Pretilost je stanje povećane mase masnog tkiva. Ne smije se definirati samo tjelesnom težinom jer mišićave osobe mogu imati težinu veću od prihvaćenih standarda bez pretilosti. Najčešće korištena metoda za ocjenu pretilosti je indeks tjelesne mase (ITM), koji se izračunava kao težina/visina2 u kg/m2 (Tbl. 172-1). Uz isti ITM žene imaju više tjelesne masti od muškaraca. Nadalje, regionalna distribucija masnoća može utjecati na rizike povezane s pretilošću. Središnja (prije svega visceralna) pretilost (visoki omjer opsega struka do opsega bokova [odnos struk/kuk], > 0,9 žena i 1,0 kod muškaraca) neovisno je povezana s većim rizikom za metabolički sindrom, dijabetes melitus, hiperandrogenizam kod žena i kardiovaskularne bolesti. Prevalencija pretilosti dramatično se povećala tijekom posljednja 3 desetljeća. U SAD-u je oko 34% odraslih osoba >20 godina pretilo (ITM >30), a još 34% imaju prekomjernu težinu (ITM 25–30). Zabrinjavajući je tren porasta pretilosti među djecom, gdje je oko 16% adolescenata pretilo. To je dovelo do epidemije šećerne bolesti tip 2 u djece, bolesti koja do nedavno nije bila prisutna u toj populaciji. Porast broja pretilih osoba nije prisutan samo u zapadnim društvima, već se dešava diljem svijeta.

ETIOLOGIJA

Pretilost može nastati povećanim unosom i/ili smanjenom potrošnjom energije. Pojačano nakupljanje masti u tijelu posljedica je prirodnih i genetskih faktora; socijalni čimbenici i ekonomski uvjeti imaju također značajan utjecaj. Nedavni porast pretilosti može se pripisati kombinaciji viška kalorija i smanjenju tjelesne aktivnosti. Poznati su i razlozi za povećan unos hrane zbog njezinog prehrambenog sastava, kao i nedostatak sna i nepovoljna crijevna flora. Pretilost je uzrokovana i poligenski, vjeruje se da je 30–50% varijabilnosti u ukupnim masnim skladištima genetski određeno. Među monogenskim uzrocima, mutacije receptora melanokortina 4 su najčešće i čine ~ 1% pretilosti u općoj populaciji i ~ 6% u teškim, rano nastaloj pretilosti. Pretilosti u sklopu sindroma uključuju Prader-Willijev sindrom i Laurence-Moon-Biedlov sindrom. Drugi monogenetski ili sindromni uzroci su izuzetno rijetki. Sekundarni uzroci pretilosti uključuju ozljedu hipotalamusa, hipotireozu, Cushingov sindrom i hipogonadizam. Debljina može nastati i zbog uzimanja nekih lijekova poput lijekova za liječenje šećerne bolesti (inzulin, derivati sulfonilureje, tiazolidindioni), glukokortikoida, psihotropnih tvari, stabilizatora raspoloženja (litij), antidepresiva (triciklički spojevi, inhibitori monoamin oksidaze, paroksetina, mirtazapina) ili antiepileptika (valproat, gabapentin, karbamazepin). Tumori koji izlučuju inzulin mogu uzrokovati prejedanje i povećanje težine.

KLINIČKA SLIKA

Pretilost ima vrlo nepovoljan učinak na zdravlje. Povećana smrtnost pretilih osoba je posljedica povećanog pobola od kardiovaskularnih bolesti, hipertenzije, bolesti žučnjaka, šećerne bolesti i nekih oblika karcinoma kao što su rak jednjaka, debelo crijevo, rektum, gušterača, jetra i prostata, žučni mjehur, žučni kanali, grudi, endometrija, ceritisa i jajnika kod žena. Apneja u snu je vrlo ozbiljan rizični faktor u izrazito pretilih osoba. Debljina je također povezana s povećanom incidencijom steatohepatitisa, gastroezofagealnog refluksa, osteoartritisa, gihta, bolova u leđima, infekcija kože i depresije. Hipogonadizam kod muškaraca i neplodnost u oba spola prevladavaju u pretilosti; kod žena to može biti povezano s hiperandrogenizmom (sindrom policističnih jajnika).

LIJEČENJE PRETILOST

Pretilost je kronično stanje koje zahtijeva stalno liječenje i promjenu načina života. Liječenje je važno zbog pridruženih zdravstvenih rizika, ali je teško zbog ograničenog broja učinkovitih terapijskih opcija. Ponovno debljanje nakon gubitka tjelesne težine je vrlo često kod svih nekirurških terapijskih metoda. Hitnost i izbor metode treba ovisiti o ITM i procjeni rizika.

Dijeta, tjelovježba i promjena životnih navika preporučuje se svim bolesnicima s ITM ≥25 kg/m2. Treba započeti s promjenama ponašanja koje uključuju grupne savjete, dijetne dnevnike i promjene prehrambenih navika. Treba obratiti pažnju na vrstu i način uzimanja hrane (izbjegavati brzo pripravljenu hranu, jesti manje i češće obroke, doručkovati). Manjak od 7500 kcal smanjuje tjelesnu težinu za otprilike 1 kg. Na taj način smanjenje unosa od 100 kcal/dan dovodi do gubitka 5 kg za godinu dana, a deficitom od 1000 kcal/dan može se izgubiti ~1 kg za tjedan dana. Fizičku aktivnost treba povećati na minimalno 150 min umjerene tjelesne aktivnosti tjedno.

Farmakoterapija se može uvesti bolesnicima koji uz promjenu životnog stila nisu izgubili dovoljno na tjelesnoj težini i imaju ITM ≥30 kg/m2 ili ≥27 kg/m2 s popratnim bolestima povezanim s pretilosti. Orlistat (120 mg PO 3×/dan) je inhibitor intestinalne lipaze, uzrokuje skroman gubitak težine (9–10% u 12 mjeseci s mjerama načina života) zbog malapsorpcije masti uzrokovane lijekom. Lorkaserin i fentermin/topiramat su nedavno odobreni lijekovi od strane FDA za liječenje debljine. Odgovor na lijekove treba procijeniti nakon 3 mjeseca. Metformin, eksenatid i liraglutid smanjuju tjelesnu težinu u bolesnika s pretilošću i šećernom bolesti tipa 2.

Bariatrijska kirurgija se primjenjuje kod bolesnika s teškom pretilosti (ITM ≥40 kg/m2) ili kod bolesnika s umjerenom pretilosti (ITM ≥35 kg/m2) i komorbiditetima povezanim s debljinom kod kojih se tijekom više od tri godine nije uspjelo postići gubitak tjelesne težine prethodno navedenim mjerama, te kod kojih nema kontraindikaicja za zahvat poput ovisnosti, psihijatrijskih dijagnoza i malignih oboljenja. Razlikujemo restriktivne operacijske zahvate kod kojih dolazi do ograničenja unosa hrane i usporavanja pražnjena želuca poput laparoskopskih podesivih silikonskih želučanih traka ili restriktivnih malapsorptivnih, kao što je Roux-en-Y želučana obilaznica (Sl. 172-1). Ovi postupci općenito rezultiraju gubitkom tjelesne mase od 30–35%, a gubitak se održava u oko 40% bolesnika kroz četiri godine. Kod mnogih bolesnika dolazi do značajnog poboljšanja u komorbiditetima, uključujući šećernu bolest tip 2, hipertenziju, apneju u snu, hiperlipidemiju i kardiovaskularne bolesti. Čini se da su metaboličke koristi ovakvih zahvata rezultat gubitka težine i fizioloških odgovora crijevnih hormona i metabolizma masnog tkiva. Komplikacije ovakvih zahvata uključuju stenoze crijeva, ulkuse na anastomozama i sindrom dampinga. Bolesnike kod kojih je učinjen malapsorpcijski zahvat potrebno je doživotno pratiti i nadoknada mikronutrijenata (željezo, folat, kalcij, vitamini B12 i D). Kod takvih bolesnika može doći do rizika od hiperplazije stanica otočića gušterače i hipoglikemija.

SLIKA 172-1 Barijatrijski kirurški postupci. Primjeri operativnih zahvata za kiruršku manipulaciju s gastrointestinalnim traktom. A.Laparoskopsko podvezivanje želuca. B.Laparoskopska gastrektomija poput rukava. C.Roux-en-Y želučana premosnica. D. Biliopankreasna skretnica s duodenalnim prekidačem. E. Biliopankreasna skretnica. (Iz ML Kendrick, GF Dakin: Mayo Clin Proc 815:518, 2006; uz dopuštenje.)

Opširnije vidi u Flier JS, Maratos-Flier E: Biology of Obesity, Pogl. 415e, i Kushner RF: Evaluation and Management of Obesity, Pogl. 416, str. 2392, u HPIM-19.