primjenjivan je svaki tjedan u odgovarajućoj dozi za tjelesnu težinu od 1,0 µg/kg ili 1,5 µg/kg, a PEG IFN-α2a svaki tjedan u fiksnoj dozi od 180 µg. Za PEG IFN-α2b, dnevne doze ribavirina prilagođene tjelesnoj težini (vidi a) kretale su se između 800 i 1400 mg, dok su se za PEG IFN-α2a dnevne doze ribavirina prilagođene tjelesnoj težini kretale između 1000 i 1200 mg (vidi b). U dvije PEG IFN-α2b podstudije, doze ribavirina zbog nuspojava ribavirina smanjene su za 200 do 400 mg; kod PEG IFN-α2a, doza ribavirina smanjena je na 600 mg zbog slabije podnošljivosti. Kontinuirani virusni odgovor iznosio je 38% u grupi koja je primala niske doze PEG IFN-α2b, 39.8% u grupi koja je primala standardnu, punu dozu PEG IFN-α2b, te 40.9% u grupi koja je primala PEG IFN-α2a.
Kratice: HCV RNK = hepatitis C virus RNK; PEG = polietilen glikol.
|
TABLICA 153-4 INDIKACIJE I PREPORUKE ZA ANTIVIRUSNU TERAPIJU KRONIČNOG HEPATITISA Ca
|
Standarne indikacije za liječenje a
|
Smjernice AASLD-a i EASL-a iz 2015. preporučuju liječenje za sve s uznapredovalom fibrozom, ali se razlikuju u preporukama za one s nižim stadijima fibroze kako je navedeno:
AASLD
• Liječenje se preporučuje svim bolesnicima s kroničnom HCV infekcijom, osim za one s kratkim očekivanim životnim vijekom obzirom na komorbiditete.
• Žurno liječenje je najveći prioritet za bolesnike s uznapredovalom fibrozom (Metavir stadij F3), za one s kompenziranom cirozom (Metavir stadij F4), transplantirane bolesnike i bolesnike s teškim ekstrahepatalnim manifestacijama hepatitisa C.
EASL
• Svi do sada neliječeni (eng. naive) i liječeni bolesnici s kompenziranom i dekompenziranom bolesti jetre.
• Liječenje treba biti prioritet za bolesnike sa značajnom fibrozom (METAVIR F3 ili F4).
• Kod bolesnika s blažim oblikom bolesti, indikacija i vrijeme započinjanja terapije mogu biti individualizirani.
|
Odluke o antivirusnom liječenju na individualnoj osnovi
|
Djeca (dob <18 god)—inibitori proteaze se ne preporučuju.
Dob >70 (u studijama inhibitora proteaze, studije telaprevira uključivale su bolesnike u dobi od 18–70 godina; studije boceprevira uključivale su bolesnike u dobi od >18 godina [bez gornje granice starosti])
Biopsija jetre pokazuje blagi hepatitis.
Osobe s teškim zatajenjem bubrega (zahtijevaju smanjene doze PEG IFN i ribavirina).
Istovremena infekcija HIV-om liječi se na sličan način, ali s dodatnim oprezom zbog mogućih interakcija.
|
Preporučena dugotrajna terapija održavanja: nikakva
|
Dugotrajna terapija održavanja za one koji ne odgovaraju na terapiju: ne preporučuje se
|
Antivirusna terapija se ne preporučuje
|
Dekompenzirana ciroza (kontraindicirana s režimima temeljenim na IFN-u)
Trudnoća (teratogenost ribavirina, nepoznati učinci antivirotika s direktnim djelovanjem)
Kontraindikacije za primjenu antivirusnih lijekova
|
Protokoli liječenja
|
DO SADA NELIJEČENI
Genotip 1a:
• Daklatasvir 60 mg i sofosbuvir 400 mg dnevno kroz 12 (bez ciroze) ili 24 tjedna +/- ribavirin prema tjelesnoj težini (ciroza)
• Ledipasvir 90 mg i sofosbuvir 400 mg dnevno kroz 12 tjedana
• Svakodnevno paritaprevir 150 mg i ritonavir 100 mg/ombitasvir 25 mg + dasabuvir 250 mg dva puta dnevno + ribavirin prema tjelesnoj težini kroz 12 (bez ciroze) ili 24 tjedna (ciroza)
• Simepravir 150 mg i sofosbuvir 400 mg dnevno kroz 12 tjedana (bez ciroze) ili 24 tjedna (ciroza bez mutacije q80K) +/- ribavirin prema tjelesnoj težini
|
Genotip 1b:
• Isto kao za genotip 1a s iznimkom dnevni paritaprevir 150 mg/ritonavir 100 mg/ombitasvir 25 mg + dasabuvir 250 mg dva puta dnevno, bez ribavirina
Genotip 2:
• Daklatasvir 60 mg i sofosbuvir 400 mg dnevno kroz 12 tjedana za bolesnike koji ne podnose ribavirin.
• Sofosbuvir 400 mg dnevno + ribavirin prema tjelesnoj težini kroz 12 tjedana za bolesnike bez ciroze, 16 tjedana ako imaju cirozu.
Genotip 3:
• Daklatasvir 60 mg i sofosbuvir 400 mg dnevno kroz 12 tjedana (bez ciroze) ili 24 tjedna +/- ribavirin prema tjelesnoj težini (ciroza).
• Sofosbuvir 400 mg dnevno i ribavirin prema tjelesnoj težini + tjedno PEG IFN za bolesnike koji ispunjavaju uvjete.
• Alternativa: sofosbuvir 400 mg dnevno i ribavirin prema tjelesnoj težini kroz 24 tjedna.
Genotip 4:
• Ledipasvir 90 mg i sofosbuvir 400 mg dnevno kroz 12 tjedana.
• Svakodnevno paritaprevir 150 mg/ritonavir 100 mg/ombitasvir 25 mg + ribavirin prema tjelesnoj težini kroz 12 tjedana.
• Sofosbuvir 400 mg dnevno + ribavirin prema tjelesnoj težini kroz 24 tjedna.
• Alternativa: sofosbuvir 400 mg dnevno + ribavirin prema tjelesnoj težini + tjedno PEG IFN kroz 12 tjedana.
Genotip 5 i 6:
• Ledipasvir 90 mg/sofosbuvir 400 mg dnevno kroz 12 tjedana.
• Alternativa: sofosbuvir 400 mg + ribavirin prema tjelesnoj težini + tjedno PEG-IFN kroz 12 tjedana
|
PRETHODNO LIJEČENI
Prema posljednjim smjernicama:
• Smjernice AASLD-a; http://www.hcvguidelines.org
• Smjernice EASL-a: http://www.easl.eu/research/our-contributions/clinical-practice-guidelines/detail/recommendations-on-treatment-of-hepatitis-c-2015
|
Čimbenici povezani sa smanjenim odgovorom na liječenje
|
Genotip i podtip
Prethodno liječenje
Proširenost fibroze
|
a Preporuke za liječenje hepatitisa C mijenjaju se velikom brzinom te nove preporuke nastavljaju zamjenjivati one navedene u ovoj tablici. Prije donošenja odluke o liječenju, treba pregledati najnovije smjernice koje se mogu pronaći na gore navedenim mrežnim stranicama.
Kratice: AASLD = Američko društvo za bolesti jetre (engl. American Society for the Study of Liver Diseases); ALT = alanin aminotransferaza; EASL = Europsko društvo za bolesti jetre (engl. European Association for the Study of the Liver); HCV = hepatitis C virus; IFN = interferon; PEG IFN = pegilirani interferon; i.j. = internacionalne jedinice (1 i.j./ml je jednako ~2.5 kopija/ml).
|
HEPATITIS A
Hepatitis A rijetko uzrokuje fulminantno zatajenje jetrene funkcije, koje je češće u bolesnika s kroničnim bolestima jetre—osobito kod onih s kroničnim hepatitisom B ili C. Cjepivo protiv hepatitisa A je imunogenično i bolesnici s kroničnim hepatitisom ga dobro podnose. Prema tome, bolesnike s kroničnim bolestima jetre, osobito one s kroničnim hepatitisom B ili C, treba cijepiti protiv hepatitisa A.
AUTOIMUNI HEPATITIS
KLASIFIKACIJA
Tip I: klasični autoimuni hepatitis, antitijela protiv glatkih mišića i/ili antinuklearna antitijela (ANA). Tip II: povezan s antitijelima na mikrosome jetre i bubrega (anti-LKM), koja su usmjerena protiv citokroma P450IID6 (nalazi se prvenstveno u južnoj Europi). Tip III: bolesnici nemaju ANA i anti-LKM protutijela, ali imaju antitijela koja reagiraju na citokeratin hepatocita; klinički sličan tipu I. Kriteriji su predloženi od strane internacionale skupine za postavljanje dijagnoze autoimunog hepatitisa.
KLINIČKA SLIKA
Klasični autoimuni hepatitis (tip I): 80% žene, treće do peto desetljeće. Nagli početak bolesti (akutni hepatitis) u trećine bolesnika. Podmukao početak bolesti u 2/3 slučajeva: progresivna žutica, anoreksija, hepatomegalija, abdominalna bol, epistaksa, vrućica, umor, amenoreja. Dovodi do ciroze; ako se ne liječi >50% bolesnika umire unutar 5 godina.
EKSTRAHEPATIČNE MANIFESTACIJE
Osip, artralgije, suhi keratokonjunktivitis, tireoiditis, hemolitička anemija, nefritis.
SEROLOŠKI POREMEĆAJI
Hipergamaglobulinemija, pozitivan reumatoidni faktor, antitijela protiv glatkih mišića (40–80%), ANA (20–50%), antimitohondrijska antitijela (10–20%), lažno pozitivna anti-HCV enzimska imunoanaliza ali obično ne i HCV RNK, atipična p-ANCA. Tip II: anti-LKM antitijela.
LIJEČENJE AUTOIMUNI HEPATITIS
Indicirano u slučaju simptomatske bolesti s histološki dokazanim teškim kroničnim hepatitisom (premošćujuće nekroze), značajnog porasta aktivnosti aminotransferaza (5 do 10 puta) i hipergamaglobulinemije. Prednizon ili prednizolon 30–60 mg/dan PO uz snižavanje doze do 10–15 mg/dan tijekom nekoliko tjedana; često se primjenjuje i azatioprin u dozi 50 mg/dan PO s ciljem snižavanja doze kortikosteroida radi izbjegavanja nuspojava. Jednom mjesečno treba ponavljati testove jetrene funkcije. Simptomi se mogu brzo povući, ali do biokemijskog poboljšanja dolazi tek nakon nekoliko tjedana ili mjeseci, a do histološkog poboljšanja (do razine blagog kroničnog hepatitisa ili normalnog histološkog nalaza) tek nakon 18–24 mjeseca. Liječenje bi trebalo nastaviti najmanje 12–18 mjeseci. Recidiv se javlja u barem 50% slučajeva (kada je potrebno ponoviti liječenje). Kod učestalih recidiva treba razmotriti terapiju održavanja remisije niskim dozama kortikosteroida ili azatioprinom 2 (mg/kg)/dan.
Opširnije vidi u Dienstag JL: Chronic Hepatitis, Pogl. 362, str. 2031, u HPIM-19.