POVIŠENI INTRAKRANIJSKI TLAK

Volumen novog tkiva, krvi, likvora (CST) ili edemske tekućine koji se može dodati intrakranijskom sadržaju bez porasta intrakranijskog tlaka (IKT) je ograničen. Kada IKT dostigne vrijednost koja uzrokuje pomak intrakranijskog sadržaja dolazi do pritiska na vitalne centre moždanog debla ili značajnog smanjenja perfuzije mozga pa će nastupiti kliničko pogoršanje ili smrt. Cerebralni perfuzijski tlak (CPT), tj. srednji sistemski krvni tlak minus IKT, je potisna sila odgovorna za protok krvi kroz kapilarnu mrežu mozga; sniženi CPT je osnovni mehanizam sekundarne ishemične lezije mozga i predstavlja hitno stanje koje nalaže neposredni nadzor. Općenito, IKT treba održavati na <20 mmHg a CPT na ≥60 mmHg.

KLINIČKA SLIKA

Povišeni IKT može se pojaviti kod brojnih poremećaja uključujući traumu glave, intracerebralno krvarenje, subarahnoidnu hemoragiju (SAH) s hidrocefalusom, te galopirajuće zatajivanje jetre.

Simptomi visokog IKT-a su: pospanost, glavobolja (osobito stalna bol koja se pogoršava nakon ustajanja), mučnina, povraćanje, diplopija i nejasan vid. Edem papile i kljenut šestog moždanog živca su česta pojava. Ako IKT nije pod kontrolom, mogu se razviti hipoperfuzija mozga, dilatacija zjenica, koma, žarišni neurološki ispadi, zauzimanje neprirodnog položaja, nenormalno disanje, sistemska hipertenzija i bradikardija.

Tvorbe (mase) koje uzrokuju porast IKT-a također pritišću anatomske strukture srednjeg mozga i diencefalona, te vode do stupora i kome. Tvorba potiskuje moždano tkivo od sebe i prema čvrstim intrakranijskim strukturama i u prostore koji normalno nisu zauzeti. Tvorbe u stražnjoj lubanjskoj jami, koje u početku mogu uzrokovati ataksiju, ukočenost vrata i mučninu, osobito su opasne jer mogu pritisnuti vitalne strukture moždanog debla i prouzročiti opstruktivni hidrocefalus.

Sindromi hernijacije (Sl. 19-1) su:

Slika 19-1 Tipovi (vrste) cerebralne hernijacije. A. unkalni; B. centralni; C. transfalksni; D. foraminalni.

• Unkalni: Medijalni pomak temporalnog režnja kroz tentorij, pritiskujući treći moždani živac i gurajući cerebralni pedunkul protiv tentorija, dovodi do ipsilateralne dilatacije zjenice, kontralateralne hemipareze te kompresije na a. cerebri posterior.
• Centralni: Pomak talamusa prema dolje kroz tentorij; rani znakovi su sužene zjenice i pospanost.
• Transfalksni: Pomak girusa cingulatusa ispod medijalno smještenog falksa, dovodi do kompresije na a. cerebri anterior.
• Foraminalni: Pomak cerebelarnih tonzila u foramen magnum, što uzrokuje pritisak na medulu i zastoj disanja.

  LIJEČENJE POVIŠENI INTRAKRANIJSKI TLAK

  • Intervencije kojima se može sniziti IKT su brojne i raznovrsne, ali odabir idealne terapije ovisi o osnovnim mehanizmima odgovornim za porast IKT-a (Tbl. 19-1).

     

    TABLICA 19-1 STUPNJEVITI PRISTUP LIJEČENJU POVIŠENOG INTRAKRANIJSKOG TLAKA

    Postavi monitor za IKT—ventrikulostoma versus parenhimni uređaj Opći ciljevi: održavajte IKT <20 mmHg i CPT ≥60 mmHg. Za IKT >20–25 mmHg kroz >5 min: 1. Podignite uzglavlje kreveta; postavite glavu u srednji položaj 2. Drenirajte CST kroz ventrikulostomu (ako je postavljena) 3. Osmoterapija—manitol 25–100 g q4h po potrebi (održavajte serumsku osmolalnost <320 mosmol) ili hipertonična fiziološka otopina (odjednom 30 mL 23.4% NaCl) 4. Glukokortikoidi—deksametazon 4 mg q6h za vazogeni edem zbog tumora, apscesa (izbjegavajte glukokortikoide kod povrede glave, ishemičnog i hemoragičnog moždanog udara) 5. Sedacija (npr. morfij, propofol ili midazolam); izazovite neuromuskularnu paralizu ako je potrebno (bolesnik će zahtijevati endotrahealnu intubaciju i mehaničku ventilaciju u tom trenutku, ako ne i prije) 6. Hiperventilacija—do PaCO2 4.0–4.7 kPa (kratkoročno ili preskakanje ovog koraka) 7. Vazokonstriktori—fenilefrin, dopamin ili noradrenalin za očuvanje adekvatnog SAT da se osigura CPT≥ 60 mmHg ili 8.0 kPa (održavajte euvolemiju kako bi se smanjili štetni sistemski učinci vazokonstriktora). 8. Razmotrite drugu razinu terapije za tvrdokorno povišen IKT a. Dekompresijska kraniektomija b. Visoke doze barbiturata (“pentobarb koma”) c. Hipotermija do 33°C

    a Kroz terapijski algoritam za IKT, razmotrite ponavljanje CT-a glave kako bi otkrili tvorbe (mase) pogodne za kirurško odstranjenje. Kratice: CPT = cerebralni perfuzijski tlak; CST = cerebrospinalna tekućina; SAT = srednji arterijski tlak; PaCO2 = parcijalni tlak ugljikovog dioksida u arterijskoj krvi.

  • Kod hidrocefalusa, glavni uzrok povišenog IKT-a je smanjena drenaža likvora; u tom će slučaju drenaža likvora iz ventrikula vjerojatno biti dostatna.
  • U slučaju traume glave i moždanog udara, najvažniji uzrok može biti citotoksični edem pa je primjena osmotskih diuretika poput manitola ili hipertonične fiziološke otopine prvi terapijski korak.
  • Povišeni IKT može dovesti do tkivne ishemije. To može izazvati refleksnu cerebralnu vazodilataciju koja dodatno produbljuje ishemiju; zapažena je paradoksalna pojava, primjena vazokonstriktora radi povećanja srednjeg arterijskog tlaka može zapravo sniziti IKT poboljšavanjem perfuzije; zato, hipertenziju treba liječiti oprezno, ako je uopće treba liječiti.
  • Unos vode treba ograničiti.
  • Vrućicu treba liječiti agresivno.
  • Hiperventilaciju je najbolje primijeniti u kratkim vremenskim periodima dok se ne uvede odgovarajuća konačna terapija.
  • Praćenje (monitoriranje) IKT-a važno je zbog odabira terapije (medikamentna ili kirurška) u pojedinih bolesnika s edemom mozga (Sl. 19-2).

    

    Slika 19-2 Kontroliranje (monitoriranje) intrakranijskog tlaka i kisika u moždanom tkivu. Ventrikulostoma omogućuje drenažu cerebrospinalne tekućine (likvora) u cilju liječenja povišenog intrakranijskog tlaka (IKT). Fiberoptički uređaj za kontrolu IKT i uređaj za kontrolu kisika u moždanom tkivu obično se pričvršćuju pomoću posebnog zvartnja za lubanju. Sonda za mjerenje protoka krvi kroz mozak i sonda za mikrodijalizu (nije prikazano) mogu se postaviti na sličan način kao i sonda za mjerenje kisika u moždanom tkivu.

  Nakon stabilizacije i započinjanja gore navedenih terapija treba uraditi CT (ili MR, ako je moguće) radi otkrivanja uzroka povišenog IKT-a. Katkad je zbog dekompresije intrakranijskog sadržaja nužan hitan kirurški zahvat. Hidrocefalus, moždani udar cerebeluma s edemom, kirurški pristupačna cerebralna hemoragija ili tumor, te subduralno ili epiduralno krvarenje često zahtijevaju neodložan neurokirurški zahvat jer spašava život.

  POVREDA GLAVE

  U SAD-u se godišnje dogodi gotovo 10 milijuna ozljeda glave, od čega je oko 20% toliko ozbiljno da uzrokuje oštećenje mozga.

  KLINIČKA SLIKA

  Povreda (trauma) glave može prouzročiti trenutan gubitak svijesti. Dugotrajne promjene svijesti mogu biti posljedica parenhimnog, subduralnog ili epiduralnog hematoma ili difuznog oštećenja aksona u bijeloj tvari. Pojam “potres mozga” sada se primjenjuje na sve kognitivne i perceptivne promjene doživljene nakon udarca u glavu, bez obzira je li došlo do gubitka svijesti ili ne. Na frakturu lubanje treba pomišljati u bolesnika s likvorskom rinorejom, hemotimpanonom te periorbitalnim ili mastoidnim ekhimozama. Glazgovska ljestvica za procjenu kome (Tbl. 19-2) služi za procjenu težine (stupnja) ozljede mozga.

   

  TABLICA 19-2 GLAZGOVSKA LJESTVICA ZA PROCJENU KOME KOD OZLJEDE GLAVE
  Otvaranje očiju (O)		Verbalni odgovor (V)
  Spontano	4	Orijentiran	5
  Na glasan poziv	3	Konfuzan, dezorijentiran	4
  Na bol	2	Neprikladne riječi	3
  Ništa	1	Nesvjesni zvukovi	2
  		Ništa	1
  Najbolji motorni odgovor (M)
  Sluša naredbe	6
  Lokalizira	5
  Savija (fleksija)	4
  Nenormalna fleksija	3
  Položaj rastezanja	2
  Ništa	1
  Napomena: Koma zbir = O + M + V. Bolesnik čiji je zbir bodova 3 ili 4 ima 85% šanse da umre ili da ostane u vegetativnom stanju, dok oni s rezultatom >11 imaju samo 5–10% vjerojatnosti za smrt ili vegetativno stanje a 85% šanse za umjerenu invalidnost ili dobar oporavak. Srednji rezultati su u korelaciji s proporcionalnim mogućnostima oporavka.

  PRISTUP PACIJENTU:

  Ozljeda glave

  Medicinsko osoblje koje njeguje bolesnike s ozljedom glave treba znati da:

  • Ozljeda kralježnice obično je pratilac ozljede glave pa treba poduzeti mjere za sprječavanje kompresije kralježnične moždine zbog nestabilnosti kralježnice.
  • Intoksikacija je čest pratilac traumatskih ozljeda mozga; kada je prikladno, treba izvršiti testiranje na droge i alkohol.
  • Popratne sistemske ozljede, uključujući rupture abdominalnih organa, mogu dovesti do vaskularnog kolapsa ili ugroziti disanje što zahtijeva hitnu intervenciju.

  Lagani potres mozga Pacijent s malom ozljedom glave koji je u budnom stanju i bez poremećaja pažnje nakon kratkotrajne nesvjestice (<1 min) može imati glavobolju, vrtoglavicu, nesvjesticu, mučninu, jedan napad povraćanja, poteškoće s koncentracijom ili blago zamućenje vida. Takvi su pacijenti obično pretrpjeli potres mozga te se očekuje da imaju kratkotrajnu amneziju.

  Starija dob, dva ili više napadaja povraćanja, >30 min retrogradne ili perzistentne anterogradne amnezije, konvulzije te istovremeno trovanje lijekovima (drogama) ili alkoholom su senzitivni (ali ne specifični) indikatori intrakranijskog krvarenja što opravdava CT snimanje; kod djece je liberalniji pristup što se tiče CT-a mozga opravdan, premda treba uzeti u obzir opasnost od zračenja.

  Budući da trenutno ne postoje adekvatni podaci, najbolje je osloniti se na zdrav razum te u slučaju potresa mozga kod sportaša postupiti na sljedeći način: sportaša odmah izvaditi iz igre, povratak kontaktnim sportovima odgoditi barem na nekoliko dana nakon blage ozljede mozga a na duže razdoblje ako se radi o ozbiljnijim ozljedama ili ako neurološki simptomi, kao što su glavobolja i poteškoće koncentracije, traju duže.

  Srednje teška ozljeda Bolesnike koji nisu komatozni već pokazuju stalnu smetenost, imaju promjene ponašanja, subnormalnu budnost, ekstremnu vrtoglavicu ili žarišne neurološke znakove kao što su hemipareza, treba hospitalizirati i odmah uraditi CT. Obično se otkrije kontuzija mozga ili subduralni hematom. Bolesnike sa srednje teškom ozljedom glave treba opservirati da se otkrije sve jača pospanost, respiratorna disfunkcija i proširenje zjenica, ili drugi neurološki ispadi. Poremećaji pažnje, intelekta, prirodnog ponašanja i pamćenja normaliziraju se za nekoliko tjedana ili mjeseci nakon ozljede, iako neki kognitivni poremećaji mogu biti trajni.

  Teška ozljeda Od početka komatozni bolesnici zahtijevaju neposrednu neurološku pažnju, a često i oživljavanje. Nakon intubacije, pri kojoj treba izbjegavati iskrivljenje vratne kralježnice, procjenjuje se dubina kome, veličina i reaktivnost zjenica, pokretanje udova i refleks Babinskog. Čim vitalne funkcije dopuste treba uraditi radiogram i CT vratne kralježnice, a bolesnika smjestiti u jedinicu intenzivnog liječenja. CT može biti normalan u komatoznih bolesnika sa smicajnim lezijama aksona u moždanoj bijeloj tvari.

  Nalaz epiduralnog ili subduralnog hematoma, ili opsežne intracerebralne hemoragije zahtijeva brzu kiruršku dekompresiju kod bolesnika koji se inače može spasiti. Kasnija terapija ovisi o izravnom mjerenju IKT-a. Mjerenje IKT-a s ventrikulskim kateterom ili fiberoptičkim uređajem u cilju određivanja najbolje terapije primjenjuju brojne ustanove, ali to nije poboljšalo ishod. Profilaktička primjena antikonvulziva se preporučuje ali su podaci u prilog tome ograničeni.

  Opširnije vidi u Hemphill JC Smith WS Gress DR: Neurologic Critical Care, Including Hypoxic-Ischemic Encephalopathy and Subarachnoid Hemorrhage, pogl. 330, str. 1777; Ropper AH: Concussion and Other Head Injuries, pogl. 457e; i Ropper AH: Coma, pogl. 328, str. 1771; HPIM-19.