UJEDI SISAVACA

• Svake se godine u SAD-u zabilježi ~300 ujeda pasa i mačaka na 100.000 stanovnika, od čega većinu nanesu kućni ljubimci.
• Mikroflora ugriznih rana u pravilu odgovara oralnoj flori životinje koja je čovjeka ugrizla.
• Brojne životinjske vrste mogu ujedom prenijeti bjesnoću i tularemiju.

  UJED PSA

• Epidemiologija: Na ujede psa otpada 80% od ukupno ≥4.7 milijuna ujedenih ljudi godišnje, a 15–20% tih rana se inficira.
• Bakteriologija ( Tbl. 27-1 ): uzročnici su aerobni i anaerobni mikroorganizmi, poput β-hemolitičkih streptokoka; Eikenella corrodens; Capnocytophaga canimorsus; i Pasteurella, Staphylococcus, Actinomyces, te Fusobacterium species
• Klinička slika: obično se manifestira unutar 8–24 h nakon ujeda kao lokalni celulitis s gnojnim, katkad smrdljivim iscjetkom. Moguće je sistemsko širenje (npr. bakterijemija, endokarditis, apsces mozga). Infekcija sa. C. canimorsus može se očitovati kao septični sindrom, DIK i zatajenje bubrega, posebno u splenektomiranih osoba, onih s jetrenom disfunkcijom ili imunosuprimiranih.

  TABLICA 27-1 ZBRINJAVANJE ZARAŽENIH RANA ZADOBIVENIH UJEDOM ŽIVOTINJE ILI ČOVJEKA
  Vrsta ujeda	Obično izolirani patogeni	Antibiotika	Zamjenski lijek(ovi) za bolesnike alergične na penicilin	Profilaksa za svježe neinficirane rane	Ostalarazmatranja
  Pas	Staphylococcus aureus, Pasteurella multocida, anaerobi, Capnocytophaga canimorsus	Amoksicilin/klavulanska kiselina (250–500 mg PO tid); ili ampicilin/sulbaktam (1.5–3.0 g IV q6h)	Klindamicin (150–300 mg PO qid) plus ili TMP-SMX (1 tbl. dvostruke jačine bid) ili ciprofloksacin (500 mg PO bid)	Katkadab	Razmotrite profilaksu za bjesnoću.
  Mačka	Pasteurella multocida, S. aureus, anaerobi	Amoksicilin/klavulanska kiselina ili ampicilin/sulbaktam, kao za pseći ujed	Klindamicin plus ili TMP-SMX kao gore ili fluorokinolon	Redovito	Razmotrite profilaksu za bjesnoću; pomno procijenite je li došlo do prodora u zglob/kost.
  Čovjek: okluzijski ugriz	Viridans streptokoki, S. aureus, Haemophilus influenzae, anaerobi	Amoksicilin/klavulanska kiselina ili ampicilin/sulbaktam, kao za pseći ujed	Eritromicin (500 mg PO qid) ili fluorokinolon	Uvijek	—
  Čovjek: ozljeda nanesena stisnutom šakom	Kao za okluzijski ugriz plus Eikenella corrodens	Ampicilin/sulbaktam kao za pseći ujed, ili imipenem (500 mg q6h)	Cefoksitinc	Uvijek	Pregledaj tetive/živce/zglob.
  Majmun	Kao za čovječji ugriz	Kao za čovječji ugriz	Kao za čovječji ugriz	Uvijek	Za kratkorepe majmune Starog Svijeta razmotrite profilaksu aciklovirom protiv B virusa.
  Zmija	Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp., Bacteroides fragilis, Clostridium spp.	Ampicilin/sulbaktam, kao za pseći ujed	Klindamicin plus ili TMP-SMX kao gore, ili fluorokinolon	Katkad, posebno za ujede zmija otrovnica	Primijenite protuotrov za ujede zmija otrovnica.
  Glodavac	Streptobacillus moniliformis, Leptospira spp., P. multocida	Penicilin VK (500 mg PO qid)	Doksiciklin (100 mg PO bid)	Katkad	—
  aIzbor antibiotika treba se temeljiti na rezultatima kultura, kad su raspoloživi. Ove sugestije za empirijsku terapiju treba prilagoditi pojedinačnim okolnostima i lokalnom stanju. IV režim treba primijeniti kod hospitaliziranih bolesnika. Kad se bolesnik otpušta nakon započetog liječenja, jednokratna IV doza antibiotika može se nastaviti peroralnom terapijom. bProfilaktična primjena antibiotika preporučuje se za teške ili opsežne rane, rane na licu ili nagnječenja; kad može biti zahvaćena kost ili zglob; ili kad istodobno postoji druga bolest. cCefoksitin može biti opasan za bolesnike s neposrednom (brzom) reakcijom preosjetljivosti na penicilin. Tumač: TMP-SMX = trimetoprim-sulfametoksazol.

  UJED MAČKE

• Epidemiologija: U >50% slučajeva infekcija je posljedica mačjeg ujeda ili ogrebotine.
• Bakteriologija (Tbl 27-1): obuhvaća organizme slične onima koje nalazimo kod ujeda psa. Pasteurella multocida i Bartonella henselae (uzročnik bolesti mačjeg ogreba) važni su mačji patogeni.
• Klinička slika: P. multocida može uzrokovati nastanak brzo šireće upale i gnojnog iscjetka unutar nekoliko sati nakon ujeda. Rasap (npr. bakterijemija, pneumonija) je moguć. Budući da mačji tanki i oštri sjekutići prilikom ujeda prodiru duboko u tkivo, vjerojatnije je da će mačji ujed, prije nego pseći, prouzročiti septični artritis ili osteomijelitis.

  UJEDI OSTALIH SISAVACA

• Majmuni Starog Svijeta (Macaca species): ujedima mogu prenijeti virus herpesa B (Herpesvirus simiae), koji može uzrokovati infekcije CNS-a s visokom stopom mortaliteta.
• Tuljani, morževi, polarni medvjedi: Ujedi mogu uzrokovati kroničnu gnojnu infekciju poznatu kao prst lovca na tuljane, koji vjerojatno uzrokuje Mycoplasma species.
• Mali glodavci (i životinje koje se njima hrane): ujedom mogu prenositi mišju groznicu, koju uzrokuje Streptobacillus moniliformis (u SAD-u) ili Spirillum minor (u Aziji).

  – Vrućica štakorskog ugriza javlja se nakon što rana zacijeli, po čemu se razlikuje od akutne infekcije ugrizne rane.

  – Infekcija saS. moniliformisočituje se 3–10 dana nakon ujeda vrućicom, zimicom, mialgijama, glavoboljom i teškim „putujućim“ artralgijama nakon čega slijedi makulopapularni osip po dlanovima i tabanima. Komplikacije mogu biti metastatski apscesi, endokarditis, meningitis i pneumonija.

• Haverhillska groznica je infekcija koju uzrokuje S. moniliformis a dobiva se preko kontaminiranog mlijeka ili vode za piće i izaziva slične manifestacije onima opisanim gore.

  – S. minor uzrokuje lokalno bol, ljubičasti otok na mjestu ujeda, te limfangitis i regionalnu limfadenopatiju 1–4 tjedna nakon ujeda, te prelazi u nespecifičnu sistemsku bolest.

  LJUDSKI UGRIZ

• Epidemiologija: Ljudski ugrizi se inficiraju u 10–15% slučajeva češće nego ujedne rane zadobivene od životinja.

  – Okluzijske ozljede nastaju ugrizom; ozljede zadobivene stisnutom šakom nastaju kada jedan čovjek udari drugog šakom u zube.

  – Ozljede zadobivene stisnutom šakom su česte i obično dovode do ozbiljnijih infekcija (npr. septični artritis, tenosinovitis).

• Bakteriologija: Vidi Tbl. 27-1.

  LIJEČENJE UJEDI SISAVACA

  • Obrada rane: Zatvaranje ugrizne rane je sporno. Nakon temeljitog čišćenja, rane lica obično se zatvaraju iz estetskih razloga i zato što je rizik od infekcije smanjen zbog bogate prokrvljenosti lica. Rane drugih lokalizacija mnogi stručnjaci primarno ne zatvaraju, već umjesto toga vrše obilno ispiranje, režu nekrotično tkivo, uklanjaju strana tijela i približavaju rubove rane. Odgođeno primarno zatvaranje rane može se poduzeti nakon što prođe rizik za nastanak infekcije. Ubodne rane nastale mačjim ujedom ne smiju se zatvoriti zbog velikog rizika za razvoj infekcije.
  • Antibiotska terapija: Vidi Tbl. 27-1. Antibiotici se obično daju 3–5 dana (profilaktički bolesnicima koji se jave unutar 8 sati od ujeda) ili 10–14 dana (terapijski kad je infekcija dokazana).
  • Ostala profilaksa: Profilaksu protiv bjesnoće (pasivna imunizacija imuno-globulinom protiv bjesnoće i aktivna imunizacija cjepivom protiv bjesnoće) treba dati u dogovoru s lokalnim i regionalnim organima javne zdravstvene zaštite. Docijepiti treba pacijente koji su inače cijepljeni (imunizirani) ali nisu docijepljeni zadnjih 5 godina, dok pacijente koji nisu bili cijepljeni (nije provedena primarna imunizacija) treba cijepiti i dati im tetanusni imunoglobulin.

  UJED ZMIJE OTROVNICE

• Epidemiologija: Svake se godine u svijetu zabilježi 1.2–5.5 milijuna zmijskih ujeda, od čega 421.000–1.841.000 ujeda otrovnica i 20.000–94.000 smrtnih slučajeva.

  – Broj ujeda je najveći u područjima s umjerenom i tropskom klimom gdje stanovništvo živi od manuelne poljoprivrede i ribarstva.

  – Razlikovanje otrovnica od neotrovnih vrsta zmija može biti teško; oslanjanje na boje i šare je notorna pogreška.

• Klinička slika: Zmijski otrovi su složene mješavine enzima i drugih tvari koje dovode do curenja krvi iz žila i krvarenja, tkivne nekroze i neurotoksičnosti, te utječu na proces koagulacije i remete funkciju organa.

  – Specifične manifestacije se malo razlikuju i ovise o pojedinoj vrsti zmije.

  – Sistemski simptomi mogu biti hipotenzija, plućni edem, hemoragija, izmijenjeno duševno stanje, ili paraliza (uključujući mišiće za disanje).

• Prognoza: Ukupna stopa smrtnosti od ujeda zmija otrovnica iznosi <1% među žrtvama ujeda u SAD-u koje su primile protuotrov (antiserum); za većinu smrtnih ishoda od ujeda otrovnica odgovorne su istočna i zapadna dijamantna zvečarka.

  LIJEČENJE UJED ZMIJE OTROVNICE

  TERAPIJSKE MJERE NA TERENU

  • Žrtvi pružite odgovarajuću pomoć što je prije moguće.
  • Ujedeni ekstremitet treba imobilizirati udlagom i držati u visini srca kako biste smanjili krvarenje i nelagodu.
  • Izbjegavajte inciziju ujedne rane, hlađenje, savjete tradicionalnih iscjelitelja, podvezivanje i električni udar jer su ove mjere neučinkovite i mogu povećati lokalno oštećenje tkiva.
  • Ako je pouzdano utvrđeno o kojoj se zmiji otrovnici radi i poznata je po naročito neurotoksičnom otrovu, može se upotrijebiti tlačna imobilizacija (omatanje cijelog ekstremiteta zavojima pod tlakom od 40–70 mmHg za gornje udove ili 55–70 mmHg za donje udove). Žrtva mora mirovati pa je zato treba nositi do medicinske ustanove, jer će se hodanjem otrov raspršiti od mjesta ujeda bez obzira na anatomsku lokaciju.

  BOLNIČKO LIJEČENJE

  • Pomno pratite vitalne znakove, srčani ritam, diurezu i zasićenost O2, te pazite na znakove disfunkcije kranijalnih živaca (npr. ptoza), koji mogu prethoditi poremećaju gutanja ili respiratornoj insuficijenciji.
  • Svakih 15 min označite područje eritema i otoka, te izmjerite opseg ekstremiteta sve dok se edem ne ustali.
  • Šok u početku treba liječiti nadoknadom tekućine, npr. izotoničnom fiziološkom otopinom (20–40 mL/kg IV); ako je hipotenzija tvrdokorna, pokušajte dati 5% albumin (10–20 mL/kg IV) i vazokonstriktore.
  • Uvijek kad se radi o ujedu zmije otrovnice odmah započnite potragu za odgovarajućim protuotrovom bez obzira na simptome. U SAD-u takvu uslugu pruža 24 sata na dan University of Arizona Poison and Drug Information Center (520-626-6016).

    1. Svaki dokaz o sistemskom djelovanju otrova (sistemski simptomi i znakovi, ili patološki laboratorijski nalazi) i značajni lokalni nalaz koji se brzo širi (npr. edem koji prelazi zglob ili zahvaća više od polovice ugriženog ekstremiteta) indikacije su za primjenu protuotrova.

    2. Liječnici trebaju zatražiti savjete od stručnjaka za zmijske ugrize o indikacijama i doziranju protuotrova. Koliko protuotrova treba dati i koliko dugo ovisi o kojoj se vrsti zmije radi, ali višestruke doze nisu učinkovite što se tiče sprječavanja i otklanjanja već nastalih oštećenja (npr. renalna insuficijencija, paraliza, nekroza).

    3. Kvaliteta protuotrova u Svijetu varira; stope anafilaktoidnih reakcija mogu premašiti 50%, što je nagnalo neke stručnjake da preporuče premedikaciju, tj. davanje IV antihistaminika (difenhidramin, 1 mg/kg do maksimalno 100 mg; i cimetidin, 5–10 mg/kg do najviše 300 mg) ili čak profilaktičku primjenu SC ili IM doze adrenalina (0.01 mg/kg, do 0.3 mg). CroFab, protuotrov koji se koristi u SAD-u protiv ugriza sjevernoameričkih otrovnih jamičarki, nosi nizak rizik od alergijskih reakcija.

    4. Potrebno je provesti ispitivanje inhibitora acetilkolinesteraze kod bolesnika s objektivnim dokazima neuroloških disfunkcija jer to liječenje može dovesti do neurološkog poboljšanja kod pacijenata koje ugrize zmija s postsinaptičkim neurotoksinima.

  • Ujedeni ekstremitet možete podignuti naviše samo kad posjedujete protuotrov.
  • Obnovite imunizaciju protiv tetanusa.
  • Promatrajte pacijente kako se ne bi razvio sindrom mišićnog odjeljka.
  • Bolesnike sa znakovima otrovnih ujeda zadržite u bolnici i opservirajte barem 24 h. One sa “suhim” ujedima treba nadzirati najmanje 8 h, jer se simptomi obično javljaju kasnije.

  OTROVNI UBODI MORSKIH BIĆA

• Većim je dijelom liječenje i zbrinjavanje otrovnih ujeda morskih bića potporne prirode. Kada je to primjereno, može se primijeniti specifični protuotrov protiv morskih bića.

  BESKRALJEŽNJACI

• Etiologija: Ozljede zadobivene od nematocista (bodljikave žarne stanice) hidri, koralja žarnjaka, meduza, Portugalskog ratnika i morskih vlasulja uzrokuju slične kliničke simptome, ali se razlikuju po jačini. Drugi beskralježnjaci (npr. morske spužve, crvi člankonošci, morski ježevi) imaju bodlje kojima mogu zadati bolne ubode.
• Klinička slika: Na mjestu uboda odmah se javljaju bol (probadajuća, žareća i pulsirajuća), svrbež i parestezije. Opisani su neurološki, GI, bubrežni, kardiovaskularni, respiratorni, reumatološki i očni simptomi.

  LIJEČENJE OTROVNI UBODI MORSKIH BESKRALJEŽNJAKA

  • Odmah dekontaminirajte kožu lidokainom (do 4%). Isto tako, može biti učinkovita kvasina (5% octena kiselina), alkohol za dezinfekciju (40–70% izopropanol), natrijev bikarbonat (soda bikarbona), papain (enzimi papaje za omekšivanje nezrelog mesa u marinadi), te sok od limuna ili limete, maslinovo ulje ili šećer, ovisno o vrsti morskog bića koje je zadalo ubod.
  • Brijanje dlaka na zahvaćenom dijelu kože može olakšati uklanjanje nematocista.
  • Nakon dekontaminacije mogu pomoći lokalni anestetici, antihistaminici ili steroidni losioni.
  • Narkotici mogu biti neophodni kad je bol stalna.
  • Spazam mišića može popustiti na diazepam (2–5 mg uz povećanje doze prema potrebi) ili na IV 10% kalcijev glukonat (5-10 ml).

  KRALJEŽNJACI

• Etiologija: Brojni morski kralježnjaci, uključujući bodljikave raže, morskog škorpiona i morskog pauka, mogu ljudima zadati otrovne ubode.
• Klinička slika: ovisi o ribi koja je zadala ubod

  – Bodljikava raža: Zadaje otrovni ubod i traumatsku ranu. Otrov uzrokuje trenutačnu i jaku bol na mjestu uboda koja može trajati do 48 h. Područje oko ubodne rane obično je ishemično pa slabo zacjeljuje. Sistemski simptomi su slabost, aritmije, hipotenzija, paraliza mišića, dok su smrtni slučajevi rijetki.

  – Riba kamenjarka: Budući da je njen otrov neurotoksičan i paralizira mišiće, ubod može biti opasan po život i smrt može nastupiti unutar 6–8 sati. Jaka bol javlja se odmah na mjestu uboda a može trajati danima. Sistemski učinci slični su onima kod otrovnog uboda bodljikave raže.

  LIJEČENJE OTROVNI UBODI MORSKIH KRALJEŽNJAKA

  • Odmah uronite pogođeni dio tijela u vruću (ali ne kipuću) vodu (45°C) i držite 30–90 min. U slučaju recidivirajućih bolova ponovite isti postupak s vrućom vodom.
  • Pregledajte ranu, kirurški uklonite nekrotične dijelove i snažno isperite ranu nakon primjene lokalnih/regionalnih anestetika.
  • Za otrovne ubode ribe kamenjarke i morskog škorpiona postoji protuotrov. U SAD-u se za pomoć obratite najbližem regionalnom centru za trovanja.
  • Ostavite rane da same zacijele ili ih naknadno zatvorite kirurškim šavovima.
  • Obnovite imunizaciju protiv tetanusa.
  • Razmotrite empirijsku antibiotsku terapiju tako da pokrijete Staphylococcus i Streptococcus spp. kod teških rana ili otrovnih uboda u imunokompromitiranih domaćina. Pokrivenost bi trebalo proširiti i uključiti Vibrio sp. ako je rana bila odmah (primarno) zatvorena.

  TROVANJA U MORU

  CIGUATERA

• Epidemiologija: najčešće nebakterijsko trovanje hranom, tj. ribom u SAD-u, s većinom slučajeva na Floridi i Havajima

  – Godišnje se otruje ukupno 20.000–50.000 ljudi.

  – 75% slučajeva otpada na barakude, lovrate, štuke, kirnje ili škarpine koje se nalaze u Indijskom oceanu, Južnom Pacifiku i Karipskom moru.

• Patogeneza: Ciguatera toksin proizvode mikroalge, kojima se hrane ribe pa se u njima toksin nakuplja i širi zahvaljujući hranidbenom lancu. Tri glavna ciguatoksina—CTX-1, -2, i -3—nalaze se u mesu i unutarnjim organima ciguateričnih riba, obično su otporni na vanjske faktore (npr. na toplinu, hladnoću, konzerviranje, želučanu kiselinu), a u pravilu ne mijenjaju izgled (miris, boju) niti ukus ribe.
• Klinička slika: Gotovo sve žrtve su otrovane unutar 24 h; u većine se simptomi pojave unutar 2–6 h. Dijagnoza se postavlja na osnovi kliničke slike.

  – Simptomi mobu biti brojni (prijavljeno >150) a uključuju proljev, povraćanje, bol u trbuhu, neurološke znakove (npr. parestezije, slabost, fascikulacije, ataksija), makulopapularni ili vezikularni osip, te hemodinamsku nestabilnost.

  – Patognomonični simptom—naizmjenični osjećaj vrućine i hladnoće—pojavljuje se unutar 3–5 dana i može trajati mjesecima. Smrtni ishod je rijedak.

  LIJEČENJE TROVANJE TOKSINOM CIGUATERA

  • Terapija je suportivna i simptomatska.
  • Tuširanje hladnom vodom, hidroksizin (25 mg PO q6–8h), ili amitriptilin (25 mg PO bid) mogu ublažiti svrbež i disestezije.
  • Tijekom 6 mjeseci od trovanja pacijent treba izbjegavati konzumaciju ribe (svježe i konzervirane), školjaka, ribljeg ulja, umaka od riba ili školjaka, alkohola, orašastih plodova i orahova ulja.

  PARALITIČKO TROVANJE ŠKOLJKAMA

• Etiologija: posljedica konzumacije kontaminiranih organizama koji filtriraju hranjive tvari (npr. lisanki, kamenica, kapica, dagnji) i na taj način koncentriraju vodotopive kemijske otrove otporne na toplinu i kiseline

  – Najbolje proučeni i najčešće identificirani paralitički toksin školjkaša je saksitoksin.

  – Paralitički toksini školjkaša ne mogu se uništiti običnim kuhanjem.

• Klinička slika: Oralne parestezije (u početku trnci i peckanje, kasnije utrnulost) razvijaju se unutar nekoliko minuta ili sati nakon konzumacije kontaminiranih školjaka te se šire na vrat i distalne ekstremitete. Mlohava (flacidna) paraliza i respiratorna insuficijencija mogu uslijediti 2–12 sati kasnije; 12% pacijenata umre, obično unutar 18 sati.

  LIJEČENJE TROVANJE PARALITIČKIM ŠKOLJKAŠIMA

  • Ako pacijenti zatraže liječničku pomoć unutar nekoliko sati od konzumacije otrovnih školjkaša, može im pomoći pražnjenje želuca i ispiranje s 2 L otopine 2% natrijeva bikarbonata, kao što može i primjena aktivnog ugljena (50–100 g) i laksativi koji nisu na bazi magnezija (npr. sorbitol, 20–50 g).
  • Bolesnike treba nadzirati barem 24 sata jer se može razviti respiratorna paraliza.

  SKOMBROID

• Etiologija: trovanje histaminom nastalo zbog bakterijske razgradnje neodgovarajuće konzerviranih i skladištenih ili opetovanog zamrzavanja skombroidnih riba (npr. tuna, skuša, iglunić, iglica)

  – Ovaj sindrom mogu izazvati i neskombroidne ribe (npr. sardine, haringe, dupini i plava riba).

  – Otrovne ribe obično imaju oštar metalni ili ljutkasti okus, ali mogu imati normalni izgled i miris.

  – Budući da procesom truljenja riba nije zahvaćena ravnomjerno, neće se svi ljudi koji su jeli pokvarenu ribu otrovati.

• Klinička slika: Unutar 15–90 min od konzumacije žrtve se tuže na peckanje i trnce u ustima, blage bolove u trbuhu i mučninu. U težim slučajevima dolazi do navale crvenila (koja se pogoršava nakon izlaganja UV zrakama), pruritusa, urtikarije, angioneurotskog edema, bronhospazma, GI simptoma i hipotenzije.

  – Simptomi u pravilu nestaju za 8–12 sati.

  – Stanje se može pogoršati kod pacijenata koji istovremeno uzimaju izonijazid zbog inhibicije histaminaza u GI traktu

  LIJEČENJE TROVANJE SKOMBROIDIMA

  • Liječi se antihistaminicima (H₁ or H₂).
  • Ako se razvije teški bronhospazam, mogu se dati inhalacijski bronhodilatatori ili adrenalin (SC ili IV).

  UJEDI I UBODI ČLANKONOŽACA

  UBOD KRPELJI I KRPELJNA PARALIZA

• Epidemiologija: Krpelji su važni prenositelji vektorskih bolesti u SAD-u (npr. lymeska bolest, babezioza, anaplazmoza, erlihioza).
• Etiologija: Krpelj se bezbolno pričvrsti i hrani krvlju domaćina, ali njene izlučevine mogu izazvati lokalnu reakciju, prenijeti različite patogene, izazvati febrilnu bolest, ili uzrokovati paralizu. Meki krpelji pričvrste se i hrane <1 sat; tvrdi krpelji mogu se hraniti >1 tjedna.
• Klinička slika: Izuzev za bolesti koje prenose krpelji, većina manifestacija uboda krpelja prolazi spontano nakon uklanjanja krpelji.

  – Krpeljna vrućica, bez prijenosa patogena, povezana je s glavoboljom, mučninom i slabošću, a obično prolazi za ≤36 sati nakon uklanjanja krpelja.

  – Krpeljna paraliza je uzlazna mlohava paraliza koju izaziva toksin u slini krpelji tako da uzrokuje neuromuskularnu blokadu i usporava živčano provođenje.

  • Slabost počinje u donjim udovima ≤6 dana nakon pričvršćivanja krpelja i simetrično se širi uzlazno, uzrokujući potpunu paralizu udova i moždanih živaca.
  • Duboki tetivni refleksi su oslabljeni ili odsutni, ali nema gubitka osjeta niti patoloških nalaza u likvoru.
  • Odstranjenje krpelja dovodi do poboljšanja unutar nekoliko sati; ako se krpelj ne odstrani, na koncu može doći do paralize disanja i smrti. Krpelj se obično nađe na koži oglavine.

  LIJEČENJE UBOD KRPELJI I KRPELJNA PARALIZA

  • Krpelje treba odstraniti pincetom tako da se dio koji viri iz kože čvrsto uhvati i snažno povuče.
  • Mjesto gdje je krpelj bio pričvršćen treba dezinficirati.
  • Uklanjanje krpelja unutar 36 h od njegova pričvršćivanja za kožu obično sprječava prijenos uzročnika lymeske bolesti, babezioze i erlihioze.

  UJED PAUKA

  Ujed pustinjskog pauka

  Epidemiologija: Smeđi pustinjski pauk živi uglavnom u centralnim južnim državama SAD-a, a njihovi bliski srodnici nalaze se u Americi, Africi i Bliskom istoku. Ti pauci rijetko ujedu ljude, obično ako su ugroženi ili pritisnuti uz kožu.

  Klinička slika

• Većina ugriza smeđeg pustinjskog pauka uzrokuje samo manje ozljede s edemom i eritemom, premda može doći do teške nekroze kože i potkožnog tkiva te sistemske hemolize.
• U početku je ubod bezbolan ili izaziva tek peckanje, ali za nekoliko sati mjesto ujeda svrbi i boli, u sredini postaje tvrdo, a oko uboda nastaju blijeda zona ishemije i zona eritema.
• Vrućica i drugi nespecifični sistemski simptomi mogu se razviti unutra 3 dana od ujeda.
• Lezije u pravilu nestaju za 2–3 dana, ali u teškim slučajevima može ostati veliki ulkus i ožiljak ispod razine kože koji može zacijeliti tek mjesecima ili godinama kasnije.
• Smrtni ishod je rijedak, a posljedica je hemolize i zatajenje bubrega.

  LIJEČENJE UJED PUSTINJSKOG PAUKA

  • Početno zbrinjavanje uključuje čišćenje rane, mirovanje, hladne obloge (led), podvezivanje, elevaciju ujedenog ekstremiteta i imobilizaciju; ako je potrebno daju se analgetici, antihistaminici, antibiotici i provodi profilaksa tetanusa.
  • Odstranjenje oštećenog i nekrotičnog tkiva ili kirurška ekscizija rane bez zatvaranja usporava cijeljenje.

  Ujed pauka crne udovice

  Epidemiologija: Pauk crna udovica, prepoznatljiv po karakterističnom crvenom pješčenjaku na sjajnom crnom prednjem dijelu trbuha, najzastupljeniji je u jugoistočnom dijelu SAD-a. Druge vrste Latrodectus nalaze se u drugim umjerenim i suptropskim dijelovima svijeta.

  Patogeneza: Ženka pauka crne udovice stvara snažan neurotoksin koji se ireverzibilno veže za živce i uzrokuje oslobađanje i iscrpljenje acetilkolina i drugih neurotransmitera iz presinaptičkih završetaka.

  Klinička slikas

• Unutar 60 min javlja se grčevita bol na mjestu ujeda i širi se na velike mišiće udova i trupa.
• Ekstremna rigidnost mišića trbušnog zida i bolovi u valovima mogu oponašati peritonitis, ali trbuh nije osjetljiv na palpaciju.
• Druge manifestacije slične su onima od predoziranja acetilkolinom (npr. prekomjerna salivacija, suzenje, znojenje, mokrenje i defekacija; GI nelagoda; i povraćanje).
• Iako se bol može smanjiti unutar prvih 12 sati, može se vraćati tjednima.
• Može doći do respiratornog aresta, cerebralne hemoragije ili kardijalne dekompenzacije.

  LIJEČENJE UJED PAUKA CRNE UDOVICE

  • Početno zbrinjavanje uključuje čišćenje rane, mirovanje, hladne obloge (led), podvezivanje, elevaciju ujedenog ekstremiteta i imobilizaciju; ako je potrebno daju se analgetici, antihistaminici, antibiotici i provodi profilaksa tetanusa.
  • Primjena protuotrova je ograničena zbog upitne učinkovitosti i opasnosti od anafilaksije i serumske bolesti.

  UBOD ŠKORPIONA

  Epidemiologija: Samo ~30 od ~1000 vrsta škorpiona proizvodi potencijalno smrtonosan otrov, uzrokujući >5000 smrtnih slučajeva širom svijeta svake godine. Među škorpionima u SAD-u, samo arizonski škorpion (Centruroides sculpturatus ili C. exilicauda) na Jugozapadu proizvodi potencijalno smrtonosni otrov.

  Klinička slika: Ozbiljnost simptoma ovisi o pojedinim vrstama škorpiona. Nakon uboda arizonskog škorpiona simptomi dostižu maksimum za ~5 sati i obično se smiruju unutar 1–2 dana, iako bol i parestezije mogu trajati tjednima.

• Arizonski škorpion: Edem općenito nije očit; dodirivanje i lupkanje po zahvaćenom području (test kuckanja) može pojačati bol, parestezije i hiperesteziju. Za nekoliko sati razvija se disfunkcija moždanih živaca i hiperekscitabilnost skeletnih mišića. Komplikacije su tahikardija, aritmije, hipertenzija, hipertermija, rabdomioliza, acidoza a katkad i smrtonosni zastoj disanja (respiratorni arest).
• Izvan SAD-a, ubodi otrovnih škorpiona mogu uzrokovati obilno oslobađanje endogenih katekolamina s hipertenzivnim krizama, aritmijama, plućnim edemom i oštećenjem miokarda.

  LIJEČENJE UBODI ŠKORPIONA

  • Ubodi nesmrtonosnih vrsta ne zahtijevaju više od hladnih obloga (leda), analgetika i antihistaminika.
  • Kod teških otrovnih uboda, agresivna potporna terapija, tj. čvrsto podvezivanje zavojima i stavljanje ledenih obloga da se smanji apsorpcija otrova.
  • Kontinuirana IV primjena midazolama smanjuje uznemirenost i nekontrolirane pokrete mišića.
  • Protuotrov protiv C. sculpturatus primijenjen IV brzo otklanja disfunkciju kranijalnih živaca i mišićne simptome.

  UBODI OPNOKRILACA

  Epidemiologija: U opnokrilce ubrajamo različite vrste pčela (pčele i bumbari), stršljene, ose i mrave. U SAD-u se godišnje zabilježi 100 smrtnih slučajeva zbog uboda opnokrilaca, a gotovo svi su posljedica alergijske reakcije na otrov. Oko 0.4–4% stanovnika SAD-a ima reakciju neposredne (brze) preosjetljivosti na ubod kukaca

  Klinička slika

• Nekomplicirani ubodi uzrokuju bol, alergijsku reakciju na koži u vidu urtike s okolnim eritemom, te lokalni edem koji nestane unutar nekoliko sati.
• Višestruki ubodi (npr. ose, stršljena, mravi) mogu izazvati povraćanje, proljev, generalizirani edem, dispneju, hipotenziju, rabdomiolizu, renalnu insuficijenciju i smrt.
• Velike (>10-cm) lokalne reakcije (npr. s eritemom, edemom, tople, lagano bolno osjetljive na dodir) koje se šire 1–2 dana nisu rijetke; iako nalikuju na celulitis, zapravo su reakcije preosjetljivosti. Takve se reakcije ponovo javljaju u slučaju novog kontakta/izloženosti, ali rijetko se razvije anafilaksija.
• Ozbiljne reakcije javljaju se unutar 10 min (a rijetko >5 h) nakon uboda a uključuju edem gornjih dišnih putova, bronhospazam, hipotenziju, šok i smrt.

  LIJEČENJE UBODI OPNOKRILACA

  • Žaoke zaostale u koži treba brzo izvaditi pomoću pincete ili oštrice noža ili noktima.
  • Mjesto uboda treba očistiti i staviti hladne obloge kako bi se usporilo širenje otrova.
  • Simptomi se mogu ublažiti elevacijom ubodenog dijela tijela te davanjem analgetika, peroralnih antihistaminika i lokalnom primjenom losiona kalamina.
  • Kratkotrajna primjena oralnih glukokortikoida je indicirana za velike lokalne reakcije.
  • Anafilaksija se liječi adrenalin hidrokloridom (0.3–0.5 mL otopine razrijeđene u omjeru 1:1000, SC svakih 20–30 min ako je potrebno). Za duboki šok indiciran je adrenalin (polako IV 2–5 mL otopine razrijeđene u omjeru 1:10.000). Bolesnike treba opservirati 24 sata zbog mogućeg recidiva anafilaksije.
  • Pacijenti koji u anamnezi imaju podatak o alergijskoj reakciji na ubod kukca trebali bi nositi kutijicu s adrenalinom i zatražiti liječničku pomoć odmah nakon što su iskoristili priručni set za prvu pomoć.

    Opširnije vidi u Madoff LC, Pereyra F: Infectious Complications of Bites, pogl. 167e; Lei C, Badowski NJ, Auerbach PS, Norris RL: Disorders Caused by Venomous Snakebites and Marine Animal Exposures, pogl. 474, str. 2733; i Pollack RJ, Norton SA: Ectoparasite Infestations and Arthropod Injuries, pogl. 475, str. 2744, HPIM-19.