OPĆA NAČELA

• Većina odraslih diljem svijeta barem jednom preboli spolno prenosivu bolest (SPB).
• Stopu širenja bilo koje SPB u populaciji određuju tri faktora: stopa seksualne izloženosti zdravih pojedinaca zaraženima, učinkovitost prijenosa prilikom izlaganja te trajanje infekcije u oboljelih.
• Učinkoviti pristup SPB započinje procjenom rizika, kliničkom evaluacijom, dijagnozom i screeningom, liječenjem odgovarajućeg sindroma, prevencijom i kontrolom. Prevencija i suzbijanje (“4 C”) uključuje navedeno: kontakti (engl. contact tracing), suradljivost u liječenju (engl. ensuring compliance with treatment), savjetovanje o smanjenju rizika (engl. counseling on risk reduction), kondom (engl. condom) – popularizacija i opskrba.

SPECIFIČNI SINDROMI

URETRITIS U MUŠKARACA

Mikrobiologija i epidemiologija

Većinu slučajeva uretritisa uzrokuje Neisseria gonorrhoeae ili Chlamydia trachomatis. Ostali uzročnici su Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum, Trichomonas vaginalis i HSV. Chlamydia uzrokuje 30–40% slučajeva negonokoknog uretritisa (NGU). M. genitalium najvjerojatniji je uzročnik NGU koji ne uzrokuje Chlamydia.

Klinička slika

Uretritis u muškaraca manifestira se iscjetkom iz uretre, dizurijom ili objema kliničkim slikama, no često nije praćen učestalim mokrenjem.

Dijagnoza

Pacijenti navode mukopurulentni iscjedak iz uretre, često nakon istiskivanja uretre. Kao potvrda dijagnoze može poslužiti i preparat uzorka iz uretre bojen po Gramu koji sadrži ≥5 PMN na povećanju od 1000 puta.

• Alternativno, moguće je analizirati centrifugirani sediment prvog dnevnog urina (20–30 ml).
• Moguća je preliminarna dijagnoza N. gonorrhoeae ukoliko se uoče intracelularni gram-negativni diplokoki u uzorcima bojenim po Gramu.
• Za potvrdu dijagnoze infekcije uzrokovane N. gonorrhoeae i C. trachomatis, prikladno je analizirati prvi jutarnji urin metodama amplifikacije nukleinskih kiselina (engl. nucleic acid amplification tests-NAAT).

LIJEČENJE URETRITIS U MUŠKARACA

• Liječenje treba započeti odmah, prije dospjeća rezultata mikrobiološkog testiranja.

– U slučaju eliminacije drugih oboljenja, gonoreja se liječi jednom dozom ceftriaksona (250 mg IM) plus azitromicin (1 g PO u jednoj dozi). Infekcije koje uzrokuje Chlamydia liječe se azitromicinom (1 g PO u jednoj dozi) ili doksiciklinom (100 mg 2×/dan 7 dana). Azitromicin je učinkovitiji za M. genitalium.

– Također je potrebno liječiti i spolne partnere.

• Za rekurentne simptome: Nakon ponovnog rizičnog izlaganja, potrebno je opet liječiti pacijenta i spolnog partnera. Ukoliko nije bilo ponovnog izlaganja, treba uzeti u obzir infekciju uzrokovanu T. vaginalis (uzeti uzorak za kultivaciju ili amplifikaciju nukleinskih kiselina iz brisa uretre i prvog jutarnjeg urina), odnosno infekciju uzrokovanu M. genitalium ili vrstama Ureaplasma rezistentnima na doksiciklin. Preporuča se liječenje metronidazolom ili tinidazolom (jedna doza od 2 g PO) plus azitromicin (1 g PO jednom). Osobito je važna primjena azitromicina ukoliko se nije koristio za liječenje primarne epizode.

EPIDIDIMITIS

Mikrobiologija

Epididimitis u spolno aktivnih muškaraca <35 godina najčešće uzrokuje C. trachomatis, a nešto rjeđe N. gonorrhoeae.

• U starijih muškaraca, kao i nakon zahvata na urinarnom traktu, najčešći uzročnici su urinarni patogeni.
• Enterobakterije mogu uzrokovati epididimitis u muškaraca koji prakticiraju rektalni seksualni odnos.

Klinička slika

Akutni epididimitis, gotovo uvijek jednostran, manifestira se boli, oteknućem i osjetljivošću epididimisa. Simptomi uretritisa mogu izostati. Potrebno je isključiti torziju testisa, tumor ili traumu. Ukoliko su simptomi prisutni nakon liječenja, diferencijalno dijagnostički u obzir dolaze tumor testisa ili kronična granulomatozna bolest (npr. tuberkuloza).

LIJEČENJE EPIDIDIMITISA

• U liječenju epididimitisa uzrokovanog C. trachomatis ili N. gonorrhoeae, učinkovit je ceftriakson (250 mg IM u jednoj dozi), zatim doksiciklin (100 mg PO 2×/dan 10 dana).

• U terapiji se više ne preporučuju oralni cefalosporini i fluorokinoloni zbog rastuće rezistencije N. gonorrhoeae.

• U slučaju sumnje na infekciju bakterijama iz porodice Enterobacteriaceae, odnosno izolata iz urinokulture, preporuča se levofloksacin (500 mg PO dnevno 10 dana).

URETRITIS (URETRALNI SINDROM) U ŽENA

Mikrobiologija i klinička slika

C. trachomatis, N. gonorrhoeae te ponekad HSV uzrokuju simptomatski uretritis u žena (uretralni sindrom), karakteriziran “unutarnjom” dizurijom (često bez učestalog i urgentnog mokrenja) i piurijom. U urinu nije izolirana Escherichia coli u količini ≥10²/mL, kao ni ostali urinarni patogeni.

Dijagnoza

Potrebni su posebni testovi za dokaz infekcije uzrokovane N. gonorrhoeae ili C. trachomatis (npr. testovi amplifikacije nukleinskih kiselina iz briseva vaginalnih sekreta).

LIJEČENJE URETRITIS (URETRALNI SINDROM) U ŽENA

Vidjeti gore “Uretritis u muškaraca”.

VULVOVAGINALNE INFEKCIJE

Mikrobiologija

Različiti mikroorganizmi uzrokuju vulvovaginalne infekcije, uključujući N. gonorrhoeae i C. trachomatis (naročito u slučajevima cervicitisa), zatim T. vaginalis, Candida albicans, Gardnerella vaginalis i HSV.

Klinička slika

Vulvovaginalne infekcije obuhvaćaju široki spektar različitih stanja koji se mogu prezentirati različitim simptomima.

• Abnormalni vaginalni iscjedak najčešće je posljedica trihomonijaze ili bakterijske vaginoze (BV).

– Trihomonijazu karakterizira nadražaj vulve i izraženi bjelkasti, odnosno žućkasti, profuzni vaginalni isjedak pH vrijednosti ≥5.

– BV praćena je bjelkastim ili sivim homogenim vaginalnim iscjetkom neugodna mirisa. Iscjedak jednoliko oblaže stijenke vagine i ima pH >4.5.

– Pojava vaginalne trihomonijaze i BV rano u trudnoći povezuje se s prijevremenim porodom.

• Genitalni herpes i vulvovaginalna kandidijaza mogu uzrokovati svrbež vulve, pečenje, nadražaj ili lezije. Također je moguća pojava vanjske dizurije (prolazak urina preko nadražene vulve ili područja oštećenog epitela) te vulvarne dispareunije.

Dijagnoza

Obrada vulvovaginalnih simptoma uključuje pregled zdjelice spekulom i brze, jednostavne dijagnostičke testove.

• Procjenjuje se pH vrijednost vaginalnog iscjetka, miris nalik na ribu nakon dodatka 10% KOH (BV) te mikroskopski dokaz pokretljivosti (trihomonijaza). U slučaju BV, važna je prisutnost clue-stanica (epitelnih stanica vagine prekrivenih kokobacilima) kad se uzorak pomiješa s fiziološkom otopinom. Kod vaginalne kandidijaze, uočavaju se hife ili pseudohife u mikroskopskom preparatu nakon dodatka 10% KOH.
• Test dokazivanja DNA (Affirm test) može otkriti T. vaginalis, C. albicans i povećanu koncentraciju G. vaginalis. Dostupan je test amplifikacije nukleinskih kiselina za T. vaginalis.

LIJEČENJE VULVOVAGINALNE INFEKCIJE

• Vulvovaginalna kandidijaza: Učinkoviti su mikonazol (jedan vaginalni supozitorij od 1200 mg), klotrimazol (dvije vaginalne tablete od 100 mg dnevno 3 dana) ili flukonazol (150 mg PO u jednoj dozi).

•Trihomonijaza: Učinkovit je metronidazol (2 g PO u jednoj dozi) ili tinidazol. Liječenje spolnih partnera jednakim terapijskim režimom smanjuje rizik od ponovne infekcije i predstavlja terapijski standard.

• BV: Metronidazol (500 mg PO 2×/dan 7 dana). Učinkovita je primjena kreme s 2% klindamicina (jedan puni aplikator vaginalno svaku večer 7 dana) ili gel s 0.75% metronidazola (jedan puni aplikator vaginalno 2×/dan 5 dana) . Česta je rekurencija, neovisno o terapijskom režimu.

MUKOPURULENTNI CERVICITIS

Mikrobiologija

Primarni uzročnici mukopurulentnog cervicitisa su N. gonorrhoeae, C. trachomatis i M. genitalium. Testovi amplifikacije nukleinskih kiselina negativni su u polovici slučajeva infekcija uzrokovanih HSV i T. vaginalis.

Klinička slika

Mukopurulentni cervicitis opisuje se kao “tihi partner” uretritisa u muškaraca, a nastaje kao posljedica upale cilindričnog epitela i subepitela endocerviksa.

Dijagnoza

Endocervicitis se manifestira žutim mukopurulentnim iscjetkom iz cerviksa. U preparatu cervikalne sluzi bojenom po Gramu, uočava se ≥20 PMN na povećanju 1000 puta. Za gonoreju je specifična prisutnost intracelularnih gram-negativnih diplokoka u preparatu cervikalne sluzi bojenom po Gramu, no osjetljivost je <50%. Zbog toga se u dokazivanju N. gonorrhoeae i C. trachomatis uvijek koriste testovi amplifikacije nukleinskih kiselina.

LIJEČENJE MUKOPURULENTNI CERVICITIS

Vidjeti gore “Uretritis u muškaraca”..

UPALNA BOLEST ZDJELICE (UBZ)

Mikrobiologija

Akutna UBZ označava infekciju koja ascendira (širi se uzlazno) iz cerviksa ili vagine u endometrij i/ili jajovode. Mikroorganizmi koji uzrokuju UBZ primarni su uzročnici endocervicitisa (npr. N. gonorrhoeae i C. trachomatis). U 25–33% slučajeva uzročnici su ostali mikroorganizmi (npr. M. genitalium, Prevotella spp., peptostreptokoki, E. coli, Haemophilus influenzae i streptokoki grupe B).

Epidemiologija

Tijekom 2011. u SAD-u zabilježeno je 90.000 posjeta liječnicima zbog UBZ, dok je godišnje evidentirano ~70.000–100.000 hospitalizacija.

• Rizični faktori za UBZ su cervicitis, BV, anamneza salpingitisa ili nedavno ispiranje vagine (vaginalno tuširanje), menstruacija te intrauterino kontraceptivno sredstvo (engl. intrauterine contraceptive device - IUD).
• Oralni kontraceptivi smanjuju rizik.

Klinička slika

Klinička slika ovisi o proširenosti infekcije.

• Endometritis: Pacijenti navode bol u središnjem abdomenu i abnormalno vaginalno krvarenje. Bol u donjem kvadrantu, adneksima, bolnost cerviksa kod bimanualnog pregleda te bolna osjetljivost abdomena nakon palpacije izraženija je u žena koje imaju endometritis udružen sa salpingitisom, nego samo endometritis.
• Salpingitis: Simptomi variraju od mukopurulentnog cervicitisa do endometritisa, te do obostrane boli u donjem dijelu abdomena i zdjelice koju uzrokuje salpingitis. Moguća je pojava mučnine, povraćanja i izražene osjetljivosti abdomena u slučaju peritonitisa.
• Perihepatitis (Fitz-Hugh–Curtisov sindrom): u 3–10% žena javlja se pleuralna bol u gornjem dijelu abdomena i bolna osjetljivost u gornjem desnom kvadrantu zbog perihepatalne upale. Većinu slučajeva uzrokuje klamidijski salpingitis.
• Periapendicitis: U slučajevima gonokoknog ili klamidijskog salpingitisa, ~5% pacijenata može razviti upalu seroze apendiksa bez zahvaćanja crijevne sluznice.

Dijagnoza

Pregledom pomoću spekula uočavaju se znakovi mukopurulentnog cervicitisa u većine pacijentica sa gonokoknom ili klamidijskom UBZ. Također je prisutna bolnost cerviksa kod bimanualnog pregleda, osjetljivost fundusa uterusa i/ili bolna osjetljivost adneksa. Potrebno je uzeti briseve vagine ili cerviksa te pomoću metoda amplifikacije nukleinskih kiselina dokazati N. gonorrhoeae i C. trachomatis.

LIJEČENJE UPALNA BOLEST ZDJELICE

• Empirijsko liječenje UBZ treba započeti u spolno aktivnih mladih žena, kao i onih koje imaju rizične faktore za UBZ te u slučajevima nejasne boli u zdjelici, donjem dijelu abdomena i bolne osjetljivosti cerviksa, uterusa i adneksa.

• Razmotriti hospitalizaciju u sljedećim slučajevima: (1.) nejasna dijagnoza, a nije moguće isključiti hitna kirurška zbivanja, (2.) trudnoća, (3.) sumnja na zdjelični apsces, (4.) težina kliničke slike otežava vanbolničko liječenje, (5.) HIV-pozitivan pacijent, (6.) nemogućnost vanbolničkog liječenja te (7.) pacijent ne odgovara na vanbolničko liječenje.

• Vanbolničko liječenje: Učinkovit je ceftriakson (250 mg IM u jednoj dozi) plus doksiciklin (100 mg PO 2×/dan 14 dana) plus metronidazol (500 mg PO 2×/dan 14 dana). Potrebno je nakon 72 h procijeniti terapijski odgovor vanbolnički liječenih pacijentica.

• Parenteralno liječenje: Preporuča se terapija dolje navedenim antibioticima ≥48 h nakon kliničkog poboljšanja. Terapiju u trajanju od 14 dana treba završiti doksiciklinom (100 mg PO 2×/dan). Može se dati i klindamicin peroralno (450 mg PO 4×/dan).

– Cefotetan (2 g IV svakih 12h) ili cefoksitin (2 g IV svakih 6h) plus doksiciklin (100 mg IV/PO svakih 12h)

– Klindamicin (900 mg IV svakih 8h) plus gentamicin (udarna doza od 2.0 mg/kg IV/IM, a zatim 1.5 mg/kg svakih 8h)

• Potrebno je razmotriti empirijsko liječenje gonoreje i klamidije u muških spolnih partnera.

Prognoza

U kasne posljedice spadaju neplodnost (11% nakon jedne epizode UBZ, 23% nakon dvije, te 54% nakon tri ili više); ektopična trudnoća (rizik je sedam puta veći); kronična bol u zdjelici te recidivirajući salpingitis.

ULCEROZNE GENITALNE LEZIJE

Najčešći uzročnici genitalnih lezija u SAD-u su genitalni herpes, sifilis i čankroid. Vidjeti Tbl. 83-1 i odlomak o posebnim patogenima za specifične kliničke slike. Pacijenti s perzistentnim genitalnim lezijama koje ne prolaze liječenjem trebaju obaviti serološko testiranje na HIV, ukoliko nije rađeno. Promptno liječenje (prije dospijeća rezultata testiranja) ključno je za postizanje odgovarajućeg terapijskog odgovora, smanjenje rizika prijenosa te zaštite pacijenata koji ne dolaze na kontrolne preglede.

TABLICA 83-1 KLINIČKE ZNAČAJKE GENITALNIH ČIREVA
Obilježje	Sifilis	Herpes	Čankroid	Lymphogranuloma venereum	Donovanoza
Inkubacijski period	9–90 dana	2–7 dana	1–14 dana	3 dana–6 tjedana	1–4 tjedna (do 6 mjeseci)
Rane primarne lezije	Papule	Vezikule	Pustule	Papule, pustule ili vezikule	Papule
Broj lezija	Obično jedna	Multiple	Obično multiple, mogu srasti	Obično jedna, često neprimjetna, unatoč limfadenopatiji	Varijabilan
Promjer	5–15 mm	1–2 mm	Varira	2–10 mm	Varira
Rubovi	Oštro ograničeni, uzdignuti, okrugli ili ovalni	Eritematozni	Podminirani, hrapavi, nepravilni	Uzdignuti, okrugli ili ovalni	Uzdignuti, nepravilni
Dubina	Površinski ili dubinski	Površinski	Dubinski	Površinski ili dubinski	Uzdignuti
Baza	Glatka, bez gnoja i obično bez krvnih žila	Serozna, eritematozna, bez krvnih žila	Purulentna, lako krvari	Varijabilna, bez krvnih žila	Crvena i baršunasta, brzo krvari
Induracija	Tvrda	Bez induracije	Mekana	Obično tvrda	Tvrda
Bol	Rijetka	Često blaga	Obično vrlo blaga	Varijabilna	Rijetka
Limfadenopatija	Tvrda, bezbolna, bilateralna	Tvrda, blago bolna, često bilateralna s inicijalnom epizodom	Blago bolna, nekad gnojna, obično unilateralna	Blago bolna, nekad gnojna, lokulirana, obično unilateralna	Bez limfadenopatije; pseudobuboni
Izvor: Iz RM Ballard, u KK Holmes i sur. (ur.): Sexually Transmitted Diseases, 4. izd. New York, McGraw-Hill, 2008.

PROKTITIS, PROKTOKOLITIS, ENTEROKOLITIS I ENTERITIS

Mikrobiologija i epidemiologija

Većinu slučajeva proktitisa u žena i homoseksualnih muškaraca koji imaju anorektalne odnose uzrokuju HSV, N. gonorrhoeae ili C. trachomatis (uključujući sojeve koji uzrokuju lymphogranuloma venereum [LGV]). Najčešći uzročnici proktokolitisa dobivenog seksualnim putem su Campylobacter ili vrste roda Shigella. Enteritis u homoseksualnih muškaraca koji nemaju HIV-infekciju najčešće uzrokuje Giardia lamblia.

Klinička slika

Za proktitis/proktokolitis karakteristična je anorektalna bol te mukopurulentni, krvav iscjedak iz rektuma. Proktitis češće uzrokuje tenezme i konstipaciju, a proktokolitis i enteritis proljev.

• Proktitis koji uzrokuje HSV i sojevi klamidija koje uzrokuju LGV manifestira se jakom boli, vrućicom i sistemskom kliničkom slikom.
• Primarna HSV infekcija povezana je sa radikulopatijom korijena sakralnog živca, retencijom urina te disfunkcijom analnog sfinktera.

Dijagnoza

Potrebno je anoskopski pregledati sluznicu rektuma i eksudate te uzeti uzorak za potvrdu dijagnoze.

LIJEČENJE PROKTITIS, PROKTOKOLITIS, ENTEROKOLITIS, ENTERITIS

• Do dospijeća rezultata, pacijentima treba uključiti ceftriakson kao empirijsku terapiju za gonoreju i klamidijske infekcije (250 mg IM u jednoj dozi), zatim doksiciklin (100 mg 2×/dan 7 dana). Terapiju za sifilis i herpes treba uključiti kako je indicirano.

• U slučaju sumnje na proktitis uzrokovan LGV sojevima klamidije, doksiciklin je terapijski izbor (100 mg PO 2×/dan 21 dan).

POJEDINI UZROČNICI

GONOREJA

Mikrobiologija

N. gonorrhoeae, uzročnik gonoreje, nepokretan je, gram-negativan, nesporogeni mikroorganizam koji se može naći pojedinačno i u parovima (npr. diplokoki).

Epidemiologija

U SAD-u zabilježeno je ~311.000 slučajeva tijekom 2012. godine, što vjerojatno predstavlja polovicu stvarnog broja slučajeva zbog neprijavljivanja, samoliječenja te nespecifičnog liječenja bez laboratorijski potvrđene dijagnoze.

• 60% slučajeva u SAD-u zabilježeno je među ženama od 15–19 godina i muškarcima u dobi od 20–24 godine.
• Gonoreja se lakše prenosi sa muškaraca na žene nego obratno, pri čemu 50–70% žena dobije gonoreju prilikom jednog nezaštićenog odnosa sa zaraženim muškarcem. Otprilike dvije trećine zaraženih muškaraca nema simptoma.
• Diljem svijeta zabilježeni su rezistentni sojevi. U terapiji se više ne preporučuju penicilin, ampicilin, tetraciklini, kao ni oralni cefalosporini i fluorokinoloni. U Japanu i nekim europskim zemljama izolirani su sojevi visokog stupnja rezistencije na ceftriakson.

Klinička slika

Osim u slučajevima diseminirane bolesti, mjesta infekcije povezana su sa seksualnim kontaktom.

• Inkubacija utretritisa i cervicitisa je 2–7 dana, odnosno 10 dana. Vidjeti gore za detalje.
• Anorektalna gonoreja može uzrokovati proktitis u žena (zbog širenja eksudata iz cerviksa u rektum) te kod homoseksualnih muškaraca.
• Faringealna gonoreja obično ima blagu kliničku sliku ili je asimptomatska, a nastaje oralno-genitalnim putem (felacio). Infekcija farinksa obično je praćena genitalnom infekcijom, spontano nestaje i rijetko se prenosi spolnim putem.
• Okularna gonoreja tipično je uzrokovana autoinokulacijom i praćena je izraženim otokom kapka, hiperemijom, kemozom te profuznim gnojnim iscjetkom.
• Gonoreja u trudnoći može imati ozbiljne posljedice za majku i dijete.

– Salpingitis i UBZ povezani su s pobačajem.

– Infekcija u trećem trimestru trudnoće može uzrokovati prijevemenu rupturu plodnih ovoja, prijevremeni porod, korioamnionitis, funisitis i neonatalnu sepsu.

– Ophthalmia neonatorum, najčešća klinička slika gonoreje u novorođenčadi, prevenira se profilaktičkom primjenom masti za oči (npr. koje sadrže eritromicin ili tetraciklin). U liječenju se primjenjuju sistemski antibiotici.

• Gonokokni artritis nastaje diseminacijom mikroorganizma tijekom gonokokne bakterijemije. Pacijenti se rijetko javljaju s kliničkom slikom bakterijemije. Javlja se gnojni artritis jednog ili dva zgloba, najčešće koljena, ručnih zglobova i laktova, praćen tenosinovitisom i kožnim lezijama. Rizični faktori za diseminiranu bolest su menstruacija i deficijencija komponenti komplementa (C5–C9).

Dijagnoza

Za potvrdu dijagnoze gonoreje koriste se testovi amplifikacije nukleinskih kiselina, kultivacija i mikroskopski nalaz intracelularnih diplokoka u urogenitalnim uzorcima. Najosjetljiviji su testovi amplifikacije nukleinskih kiselina iz urina. Kultivacija jednog uzorka endocervikalnog iscjetka ima osjetljivost 80–90%.

LIJEČENJE GONOREJA

Vidi Tablicu 83-2.

TABLICA 83-2 PREPORUKE ZA LIJEČENJE GONOKOKNIH INFEKCIJA: PREUZETO IZ SMJERNICA CENTARA ZA KONTROLU I PREVENCIJU BOLESTI, 2010.
Dijagnoza	Terapija izboraa
Nekomplicirane gonokokne infekcije cerviksa, uretre, ždrijelab ili rektuma
Terapija prvog izbora	Ceftriakson (250 mg IM u jednoj dozi)
	plus
	terapija infekcija koje uzrokuje rod Chlamydia, ukoliko nisu isključene:
	azitromicin (1 g PO u jednoj dozi)
	ili
	doksiciklin (100 mg PO 2×/dan 7 dana)
Drugi terapijski izborc	Cefiksim (400 mg PO u jednoj dozi)
	ili
	ceftizoksim (500 mg IM u jednoj dozi)
	ili
	cefotaksim (500 mg IM u jednoj dozi)
	ili
	spektinomicin (2 g IM u jednoj dozi)d,e
	ili
	cefotetan (1 g IM u jednoj dozi) plus probenecid (1 g PO u jednoj dozi)d
	ili
	cefoksitin (2 g IM u jednoj dozi) plus probenecid (1 g PO u jednoj dozi)d
Epididimitis	Ceftriakson (250 mg IM jednokratno) zatim doksiciklin (100 mg PO 2×/dan 10 dana) učinkovit je kod epididimitisa koji uzrokuje Chlamydia trachomatis iliNeisseria gonorrhoeae.
Upalna bolest zdjelice	Vidi Pogl. 163 u HPIM-19
Vanbolnički pacijenti	Ceftriakson (250 mg IM jednokratno) plus doksiciklin (100 mg PO 2×/dan 14 dana) plus metronidazol (500 mg PO 2×/dan 14 dana)
Bolnički pacijenti	Cefotetan (2 g IV svakih 12h) ili cefoksitin (2 g IV svakih 6h) plusdoksiciklin (100 mg IV/PO svakih 12h) ili klindamicin (900 mg IV svakih 8h) plusgentamicin (udarna doza 2.0 mg/kg IV/IM, zatim 1.5 mg/kg svakih 8h)
Gonokokni konjunktivitis u odraslih	Ceftriakson (1 g IM u jednoj dozi)f
Ophthalmia neonatorumg	Ceftriakson (25–50 mg/kg IV, u jednoj dozi, do maksimalno 125 mg)
Diseminirana gonokokna infekcijah
Početna terapijai
Pacijenti koji mogu uzimati β-laktamske antibiotike	Ceftriakson (1 g IM or IV svaka 24h; preporučeno)ilicefotaksim (1 g IV svakih 8h)iliceftizoksim (1 g IV svakih 8h)
Pacijenti alergični na β-laktamske antibiotike	Spektinomicin (2 g IM svakih 12h)d
Nastavak terapijei	Cefiksim (400 mg PO 2×/dan)
Meningitis ili endokarditis	Ceftriakson (1–2 g IV 2×/dan) 10–14 dana (meningitis) ili ≥4 tjedana (endokarditis)j
aRijedak je neuspjeh terapijskog odgovora preporučenim režimom. Takvi slučajevi zahtijevaju žurnu evaluciju reinfekcije, infekcije uzrokovane rezistentnim sojem te potvrdu neke druge dijagnoze. bCeftriakson se jedini preporuča za liječenje infekcija ždrijela. cPacijenti kojima je ordinirana terapija drugog izbora trebaju napraviti test izlječenja, pri čemu je metoda izbora kultivacija, a ne testovi amplifikacije nukleinskih kiselina. Svim izolatima u testu izlječenja potrebno je odrediti antimikrobnu osjetljivost. dSpektinomicin, cefotetan i cefoksitin (lijekovi drugog izbora), trenutno nisu dostupni u SAD-u ili su njihove zalihe ograničene. eSpektinomicin može biti neučinovit u liječenju faringealne gonoreje. fPlus ispiranje inficiranog oka fiziološkom otopinom (jednom). gProfilaktično ukapavanje lijeka novorođenčadi (npr. kapi koje sadrže 1% srebrni nitrat, odnosno kapi koje sadrže eritromicin ili tetraciklin) učinkovito je u prevenciji ophthalmiae neonatorum. Liječenje zahtijeva sistemsku primjenu antibiotika. hHospitalizacija je nužna u slučajevima nejasne dijagnoze, jasne kliničke slike artritisa s izljevom te u slučajevima nesuradljivosti pacijenta. iPočetno liječenje treba nastaviti 24–48 h nakon kliničkog poboljšanja. Također je moguće uvesti terapiju oralnim antibiotikom (npr. cefiksim ili kinolon) ukoliko je dokazana antimikrobna osjetljivost izoliranog uzročnika. Ako uzročnik nije izoliran, a dijagnoza je jasna, potrebno je nastaviti terapiju ceftriaksonom barem tjedan dana. Valja uključiti terapiju za klamidijske infekcije (kao gore) ukoliko nije isključena ta dijagnoza. jHospitalizacija je nužna da se isključi sumnja na meningitis ili endokarditis.

INFEKCIJE KOJE UZROKUJE CHLAMYDIA TRACHOMATIS

Mikrobiologija

C. trachomatis obligatne su intracelularne bakterije podijeljene u dva biovara: trahom i LGV. Biovar trahom uzrokuje trahom oka i urogenitalne infekcije, a biovar LGV lymphogranuloma venereum.

Epidemiologija

Prema procjeni Svjetske zdravstvene organizacije (SZO), godišnje je zabilježeno >106.4 milijuna slučajeva infekcije uzrokovane C. trachomatis diljem svijeta. To su ujedno najzastupljenije spolno prenosive bakterijske infekcije. U SAD-u se godišnje zabilježi 2–3 milijuna slučajeva, stoga su infekcije uzrokovane C. trachomatis najčešće.

Klinička slika

80–90% žena i >50% muškaraca koji imaju genitalnu infekciju uzrokovanu C. trachomatis nema simptoma ili se prezentira blagom kliničkom slikom.

• Prethodno su opisani uretritis, epididimitis, cervicitis, salpingitis, UBZ i proktitis.
• Reaktivni artritis (konjunktivitis, uretritis ili cervicitis, artritis i mukokutane lezije) javlja se u 1–2% slučajeva NGU, pri čemu je većina uzrokovana C. trachomatis. Više od 80% pacijenata ima HLA-B27 fenotip.
• LGV je invazivna, sistemska spolno prenosiva bolest (SPB) koja se u heteroseksualnih pacijenata najčešće prezentira bolnom ingvinalnom limfadenopatijom 2-6 tjedana nakon kontakta. Progresivni periadenitis prelazi u supurativne, fluktuirajuće čvorove s multiplim fistulama koje dreniraju. Moguće je spontano povlačenje nakon nekoliko mjeseci. Vidi Tbl. 83-1 za dodatne kliničke detalje.

Dijagnoza

Metoda izbora su testovi amplifikacije nukleinskih kiselina iz urina ili urogenitalnih briseva. U dijagnozi LGV i neonatalne pneumonije uzrokovane C. trachomatis, moguće je serološko testiranje. Serologija se ne preporučuje u dijagnostici nekompliciranih urogenitalnih infekcija.

LIJEČENJE INFEKCIJE KOJE UZROKUJE Chlamydia trachomatis

• Vidjeti gore “Specifični sindromi”.

• LGV treba liječiti doksiciklinom (100 mg PO 2×/dan) ili eritromicinom (500 mg PO 4×/dan) najmanje 3 tjedna.

INFEKCIJE UZROKOVANE MIKOPLAZMAMA

Mikrobiologija i epidemiologija

Mikoplazme su najmanji slobodnoživući mikroorganizmi kojima nedostaje stanični zid. Uzročnici urogenitalnih infekcija su M. hominis, M. genitalium, Ureaplasma parvum i U. urealyticum. Ovi mikroorganizmi često su prisutni u vagini asimptomatskih žena.

Klinička slika

Ureaplazme su čest uzročnik NGU koji nije uzrokovan rodom Chlamydia. M. hominis i M. genitalium povezuju se sa UBZ, dok M. hominis uzrokuje 5–10% slučajeva postpartalne vrućice, odnosno vrućice nakon pobačaja.

Dijagnoza

U detekciji urogenitalnih mikoplazmi najčešće se koristi PCR. Moguća je kultivacija, naročito u referentnim laboratorijima. Serološko testiranje nije korisno.

LIJEČENJE INFEKCIJE UZROKOVANE MIKOPLAZMAMA

Gore navedene terapijske preporuke za liječenje NGU i PID prikladne su za liječenje infekcija uzrokovanih genitalnim mikoplazmama.

SIFILIS

Mikrobiologija i epidemiologija

Treponema pallidum subspecies pallidum, uzročnik sifilisa, tanak je, spiralni mikroorganizam sa troslojnom citoplazmatskom membranom. Ljudi su jedini prirodni domaćini, a mikroorganizam se ne može kultivirati.

• Infekcija se prenosi spolnim putem, dodirom s infektivnim lezijama (čankir, erozivne lezije sluznice, osip na koži, condyloma latum). Rjeđi je prijenos nespolnim putem bliskog kontakta, zatim infekcija in utero, transfuzijom krvi i transplantacijom organa.
• Godišnje se zabilježi ~12 milijuna novih slučajeva diljem svijeta.

– U SAD-u je zabilježeno 31.575 slučajeva 2000. godine.

– Zabilježen je porast registriranih slučajeva primarnog i sekundarnog sifilisa (znak aktivne bolesti) od <6000 slučajeva 2000. godine do >14.000 2012. Primarno su bili inficirani homoseksualni muškarci, a njih 20–70% je imalo HIV-infekciju.

• Otprilike trećina do polovica spolnih partnera osoba inficiranih sifilisom bude zaraženo, čime se naglašava važnost liječenja svih nedavnih spolnih partnera.

Patogeneza

T. pallidum penetrira kroz intaktnu sluznicu ili mikroskopske lezije. Nakon nekoliko sati dospijeva u limfni sustav i krv, uzrokujući sistemsku infekciju i stvarajući udaljena žarišta infekcije. Nakon prosječnog perioda inkubacije od ~21 dan (raspon od 2–6 tjedana), na mjestu inokulacije se javlja primarna lezija (čankir). Lezija perzistira 4–6 tjedana i spontano cijeli. Unatoč visokom titru protutijela, dolazi do pojave generaliziranih lezija parenhima, općih infektivnih simptoma te lezija na koži i sluznicama. Navedene promjene se javljaju 6–8 tjedana nakon primarne lezije te se povlače nakon 2–6 tjedana. Nakon perioda latencije, u trećine neliječenih pacijenata dolazi do pojave tercijarnog sifilisa (sifilitične gume, kardiovaskularne i neurološke bolesti).

Klinička slika

Sifilis ima tri stadija s različitim kliničkim prezentacijama.

• Primarni sifilis: Karakteristična je pojava čankira na mjestu inokulacije (penis, rektum ili analni kanal, usta, cerviks, velike usne), iako se često ne zamijeti. Za detalje vidjeti Tablicu 83-1. Regionalna limfadenopatija može perzistirati dugo nakon cijeljenja čankira.
• Sekundarni sifilis: Promjenjive kliničke manifestacije sekundardnog sifilisa obilježene su mukokutanim lezijama i generaliziranom bezbolnom limfadenopatijom.

– Lezije na koži mogu biti neprimjetne, no često su blijedo-crvene ili roze makule koje ne svrbe. Najčešće se nalaze na trupu i udovima, a zahvaćaju dlanove i tabane.

– Na vlažnim intertriginoznim područjima (kožni pregibi) papule se mogu povećati i erodirati, stvarajući široke, visoko infektivne lezije koje se zovu condylomata lata.

– Moguća je pojava površinskih erozija sluznice i općih infektivnih simptoma (npr. grlobolja, vrućica, slabost).

– Rjeđe se javljaju hepatitis, nefropatija, artritis i okularni simptomi (npr. optički neuritis, prednji uveitis, iritis).

• Latentni sifilis: Seropozititivni, asimptomatski pacijenti imaju latentnu bolest. Rani latentni sifilis javlja se u prvoj godini nakon infekcije, dok kasni latentni sifilis traje ≥1 godine (ili je nepoznatog trajanja).
• Tercijarni sifilis: Klasična klinička slika tercijarnog sifilisa uključuje neurosifilis, kardiovaksularni sifilis i gume.

– Neurosifilis označava kontinuiranu asimptomatsku bolest koja se javlja rano nakon infekcije i može progredirati u generaliziranu parezu i tabes dorzalis. Simptomatska bolest prezentira se trima glavnim kliničkim slikama koje su rijetke (osim u pacijenata s uznapredovalom HIV-infekcijom). Meningealni sifilis manifestira se glavoboljom, mučninom, povraćanjem, ukočenošću vrata, zahvaćanjem kranijalnih živaca, neurološkim ispadima i promjenama mentalnog statusa unutar godinu dana od infekcije. Meningovaskularni sifilis se javlja 10 godina nakon infekcije kao subakutni encefalitički nastup praćen postepenim progresivnim vaskularnim sindromom. Zahvaćanje parenhima nastaje nakon 20 godina, odnosno 25–30 godina u slučaju tabesa dorzalisa i manifestira se generaliziranom parezom. Općenito, mnemonika za parezu (engl. paresis) je osobnost (engl. personality), emocionalnost (engl. affect), hiperaktivni refleksi (engl. reflexes), oči (engl. eye) (Argyll Robertsonove zjenice koje reagiraju na akomodaciju, ali ne na svjetlo), osjetila (engl. sensorium) (iluzije, obmane, halucinacije), razum (engl. intellect) (slabljenje pamćenja i orijentacije, prosuđivanja, računanja, kritičnosti) i govor (engl. speech). Tabes dorsalis označava demijelinizaciju stražnjih kolumni, dorzalnih korjenova živaca i dorzalnih ganglija. Izražena je ataksija, hod na širokoj osnovi praćen udarcima stopala o podlogu. Simptomi uključuju paresteziju, smetnje u pražnjenju mokraćnog mjehura, impotenciju, arefleksiju, gubitak osjeta položaja, duboke boli i temperature.

– Kardiovaskularni sifilis nastaje nakon 10–40 godina u ~10% neliječenih pacijenata. Obliterirajući endarteritis vasa vasorum velikih krvnih žila rezultira aortitisom, aortnom insuficijencijom, vrećastom aneurizmom te stenozom ušća koronarnih arterija.

– Gume su obično solitarne lezije obilježene granulomatoznom upalom sa centralnom nekrozom. Najčešće se nalaze na koži i kostima, no bilo koji organ može biti zahvaćen (uključujući mozak).

• Kongenitalni sifilis: Sifilis se može prenijeti na fetus tijekom trudnoće, no znakovi fetalne infekcije budu vidljivi najranije u četvrtom mjesecu gestacije. Potrebno je testirati sve trudnice rano tijekom trudnoće.

Dijagnoza

Netreponemski i treponemski serološki testovi okosnica su dijagnoze. U praćenju terapijskog odgovora također je važna promjena titra protutijela.

• U netreponemskim serološkim testovima detektira se odgovor IgG i IgM protutijela na antigeni kompleks koji čine kardiolipin, lecitin i kolesterol. Ti testovi se koriste kao screening i za kvantifikaciju serumskih protutijela (npr. rapid plasma reagin [RPR], Venereal Disease Research Laboratory [VDRL]). Nakon terapije ranog stadija sifilisa, stalan pad titra protutijela ≥4 puta smatra se uspješnim terapijskim odgovorom.
• Treponemski testovi koriste se za potvrdu rezultata netreponemskih testova i ne koriste se kao screening zbog visoke stope lažno pozitivnih rezultata. Neki od njih su aglutinacijski testovi (npr. Serodia TP-PA test), zatim imunofluorescentni testovi (engl. fluorescent treponemal antibody–absorbed (FTA-ABS) te imunoenzimski ili kemiluminiscentni imunoenzimski testovi (EIAs/CIAs). Ovi testovi ostaju pozitivni i nakon uspješno provedenog liječenja.
• Preporuča se učiniti LP pacijentima koji imaju sifilis praćen neurološkim simptomima, zatim u slučaju titra ≥1:32 dobivenog RPR ili VDRL testovima, terapijskog neuspjeha te HIV-pozitivnim pacijentima s brojem CD4⁺ T-limfocita <350/μL.

– U CSL nalazi se pleocitoza (>5 leukocita/μL) te povišena razina proteina (>45 mg/dL). Pozitivan VDRL test iz CSL je specifičan, ali nije osjetljiv, dok je FTA test osjetljiv i nije specifičan. Negativan FTA test isključuje neurosifilis.

• Pacijentima sa sifilisom je potrebno odrediti HIV status.

LIJEČENJE SIFILIS

• Vidi Tbl. 83-3 za preporučenu terapiju.

TABLICA 83-3 PREPORUKE ZA LIJEČENJE SIFILISAa
Stadij sifilisa	Pacijenti koji nisu alergični na penicilin	Pacijenti s dokumentiranom alergijom na penicilinb
Primarmi, sekundarni ili rani latentni	Normalni nalaz CSL ili bez pregleda CSL: benzatin penicilin G (2.4 mU IM u jednoj dozi)	Normalni nalaz CSL ili bez pregleda CSL: tetraciklin HCl (500 mg PO 4×/dan) ili doksiciklin (100 mg PO 2×/dan) 2 tjedna
	Abnormalni nalaz CSL: liječiti kao neurosifilis	Abnormalni nalaz CSL: liječiti kao neurosifilis
Kasni latentni (ili latencije nejasnog trajanja), kardiovaskularni ili benigni tercijarni	Normalni nalaz CSL ili bez pregleda CSL: benzatin penicilin G (2.4 mU IM tjedno 3 tjedna) Abnormalni nalaz CSL: liječiti kao neurosifilis	Normalni nalaz CSL i pacijent bez HIV-infekcije: tetraciklin HCl (500 mg PO 4×/dan) ili doksiciklin (100 mg PO 2×/dan) 4 tjedna Normalan nalaz CSF i HIV-pozitivan pacijent: desenzibilizacija i terapija penicilinom u slučaju loše suradljivosti Abnormalni nalaz CSL: liječiti kao neurosifilis
Neurosifilis (asimptomatski ili simptomatski)	Kristalni penicilin G (18–24 mU/d IV, dan kao 3–4 mU svaka 4h ili u kontinuiranoj infuziji) 10–14 dana ili prokain penicilin G (2.4 mU/d IM) plus oralno probenecid (500 mg 4×/dan), oba 10–14 dana	Desenzibilizacija i terapija penicilinomc
Sifilis u trudnoći	Ovisno o stadiju	Desenzibilizacija i liječenje penicilinom
aVidjeti u tekstu indikacije za analizu CSL. bZbog dokumentirane rezistencije mnogih sojeva T. pallidum na makrolide u sjevernoj Americi, Europi i Kini, preporuča se kritički koristiti azitromicin i ostale makrolide u slučajevima kada nije moguća terapija penicilinom ili doksiciklinom. Ne preporuča se davati azitromicin homoseksualnim muškarcima i trudnicama. cMalo je dostupnih podataka o korištenju ceftriaksona (2 g/d IM ili IV 10–14 dana). Moguća je križna reaktivnost između penicilina i ceftriaksona. Kratice: mU = milijun jedinica (engl. million units). Izvor: Preuzeto iz Smjernica za liječenje spolno prenosivih bolesti, Centara za kontrolu i prevenciju bolesti, 2010.

• Jarisch-Herxheimerova reakcija predstavlja dramatičan odgovor koji se obično javlja na početku terapije primarnog (~50% pacijenata) ili sekundarnog sifilisa (~90%). Manifestira se vrućicom, zimicom, mijalgijom, tahikardijom, glavoboljom, tahipnejom i vazodilatacijom. Simptomi se povlače nakon 12-24 h bez liječenja.

• U praćenju terapijskog odgovora koristi se određivanje titra protutijela metodama RPR ili VDRL. Preporuča se određivanje titra nakon 6 i 12 mjeseci u slučajevima primarnog i sekundarnog sifilisa, odnosno 6, 12 i 24 mjeseci u tercijarnom ili latentnom sifilisu.

– HIV-pozitivnim pacijentima potrebno je odrediti serološki status nakon 3, 6, 9, 12 i 24 mjeseca, neovisno o stadiju sifilisa.

– Ponovljeno liječenje dolazi u obzir u slučaju neodgovarajućeg serološkog odgovora (perzistentni pad titra protutijela ≥4 puta) te ukoliko su prisutni klinički simptomi ili se ponovno javljaju. Takvim pacijetima potrebno je analizirati CSL i uključiti terapiju za neurosifilis u slučaju abnormalnog nalaza. Ukoliko je nalaz CSL uredan, terapijski pristup je isti kao za kasni latentni sifilis.

– U liječenom neurosifilisu potrebno je analizirati broj stanica u CSL svakih 6 mjeseci sve dok nalaz ne bude uredan. HIV-negativni pacijenti koji su liječeni odgovarajućom terapijom, imaju uredan nalaz CSL (pad broja stanica) nakon 3–12 mjeseci.

INFEKCIJE KOJE UZROKUJE HERPES SIMPLEX VIRUS

Mikrobiologija i epidemiologija

HSV je linearni, dvolančani DNA virus koji ima dva podtipa (HSV-1 i HSV-2).

• Virus ulazi u stanice epidermisa i dermisa kroz oštećenu kožu ili sluznicu. Tamo se virus replicira, zatim ulazi u neurone i širi se centrifugalno cijelim tijelom.
• Više od 90% odraslih ima protutijela na HSV-1 do 40 godina. U SAD-u 15–20% populacije ima protutijela na HSV-2, pri čemu je veća učestalost u zemljama nižeg standarda.
• Neprepoznato kliconoštvo HSV-2, kao i česte asimptomatske reaktivacije virusa u genitalnom traktu, omogućuju širenje bolesti.
• Genitalne lezije uzrokovane HSV-1 imaju nižu stopu rekurencije u prvoj godini (~55%) od onih koje uzrokuje HSV-2 (~90%).

Klinička slika

Za detalje vidjeti Tablicu 83-1. Prve epizode genitalnog herpesa uzrokovane HSV-1 i HSV-2 manifestiraju se slično vrućicom, glavoboljom, slabošću i mijalgijom. U više od 80% žena sa kliničkom slikom primarnog genitalnog herpesa zahvaćeni su cerviks i uretra. Lokalni simptomi su bol, dizurija, iscjedak iz vagine i uretre te bolna ingvinalna limfadenopatija.

Dijagnoza

Najtočnije dijagnostičke metode su izolacija HSV u tkivnim kulturama, dokaz antigena virusa ili virusne DNA u brisevima lezija. Sve više se koristi PCR za detekciju DNA HSV na sluznicama i osjetljivija je metoda od kultivacije. Također se opisuje bojenje brisa dna lezije metodama po Wrightu, Giemsi (Tzanckov razmaz) ili metodom po Papanicolaou. Tim bojenjima moguće je uočiti gigantske stanice ili intranuklearne inkluzije, no nije moguće razlikovati HSV i VZV. Većina kliničara rutinski ne izrađuje te preparate.

LIJEČENJE HSV GENITALNE INFEKCIJE

• Prve epizode: Učinkovit je aciklovir oralno (400 mg 3×/dan), valaciklovir (1 g 2×/dan) ili famciklovir (250 mg 2×/dan) 7–14 dana.

• Simptomatskerekurentne epizode: Aciklovir oralno (800 mg 3×/dan 2 dana), valaciklovir (500 mg 2×/dan 3 dana) ili famciklovir (750 ili 1000 mg 2×/dan jedan dan, 1500 mg u jednoj dozi ili 500 mg u udarnoj dozi, zatim 250 mg svakih 12h 3 dana) ubrzavaju cijeljenje lezija.

• Supresija rekurentnih epizoda: Daje se aciklovir oralno (400–800 mg 2×/dan) ili valaciklovir (500 mg svaki dan). Valaciklovir (1 g svaki dan, odnosno 500 mg 2×/dan) ili famciklovir (250–500 mg 2×/dan) daje se pacijentima s >9 epizoda godišnje. Dnevna terapija valaciklovirom učinkovitija je u suzbijanju supkliničke slike od famciklovira.

ČANKROID (INFEKCIJA KOJU UZROKUJE HAEMOPHILUS DUCREYI)

H. ducreyi uzročnik je čankroida, SPB koja se manifestira genitalnim ulceracijama i ingvinalnim adenitisom. Dodatno, čankroid povećava rizik za prijenos HIV-infekcije i utječe na stopu osjetljivosti za HIV-infekciju. Vidjeti Tbl. 83-1 za detalje kliničke slike. Dijagnoza se potvrđuje izolacijom H. ducreyi iz lezija. Također je dostupan i PCR. Na čankorid valja posumnjati u slučajevima pojave jednog ili više bolnih genitalnih čireva, a isključena je dijagnoza sifilisa i HIV-infekcije.

LIJEČENJE ČANKORID (INFEKCIJA KOJU UZROKUJE HAEMOPHILUS DUCREYI)

• Preporuka Centara za kontrolu i prevenciju bolesti (engl. Centers for Disease Control and Prevention (CDC)) je azitromicin (1 g PO u jednoj dozi), ciprofloksacin (500 mg PO 2×/dan 3 dana), ceftriakson (250 mg IM u jednoj dozi) te eritromicin (500 mg 3×/dan 1 tjedan).

• Potrebno je identificirati i liječiti spolne partnere unutar 10 dana od pojave simptoma zaraženog partnera, neovisno o kliničkoj slici.

DONOVANOZA (INFEKCIJA KOJU UZROKUJE (KLEBSIELLA GRANULOMATIS)

Mikrobiologija i epidemiologija

Donovanoza, poznata kao granuloma inguinale, uzrokovana je K. granulomatis. Infekcija je endemska u Papua Novoj Gvineji, dijelovima južne Afrike, Indiji, Karibima, francuskoj Gvajani, Brazilu te među Aboridžinima u Australiji. Zabilježeno je nekoliko slučajeva u SAD-u.

Klinička slika

Vidjeti Tbl. 83-1 za detalje kliničke slike. Opisana su četiri tipa lezija: (1.) klasične ulcerogranulomatozne lezije koje krvare na dodir; (2.) hipertrofični ili bradavičasti čirevi uzdignutih nepravilnih rubova; (3.) nekrotični čir neugodnog mirisa koji uzrokuje destrukciju tkiva te (4.) sklerotične ili ožiljkaste lezije s fibrozom i ožiljkastim tkivom. U 90% pacijenata zahvaćeno je genitalno područje, a ingvinalna regija u 10% slučajeva.

Dijagnoza i liječenje

Dijagnoza se često potvrđuje nalazom tipičnih Donovanovih tjelešaca (gram-negativne intracitoplazmatske ciste s izraženo obojenim tjelešcima izgleda poput pribadače) koji se nalaze unutar velikih mononukleara u uzorcima razmaza lezija ili bioptata. Također se koristi PCR.

LIJEČENJE DONOVANOZA (INFEKCIJA KOJU UZROKUJE (KLEBSIELLA GRANULOMATIS)

Azitromicin je terapija izbora (1 g prvi dan, zatim 500 mg svaki dan 7 dana ili 1 g tjedno 4 tjedna). Terapija drugog izbora uključuje primjenu doksiciklina 14 dana (100 mg 2×/dan), trimetoprim-sulfametoksazol (960 mg 2×/dan), eritromicin (500 mg 4×/dan) ili tetraciklin (500 mg 4×/dan). U slučaju odabira bilo kojeg terapijskog režima u trajanju 14 dana, potrebno je pratiti pacijente do potpunog zacijeljenja lezija.

INFEKCIJE KOJE UZROKUJE HUMANI PAPILOMA VIRUS (HPV)

Mikrobiologija

Papilomavirusi su neovijeni, dvolančani DNA virusi. Poznato je više od 125 tipova HPV virusa koji uzrokuju različite kliničke slike. Primjerice, HPV tipovi 16 i 18 uzrokuju 70–85%, odnosno ~90% slučajeva karcinoma cerviksa i anusa. HPV 6 i 11 uzrokuju genitalne bradavice (condylomata acuminata).

Epidemiologija i klinička slika

• HPV se prenosi spolnim putem , oralnim seksom te kontaktom s partnerovim genitalijama.
• Vremenski period od početne infekcije do dijagnoze karcinoma uzrokovanog HPV-om može biti >20 godina., a HIV-infekcija ubrzava progresiju.
• Izgled bradavica varira ovisno o anatomskoj lokaciji, a mogu se uočiti mekane, bjelkaste papule na vulvi. Na penisu se javljaju uzdignuti, keratozni pigmentirani plakovi.
• Česte su supkliničke infekcije cerviksa koje uzrokuje HPV, a pacijenti s karcinomom cerviksa javljaju se rano s kliničkom slikom erodiranih karcinoma koji lako krvare. Uznapredovali karcinomi manifestiraju se kao ulcerozne ili egzofitične lezije.
• Karcinom anusa tipično se manifestira krvarenjem iz rektuma te bolnom masom u rektumu, no 20% pacijenata je bez simptoma.

Dijagnoza

Većina vidljivih bradavica dijagnosticira se na temelju anamneze i kliničkog pregleda. Osnovna metoda koja se koristi kao screening karcinoma cerviksa je citološki razmaz bojen po Papanicolau, svake 3 godine, počevši od 21. godine. Žene ≥30 godina starosti mogu raditi testiranje svakih 5 godina ukoliko je kotestiranje na HPV DNA negativno. Ne postoje jedinstvene smjernice za screening karcinoma anusa.

LIJEČENJE INFEKCIJE KOJE UZROKUJE HUMANI PAPILOMA VIRUS

• Većina lezija nestaje spontano. Trenutno liječenje nije potpuno učinkovito, a dosta lijekova ima značajne nuspojave.

• Terapijski pristupi dostupni u zdravstvenim ustanovama uključuju krioterapiju, kirurško odstranjivanje, intralezijsku primjenu interferona ili lasersku kirurgiju.

• Pacijentima se u terapiji također ordinira podofilin (0.05% otopina ili gel, odnosno 0.15% krema koja se aplicira 2×/dan tijekom 3 dana i može se ponoviti do 4 puta tijekom 4 dana između intervala liječenja); imikvimod (5% ili 3.75% krema koja se aplicira 3 puta tjedno tijekom 16 tjedana te sinekatehini (15% mast koja se nanosi tri puta dnevno do 4 mjeseca).

Prevencija

• Dostupno je četverovalentno cjepivo (Gardasil, Merck) koje sadrži HPV 6, 11, 16 i 18, te dvovalentno cjepivo koje sadrži HPV 6 i 18 (Cervarix, GlaxoSmithKline). CDC preporuča primjenu četverovalentnog cjepiva dječacima i djevojčicama u dobi od 11-12 godina te mlađim muškarcima i ženama od 13-26 godina koji nisu u potpunosti cijepljeni.

  Opširnije vidi u HPIM-19: Marrazzo JM, Holmes KK: Spolno prenosive bolesti: pregled i klinički pristup, Pogl. 163, str. 869; Ram S, Rice PA: Gonokokne infekcije, Pogl. 181, str. 1003; Murphy TF:Infekcije koje uzrokuju Haemophilusi Moraxella, , Pogl. 182, str. 1010; O’Farrell N: Donovanoza, Pogl. 198e; Lukehart SA: Sifilis, Pogl. 206, str. 1132; Hardy RD: Infekcije uzrokovane mikoplazmama, Pogl. 212, str. 1163; Gaydos CA, Quinn TC: Infekcije uzrokovane klamidijama, Pogl. 213, str. 1165; Corey L: Infekcije koje uzrokuje herpes simplex virus, Pogl. 216, str. 1175; i Ermel AC, Brown DR: Infekcije uzrokovane humanim papiloma virusom, Pogl. 222, str. 1197.