POREMEĆAJI BUBREŽNE FUNKCIJE, AZOTEMIJA

Azotemija je zadržavanje otpadnih produkata dušika koje inače odstranjuju bubrezi. Povišene vrijednosti ureje (>10.7 mmol/L) i kreatinina (>133 μmol/L) obično ukazuju na oštećenu bubrežnu funkciju. Bubrežna se funkcija može izračunati određivanjem klirensa kreatinina (CLcr) (normala >100 ml/min), a koji se može odrediti izravno iz uzorka 24-satnog urina pomoću sljedeće jednadžbe:

Klirens kreatinina (mL/min) = (uCr × uV)/(sCr × 1440)

1. Gdje je uCr kreatinin u urinu izražen u mg/dL
2. Gdje je sCr kreatinin u serumu izražen u mg/dL
3. Gdje je uV 24-satni volumen urina izražen u mL
4. Gdje 1440 predstavlja broj minuta u 24 sata

“Adekvatnost” ili “cjelovitost” uzorka mokraće, skupljene tijekom 24 sata (24-satni urin), prosuđuje se prema količini urina i sadržaju kreatinina; kreatinin je razgradni produkt kreatin fosfata u mišićima a izlučuje se relativno konstantnom brzinom. Za čovjeka u dobi od 20 do 50 godina, izlučivanje kreatinina treba biti 18.5–25.0 mg/kg tjelesne težine; za ženu iste dobi, ono bi trebalo biti 16.5–22.4 mg/kg tjelesne težine. Na primjer, čovjek od 80 kg treba izlučivati između ~1500 i 2000 mg kreatinina u “adekvatnom” uzorku 24-satnog urina. Na izlučivanje kreatinina također utječu životna dob i mišićna masa. Valja znati kako je kreatinin nesavršeni pokazatelj brzine glomerularne filtracije (GF), jer se filtrira u glomerulima a uz to ga i luče (secerniraju) stanice proksimalnih tubula; relativni doprinos tubularne sekrecije raste s napredovanjem renalne disfunkcije, pa će takav klirens kreatinina dovesti do precijenjivanja “prave” GF u pacijenata s kroničnom bubrežnom bolešću (CLcr precjenjuje brzinu glomerularne filtracije (GF), naročito pri nižim vrijednostima). Izotopni markeri koji se filtriraju ali ne secerniraju (npr. jotalamat) daju točniju procjenu GF.

Formulu koja omogućava izračunavanje klirensa kreatinina u muškaraca i objašnjava pad GF s obzirom na dob, tjelesnu težinu i spol izveli su Cockcroft-Gault:

Klirens kreatinina (mL/min) = (140 − godine života) × tjelesna težina bez masti (kg) / kreatinin u plazmi (mg/dL) × 72

Zbog manje mišićne mase u žena se dobivena vrijednost množi s 0.85.

GF se može izračunati i pomoću jednadžbe za određivanje serumskog kreatinina izvedene iz studije pod nazivom Promjena prehrane kod bubrežne bolesti (engl. Modification of Diet in Renal Disease Study). Većina kliničkih laboratorija u SAD-u sada navodi ovako izračunatu GF (engl. “eGFR” = estimated glomerular filtration rate) zajedno sa serumskim kreatininom što predstavlja osnovu za klasifikaciju kroničnih bolesti bubrega od strane “National Kidney Foundation (Tbl. 46-1).

Manifestacije oštećene bubrežne funkcije su: opterećenje volumenom, hipertenzija, poremećaji elektrolita (npr. hiperkalijemija, hipokalcijemija, hiperfosfatemija), metabolička acidoza i hormonski poremećaji (npr. inzulinska rezistencija, praktičan manjak vitamina D, sekundarna hiperparatireoza). Kada je oštećenje jako izraženo može se razviti komplet simptoma poznat pod nazivom “uremija”, koji obuhvaća jedan ili više od navedenih simptoma i znakova: anoreksija, disgeuzija (poremećaj osjeta okusa), mučnina, povraćanje, letargija, smetenost, asteriksija (tremor poput klepetanja krilima), pleuritis, perikarditis, enteritis, pruritus, poremećaji sna i zadah po dušiku.

Pristup bolesniku sa azotemijom prikazan je na SL. 46-1.

SLIKA 46-1 Pristup bolesniku sa azotemijom. FeNa = frakcijska ekskrecija natrija; GBM = glomerularna bazalna membrana; E = eritrociti; L = leukociti. (Iz Lin J i Denker BM: HPIM-18..)

POREMEĆAJI KOLIČINE MOKRAĆE

Oligurija

Oligurija označava malu količinu izlučene mokraće (smanjena diureza), obično Oligoanurijase odnosi na još značajnije smanjenje diureze, tj. Anurijaje potpuni prestanak mokrenja. Oligurija se najčešće javlja uslijed iscrpljenja volumena i/ili hipoperfuzije bubrega, što dovodi do “prerenalne azotemije” i akutnog zatajenja bubrega (Pogl. 137). Anurija može biti posljedica potpune obostrane opstrukcije mokraćnog sustava, vaskularne katastrofe (disekcija ili okluzija arterije), tromboze renalne vene, renalne kortikalne nekroze, teške akutne tubularne nekroze, nesteroidnih protuupalnih lijekova, inhibitora konvertaze angiotenzina (ACE) i/ili blokatora angiotenzinskih receptora, te hipovolemije, kardiogenog ili septičnog šoka. Oligurija nikada nije normalna, jer se mora proizvesti najmanje 400 ml maksimalno koncentriranog urina kako bi se izlučilo obvezatno dnevno osmolarno opterećenje.

Poliurija

Poliurijom se naziva diureza >3 L/dan. Često je prati nokturija i učestalo mokrenje pa se mora razlučiti od drugih češćih stanja povezanih s patološkim promjenama donjeg dijela mokraćnog sustava, te od učestalog mokrenja i nagona na mokrenje (npr. cistitis, prostatizam). Često je udružena s hipernatrijemijom (Pogl. 1). Poliurija (Tbl. 46-2) se može javiti kao odgovor na opterećenje otopljenom tvari (npr. hiperglikemija) ili zbog abnormalnog djelovanja antidiuretskog hormona (ADH ili arginin vazopresin). Diabetes insipidus se naziva centralnim ako je nastao zbog nedovoljne proizvodnje ADH u hipotalamusu, a nefrogenim ako je posljedica neosjetljivosti bubrega na djelovanje ADH. Prekomjeran unos tekućine može dovesti do poliurije, ali primarna polidipsija rijetko dovodi do promjena osmolalnosti plazme osim ako nije oštećena sposobnost razrjeđivanja mokraće, kao kod kroničnog zatajenja bubrega. Tubulointersticijske bolesti, terapija litijem i akutna tubularna nekroza u stadiju povlačenja, ili opstrukcija urotrakta mogu biti udruženi s nefrogenim dijabetesom insipidusom, što je rjeđe uzrokovano mutacijama receptora V2 AVP, akvaporin-1 vodenih kanala u tankom silaznom kraku Henleove petlje, i vodenih kanala koje regulira AVP u glavnim stanicama, akvaporin 2.

Pristup bolesniku s poliurijom prikazuje SL. 46-2.

SLIKA 46-2 Pristup bolesniku s poliurijom. ADH = antidiuretski hormon; ATN = akutna tubularna nekroza. (Iz Lin J i Denker BM: HPIM-18.)

POREMEĆAJI SASTAVA MOKRAĆE

Proteinurija

To je glavni znak bolesti bubrežnih glomerula. Do 150 mg proteina/dan smatra se normalom. Mjerenja su u pravilu polu-kvantitativna, a vrše se umjereno osjetljivim test trakicama za pregled urina kojima se određuje koncentracija proteina; zato, stupanj hidracije može utjecati na određivanje proteina urinskom test trakicom. Većina komercijalno dostupnih urinskih test trakica otkriva albumin, a ne otkriva manje proteine poput lakih lanaca, koji se određuju probom sa sulfosalicilnom kiselinom. Kod šećerne bolesti mogu se upotrijebiti osjetljiviji testovi za otkrivanje mikroalbuminurije (dijabetička nefropatija). Omjer albumina prema kreatininu u mokraći >30 mg/g označava postojanje mikoalbuminurije.

Formalna procjena izlučivanja proteina mokraćom zahtijeva sakupljanje proteina u 24-satnom urinu (vidi “Poremećaji bubrežne funkcije, azotemija,” gore). Omjer proteina prema kreatininu u slučajno uzetom uzorku urina može također pružiti grubu procjenu proteinurije; npr. omjer proteini/kreatinin od 3.0 korelira s ~3.0 g proteinurije dnevno.

Izlučivanje proteina mokraćom između 500 mg/dan i 3 g/dan je nespecifično i može se naći kod različitih bubrežnih bolesti (uključujući hipertenzivnu nefrosklerozu, intersticijski nefritis, vaskularnu bolest i ostale primarno bubrežne bolesti koje ne oštećuju ili malo oštećuju glomerule). Prolazni, manji stupanj proteinurije (500 mg/dan do 1,5 g/dan) može se naći nakon jakog napora (opterećenja), promjene tjelesnog položaja, vrućice ili kongestivnog zatajenja srca. Izlučivanje proteina >3 g/dan naziva se nefrotska proteinurija i može biti udružena s hipoalbuminemijom, hiperkolesterolemijom i edemima (nefrotski sindrom). Nefrotski sindrom može biti udružen s različitim izvanbubrežnim komplikacijama (Pogl. 141). Obilna proteinurija (>10 g/dan) može se naći u bolesti minimalnih promjena, primarnoj fokalnoj segmentalnoj sklerozi (FSGS), membranskoj nefropatiji, dijabetičkoj nefropatiji, glomerulopatiji s kolapsom kapilara glomerula (podvrsta primarne FSGS) i nefropatiji u sklopu HIV-a.

Farmakološkom se inhibicijom ACE ili blokadom receptora angiotenzina II može smanjiti proteinurija; uspješno smanjenje proteinurije smanjuje brzinu napredovanja do terminalnog stadija bubrežne bolesti kod dijabetičke nefropatije i drugih glomerulopatija. U Pogl. 141 iznesena je specifična terapija različitih uzroka nefrotskog sindroma.

Hematurija

Makrohematurija označava pojavu krvi u mokraći, a karakterističnija je za bolest donjeg dijela mokraćnog sustava i/ili za hemoragičnu dijatezu (sklonost krvarenju) prije nego za bolest samoga bubrega (Tbl. 46-3). Izuzetak su ruptura ciste kod policističnih bubrega i pogoršanje IgA nefropatije nakon faringitisa. Mikrohematurija (>1–2 E/vidnom polju) uz proteinuriju, hipertenziju i “aktivni” sediment urina (“nefritički sindrom”) najvjerojatnije je povezana s upalnim glomerulonefritisom, klasičnim poststreptokoknim glomerulonefitisom (Pogl. 141).

Slobodni hemoglobin i mioglobin otkrivaju se mokraćnom test trakicom; negativan sediment urina s jako pozitivnom reakcijom na hem na mokraćnoj test trakici karakterističan je ili za hemolizu ili za rabdomiolizu, što se može razlučiti anamnezom i laboratorijskim pretragama. Eritrocitni cilindri nisu uobičajen nalaz, ali su visoko specifični za glomerulonefitis. Specifičnost analize urina može se poboljšati pregledom mokraće pod faznim kontrastnim mikroskopom koji može otkriti dismorfne eritrocite (“akantocite”) povezane s bolešću glomerula.

Pristup bolesniku s hematurijom prikazuje SL. 46-3.

SLIKA 46-3 Pristup bolesniku s hematurijom. ANCA = antineutrofilna citoplazmatska antitijela; ASLO = antistreptolizin O; CT = kompjutorizirana tomografija; GBM = glomerularna bazalna membrana; IVP ili IVU = intravenska pijelografija ili urografija; E = eritrociti; AU = analiza urina; VDRL = Venereal Disease Research Laboratory; L = leukociti. (Iz Lin J i Denker BM: HPIM-18.)

Piurija

Kod upalnih bolesti glomerula uz hematuriju se može javiti piurija. Izolirana piurija se najčešće javlja uz infekciju gornjeg ili donjeg dijela mokraćnog sustava. Piurija se može javiti i s alergijskim intersticijskim nefritisom (često s prevladavanjem eozinofila), u slučaju odbacivanja presatka, te neinfektivnih i nealergijskih tubulointersticijskih bolesti, uključujući ateroembolijsku bolest bubrega. Nalaz “sterilne” piurije (tj. leukocita u mokraći bez bakterija) u određenim kliničkim stanjima treba pobuditi sumnju na tuberkulozu bubrega.

Opširnije vidi u Lin J, Denker BM: Azotemia and Urinary Abnormalities, Pogl. 61, str. 289, HPIM-19.