MALIGNI MELANOM

Najopasniji maligni tumor kože; velikog metastatskog potencijala; loše prognoze u slučaju metastatskog širenja.

Incidencija

Melanom je 2015. god. u SAD-u dijagnosticiran kod 73.870 ljudi, a od njega je umrlo 9940 oboljelih.

Pogodovni faktori (Tablica 67-1)

TABLICA 67-1 FAKTORI POVEZANI S POVEĆANIM RIZIKOM OD MELANOMA

Ukupan broj madeža na tijelu (veći broj = veći rizik)

Obiteljska ili osobna anamneza

Displastični madeži

Svjetla put (koža) / kosa / boja očiju

Slabo tamnjenje kože prilikom sunčanja

Popjegaviti (pjegavost)

Izlaganje UV zračenju / opekotine od sunca / tragovi od sunčanja

Mutacija CDKN2A

MC1R varijante

Svijetla put, izloženost suncu, pozitivna obiteljska anamneza melanoma, sindrom displastičnog nevusa (autosomno dominantan poremećaj s mnogobrojnim nevusima specifičnog izgleda i kožni melanomi, može biti udružen s delecijom 9p) i prisustvo orijaških prirođenih nevusa. Crnci imaju malu učestalost.

Prevencija

Rizik se smanjuje izbjegavanjem sunca. Kreme za zaštitu od sunca nisu dokazale učinkovitost.

Vrste (tipovi)

1. Melanom koji se širi površinski: Najčešći; počinje inicijalnom fazom zrakastog rasta prije invazije.
2. Lentigo maligna melanom: Vrlo duga faza zrakastog rasta prije invazije, lentigo maligna (Hutchinsonova melanotična pjega) je prekursorska lezija, najčešća u starijih osoba i na dijelovima kože izloženim suncu (osobito na licu).
3. Akralni lentiginozni: Najčešći oblik u tamno pigmentiranih bolesnika; javlja se na dlanovima i tabanima, sluznicama, u korijenu noktiju i na prijelazima kože u sluznicu; sličan je melanomu lentigo maligna, ali se odlikuje mnogo agresivnijim biološkim ponašanjem.
4. Nodularni: U pravilu ima slabu prognozu zbog invazivnog rasta od samog početka.

Biologija

Oko polovice melanoma nosi aktivacijsku somatsku mutaciju u BRAF genu, često je valin zamijenjen za glutamat u aminokiselini 600 (V600E). N-ras je mutiran u oko 20% slučajeva, a rijetki bolesnici imaju aktivirajuće mutacije u c-kit. Na ove mutacije usmjerena je ciljna terapija (pametni lijek) koja ima antitumorsko djelovanje.

Klinička slika

U pravilu pigmentiran (rjeđe amelanotičan); boja lezija varira, ali je obično crvena, bijela i/ili plava, uz dodatak smeđe i/ili crne. Sumnju mora pobuditi pojava pigmentirane kožne lezije čiji je promjer >6 mm, koja je asimetrična a površina i granice su joj nepravilne, ili mijenja boju.

Prognoza

Najbolja je kad se radi o površinskim (tankim) lezijama bez dokaza metastatskog širenja; prognoza se pogoršava u slučaju rasta u dubinu (induracija) ili dokazom širenja. Stadij I i II (primarni tumor bez znakova širenja) ima 85%-tno 5-godišnje preživljenje. Stadij III (palpabilni regionalni limfni čvorovi s tumorom) ima 50%-tno 5-godišnje preživljenje kad je zahvaćen samo jedan čvor, a 15-20%-tno kad je zahvaćeno 4 ili više čvorova. Stadij IV (diseminirana bolest) ima manje od 5% 5-godišnje preživljenje.

LIJEČENJE MALIGNI MELANOM

Rano prepoznavanje i opsežna lokalna resekcija je najbolja terapija za lokaliziranu bolest; ekscizija od ruba tumora 1 do 2 cm jednako je učinkovita kao i ekscizija od ruba tumora 4 do 5 cm pa ranu obično nije potrebno prekrivati presatkom kože. Elektivna resekcija limfnih čvorova ne poboljšava ukupno preživljenje u usporedbi s odgađanjem kirurškog zahvata do pojave kliničkog recidiva. Bolesnicima u II stadiju bolesti preživljenje bez znakova bolesti se poboljšava primjenom adjuvantne terapije interferonom α (IFN-α), 3 milijuna jedinica tri puta tjedno kroz 12–18 mjeseci. Jedna studija je pokazala da se preživljenje poboljšalo kod bolesnika u III stadiju bolesti davanjem adjuvantne terapije IFN-α, 20 milijuna jedinica IV dnevno × 5 kroz 4 tjedna, a zatim 10 milijuna jedinica SC 3 × tjedno 11 mjeseci. Druga studija nije potvrdila ovaj rezultata. Metastatska se bolest liječi kemoterapijom ili imunoterapijom. Vemurafenib 960 mg PO 2× dnevno ili dabrafenib 150 mg PO 2× na dan inducira odgovor u oko 50% bolesnika s BRAF mutacijama. Srednje preživljenje je oko 16 mjeseci. Dodavanje MET inhibitora (trametinib 2 mg/d) poboljšalo je stopu odgovora na 64% i srednje ukupno preživljenje na >20 mjeseci. Anti-CTLA4 protutijelo ipilimumab produžuje preživljenje za oko 4 mjeseca. Kombinacija ipilimumaba i PD-1 blokatora nivolumaba inducira odgovore u oba slučaja, i kod BRAF mutanata i kod BRAF divljeg tipa tumora. Stopa odgovora je 58%, a traje oko 12 mjeseci. Primjenom dakarbazina (250 mg/m2 IV dnevno × 5 svaka 3 tjedna) i tamoksifena (20 mg/m2 PO dnevno) može se postići parcijalni odgovor u 1/4 bolesnika. IFN i interluekin 2 (IL-2) u maksimalno podnošljivim dozama dovode do parcijalnog odgovora u 15% bolesnika. Rijeko se vide duge remisije s IL-2. Temozolamid je peroralni agens srodan dakarbazinu koji ima određenu aktivnost. Može prodrijeti u CNS pa se procjenjuje radioterapijom metastaza u CNS-u. Metastatska bolest se ne može izliječiti niti jednim oblikom terapije. Ispitivana su cjepiva i terapija vlastitim T-stanicama (pasivna imunizacija).

BAZOCELULARNI KARCINOM (BCK)

Najčešći oblik raka kože; najučestaliji na dijelovima kože izloženim suncu, osobito na licu.

Pogodovni faktori

Svijetla put, kronična izloženost UV zrakama, izloženost anorganskom arsenu (npr. Fowlerovoj otopini ili insekticidima kao što je pariško zelenilo) ili izloženost ionizirajućem zračenju.

Prevencija

Rizik smanjuje izbjegavanje izlaganja suncu i uporaba zaštitnih sredstava protiv sunca.

Vrste (tipovi)

Postoji pet glavnih vrsta: noduloulcerozni (najčešći), površinski (oponaša ekcem), pigmentirani (može se pogrešno zamijeniti za melanom), morfeaformni (lezija slična plaku s teleangiketazijom—s keratozom je najagresivniji), keratotični (bazoplanocelularni karcinom).

Klinička slika

Klasično izgleda poput bisera, prozirna, glatka papula s uvijenim rubovima i površinskom telangiektazijom.

LIJEČENJE BAZOCELULARNI KARCINOM

Lokalno se uklanja elektroisušivanjem i kiretažom, ekscizijom, kriokirurški ili radioterapijom; metastaze su rijetke, ali se mogu širiti lokalno. Bazocelularni karcinom izvanredno rijetko dovodi do smrtnog ishoda. Lokalno uznapredovala ili metastatska bolest može odgovoriti na vismodegib, inhibitor Hh proteina (važan za diferencijaciju stanica embrija; op. prev.) signalnog puta “hedgehog” koji je često aktiviran kod ove bolesti.

PLANOCELULARNI KARCINOM (PCK)

Rjeđi je od bazocelularnog karcinoma, ali je skloniji metastaziranju.

Pogodovni faktori

Svijetla put, kronična izloženost UV zrakama, prethodne opekotine ili ožiljci (npr. rak u ožiljku), izloženost anorganskom arsenu ili jonizacijskom zračenju. Aktinična keratoza je premaligna lezija.

Vrste (tipovi)

Najčešće se javlja kao ulcerirani čvor ili površinska erozija kože. Varijacije su:

1. Bowenova bolest: Eritemska krpica ili plak, često s ljuštenjem; nije invazivan; zahvaća samo epidermis i epidermalna adneksa (npr. ca planocelullare in situ).
2. Karcinom u ožiljku: Na njega upućuje iznenadna promjena prethodno stabilnog ožiljka, npr. pojava ulceracija ili čvorića.
3. Verukozni karcinom: Najčešće se javlja na plantarnoj strani stopala; slabog je malignog potencijala, ali može se zamijeniti s običnom bradavicom.

Klinička slika

Hiperkeratotična papula ili čvorić ili erozija; čvorić može ulcerirati.

LIJEČENJE PLANOCELULARNI KARCINOM

Najčešće lokalna ekscizija i Mohov mikrografski kirurški zahvat; radioterapija u odabranim slučajevima. Metastatska se bolest može liječiti radioterapijom ili kombiniranom biološkom terapijom: 13-cis retinoična kiselina 1 mg/dan PO plus IFN 3 milijuna jedinica/dan SC.

Prognoza

Povoljna ako je nastao zbog izloženosti UV zračenju; manje je povoljna ako se proces nalazi na dijelovima tijela zaštićenim od sunca ili je posljedica jonizacijskog zračenja.

PREVENCIJA RAKA KOŽE

Većina je kožnih karcinoma posljedica izloženosti suncu. Od bolesnika tražite da izbjegavaju sunce i da upotrebljavaju zaštitna sredstva protiv sunca.

Opširnije vidi u Urba WJ, Curti BD: Cancer of the Skin, pogl. 105, str. 493, u HPIM-19.